Новое для врачей о коронавирусе

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Врачам подведомственных московских лечебных учреждений предложено принять участие в исследовании препарата для профилактики COVID-19. Лекарство под названием гидроксихлорохин используется при ревматоидном артрите и малярии, его эффективность против нового коронавируса не подтверждена. Медики предупреждают о риске многочисленных побочных явлений.

Источник, близкий к департаменту здравоохранения, подтвердил, что врачам должны выдавать бесплатные лекарства для профилактики коронавируса в рамках указа Сергея Собянина.

Работники ресурса отвечают на сообщения с почты на доменном имени департамента здравоохранения Москвы. За дополнительной информацией там посоветовали обратиться в пресс-службу департамента здравоохранения Москвы. Русская служба Би-би-си отправила вопросы и ожидает ответ.

"Целью данного исследования является определение эффективности гидроксихлорохина в качестве профилактики развития симптомов COVID-19 у медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с пациентами положительными по COVID-19", - говорится на doc-covid.ru.

Препарат выпускается под брендами "Иммард", "Плаквенил", "Гидроксихлорохин". Он показан при ревматоидном артрите, малярии, красной волчанке. Ранее в СМИ появилась информация о его эффективности при лечении и профилактике COVID-19 - в результате возник ажиотажный спрос, и препарат исчез из многих аптек. Московские чиновники объявили тендер на его поставку.

На сайте приводится список из 23 клинических испытаний по применению его и против коронавируса, которые проходит сейчас гидроксихлорохин в разных странах. Из них 11 исследуют профилактический эффект препарата.

Врачам, которые согласятся на эксперимент, будут бесплатно выдавать гидроксихлорохин (200 мг утром и вечером в течение 14 дней, затем по 200 мг один раз в день в течение трех месяцев). Лекарства должны выдавать врачам на рабочем месте, то есть в больнице.

"Есть опция отказаться от такой профилактики, но завотделениями требуют от своих сотрудников в обязательном порядке зарегистрироваться", - говорится в письме о ситуации в инфекционной больнице, с которым ознакомилась Русская служба Би-би-си.

Связь с депздравом

Требование обеспечить лекарствами пациентов и тех, кто работает с больными коронавирусом, содержалось в указе Собянина о введении режима повышенной готовности. Бесплатно медикаментами будут обеспечивать и больных, которые будут проходить лечение на дому.

Согласно приказу министра здравоохранения Москвы Алексея Хрипуна, эксперимент будет проводиться в 10 больницах Москвы, в том числе в госпитале в Коммунарке, крупнейшей больнице, принимающей пациентов с коронавирусом.

По телефону, указанному на doc-covid.ru, посоветовали звонить в пресс-службу, дав номер, указанный в СПАРКе в контактах одной из подведомственных организаций Москвы (Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ).

Департамент здравоохранения Москвы 2 апреля объявил закупку препаратов гидроксихлорохина на 2,6 млн рублей. В тендере не указано, кому предназначен препарат - врачам или пациентам и от какого заболевания.

Недоказанный эффект и побочка

Лекарства с доказанной эффективностью для лечения и профилактики коронавируса пока не существует. Согласно рекомендациям минздрава России, гидроксихлорохин, как и несколько других лекарств, можно использовать для пациентов с диагностированным коронавирусом. Однако в документе содержится оговорка: "Имеющиеся на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения".

В бланке согласия на применение препарата, размещенном на doc-covid.ru, также указано, что эффективность лекарства "для профилактики и лечения легких форм коронавируса в настоящее время не подтверждена объективными данными", а "его прием при тяжелых формах новой коронавирусной инфекции COVID-19 не подтвердил эффективности".

На сайте перечислены побочные эффекты препарата, в том числе тошнота и рвота, шум в ушах, тугоухость, нарушение остроты зрения, головокружение, диарея. "Не знаю, как они будут в себе совмещать комбинезон химзащиты и диарею, вероятно, их работоспособность снизится", - сказал Би-би-си сотрудник медицинской организации, знакомый с побочными эффектами препарата.

Дефицитный препарат

В России зарегистрированы препараты четырех производителей гидроксихлорохина - французской "Санофи", канадской "Нью-Фарм Инк", индийской "Ипка Лабораториз", а также ставропольского ЗАО "Биоком". Русской службе Би-би-си удалось связаться с одним из них - "Санофи".

В последнее время растет спрос на гидроксихлорохин как со стороны аптечного сегмента, так и у государственных заказчиков, сообщил Юрий Мочалин, директор по корпоративным связям "Санофи" в Евразии.

"Он может быть вызван рядом публикаций, показывающих потенциальную антивирусную активность данного препарата при коронавирусной инфекции COVID-19", - говорится в письменном ответе Мочалина Би-би-си.

По его словам, эти публикации основаны на предварительных результатах небольших исследований. Гидроксихлорохин сейчас не показан для лечения коронавируса.

Из-за появившегося ажиотажа препарат теперь сложнее достать тем, кому он нужен для лечения по показаниям. "Ведомости" сообщали, что в большинстве московских аптек 27 марта не было противомалярийных препаратов с действующим веществом гидроксихлорохин.

Мочалин пояснил, что компания принимает меры для обеспечения пациентов гидроксихлорохином для продолжения назначенной терапии по зарегистрированным показаниям. "С нашей стороны мы вводим жесткий мониторинг заказов и отгрузок контрагентам с целью обеспечения пациентов по зарегистрированным показаниям", - сказал он.

Компания попросила игроков рынка ужесточить отпуск препарата по рецептам и зарегистрированным показаниям. "Санофи" также обратилась в российский минздрав с просьбой "выразить четкую позицию в отношении применения данного препарата вне зарегистрированных показаний", так как надежных клинических исследований эффективности лекарства при коронавирусе пока нет.

При участии Андрея Сошникова и Андрея Захарова

Полина Степенски. Фото: Сергей Мостовщиков

— Вы помните, как в первый раз услышали про коронавирус?

— Я услышала, как и все, по-моему, еще в январе, когда все начиналось в Китае. Сначала это показалось мне чем-то совсем уж экзотическим. Коронавирус я, конечно, когда-то учила, когда учила микробиологию. Ну, ничего особенного. Знаете, из разряда чего-то такого далекого, которое надо сдать на экзамене и тут же забыть. Но потом, когда стали приходить данные из Китая, стало понятно, что дело серьезное. Заражаются какие-то страшные тысячи. Люди сотнями умирают по полной программе. Я стала читать научные публикации.

Обычно китайские публикации читать тяжело. У них все же медицина какая-то своя. Есть вещи страшно продвинутые, гениальные. Допустим, лечение промиелоцитарного лейкоза мышьяком. Это правда работает, это хорошая идея, этим сейчас пользуются во всем мире. Китайцы вообще сейчас во многом впереди планеты всей. Но есть у них вещи, которые в западном мире никто никогда повторять не станет, потому что это может закончиться страшно плачевно.

Так вот, я стала читать, что они там пишут, и поняла: дело плохо — у них даже нет времени на хорошие статьи, только на какие-то отрывочные сведения. К тому же

стало известно, что начали умирать врачи и медсестры. Так обычно не бывает.

Ну, бывает, грипп дает осложнения, летальные исходы. Но так, чтобы от гриппа умирали врачи и медсестры, молодые, здоровые люди с крепкой психикой и иммунитетом, я такого что-то не припомню.

А потом сразу пошел такой снежный ком. Все еще веселились тогда в Венеции, всякие были карнавалы, у нас тоже многие поехали туда, потому что недалеко, дешево и красиво. Кому такое не понравится? Но вот наше Министерство здравоохранения как-то быстро сориентировалось. Запретов тогда, по-моему, еще не было, но уже всем вернувшимся сказали сидеть две недели на карантине. А потом в Италии началась вот эта вот черная чума, весь этот ужас.

— Можете описать этот ужас с профессиональной точки зрения?

— У меня много друзей в Италии — врачей, профессоров и так далее. Причем именно на севере, в Милане. Я, конечно, всем сразу написала, они ответили. Стало ясно, что система здравоохранения у них просто упала, вся. То есть оказалось, что внешне все там, конечно, красиво и креативно, но, по сути, очень неустойчиво. Четкие указания, четкие правила, все эти guidelines, все эти SOP (standard operating procedures) — это все касается Италии в меньшей степени, чем, допустим, Германии. И в критической ситуации это оказалось критически важным. Ситуация вышла из-под контроля.

Улица в Тель-Авиве. Фото: EPA-EFE

Что сейчас в мире все пытаются сделать? Сгладить кривую, избежать громадного количества пациентов в короткое время. Мы уже знаем, что примерно десяти-пятнадцати процентам зараженных нужна госпитализация, остальные могут спокойно сидеть дома в карантине. Но часть госпитализированных оказывается в критическом состоянии, их нужно отправить в реанимацию, интубировать, подключить к машинам искусственного дыхания. А их не хватает. При этом люди продолжают болеть другими болезнями.

Инфаркты, инсульты, этого же никто не отменял. Система и так довольно натянута, свободных мест в больницах не то чтобы море.

Поэтому системы здравоохранения должны решить непростую задачу — размазать эпидемию на более долгое время с небольшим количеством реанимаций. Мы прекрасно пониманием, что, скорее всего, распространение инфекции мы не остановим. Болезнь очень заразная — каждый человек пока заражает двоих-троих. На спад это может пойти, когда каждый будет заражать одного человека или меньше. Так что победит тут только система, только порядок.

— Давайте поговорим немного о самой по себе болезни. Что она такое, в чем состоит ее феномен?

— Смотрите. Я думаю, что мы узнаем ее только сейчас. Сначала мы, например, знали, что у 80 процентов заболевших есть высокая температура. Теперь мы видим, что это не так. Эти данные приходили из Китая, но они, видимо, описывали только тяжелых больных. Потом в мире начался массовый скрининг. У нас в Израиле, скажем, уже больше трех тысяч людей с положительной пробой на коронавирус, мы провели очень много анализов. И как минимум 35 процентов заразившихся у нас были вообще без температуры.

Мы видим сейчас, что симптомы коронавируса — это все что угодно.

Да, температура. Нет температуры. Да, сопли. Нет соплей. Да, кашель. Нет кашля. Может вообще не быть ничего.

Дальше. Мы толком не знаем, какова смертность. Сначала говорили, что ниже трех процентов. Но сейчас в Италии мы видим, что смертность очень высокая. Или: сначала говорили, что это угроза для пожилых людей. Теперь мы видим, что умирают и молодые.

В чем основная проблема с этим новым коронавирусом? Его рецепторы находятся в основном в легких. Поражается эпителий легких. Все альвеолы заполняются жидкостью, клетками, всяким мусором. Туда больше не попадает воздух. Человек больше не может самостоятельно дышать, ему требуется интенсивная искусственная вентиляция легких. Но поправиться после такой реанимации в ее самой, можно сказать, страшной форме имеет шансы в основном здоровый, крепкий человек. Потому что это все жуть. Плюс нет понятного лечения, нет надежного лекарства. Все эти анекдотические статьи о том, что помогает то и это, к ним нельзя сейчас относиться всерьез. Все это не доказано.

Все, что есть сейчас, — это ситуация, в которой больные оказываются такими тяжелыми, что врачи просто пробуют все что угодно. Я, кстати, разделяю этот принцип. У меня точно такой же — когда нечего терять, надо рисковать, надо пользоваться любой возможностью.

Полина Степенски. Фото: Сергей Мостовщиков

— Как решает проблему с коронавирусом израильская система здравоохранения?

— Скажу про нашу клинику. Мне кажется, здесь лучше всего работает обычный здравый смысл, логика. Вот я понимаю, что вирус передается воздушно-капельным путем. Я говорю: ребята, мы будем работать в масках, перчатках и на себя будем надевать одноразовые халаты. Домашнюю одежду будем снимать, в ней мы работать не будем. На улице и в магазинах мы будем внимательны. Я, например, исхожу из того, что все, кто находится возле меня, у них у всех коронавирус. До тех пор, пока не доказано обратное. Почему? Самый большой мой страх не в том, что я заражусь сама, а в том, что я заражу своих пациентов. Вы понимаете, что в отделении трансплантации костного мозга это критически важно.

Вначале мне сказали, что это паникерство. У людей будет чувство ложной безопасности. Я ответила: да пусть будет. Но если при помощи ложной безопасности мы хоть что-то предотвратим, то это будет то, что мы сделали по-настоящему. И, слава богу, через какое-то время наш гендиректор выпустил гениальное постановление, что у нас в больнице мы весь персонал можем раз в пять дней проверять на коронавирус, не прося разрешения у Минздрава.

Я считаю, это очень важно. Поскольку болезнь инфекционная, у человека, тем более у медика, часто возникает моральная проблема — он винит себя за то, что кого-то заразил или мог заразить. Это ужасно. Вы же не виноваты в том, что у вас коронавирус, а вы, допустим, об этом даже и не знаете. Получить сообщение о том, что вы заражены, не самое большое удовольствие, а тут на тебя еще и наваливается целое общество. Нужно любыми способами минимизировать это давление.

— А как вообще проходит тестирование в Израиле?

— Ой, это потрясающе, что у нас сделали. Большие молодцы. Надежный тест на коронавирус — это генетический тест, ПЦР-анализ (метод полимеразной цепной реакции, основанной на применении реактивов, многократно копирующих фрагменты РНК и ДНК возбудителя болезни — Ред.). Его немножко сложно делать. Но буквально в течение недели лаборатории нарастили мощности, собрали всех PhD, которые умеют держать в руках пипетку, стали работать день и ночь. Теперь мы получаем от них ответ за один день. К тому же у нас по всему Израилю сделали так называемые drive-in. Вы звоните в скорую, говорите, что были в контакте с больным или у вас кашель и сопли, температура или еще что-то такое. Вас спрашивают, можете ли вы управлять машиной и приехать туда-то и туда-то. Потом присылают на почту или в вотсап разрешение, вы с ним приезжаете в drive-in, как за гамбургером, у вас берут там мазок прямо через окно машины, и вы уезжаете домой.

Это важно, для того чтобы убрать ощущение страха. А то мы все тут немного, знаете, такие шанти-банти: умные, никто нам не указ. А как доходит дело до порядка и правил, начинается паника.

Паники быть не должно. Должны быть правила и порядок, карантин и проверки.

— Вы следите за тем, что происходит с коронавирусом в России?

— Мне сейчас немного не до этого, я читаю много профессиональной литературы о коронавирусе, чтобы принимать решения о пересадках костного мозга. Я, скажем, прочитала, что у больных, таких, как те, что лежат в моем отделении и у которых в принципе нет иммунной системы из-за нарушений кроветворения, как ни парадоксально, у них не было больше проблем с коронавирусом, чем у остальных. Может быть, как раз именно потому, что у них нет иммунитета. Потому что часть ответа организма на коронавирус — это реакция лимфоцитов. А если нет лимфоцитов, нет и тяжелых последствий болезни. Я, честно говоря, пока не знаю, где им сейчас безопаснее находиться, — у нас в клинике или у себя дома.

К тому же приходится думать о ситуации в стране. У нас тут все позакрывали, уже почти миллион безработных, хотя в Израиле безработицы практически не было. Экономика разрушается на глазах. Но, мне кажется, мы знаем, зачем мы ее разрушаем. Только для того, чтобы уменьшить количество смертей. Только для этого.

Только для того, чтобы не говорили, например, такое: умирают в основном пожилые люди. Понимаете, это ужасно. Пожилые люди все это слышат и видят. Мы фактически перекладываем на них чувство вины за то, что происходит. Но это неправильно! Здоровое общество держится на стариках и детях, как известно. Мы обязаны сохранить основы, показать, что мир не рухнул. Ведь все мы видим, что происходит в Италии и Испании, — врачам приходится решать, кого спасать, а кого нет, кому помогать, а кого оставить умирать. Я думать об этом не могу, я даже не хочу себе представить, что я окажусь перед таким выбором. И общество не должно оказаться перед таким выбором. Потому что этому обществу с этим потом надо будет как-то жить.

Тестирование на коронавирус в Израиле. Фото: EPA-EFE

— Ну вот, кстати, о том, как нам предстоит жить. Мир как-то изменится после того, как справится с тем, что происходит?

— Я очень надеюсь. Надеюсь, что мир изменится, причем в лучшую сторону. Я всегда говорила простые вещи: нет ценности выше, чем человеческая жизнь. Сейчас эта простая мысль, как ни странно, разрушает нас, наши экономики, наши привычки. Мы ради нее жертвуем очень многим. И, с одной стороны, это ужасно, а с другой — очень даже важно. Исчезают все миражи, все ложные представления о мире, прежние ценности становятся лишними и несущественными.

Конечно, лучше бы нам не получать такого напоминания. Но раз уж это случилось, есть повод подумать. Это я говорю как врач. В иудаизме вообще считается, что врач — посланник Бога. И через врача ты можешь взять все, что тебе дают, а задача врача — просто передать то, что нужно. И часто из этого что-то получается.

Я знаю, что сейчас в мире очень много страха, очень многие боятся происходящего. И это нормально для начала. Просто дальше надо переработать этот страх во что-то новое и прекрасное. Например, мы узнаем, что мы хорошие люди. И нам действительно хочется и нравится жить. Это немало.

— Есть у вас рекомендации, как этого добиться?

— Конечно. Прежде всего без надобности не выходить из дома. Второе.

Ничего не читать о коронавирусе, иначе можно сойти с ума. Есть масса других интересных вещей.

Третье. Не надо все время подходить к холодильнику, иначе после этого вируса в мире все будет для вас слишком маленьким, начиная с размера одежды. Четвертое. Начните жить нормальной, интересной жизнью. Это, конечно, самое сложное из всего. Но попробуйте хотя бы испытать ощущение комфорта и безопасности. Пятое. Если вы не справляетесь, у вас высокая температура и кашель — позвоните врачу. Пусть он посмотрит и решит, что с вами делать, ок?

— А что лично вы будете делать? Допустим, сегодня?

— Я пойду на работу. Но я в эти дни стараюсь не мешать своим врачам. Потому что я довольно доминантная и просто не хочу путаться под ногами у людей, которые по-настоящему жертвуют собой. У меня есть одна врач, так у нее шестеро детей, и все сидят дома. И у нее кругом один сумасшедший дом. Так что я покупаю своим врачам еду, думаю купить им цветы, а сама в основном хожу подбадривать пациентов. Им это очень важно сейчас. Слава богу, я дышу, так что обязана это делать.

Полина Степенски. Фото: Сергей Мостовщиков

Полина Степенски (в девичестве — Беренштейн) родилась в украинской Виннице. В 1990 году с мужем эмигрировала в Израиль. Советское медицинское образование не помогло — шансов поступить в израильский медицинский вуз при конкурсе 150 человек на место не было никаких. Полина устроилась в школу медсестер, работала почтальоном и мыла подъезды. Когда от инфаркта внезапно умер ее отец, она поклялась стать профессором медицины. Сегодня профессор Степенски — один из лучших врачей Израиля. Вот что она рассказывает о самой себе — буквально несколько цитат:

Спасибо, что прочли до конца

Каждый день мы рассказываем вам о происходящем в России и мире. Наши журналисты не боятся добывать правду, чтобы показывать ее вам.

В стране, где власти постоянно хотят что-то запретить, в том числе - запретить говорить правду, должны быть издания, которые продолжают заниматься настоящей журналистикой.

Образовательный проект для врачей города Москвы

Пандемия коронавируса – новый вызов для систем здравоохранения всех стран. Это проблема, над решением которой бьются сегодня врачи и ученые во всем мире. Для объединения знаний и усилий медицинских работников всего мира Международный медицинский кластер создал онлайн-площадку по обмену опытом по COVID-19, где эксперты из разных стран делятся своим опытом по борьбе с пандемией.

25 апреля в 11:00 специалисты из России, Франции, Южной Кореи, Израиля и Германии обсудят различные методы лечения пациентов с COVID-19, в том числе, использование плазмы выздоровевших пациентов, схемы с антималярийными препаратами, нововведения по ведению ОРДС; подходы к лечению пациентов с легким течением заболевания; состояние выздоровевших пациентов, их реабилитация, мониторинг/наблюдение выздоровевших пациентов; лечение пациентов с сопутствующими патологиями (онкология, сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания), и др.

Дина Авербух, специалист по детским инфекционным заболеваниям и ВИЧ израильского госпиталя Hadassah Medical Center (Израиль);

Яра Эль Элейва Ле Корф, директор по международному и европейскому сотрудничеству, по коммуникациям и культуре Университетского госпиталя Страсбурга;

Жильбер Массард, эксперт Университетского госпиталя Страсбурга, ранее - президент Европейского общества торакальных хирургов, руководитель направления торакальной хирургии и трансплантации легких Страсбургского университета, главный торакальный хирург Франции, профессор (Франция);

Михаил Неклюдов, заведующий отделением ГБО клиники анестезиологии и реаниматологии Karolinska University Hospital (Швеция);

Алексей Фомин, анестезиолог-интенсивист (Германия);

Дмитрий Зубовский, анестезиолог-реаниматолог (Германия);

Ник Гульдемонд, профессор медицинского центра Лейденского университета (Нидерланды), кафедра общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи факультета профилактической медицины Сеченовского университета, National eHealth Living Lab (NeLL), кафедра общественного здоровья и здравоохранения им. Н. А. Семашко, PhD, DSc;

Сергей Ким, директор международного медицинского центра Bundang Сеульского национального университета (Южная Корея);

Алексей Мазус, главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, директор Международного учебно-методического центра вирусологии человека Медицинского института РУДН, д.м.н.;

Фабрис Хардуан, операционный директор Saint Charles Clinique (Франция);

Светлана Сметанина, главный внештатный специалист по инфекционным болезням, главный врач ИКБ № 1, к.м.н.;

Елена Цыганова, заместитель главного внештатного специалиста по инфекционным болезням, заведующая научно-клиническим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом ДЗМ, к.м.н.

Илья Ясный, руководитель научного направления EG Capital Advisors и Inbio Ventures. C 2013 г. - руководитель экспертного отдела венчурного фонда, инвестирующего в разработку лекарств;

Алексей Водовозов, российский научный журналист и медицинский блогер, врач-терапевт высшей квалификационной категории, токсиколог. В прошлом — военный врач, подполковник медицинской службы запаса.

Также к участию в конференции приглашены эксперты по сопутствующим заболеваниям:

Антон Барчук, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, эксперт Фонда профилактики рака;

Елена Васильева, профессор, главный внештатный специалист кардиолог, главный врач ГБУЗ ГКБ им. И.В. Давыдовского, д.м.н.;

Дмитрий Гайдамаченко, врач-онколог, Munchen Planegg, Германия.

По вопросам участия в онлайн-конференции обращайтесь к Фаине Филиной, тел.: +7 (926) 268-47-09, Email: f.filina@mimc.global.

Рекомендации, справочные материалы

Сайт по организации профилактического применения лекарственных препаратов у сотрудников медицинских организаций

НОЦ Современных медицинских технологий

Ситуация с COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ

Прошедшие мероприятия, анонсы, доклады

В конференции принимали участие эксперты из Германии, США, России.

В ходе мероприятия обсуждались проблемы тяжелого течения болезни, цитокинового шторма, ингибирования IL-6, новые алгоритмы ведения больных в стационаре, проблемы выбора оптимального времени для начала патогенетической терапии.

Ниже приведены ответы экспертов на наиболее важные, сложные и актуальные вопросы, поднимаемые на конференции.

Никонов Е.Л.: С момента нашей последней телеконференции произошли достаточно значимые изменения, мы больше не ориентируемся на ПЦР диагностику COVID-19. В настоящее время диагноз коронавирусной инфекции ставится на основании КТ легких, лабораторных анализов и наличия лихорадки.

Мазус А.И: В продолжение разговора в отношении цитокинового шторма. Ведется активная работа с блокаторами IL-6 и есть интересные данные для обсуждения.

Алгоритмы лечения больных COVID-19, выбор оптимального времени для начала патогенетической терапии.

Д. С. Фомина: Презентация.

Я бы хотела обратить внимание на лечение пациентов с COVID-19 Тоцилизумабом.

Данный препарат имеется у нас в клинике (протокол одобрен Департаментом здравоохранения города Москвы)

При обследовании пациентов проводилось стандартное физикальное исследование с оценкой степени тяжести состояния. Для оценки состояния использована новейшая шкала NEWS (National Early Warning Score), рекомендованная к использованию для пациентов с COVID-19.

Выполняется компьютерная томография легких для выявления пневмонии, а также проводятся лабораторные исследования (стандартные и ПЦР) для выявления хронических патологий и оценка ЧДД, ЧСС, АД, SpO2.

Для оценки поражения легких при визуализации на КТ используется 4 значимая шкала (СT-1; CT-2; CT-3; CT-4). ( Усовершенствованная 3 значимая шкала)

Для отобранных больных подбирается тактика лечения.

У пациентов со степенью поражения CT-1 без факторов риска проводится инфузионная и противовоспалительная терапия.

У пациентов с поражением легких 1 степени (CT-1) и 2 и более факторами риска, начинаем лечение с гидроксихлорохина, с возможностью дальнейшей комбинации с азитромицином.

К данной терапии можно добавить препарат Калетра (лопинавир+ритонавир). В данной ситуации мы используем азитромицин с целью иммуномодуляции, а не его бактериальных свойств.

Тактика выбранного лечения зависит от оценки состояния легких на КТ и факторов риска, согласно протоколу. Если терапия не эффективна, то стоит назначить Тоцилизумаб.

Накоплен опыт лечения 77 пациентов при помощи Тоцилизумаба.

Согласно рекомендациям, мы начинали лечение пациентов с COVID-19 Тоцилизумабом, когда они находятся на ИВЛ. Однако мы считаем, что данные сроки лечения не компетентны. Мы считаем, что данный препарат лучше использовать как можно раньше, если стандартный алгоритм лечения не эффективен. Таким образом, появляется шанс, что симптомы быстрее купируются. Преимущества раннего применения Тоцилизумаба – это снижение риска присоединения бактериальной флоры и снижение доли пациентов, которые нуждаются в ИВЛ. Необходимо проанализировать полученные результаты, мы можем набрать контроль-группу с такими же клиническими проявлениями и КТ-рисунком, но не лечившиеся Тоцилизумабом, чтобы сравнить исход.

Юрген Рокштро: у нас у всех достаточно ограниченный опыт в изучении данного вопроса, вследствие, небольшого количества пациентов.

Предвестники цитокинового шторма.

Леонид Марголис: Цитокиновый шторм это очень грозное осложнение, важно выявление его ранних предвестников, чтобы не доводить до стадии, когда необходимо серьезное медикаментозное лечение. В нашей лаборатории на протяжении многих лет изучаются цитокины и цитокиновое высвобождение следствием которого является непосредственно цитокиновый шторм.

Мы не можем не отдать должное цитокиновой сети. Мы знаем о многих цитокинах, об их способностях активировать и дезактивировать целые процессы. Мы изучали цитокиновый шторм в контексте ВИЧ-инфицированных больных и осложненной беременности. Многие цитокины взаимодействуют в первую очередь друг с другом, поэтому когда их изучат по отдельности могут быть отрицательно-положительные или отрицательно-отрицательные результаты.

При изучении преэклампсии и тяжелых родов изучались кривые цитокинового ряда, на которых отчетливо видно их взаимосвязь, а самое главное – все связи пересекались в центре (как круг). Я предлагаю выделить основные цитокины и посмотреть, может быть они и есть предвестники цитокинового шторма, чтобы начать более раннюю и адекватную лекарственную терапию.

Майкл Ледерман: Возможно, необходимо использовать таргентные схемы диагностики+лечения с определенными цитокинами. Что является предиктором - нужно изучать корреляцию между IL-6 и D-димером, ферритином, СРБ, исследовать также в плазме не только IL-6, но и IL-1, так как он более устойчивый. Это позволить более точно спрогнозировать начало цитокинового шторма.

Леонид Марголис: У нас есть мультиплекс анализов для измерения 33-36 цитокинов и небольшого количества 25 микролитров. Система действительно очень сложна, и должна быть изучена медицинскими информатиками, она может предоставить дополнительную информацию о ранних предвестниках цитокинового шторма.

Исследование предвестников цитокинового шторма.

Васильева Е.Ю.:

Мы планируем начать это испытание на базе больницы № 52 с Фоминой Д.Д. и Лысенко М.А. . Планируем запустить анализ панели на 41 цитокин, проводить исследования с первого дня госпитализации и вплоть до выписки участвующих пациентов.

О значении IL-1β

Цыганова Е.В.: Презентация

О значении IL-1β, который может принимать участие в синдроме цитокинового шторма

В патогенезе гриппа IL-1β связан с цитокиновым штормом, приводящим к тяжелым осложнениям и смерти. Также этот цитокин является медиатором воспаления легких и фиброза легких.

Здесь можно увидеть потенциальные показания для блокаторов интерлейкина-1.

Майкл Ледерман: я вижу список ингибиторов, из которых Анакинра является хорошим ингибитором IL-1, есть также Канакинумаб, который имеет более длительный период полувыделения. Оба из них являются моноклональными препаратами, которые блокируют фактически IL. Силтуксимаб является блокатором IL-6. Тоцилизумаб является блокатором рецепторов ИЛ-6. Сарилумаб - это тоже блокатор рецепторов. И Кевзара – это Сарилумаб.

Юрген Рокштро: Если говорить о лечении гиперцитокинемии ("цитокиновый шторм") - может начаться взаимодействие на различных уровнях цитокиновых путей. Эти препараты, потенциально были бы в определенной степени перспективны. Может одной из групп в исследовании давать какой-то из этих препаратов чтобы сравнить с Тоцилизумабом. Все из перечисленных препаратов выглядят многообещающе в отношении лечения гиперцитокинемии.

Майкл Ледерман: Раз уж мы не знаем, что здесь выступает движущим фактором и регулятором. Здесь перечислены на самом деле очень хорошие схемы. И при таком раскладе каждый получает что-то, и, по крайней мере, вы будете знать, какая из двух стратегий, которые вы сравниваете, более ценна.

Юрген Рокштро: Моя идея заключается в том, что вы дадите Тоцилизумаб в качестве золотого стандарта ( у вас уже есть отчеты о случаях, которые показывают улучшения ). А в контрольной группе применяется другой препарат .

Майкл Ледерман: мульти-панельные выделения цитокинов в жидкостях, таких как плазма, а также влияние на иммунные клетки, моноциты, T-клетки, натуральных киллеров, возможно, другие будут очень ценными.

Майкл Ледерман: Мне нравится, предложение взять два разных препарата, сравнивать Тоцилизумаб с одним из них, потому что можно получить гораздо больше от клинического исследования.

Майкл Ледерман: мне нравится подход, когда всё делается сразу, потому что мы находимся в чрезвычайной ситуации.

Предложение взять два разных препарата, сравнивать Тоцилизумаб с одним из них, потому что таким образом вы получите гораздо больше от клинического исследования.

Фомина Д.С.: У меня есть некоторые опасения по поводу пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Майкл Ледерман: Вы предлагаете исключить людей с определенными сопутствующими заболеваниями.

Фомина Д.С.: Нет, я думаю, что, если мы включим пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, в которые также вовлечены цитокины, которые мы обсуждаем, мы не раскроем истинную картину, которая имеет место быть при COVID. Это тогда уже будет некая комбинация.

Майкл Ледерман: Я думаю, что это справедливые замечание и опасения. Но я считаю, что величина воздействия, таких как сахарный диабет на цитокины, в которых мы заинтересованы довольно скромные, в сравнение со степенью влияния у больных с COVID.

Юрген Рокштро: Позвольте мне добавить, в настоящее время здесь есть преимущество, что большинство препаратов, которые есть в вашем списке, все лекарства уже лицензированы, и у нас есть огромный опыт применения при других заболеваниях.

К счастью, мы уже имеем огромный опыт назначения (в том числе в сочетании) тех препаратов, которые Вы перечислили. Все это, безусловно, большой плюс для нас.

Материал подготовлен при содействии
Международного учебно-методического центра
Медицинского института Российского университета дружбы народов

Читайте также: