Жизненный цикл возбудителя лямблиоза
Кишечные лямблии (лат. Giardia intestinalis, синонимы: Giardia lamblia, Lamblia intestinalis и Giardia duodenalis) — вид паразитических жгутиковых простейших, паразитирующих в тонкой кишке человека и других млекопитающих и птиц, возбудитель лямблиоза человека.
При заражении кишечными лямблиями развивается лямблиоз, проявляющийся в качестве основного симптома диареей. Лямблиоз распространен по всему миру.
Вид кишечные лямблии относится к роду лямблии (или жиардии, лат. Giardia), которые входит в отряд дипломонадид (Diplomonadida), класс Eopharyngia, тип Metamonada, надтип Excavata, царство протисты (простейшие).
Генетические особенности кишечных лямблий (В.Т. Ивашкин, В.О. Кайбышева)
Лямблии кишечные (часто называемые просто лямблии) — единственный вид простейших, обитающих в просвете тонкой кишки человека. Они прикрепляются к кишечным ворсинкам и поглощают питательные вещества и различные ферменты, вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения и нарушая его. Размножение происходит путем продольного деления, и их количество удваивается каждые 9–12 часов. В цикле развития лямблии различают вегетативную и цистную стадии. Вегетативная стадия (трофозиты лямблий) имеет симметричную грушевидную форму. Трофозиты активно подвижны. Размер трофозитов в среднем 9 на 12 мкм. Они имеют 2 ядра и 4 пары жгутов, которые являются органеллами движения и присасывательный диск, с помощью которого она фиксируется к эпителиальным клеткам кишки. Передний конец тела лямблии широкий, закругленный, задний, хвостовой — заостренный. По средней линии тела лямблии проходят две опорные нити, которые делят клетку на две, одинаковые по строению симметричные части. В каждой из них имеется по одному ядру. Спинная поверхность и хвостовой конец лямблии покрыты одинарной цитоплазматической мембраной. У лямблий отсутствуют митохондрии и аппарат Гольджи, имеется эндоплазматический ретикулум, где в клетке наиболее интенсивно происходит процесс синтеза веществ. Цитоплазма лямблии прозрачна. Цисты лямблий овальны, их размер, в среднем, 8 на 12 мкм. В цитоплазме цист находится 2 или 4 ядра и свёрнутый жгутиковый аппарат.
Жизненный цикл лямблий (В.Т. Ивашкин, В.О. Кайбышева)
Размножаются лямблии в местах наибольшего их скопления путем парного деления. Процесс деления занимает 15–20 минут. Во внешнюю среду лямблии выделяются с фекалиями в основном в виде цист. Трофозоиты можно обнаружить лишь в жидких фекалиях не более чем у 5 % инвазированных лямблиями пациентов. Лямблии, в основном, располагаются в проксимальной части тонкой кишки. К слизистой оболочке лямблия прикрепляется передней частью тела, а задний конец свободный. На одном месте лямблии остаются фиксированными непродолжительное время. Они часто открепляются от кишечных ворсинок и снова прикрепляются к ним, но уже в другом месте или переходят в свободное состояние.  |
При попадании в желудок цисты лямблий не разрушаются желудочным соком, и они проникают в двенадцатиперстную кишку, где из каждой цисты образуются два трофазита. С помощью присасывательного диска они прикрепляются к ворсинкам двенадцатиперстной и тощей кишок. Здесь, при кислотности среды 6,32–7,02 рН, происходит размножения лямблий.
Цисты лямблий выделяются с калом и могут длительно сохраняться во внешней среде. Передача инфекции осуществляется, чаще всего, фекально-оральным путем.
Лямблии могут быть одной из причин развития хронического дуоденита у детей. Лямблии паразитируют на эпителии двенадцатиперстной и тощей кишки, присасываясь к ворсинкам и питаясь продуктами гидролиза углеводов, непосредственно приводя к воспалительно-дистрофическим изменениям слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
При обращении детей с жалобами на эпигастральные боли необходимо проводить исследование кала на наличие лямблий, так как лямблиоз может являться одной из причин таких болей.
Giardia lamblia (лямблия) распространена повсеместно, а в отдельных странах мира показатель распространенности инфекции среди детей раннего возраста приближается к 100%. Инфицированными чаще всего оказываются дети в возрасте от 1 до 5 лет. Лямблии могут вызывать острую или рефрактерную диарея, иногда мальабсорбцию с жирным стулом, болью в животе и его вздутием. Однако подавляющее большинство инфекций проходит бессимптомно. Это сильно затрудняет процесс уточнения того, является ли лямблия истинной причиной диареи.
Для выявления лямблиоза проводят исследование кала или дуоденального содержимого. В кале обычно выявляются цисты лямблий. Однако при диарее или после назначения слабительного в кале можно выявить и вегетативные формы. При лямблиозе у детей стул 3–4 раза в день, желто-зелёной окраски, мягкой консистенции.
Для лечения лямблиоза назначают препараты из группы 5-нитроимидазолов:
- детям до 12 лет:
- метронидазол — 15 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 7-10 дней, или
- тинидазол — 50 мг/кг 1 раз в сутки в течение 1 дня, или
- орнидазол — 40 мг/кг 1 раз в сутки в течение 1 дня, или
- секнидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 1 дня.
- пациентам старше 12 лет:
- метронидазол — по 2 г в сутки в течение 3 дней или по 500 мг в сутки в течение 10 дней, или
- тинидазол — 2 г в течение 1 дня, или
- орнидазол — 2 г в течение 1 дня (Бронштейн А.М., Малышев Н.А.).
Распространённость лямблиоза у животных (В.Т. Ивашкин, В.О. Кайбышева)
Этиология. Лямблии (L. intestinalis) - представители одной из ранних ветвей филогенетического дерева эукариотов, но имеют особенности, свойственные прокариотам (отсутствие митохондрий, интронов в генах и др.).
Этот возбудитель впервые был обнаружен в фекалиях человека, больного диареей, и описан Антони ван Левенгуком в 1684 г.; в 1859 г. его подробно описал Д. Ф. Лямбль, который наблюдал этого представителя жгутиковых простейших в фекалиях детей с диареей в клинике Праги.
Лямблия по форме напоминает грушу, разрезанную пополам, имеет тело длиной 10-18 мкм, 2 ядра и 4 пары жгутиков. По средней линии вдоль всего тела проходят два тонких аксостиля. В расширенной части тела расположены два присасывательных диска, с помощью которых паразит прикрепляется к ворсинкам кишечника. Питаются лямблии веществами с поверхности клеток кишечного эпителия. Лямблии обитают в тонкой кишке, иногда проникают в желудок и желчный пузырь.
Биологияразвития (рис. 2.21). Существуют вегетативные формы лямблий и цисты, которые из них образуются. Из одной цисты при заглатывании ее новым хозяином образуется 2 трофозоита. Вегетативная форма имеет длину 10-18 мкм, ширину 8-10 мкм. Дорсальная сторона тела выпуклая, вентральная уплощена, и на передней расширенной стороне имеются присасы-
Рис. 2.21. Жизненный цикл Lamblia intestinalis. i - инфекционная стадия; d - диагностическая стадия.
нов, минеральных солей и микроэлементов. Лямблии способны поглощать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки, а следовательно, вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и нарушать его. В более поздние периоды лямблии перемещаются из проксимальных в средние или дистальные отделы тонкой кишки.
Большинство исследователей отрицают возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре. Концентрированная желчь оказывает губительное действие не только на лямблий, но и на другие простейшие.
Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке и длится 12-14 ч. Здесь под влиянием неблагоприятных для них условий лямблии инцистируются. Вначале они теряют подвижность, на поверхности их тела появляются псевдоподиеобразные выпячивания цитоплазмы, жгутики отбрасываются. Тело приобретает овальную форму, происходит деление ядер. Цисты, покрытые плотной оболочкой, имеют округлую или овальную форму. На переднем конце видны 4 ядра, тесно прилегающие друг к другу, аксонемы и серповидно изогнутые фибриллы, длина которых 8-12 мкм, ширина 7-10 мкм. Как правило, из кишечника хозяина наружу выходят только цисты. Вегетативные стадии могут попадать во внешнюю среду лишь при очень сильных кишечных расстройствах.
Размножение лямблий происходит путем продольного деления. Сначала делятся ядра, потом присасывательный диск и кинетосомы. У дочерних особей жгутики формируются заново. Цитокинез начинается с расширенного переднего конца тела.
Эпидемиология. Лямблиоз распространен во всем мире. В большинстве стран, в том числе в России, случаи лямблиоза (жиардиаза) подлежат обязательной регистрации и статистическому учету. Во всем мире клинические формы лямблиоза обнаруживают примерно у 500 тыс. больных в год. В Российской Федерации ежегодно регистрируют более 100 тыс. больных, из них до 90 тыс. детей.
Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Факторами передачи возбудителя являются грязные руки, вода, пища, содержащие цисты лямблий. Насекомые (мухи, тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать распространению цист лямблий. Механизм передачи инвазии гео-оральный. Заражающая доза составляет 10-100 цист.
Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-е сутки после заражения и может длиться многие месяцы. Возможно бессимптомное носительство.
Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет в 2-3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста.
Патогенез. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма хозяина. В течение жизни они многократно прикрепляются к стенке кишки и открепляются от нее, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление митотических процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков.
Длительное паразитирование лямблий в организме человека вызывает нарушение функций печени и кишечника.
Клинические проявления. Острый период лямблиоза характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в эпигастрии и мезогастрии,
вздутием кишечника. Часты жалобы на головные боли, уменьшение массы тела, повышенную утомляемость.
Диагностика. Диагноз устанавливают путем микроскопического исследования фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном соке обнаруживают вегетативные формы. В плотных оформленных фекалиях обнаруживают только цисты, а в жидких наряду с цистами можно найти и вегетативные формы.
Профилактика. Основными мерами профилактики лямблиоза являются предотвращение фекального загрязнения внешней среды, продуктов питания, воды, соблюдение правил личной гигиены, уничтожение механических переносчиков (мух и тараканов).
1 НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, Москва;
2 Институт диагностики и профилактики социально значимых заболеваний Министерства образования и науки, Москва
Оценено воздействие на микробиоценоз кишечника препарата нифурател у 38 детей с лямблиозной инвазией на основании результатов паразитологического (обнаружение цист лямблий), иммунологического (выявление антигена и секреторного IgA) и микробиологического методов исследования проб фекалий. Результаты исследования показали высокую клиническую и паразитологическую эффективность препарата: антиген лямблий не определяется уже после 4-го дня, а цисты лямблий в пробах фекалий не обнаруживаются с 3 дня терапии. Выявлено, что нифурател оказывает санирующий эффект в отношении представителей условно-патогенной микрофлоры и не подавляет облигатную флору кишечника.
Ключевые слова: дети, лямблиоз, лечение, нифурател, антиген лямблий в фекалиях, секреторный IgA в фекалиях, дисбиоз кишечника
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают значительное место в патологии человека, особенно детей. Они возникают не только в результате нарушения режима питания, попадания в организм бактерий кишечной группы, но в ряде случаев вызываются кишечными простейшими. Одним из самых распространенных и часто встречающихся кишечных протозоозов является лямблиоз – заболевание, вызываемое присутствием в полости тонкого кишечника чело- века паразитических жгутиконосцев рода Lamblia – Lamblia intestinalis (Giardia lamblia).
Лямблиоз остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран мира. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%).
Пораженность взрослого населения, выявленная при массовых обследованиях, составляет в среднем 2%, а у детей достигает 7–15% (США – 10–20%, Италия – 5,2%, Франция – 5,8%, Польша – 8%, Бразилия – 18%) [1]. На территории Российской Федерации, по данным официальной отчетности, регистрируется около 150 тыс. случаев в год, при этом 80% из них приходится на детей до 14 лет [2].
Заражение происходит только перорально, при проглатывании зрелых инвазионных цист (заражающая доза – 10–100 цист); механизм передачи – фекально-оральный, пути распространения возбудителя – контактный, пищевой, водный. Источником инвазии служат человек или животные, однако ведущая роль принадлежит человеку [3].
Как и у многих простейших, жизненный цикл лямблий включает существование организма в вегетативной стадии (трофозоит) и покоящейся, цистной. Наиболее важна активная, размножающаяся вегетативная стадия, особенности морфологии и физиологии которой способствуют специализации этих паразитов к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителия тонкого кишечника человека – важнейшем участке его пищеварительной системы. Наибольшее количество трофозоитов обнаруживается на уровне верхних петель (≈2,5 м длины) тонкого кишечника. Поселяясь на щеточной кайме и отсасывая продукты гидролиза, лямблии воздействуют на процесс мембранного пищеварения и могут явиться причиной изменения функционального состояния эпителия ворсинок. Это выражается в увеличении количества митозов в криптах кишечного эпителия и снижении скорости всасывания липидов [4]. В 50% случаев происходит нарушение всасывания Д-ксилозы, цианокобаламина и синтеза ферментов – инвертазы, лактазы. Однако эти изменения оказываются неблагоприятными для самих паразитов и приводят к снижению их численности.
До 1970-х гг. патогенность лямблий ставилась под сомнение, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных паталогоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства паразитов. С 1981 г. Lamblia intestinalis отнесена к патогенным кишечным простейшим (ВОЗ, 1981) [5].
Особенностью лямблиозной инвазии является разнообразие клинических проявлений, степень выраженности которых зависит от вирулентности штаммов, интенсивности инвазии, возраста и состояния иммунной системы хозяина.
Клинический диагноз лямблиоза представляет сложную проблему, что можно объяснить полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики. При этом часто не учитываются факторы, которые, независимо от присутствия лямблий, могут быть основной причиной выявленных патологических расстройств в организме (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хронические субклинически протекающие респираторные заболевания, гельминтозы). Все это приводит к переоценке патогенного значения лямблий [6].
В настоящее время выделяют три клинические формы лямблиозной инвазии – острую, хроническую с вероятностью повторных заражений и бессимптомную.
Острая форма лямблиоза сопровождается анорексией, тошнотой, диареей, рвотой, болями в верхней и средней частях эпигастральной области, вздутием кишечника, головной болью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела. Инкубационный период продолжается от 1 до 4, чаще – 2 нед. Наибольшая выраженность клинических симптомов совпадает с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Течение этой формы кратковременное, обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление, или заболевание хорошо поддается лечению [7].
Длительная персистенция лямблий (хроническая форма) чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы [2]. Проведенные в последнее время исследования показали, что выраженность и тяжесть клинических проявлений при хронической форме лямблиоза обусловлены воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей [8].
Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического анализа, который входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико-диагностическими лабораториями, и включает методы обогащения: формалин-эфирного осаждения и флотации.
Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденальное содержимое. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты (время исследования не ограничено), а в полуоформленных и жидких – вегетативные формы, изредка – цисты, при этом исследование необходимо провести в течение 1 ч при условии хранения проб при +3–15°С. Вегетативные стадии простейших также обнаруживаются в дуоденальном содержимом. Необходимо отметить, что исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед таковым фекалий, особенно в случаях па- разитирования лямблий только в средних и дистальных отделах тонкой кишки.
Положительный ответ выдается лабораториями при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших с указанием интенсивности инвазии (число паразитов в поле зрения); отрицательный – только после 3-х кратного исследования материала с промежутками в 2–3 дня.
В большинстве случаев цисты лямблий обнаруживаются уже при первом исследовании. У 10–15% пациентов инвазия лямблий не диагностируется или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 нед) и небольшим их количеством [11].
Более чувствительными и перспективными, особенно при проведении эпидемиологических исследований, являются иммунологические методы диагностики, основанные на выявлении специфического лямблиозного антигена в пробах фекалий (ИФА, РНИФ, иммунохроматографический анализ). Чувствительность этих методов варьирует от 95 до 100%, а специфичность составляет 100% [12, 13].
Терапия лямблиоза у детей должна быть комплексной и максимально индивидуализированной. Лечебная тактика определяется особенностями и выраженностью ведущих клинических синдромов, а также резервными возможностями организма хозяина в системе защиты от возбудителя.
Специфическое лечение обычно назначают пациентам при обнаружении возбудителя и выраженных клинических проявлениях, а также при бессимптомной форме лямблиоза в неэндемичных районах [15].
В настоящее время для лечения лямблиоза у детей используют следующие группы препаратов:
- производные нитроимидазола (метронидазол 15 мг/кг 7–10 дней, орнидазол 40 мг/кг однократно, тинидазол 50 мг/кг однократно в течение 2 дней);
- производные нитрофурана (фуразолидон 6 мг/кг 7–10 дней, нифурател 30 мг/кг 7–10 дней);
- производные бензимидазола (мебендазол, албендазол 15 мг/кг 5–7 дней). Последние перспективны для лечения лямблиоза в сочетании с гельминтозами.
Целью настоящего исследования было изучение действия нифуратела на микробиоценоз кишечника при лечении лямблиозной инвазии у детей.
Пациенты и методы
В исследование было включено 38 детей: 18 (47,4%) мальчиков и 20 (52,6%) девочек в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст 9,1 ± 0,62) с установленной лямблиозной инвазией.
В основную группу вошли дети, у которых в пробах фекалий обнаруживались цисты, трофозоиты и/или антиген L. intestinalis, на момент исследования отсутствовали сопутствующие паразитарные инвазии и имелось согласие родителей.
Контрольную группу, в которой определяли уровень секреторного IgA в фекалиях, составили 20 здоровых детей в воз- расте 3–9 лет.
Всем детям произведено обследование, включающее:
1. паразитологические методы (исследование фекалий на наличие простейших, яиц и личинок методами формалин- эфирного обогащения, Бермана и липкой ленты);
2. иммунологические методы (определение антигена L. intestinalis и уровня секреторного IgA в пробах фекалий);
3. микробиологическое исследование фекалий.
Определение антигена L. intestinalis в пробах фекалий проводили методом ИФА с использованием моноклональных антител к антигенам цист лямблий [13].
В работе использовали полученные нами моноклональные антитела к поверхностным антигенам стенки цист лямблий (мол. масса 28 и 30 кД); конъюгат мкАТ с пероксидазой из корня хрена; в качестве субстрата ТМБ в цитратном буфере с 33% перекисью водорода; положительный и отрицательный образцы фекалий, подтвержденные с помощью микроскопического исследования и в ИФА-наборе ProSpecT Giardia (Alexon Trend, США). Образцы фекалий готовили путем суспендирования в дистиллированной воде в соотношении 1 : 3. Постановку реакции осуществляли в объеме 100 мкл с 1-часовой инкубацией на каждом этапе при комнатной температуре и в защищенном от прямого света месте.
Среднее значение оптической плотности (ОП) отрицательных образцов (30 проб) составило 0,069 ± 0,025 (диапазон колебаний 0,069–0,097). Среднее значение ОП положительных образцов (10 проб) соответствовало 1,172 ± 0,322 (диапазон колебаний 0,147–3,276). Значение ОП в исследуемых пробах более 0,1 расценивалось как положительный результат, свидетельствующий о наличии антигена L. intestinalis в фекалиях.
Состояние микрофлоры кишечника изучали с помощью стандартной методики Р.В.Эпштейн-Литвак, Ф.Вильшанской с определением КОЕ в 1 г фекалий в пересчете на десятичный логарифм.
Эффективность проводимой терапии оценивали со 2 дня приема препарата по результатам паразитологического (обнаружение цист лямблий) и иммунологического (выявление антигена) методов исследования проб фекалий. В конце лечения (на 7 день с момента приема препарата) проводили оперативный контроль за состоянием кишечной микрофлоры и определение уровня секреторного IgA в образцах фекалий.
Контрольное обследование проводили через 2 нед после окончания лечения с оценкой клинической эффективности, элиминации паразитов (наличие цист и/или антигена в пробах фекалий), а также микробиологического статуса детей.
Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных включала определение достоверности различий средних значений количественных данных по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе обследования диагноз лямблиозной инвазии был установлен у всех 38 (100%) детей на основании выявления антигена лямблий в пробах фекалий и обнаружения их цист у 33 (86,8%) из них.
У 18 (47,4%) детей диагностирована бессимптомная форма лямблиоза (1 группа). Клинические проявления заболевания у них отсутствовали, лямблиозная инвазия обнаружена случайно, при оформлении детей в оздоровительные лагеря.
У 20 (52,6%) детей диагностирована хроническая форма лямблиоза (2 группа), при этом у 16 из них лямблии были выявлены впервые, а у 4 детей – обнаруживались ранее.
Обследование детей на лямблиоз проводилось в связи с предъявляемыми жалобами и клиническими симптомами: абдоминальные боли в околопупочной области, тошнота и рвота по утрам, метеоризм, склонность к запорам. У 15 пациентов отмечались неврологические расстройства: частые головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна. У всех детей 2 группы было сопутствующее поражение органов желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, гастро-дуоденит, реактивный панкреатит), половина (11 человек) имели хронические субклинически протекающие заболевания носоглотки (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты). В этой группе отмечалась высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (6–10 раз в год). Таким образом, хроническая форма лямблиоза была диагностирована в группе часто болеющих детей, имеющих сопутствующие хронические заболевания.
Микробиологическое исследование фекалий выявило диcбиотические изменения у всех пациентов с лямблиозной инвазией, при этом наиболее выраженные количественные и качественные нарушения микробиоценоза кишечника отмечались у детей 2 группы с хронической формой лямблиоза. Снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и бифидобактерий до lg6, лактобацилл до lg5 сопровождалось повышением уровня эшерихий с измененной ферментативной активностью у 12 (31,6%), высевом микроорганизмов рода Клебсиелла у 5 (13,2%), Энтеробактера – у 10 (26,3%), Протея – у 9 (23,7%), грибов рода Кандида – у 5 (13,2%) детей.
Для оценки местного иммунитета, отражающего общую иммунологическую резистентность организма на уровне слизистых оболочек, у детей с лямблиозом использовали уровень секреторного IgA в секрете кишечника (фекалиях). Средний уровень секреторного IgA в фекалиях у детей с лямблиозной инвазией составил 355,9 ± 123,8 мкг/г и был выше, чем в группе здоровых – (61,39 ± 3,2 мкг/г). У 15 (39,5%) детей отмечалось повышение уровня секреторного IgA (среднее значение 880,7 ± ± 264,3 мкг/г, диапазон колебаний 263,7–4225 мкг/г), по сравнению с группой здоровых. У остальных 32 (60,5%) детей, в основном с хроническим лямблиозом, были выявлены низкие уровни секреторного IgA (среднее значение 2,1 ± 0,5 мкг/г, диапазон колебаний 0,3–9,47 мкг/г, р Оценку эффективности терапии, как уже было сказано, проводили со 2 дня приема нифуратела. Определение антигена лямблий в пробах фекалий в процессе лечения показало, что на 2-й день после его начала концентрация антигена заметно возрастает, затем постепенно снижается и после 4-го дня антиген не определяется. При контрольном паразитологическом обследовании цисты лямблий в пробах фекалий не обнаруживались с 3 дня приема препарата (рисунок).
Рисунок. Оценка эффективности нифуратела у детей (n = 38) с лямблиозом
по результатам выявления копроантигена (ИФА) и цист лямблий (микроскопия) в пробах фекалий.
В ходе исследования было выявлено положительное влияние нифуратела на состояние биоценоза кишечника у детей. У 24 (85,7%) из 28 пациентов отмечалось санирующее действие препарата по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры: полностью редуцировались микроорганизмы рода Протея, Клебсиеллы, грибы рода Кандида. У 4 детей снизилось количество эшерихий с измененными свойствами и микроорганизмов рода Энтеробактер. Нормализация количественного содержания бифидобактерий и лактобацилл отмечалась у 15 (39,5%) из 38 детей на фоне снижения уровня секреторного IgA в фекалиях с 880,7 ± 264,3 до 97,5 ± 54,3 мкг/г (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Группа детей с низкими уровнями sIgA в кишечнике требовала дальнейшего углубленного иммунологического исследования с последующим проведением иммунокоррекции.
На фоне проводимого комплексного лечения у детей отмечалась положительная динамика основного заболевания: к 5 дню купировались болевой и диспепсический синдромы. Контрольные анализы проб фекалий на присутствие цист лямблий и/или специфического антигена, проведенные через 2 нед после приема препарата, у всех детей были отрицательными.
Существенным моментом в оценке эффективности нифу-ратела при лечении лямблиоза в нашем исследовании являлась его хорошая переносимость. В течение всего курса лечения побочные и/или нежелательные реакции были отмечены нами всего у 1 (2,6%) ребенка в виде абдоминальной боли, возникшей на 3 день приема препарата.
Выводы
1. Эффективность Нифуратела (Макмирора) при лечении лямблиоза у детей по результатам контрольных исследований проб фекалий и выявления специфического антигена достигает 100%.
2. Нифурател не подавляет облигатную флору кишечника и в большинстве случаев оказывает санирующий эффект по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры.
3. Нифурател можно считать препаратом выбора для лечения лямблиоза у детей в связи с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Lamblia intestinalis вызывает гиардиоз (лямблиоз) — паразитарную инвазию, протекающую в виде латентного паразитоносительства и манифестных формах, преимущественно в виде дисфункций кишечника. Открыта Д.Ф. Лямблем (1859); по предложению Р. Бланшара (1881), возбудитель классифицирован как lamblia intestinalis. В 1915 г. при пересмотре систематики простейших он отнесён к роду giardia (выделен в 1882 г. и назван в честь Жиара), однако в отечественной практике утвердилось устаревшее название паразита (lamblia intestinalis) и вызываемого им заболевания. Возбудители рапространены повсеместно, особенно в регионах с низкой санитарной культурой и областях, где соблюдение правил гигиены затруднено. Основной механизм заражения — фекально-оральный, через загрязнённые руки, игрушки, пищу и воду. Скрининговые исследования испражнений пациентов с кишечной патологией, проведённые в США, выявили инфицирование гиардиями 4% всех образцов. Заболевание регистрируют во всех возрастных группах, но основной контингент — дети дошкольного возраста. Цисты устойчивы к различным воздействиям, особенно в воде. Для удаления лямблий из последней необходимо дать ей отстояться, т к. они резистентны к хлорированию.
Морфология. Крупное жгутиковое грушевидной формы, длина 9-21 мкм, ширина 5-15 мкм, толщина 2-4 мкм; существует в виде вегетативной формы (трофозоита), способно образовывать цисты.
Рисунок 2. Препарат трофозоитов Giardia lamblia (Флуоресцентное окрашивание)
Подвижность опосредована 4 парами жгутиков, расположенных сверху, снизу, сзади и на боковых поверхностях (рис. 2-4). Движение характерное — гиардии постоянно переворачиваются боком за счёт вращательного движения вокруг оси тела, либо оно напоминает полёт падающего листа. В верхнепереднем отделе имеется присасывательный диск (рис. 5), окружённый фибриллами, для прикрепления к кишечному эпителию (рис. 6).Пищу всасывают всей поверхностью тела. Размножаются продольным делением. 
Рисунок 3. Препарат трофозоитов Giardia lamblia (Электронная сканирующая микроскопия)
Рисунок 4. Поперечный срез жгутиков Giardia lamblia (Электронная микроскопия)
Рисунок 5. Присасывательный диск, окруженный фибриллами (Электронная микроскопия)
Рисунок 6. Два трофозоита, прикрепившиеся к эпителию кишечника, выше видны два круглых следа, оставленных присасывательными дисками паразитов
Цисты неподвижные, овальные, длина 10-14 мкм (рис. 7, 8). Оболочка достаточно толстая, часто как бы отслоена от самой цисты . Этот признак помогает отличать цисты от прочих схожих образований. Зрелые цисты содержат 4 ядра, присасывательный диск, 4 парабазальных тела, особенно хорошо видимых при окраске раствором Люголя. 
Рисунок 7. Циста Giardia lamblia
Рисунок 8. Цисты Giardia lamblia
Жизненный цикл (рис. 9)
Трофозоиты обитают в верхних отделах тонкой кишки, с помощью присасывательного диска прикрепляются к эпителию кишечных ворсинок. В жёлчных протоках быстро погибают под действием желчи. Частое их обнаружение при дуоденальном зондировании связано с попаданием гиардии из двенадцатиперстной кишки. 
Рисунок 9. Жизненный цикл Giardia lamblia
Вегетативные формы с испражнениями не выделяются, но при диарее их можно обнаружить в свежих каловых массах. Попадая в неблагоприятные условия нижних отделов кишечника, они образуют цисты, выделяемые с испражнениями.
Патогенез поражений. Вероятность развития патологических проявлений зависит от вирулентности возбудителя, инфекционной дозы, образования соляной кислоты в желудке и иммунного статуса индивидуума. Попадание около 10 цист в организм вызывает заболевание. Ворота инфекции — верхние отделы тонкой кишки. В организме человека лямблии размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблии и более). Инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд цист в течение суток.
Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, лямблии механически блокируют слизистую оболочку, нарушая пристеночное пищеварение, нарушают двигательную активность тонкой кишки. Ухудшается всасывание жиров, углеводов, витаминов С и В. Лямблии лабильны к действию жёлчных кислот и не могут быть причиной поражений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции).
Клинические проявления
Синдром мальабсорбции (нарушения всасывания). Состояние с различными проявлениями: диарея, усталость, отеки, апатия, потеря массы тела, пониженный аппетит, бледность, склонность к кровотечениям, парестезии и мышечные подергивания. При гиардиозе нарушаются процессы ассимиляции липидов, углеводов и многих витаминов. Механизмы участия паразита в нарушениях всасывания до конца не изучены, возможно, что скопления больших количеств гиардий на эпителии приводит к разрушению кишечных микроворсинок.
Проявления со стороны ЖКТ
Обычно гиардиоз протекает бессимптомно, но при массивном инфицировании возможно развитие энтероколитов с катаральными проявлениями (но не в виде диареи с примесью крови). Появляются через 1-3 нед после заражения. В типичных случаях отмечают потерю аппетита, невыраженные боли в животе, метеоризм, расстройства стула, иногда боли в правом подреберье.
Лабораторная диагностика
Обнаружить возбудителя довольно легко. Микроскопия фекалий выявляет цисты, а при диарее и трофозоиты. Вегетативные формы наиболее легко обнаружить при дуоденальном зондировании.
При хроническом гиардиозе необходимо проводить еженедельные контрольные обследования. Гиардий можно культивировать на искусственных средах либо выявлять серологически, но на практике эти методы обычно не применяют, т к. существуют более простые способы диагностики.
Лечение. Среди химиотераиевтических средств наибольшее распространение получили хинакрина гидрохлорид, метронидазол и фуразолидон. Эффективность хинакрина и метронидазола составляет 70-95%. Эффективность фуразолидона ниже, но его можно назначать в виде жидкой суспензии детям.
Профилактика аналогична таковой при прочих кишечных инфекциях.
Читайте также:
