Стафилококковый эндокардит что это такое
Выбор антибиотиков при инфекционном эндокардите - сложная задача, Трудности прежде всего связаны с широким распространением нетипичных возбудителей заболевания и высокой резистентностью многих микроорганизмов к существующим антибактериальным средствам. Имеет значение и то, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард. Во многих случаях (например, на фоне искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита приобретает не всегда прогнозируемые особенности. И, может быть, главная трудность связана с тем, что даже в условиях хорошо оснащенных клиник далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя инфекции.
Между тем процесс диссеминирует быстро, и промедление недопустимо. Антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя патологического процесса.
Практический опыт, к счастью, подсказывает достаточно перспективные пути такого эмпирического "слепого" лечения.
Целесообразно применять комбинацию двух антибиотиков. Пенициллин вводят в/м 6 раз в день в суточной дозе 12-20млн ЕД. Возможно и в/в введение натриевой соли пенициллина, а также его сочетание с гентамицином -160-240 мг в день в 2-3 приема.
При отсутствии данных о возбудителе и эффекта от терапии пенициллином и аминогликозидом в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и других симптомов) суточную дозу пенициллина увеличивают до 40 мл ЕД. вводя его через каждые 4 часа. Можно также заменить пенициллин ампициллином (или оксациллином), вводя его в/м 4 раза в день в суточной дозе 6-10 г. Если эффект отсутствует и от такого лечения. допустимо к двум антибиотикам присоединить третий, например цефазолин (суточная доза - 4-6 г). Подобная комбинация часто дает осложнения, поэтому применяют ее лишь в крайних случаях.
При аллергии к пенициллинам лечение следует начинать с в/в введения клиндамицина 2,4-3,6 г в день или ванкомицина -2г в день.
Отсутствие эффекта и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллин- или метициллинрезистентными стафилококками. В данной ситуации необходимы смена антибиотика и в/в введение ванкомицина или тейкопланина в виде монотерапии либо в комбинации с гентамицином (или амикацином).
Терапию бета-лактамными антибиотиками и гликопептидами можно усилить добавлением рифампицина в/в (суточная доза - 600-900 мг). Монотерапия эндокардита рифампицином нецелесообразна.
Нередко эмпирическое лечение начинают с комбинированных препаратов, содержащих ампициллин и сулбактам, пиперациллин и тазобактам. Перечисленные комбинированные препараты так же эффективны, как цефалоспорины 1-й группы (цефазолин, цефрадин).
По-видимому, клапанный аппарат сердца наиболее часто страдает от стафилококкового эндокардита. Это очень серьезная клиническая проблема. Распространенность, а возможно, и рост в будущем эндокардита обусловлены преобладанием пенициллин-и метициллинрези-стентных штаммов бактерий, увеличением частоты в/в инфузий и числа больных с имплантированным искусственным клапаном сердца и шунтами, применением длительной катетеризации (катетер Хикмана), ростом иммунодефицитных состояний (в том числе и СПИДа).
Эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, нередко сочетается с септицемией (в 10% случаев), летальность при нем достигает 49-60%. Для предотвращения неблагоприятного исхода требуется длительная - в течение 4-6 недель антибактериальная парентеральная терапия. Общая летальность при инфекционном поражении искусственного клапана сердца достигает 30%, причем в 1/3 случаев выделяют эпидермальный и золотистый стафилококки.
При подозрении на стафилококковый эндокардит рекомендуется на чать лечение с в/в введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) в максимально переносимой дозе.
Применение пенициллина, а также ампициллина или пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти антибиотики разрушаются бета-лактамазами, продуцируемыми стафилококками.
Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-ла-ктамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По действию на бета-лактамаз-продуцирующие бактерии эти комбинации приближают пенициллины к оксациллину или цефапоспоринам 1-й группы (например, цефазолину).
Экспериментально установлено, что эндокардит, вызванный метициллинрезистентным золотистым или эпидермальным стафилококком, резистентен ко всем бета-лактамным антибиотикам.
В эксперименте комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой также эффективна, как ванкомицин.
Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка, резистентные, как правило, к пенициллину, сохраняют постоянную чувствительность к полусинтетическим пенициллинам, оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину, которые не изменяются под влиянием стафилококковых (амбулаторных) штаммов бета-лактамаз. Эти препараты сравнимы по эффективности, переносимости и фармакокинетическим данным. Они не эффективны при эндокардите, вызванном метициллинрезистентными штаммами, выделяемыми обычно при внутригоспитальной инфекции. Как выяснилось, метициллин, ранее использовавшийся для лечения стафилококковой инфекции, очень часто вызывает лейкопению, интерстициальный гломерулонефрит и реакцию гиперчувствительности, и поэтому его сейчас не рекомендуют применять в клинике.
Большинство цефалоспоринов достаточно устойчивы к действию бета-лактамаз, продуцируемых стафилококками, исключение составляют метициллинрезистентные штаммы.
При стафилококковом эндокардите наиболее эффективны цефазолин, цефрадин.
Примерно такой же эффективностью обладают цефамандол и цефуроксим. Антистафилококковая активность цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже.
Цефепим и цефпиром отличаются высокой противостафилококковой активностью.
Синергизм в действии антибиотиков наблюдается при сочетании бета-лактамных препаратов (пенициллины и цефалоспорины) с аминогликозидами. Такие комбинации применяются часто. Однако нельзя упускать из вида, что аминогликозидам свойственны ототоксичность, нефротоксичность и поражение вестибулярного аппарата. Предупре
дить потенциальные органотоксические эффекты можно, осуществляя терапевтический мониторинг препарата в процессе лечения, корригируя его дозу в соответствии с возрастом больного и функциональным состоянием почек.
Метициллинрезистентные стафилококки наиболее чувствительны к амикацину и нетилмицину.
Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом эндокардите в случаях аллергии к бета-лактамам, но необходимо учитывать, что метициллинрезистентные штаммы могут быть устойчивы к этим препаратам. Наиболее высокий эффект они дают при стрептококковом эндокардите. Большое преимущество имеет в/в введение клиндамицина, так как при этом достигаются высокие концентрации препарата в тканях сердца.
Гликопептиды - ванкомицин и тейкопланин активно действуют на грамположительные кокки, включая стафилококки и энтерококки. Эти антибиотики активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, однако ванкомицин, как и аминогликозиды, обладает нефротоксичностью. Для предотвращения этого побочного эффекта следует коррелировать дозу препарата с возрастом больного и функцией почек и (или) определять концентрацию антибиотика в крови. Комбинация ванкомицина с аминогликозидами высокоэффективна при лечении стафилококкового эндокардита, хотя риск токсического поражения почек при таком сочетании увеличивается.
Эффективность ванкомицина повышается при его комбинации с рифампицином. Действие ванкомицина при лечении эндокардита, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаково. По-видимому, тейкопланин более активен и безопасен, однако на коагулазонегативные стафилококки он действует слабее, чем на золотистый.
Тейкопланин имеет большой период полуэлиминации и поэтому вводится в/в раз в день. Существуют 2 схемы его применения для борьбы со стафилококковой инфекцией. Ранее вводили 400мг препарата и по достижении клинического эффекта дозу снижали. Теперь назначают по 10-20 мг/кг в день в течение 2-4 дней, а затем дозу снижают до 8-10 мг/кг.
При эндокардите, вызванном грамположительными бактериями, включая стафилококки и стрептококки, с помощью тейкопланина удается добиться выздоровления и эррадикации бактерий в 90% случаев. Причем отмечена примерно одинаковая эффективность при нативном эндокардите и поражении искусственных клапанов сердца,
Тейкопланин назначают для лечения тяжелой инфекции, связанной с катетеризацией крупных вен. Введение этого препарата при инвазии эпидермальным стафилококком в 90% случаев приводит к успеху. Примерно такая же эффективность наблюдалась при инфекции, вызванной другими грамположительными бактериями. Результаты лечения при наличии катетера были такие же, как и при его отсутствии.
Особую форму представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма, а также у находящихся на гемодиализе. При искусственном клапане сердца возможен ранний эндокардит, возникающий в течение 2 месяцев после протезирования, и поздний, который проявляется позже.
При раннем эндокардите высевают золотистый или эпидермальный стафилококки (50%), грамотрицательную микрофлору (21%), грибы (10%) и другие возбудители. С учетом такой флоры для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов (цефазолин, цефрадин) с гентамицином (до 240 мг в день), эффективен также ванкомицин.
При отрицательном результате бактериологического исследования рекомендуется в/в введение ванкомицина по 500 мг каждые 6 часов и гентамицина по 80 мг 3 раза в день с обязательным контролем функции почек.
Возбудителями позднего эндокардита становятся эпидермальный стафилококк и стрептококки (50% случаев), золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (11%). У 7% больных получают отрицательный результат посева крови.
Если эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, целесообразно назначить ванкомицин вместе с рифампицином (по 300 мг и вдень внутрь в течение 6 недель) и гентамицин в дозе 1 мг/кг 3 часов в течение 7-10 дней.
Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при типичном инфекционном эндокардите.
В случае отрицательного результата посева крови наилучшая комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, поскольку эти препараты воздействуют на наиболее часто встречающуюся микрофлору.
У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит обычно вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. В лечении можно использовать те же антибактериальные средства, которые чаще всего применяют при инфекционном эндокардите, но с учетом изменения их фармакокинетики из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.
Возбудителями эндокардита у больных с искусственным водителем ритма бывают золотистый или эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Эффекта можно добиться в/в введением тех же антибиотиков, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах. При угрозе эндокардита удаляют электроды и генератор.
, MD, North Shore Hospital, Auckland
Last full review/revision September 2017 by Guy P. Armstrong, MD
Эндокардит обычно означает инфекцию эндокарда (то есть инфекционный эндокардит). Термин эндокардит также может включать неинфекционный эндокардит, при котором стерильные тромбоциты и фибриновые тромбы фиксируются на клапанах сердца и прилегающем эндокарде. Неинфекционный эндокардит иногда может приводить к инфекционному эндокардиту. Оба могут привести к эмболизации и нарушению функции сердца.
Диагноз инфекционного эндокардита обычно устанавливается с учетом совокупности всех клинических данных, а не результата одного исследования.
Инфекционный эндокардит может возникнуть в любом возрасте. Мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины. Лица, употребляющие внутривенные наркотики, пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с искусственными клапанами сердца и другими внутрисердечными устройствами имеют наибольший риск.
Этиология
Здоровое сердце относительно устойчиво к инфекции. Бактерии и грибы не легко адгезируются к поверхности эндокарда, и постоянный ток крови помогает предотвратить их оседание на эндокард. Таким образом, для развития эндокардита требуются, как правило, 2 условия:
Предшествующая аномалия эндокарда
Присутствие микроорганизмов в кровотоке (бактериемия)
Реже, массивная бактериемия или особо вирулентные микроорганизмы поражают нормальные клапаны.
Эндокардит часто поражает клапаны сердца. Основными предрасполагающими факторами ИЭ являются врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан, пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и предшествующий эндокардит. Протезирование клапанов и других внутрисердечных устройств представляет особый риск. Иногда пристеночные тромбы, дефекты межжелудочковой перегородки и область открытого аортального протока подвергаются инфицированию. Ядром инфекции является стерильная фибринозно-тромбоцитарная вегетация, формирующаяся при высвобождении поврежденными эндотелиальными клетками тканевых факторов.
Инфекционный эндокардит чаще всего поражает левые отделы сердца (например, митральный или аортальный клапаны). Примерно в 10–20% случаев поражаются правые отделы (трикуспидальный или пульмональный клапаны). Внутривенные наркоманы имеют более высокий риск развития правостороннего эндокардита (около 30–70%).
Микроорганизмы, поражающие эндокард, могут попадать из отдаленных очагов инфекции (например, кожный абсцесс, воспаленные или инфицированные десны, инфекция мочевыводящих путей) или через очевидные входные ворота, такие как центральный венозный катетер или места инъекций препаратов. Практически любой чужеродный имплантированный материал (например, желудочковый или перитонеальный шунт, протез) подвергается риску бактериальной колонизации, тем самым становясь источником бактериемии и, следовательно, эндокардита. Эндокардит может быть результатом асимптомной бактериемии, которая, как правило, возникает во время инвазивных стоматологических, медицинских или хирургических вмешательств. Даже чистка зубов и жевание могут приводить к бактериемии (обычно зеленящим стрептококком) у пациентов с гингивитом.
Возбудители различаются в зависимости от места инфекции, источника бактериемии и факторов риска пациента (например, внутривенные наркоманы), но в 80–90% случаев стрептококки и Staphylococcus aureus являются причиной ИЭ. Энтерококки, грам-отрицательные бациллы, микроорганизмы группы HACEK (Haemophilus, гемофильные бактерии, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) и грибки являются причиной большинства других случаев.
Болезнь протекает в трех стадиях:
Бактериемия: микроорганизмы присутствуют в крови
Адгезия: микроорганизм присоединяется к аномальному или поврежденному эндотелию с помощью поверхностных адгезинов
Колонизация: пролиферация организма вместе с развитием воспаления, что приводит к образованию зрелых вегетаций
Многие из возбудителей образовывают полисахаридные биопленки, которые защищают их от иммунной защиты хозяина и препятствуют проникновению антибиотиков
Патофизиология
Эндокардит имеет локальные и системные осложнения.
Местные последствия инфекционного эндокардита включают:
Абсцессы миокарда с деструкцией тканей, а иногда и с нарушением проводимости (чаще при нижне-перегородочных абсцессах).
Внезапная, тяжелая клапанная регургитация может привести к сердечной недостаточности и смерти (чаще из-за поражения митрального или аортального клапана).
Аортит в связи с распространением инфекции из прилегающих структур.
Для больных с протезированными клапанами характерно развитие абсцессов клапанного кольца, обструктивных вегетаций, абсцессов миокарда и грибковых аневризм, что проявляется клапанной обструкцией, дисфункцией клапана и нарушением проводимости.
Системные осложнения в первую очередь обусловлены
Эмболизация инфицированным материалом из сердечного клапана
Иммуно-опосредованные явления (в основном при хронической инфекции)
Поражение правых камер сердца характеризуется развитием септических эмболий легочной артерии, которые могут привести к инфаркту легкого, пневмонии или эмпиеме. Поражение левых камер сердца может приводить к эмболиям любых органов, особенно часто почек, селезенки и центральной нервной системы. Микотические аневризмы могут формироваться в любых крупных сосудах. Часто развиваются эмболии кожи и сетчатки. Вследствие отложения иммунных комплексов развивается диффузный гломерулонефрит.
Классификация
Инфекционный эндокардит может иметь вялотекущее, подострое течение или более острое, молниеносное течение с высокой опасностью развития быстрой декомпенсации.
Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), несмотря на агрессивность, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (т.е от нескольких недель до месяцев). Источник инфекции или входные ворота часто не выявляются. Возбудителями ПСЭ чаще всего являются стрептококки (особенно зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, стрептококки группы D и энтерококки), реже причиной могут быть золотистый и эпидермальный стафилококки - S. aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ранее, Streptococcus defectivus), Granulicatella и требовательный к питательным средам Haemophilus. Стрептококковый подострый эндокардит часто развивается на пораженных клапанах после асимптомной бактериемии, вследствие инфекций периодонта, гастроинтестинальных и урогенитальных инфекций.
Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и прогрессирует быстро (т.е. в течение дней). Источник инфекции или входные ворота часто легко выявляются. Когда инфекция высоко вирулентна или бактериальное воздействие массивно, острый бактериальных эндокардит может поражать нормальные клапаны сердца. Он обычно вызван золотистым стрептококком S. aureus, гемолитическим стрептококком группы А, пневмококком или гонококком.
Эндокардит протезированного клапана (ЭПК) развивается у 2–3% пациентов в течение первого года после протезирования клапана и в 0,5% в последующие годы. Чаще развивается после замены аортального клапана, нежели митрального и в одинаковой степени поражает как механические, так и биологические протезы. Раннее начало инфекции ( 2 мес. после хирургического лечения) вызвано главным образом инфицированием в ходе операции бактериями, резистентными к противомикробным препаратам (S. epidermidis, дифтероиды, колиформные бациллы, Candida, Aspergillus). Позднее начало инфекции происходит в основном в результате контаминации низко-вирулентными организмами во время оперативного вмешательства или при транзиторных бессимптомных бактериемиях, чаще всего благодаря попаданию стрептококка; S. epidermidis; дифтероидов; и требовательной к средам грамотрицательной палочки Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и Cardiobacterium hominis.
Клинические проявления
Клиническая картина зависит от классификации, но она неспецифична.
Первоначально симптомы подострого бактериального эндокардита смазанные: субфебрильная лихорадка ( 39 ° С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса. Возможны озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, ведущим к постановке диагноза. Первоначально менее чем ( ≤ ) у 15% пациентов наблюдается лихорадка или шумы в сердце, но со временем оба эти симптома развиваются практически у всех больных. Объективное исследование может выявлять бледность, лихорадку, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардию.
Этот пациент с инфекционным эндокардитом имеет множественные узелки Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах ног).
У данного пациента с инфекционным эндокардитом на ладонях видны множественные язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные папулы). На пальцах пациента также наблюдаются своеобразные узлы Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах).
На изображении слева показан узелок Ослера (мягкий эритематозный узелок) на большом пальце. На изображении справа показаны язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные пятна на ладони).
Точечные кровоизлияния представляют собой небольшие линейные кровоизлияния под ногтевыми пластинами.
На данной фотографии показаны конъюнктивальные петехии у пациента с инфекционным перикардитом.
На данной фотографии показано конъюктивальное кровоизлияние у пациента с инфекционным перикардитом.
На изображении слева показаны множественные пятна Рота или ретинальные кровоизлияния. Изображение справа – увеличенный снимок пятен Рота с бледной зоной в центре.
Клиническая картина острого бактериального эндокардита и эндокардита искусственного клапана подобна картине подострого бактериального эндокардита, но течение более быстрое. Лихорадка почти всегда выявляется в начале заболевания, у пациентов имеются симптомы интоксикации; иногда развивается септический шок. Сердечные шумы выявляются первоначально примерно у 50–80% пациентов и со временем у > 90%. Редко развивается гнойный менингит.
Септическая эмболия легочной артерии может вызывать кашель, плевральные боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. Характерно наличие шума трикуспидальной регургитации.
Диагностика
Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения
Так как клиническая картина неспецифична, вариабельна и может развиться незаметно, диагностика требует высокой настороженности. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой без явных причин инфекции, особенно если есть шум в сердце. Настороженность в плане ИЭ должна быть очень велика в том случае, если имеются положительные результаты посева крови у пациентов с патологией клапанов сердца, у пациентов, которым недавно выполнялись инвазивные процедуры или у внутривенных наркоманов. Пациенты с доказанной бактериемией должны быть тщательно и многократно обследованы на предмет новых клапанных шумов и признаков эмболии.
Кроме позитивных посевов крови, других специфических лабораторных изменений нет. Установленные инфекционные поражения эндокарда часто приводят к нормохромной нормоцитарной анемии, лейкоцитозу, повышению СОЭ, увеличению уровня иммуноглобулинов, появлению циркулирующих иммунных комплексов и положительному ревматоидному фактору, но эти изменения не помогают в постановке диагноза. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурия или бактериурия.
Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам жизненно необходимы для определения тактики лечения.
Если заподозрен эндокардит, должно быть выполнено 3 забора крови на посев (20 мл каждый) в течение 24 ч (если клиническая картина представлена острым бактериальным эндокардитом, то 2 забора крови с интервалом между 1-м и 2-м в 1 час). Каждый новый забор крови должен быть произведен путем отдельной венепункции (т.е. не из ранее установленных внутрисосудистых катетеров). Забор крови не должен производиться во время наличия у пациента лихорадки или озноба, поскольку у большинства пациентов бактериемия носит постоянный характер. При эндокардите и в отсутствие предшествовавшей антибиотикотерапии все 3 посева образцов крови положительны, поскольку бактериемия продолжается; по крайней мере, 1 посев крови положительный в 99% случаев. Необходимо избегать преждевременного использования эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с приобретенными или врожденными пороками во избежание эндокардитов с негативными посевами крови. Если ранее проводили антибактериальную терапию, следует также получить результаты гемокультуры, однако они могут быть отрицательными.
Посевы крови требуют 3–4-недельной инкубации для определенных микроорганизмов; однако некоторые запатентованные автоматически мониторирующие культуральные системы могут идентифицировать позитивные культуры в течение недели. Другие микроорганизмы (например, Aspergillus sp) могут не выявляться при посевах крови. Некоторые микроорганизмы (например, Coxiella burnetii, Bartonella sp, Chlamydia psittaci, Brucella sp) требуют серологической диагностики; другие микроорганизмы (например, Legionella pneumophila) требуют специальную культуральную среду или ПЦР (например, Tropheryma whippelii). Негативные результаты посевов крови могут быть следствием первичной антибактериальной терапии, инфицированности микроорганизмами, которые не растут на стандартных питательных средах, или указывать на другой диагноз (например, неинфекционный эндокардит, миксома предсердия с эмболиями, васкулит).
На начальном этапе необходимо выполнение эхокардиаграфии, обычно трансторакальной (ТТЭ), а не трансэзофагеальной (ТЭЭ). ТЭЭ является более чувствительной (т.е. способна выявлять вегетации маленького размера, невидимые при ТТЭ),
Чреспищеводную эхокардиографию следует проводить при таких случаях:
Пациенты имеют искусственный клапан
Трансторакальная эхокардиография не является диагностической
Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (проводится для выявления перфораций, абсцессов и свищей)
Иногда используется КТ, если при ЧПЭ не возможно точно определить околоклапанные абсцессы, а также для обнаружения микотических аневризм. ПЭТ является новым инструментом для диагностики эндокардита, который возникает в простетических и внутрисердечных устройствах. В настоящее время патологии, выявленные при КТ и ПЭТ включены в Европейские рекомендации в качестве основных критериев.
Инфекционный эндокардит достоверно диагностируется, когда микроорганизмы выявляются гистологически (или культурально) в эндокардиальных вегетациях, полученных в ходе операции на сердце, эмболэктомии или аутопсии. Так как вегетации обычно недоступны для исследования, существуют разнообразные клинические критерии для установления диагноза. К ним относятся пересмотренные критерии Дюка (с чувствительностью и специфичностью > 90%— Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита в соответствии с пересмотренными критериями Дюка а также Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита) и модифицированные критерии Европейского общества кардиологии (ESC) 2015 года (1).
Критерии ESC аналогичны модифицированным критериям Дюка, но в качестве основных критериев включают результаты расширенной визуализации как указано далее:
Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, клапанная перфорация или аневризма или новое частичное раскрывание створок искуссвенного клапана, которые выявлены при эхокардиографии
Аномальная активность вокруг искусственного клапана (имплантированного > 3 мес раньше), обнаруженная при ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами
Околоклапанные поражения, выявленные при КТ сердца
Критерии ESC также отличаются от малых модифицированных критериев Дюка, детализируя, что только лишь выявление бессимптомных сосудистых явлений при визуализации является достаточным.
Неврологические осложнения инфекционного эндокардита
Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Тюрин В.П. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва
Ни одно заболевание сердца не может сравниться с инфекционным эндокардитом по частоте, разнообразию и тяжести неврологических осложнений. Не случайно, что более ста лет назад Ослер описал инфекционный эндокардит как триаду, состоящую из лихорадки, сердечного шума и гемиплегии [1]. Инфекционный эндокардит является чрезвычайно тяжелым заболеванием с летальностью, достигающей при консервативном лечении 80% (общая летальность составляет [2, 3]. В настоящее время инфекционный эндокардит вышел на четвертое место по уровню смертности среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии и перитонита и занял нишу социально обусловленных заболеваний [4]. Несмотря на успехи в диагностике и лечении инфекционного эндокардита частота неврологических осложнений заболевания остается в последние три десятилетия на уровне (по нашим данным — около 25%) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Присоединение неврологических осложнений значительно увеличивает летальность. При мозговой эмболии на фоне инфекционного эндокардита она колеблется между 20% и 80% (по нашим данным — около 60%), а в доантибиотическую эру она составляла 100% [5, 11, 12, 13, 14]. Основными этиопатогенетическими факторами при инфекционном эндокардите являются: травма эндокарда, бактериемия и ослабление резистентности организма. Спектр наиболее частых возбудителей и предрасполагающих кардиальных повреждений к настоящему времени претерпел некоторые изменения. Ревматическое заболевание сердца было одним из наиболее распространенных заболеваний сердца, предрасполагающих к эндокардиту (вторичный инфекционный эндокардит), но сейчас чаще развивается первичный инфекционный эндокардит, то есть поражение условно неизмененных клапанов сердца. Вместе с изменениями предрасполагающих условий изменились и возбудители эндокардита. Наиболее частыми остаются стрептококки и стафилококки, однако, частота стрептококковой этиологии снижается, а стафилококковой — растет, кроме того, в последние годы продолжает расти доля энтерококка, а также грамотрицательной флоры, микоплазм, вирусов, грибов, риккетсий, вероятно, вследствие иммуносупрессии, изменения клапанного субстрата и использования антимикробных средств. Неврологические осложнения у больных инфекционным эндокардитом чаще развиваются при поражении золотистым стафилококком [3, 11, 12, 15, 16]. Характерный патологический признак инфекционного эндокардита — это наличие вегетаций на створках клапанов. Вегетации состоят из аморфного фибрина и тромбоцитов вместе с возбудителями и лейкоцитами, являясь, таким образом, инфицированными белыми фибрин-тромбоцитарными тромбами. Возбудители, как правило, локализуются глубоко внутри вегетации и, таким образом, надежно защищены от антибактериальных факторов крови. Для обнаружения вегетаций используют эхокардиографию. Трансэзофагеальная эхокардиография значительно превосходит трансторакальное исследование — чувствительность достигает специфичность — [3]. У обследованных нами пациентов вегетации имели существенные различия: по размеру — от очень мелких до массивных (24 мм); по форме — шаровидные, булавовидные, лентовидные, дольчатые; по характеру прикрепления к клапану — на узком основании, на широком основании; по подвижности — флотирующие, фиксированные; по структуре — рыхлые, организованные. Очень важной является последняя характеристика, поскольку она отражает активность инфекционного процесса в сердце и эмбологенный потенциал вегетаций. Шестидесятиминутный транскраниальный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии позволяет детектировать микроэмболические сигналы (МЭС) у больных инфекционным эндокардитом. В нашем исследовании все пациенты с МЭС имели свежий инфекционный эндокардит (давность не более 2 месяцев) и рыхлые вегетации по данным эхокардиографии. При давности эндокардита более 2 месяцев МЭС не обнаруживались. Появление МЭС связано с пассажем мелких фрагментов рыхлых клапанный вегетаций, а также агрегатов тромбоцитов, образующихся в турбулентном потоке вблизи пораженного клапана. Неврологические осложнения наиболее часто возникают до начала антибактериальной терапии и в первую неделю ее проведения. В подавляющем большинстве случаев церебральная эмболия развивается в течение первого месяца от момента появления симптомов эндокардита. В этот период вегетации являются рыхлыми и могут легко фрагментироваться, вызывая эмболизацию. Затем в процессе адекватной антибактериальной терапии происходит уплотнение вегетаций. По данным эхокардиографии, выполненной в динамике, вегетации становятся плотными и прочными, они организуются, покрываются эндотелием и уже реже вызывают эмболии. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита связаны с количеством, размером, локализацией и инфицированностью эмболов. Пациенты с инфекционным эндокардитом могут переносить инфаркт головного мозга, интрацеребральную и субарахноидальную геморрагию, микотическую аневризму, энцефалопатию, внутримозговой абсцесс, менингит и менингоэнцефалит. Ишемический инсульт является наиболее частой неврологической манифестацией инфекционного эндокардита (по данным литературы — у пациентов с инфекционным эндокардитом, по нашим данным — у 20%). Методы нейровизуализации демонстрируют в большинстве случаев множественные ишемические очаги, из которых примерно половина — корковые, локализующиеся в бассейнах концевых ветвей мозговых артерий, а другая половина представляет собой лакунарные очаги, располагающиеся в глубине полушарий мозга на границе серого и белого вещества. При небольших размерах очагов течение инсульта является достаточно доброкачественным. МРТ является более информативным методом исследования, чем КТ, в выявлении очагового поражения головного мозга у больных инфекционным эндокардитом. Наиболее часто поражается бассейн левой средней мозговой артерии. Церебральная геморрагия имеет место приблизительно у пациентов с инфекционным эндокардитом (по нашим данным — у 5%), чаще при поражении Staphylococcus aureus, и происходит вследствие трех отдельных патофизиологических механизмов. Церебральная септическая эмболия с последующим эрозивным артериитом является причиной и ранней геморрагии, и образования микотических аневризм с их последующим разрывом. Геморрагическая трансформация ишемического инфаркта дополняет данную триаду. Экспериментальные исследования церебральной септической эмболии документируют появление септического артериита в течение 1 дня после эмболии. Считается, что сосудистая деструкция возникает вследствие проникновения микроорганизмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут внутренней эластической пластинки. Микотические аневризмы по данным литературы имеют место у 5%-12% пациентов с эндокардитом (по нашим данным — около 1%). Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита. Летальность при разрыве достигает 80%. У 30% больных при антибиотикотерапии аневризмы подвергаются обратному развитию, а также менее вероятен разрыв аневризмы. Острая энцефалопатия — второе по частоте неврологическое осложнение эндокардита (по данным литературы и нашим данным ее переносят около 20% пациентов с инфекционным эндокардитом). Патофизиологическими механизмами являются мультифокальная септическая микроэмболия с последующим образованием микроинфарктов и микроабсцессов, изменения интракраниальных артерий (периваскулярная пролиферация), мозговая дисциркуляция и интоксикация. Аутопсические исследования пациентов с неврологическими осложнениями эндокардита показывают множественные микроинфаркты у 23%, микроабсцессы — у 26%. Большие абсцессы головного мозга редки. Они имеют место менее чем в 1% случаев при эндокардите. Менингит и менингоэнцефалит развиваются примерно у 4% пациентов с инфекционным эндокардитом, являются, как правило, дебютом заболевания, и поражение клапанов сердца выявляется уже после постановки неврологического диагноза. Таким образом, неврологические осложнения при инфекционном эндокардите представляют собой довольно пеструю картину. Инфекционный эндокардит до сегодняшнего дня остается одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний, несмотря на хорошо известные клинические и лабораторные признаки. Особенно затруднена постановка правильного диагноза в случае дебюта заболевания неврологическими осложнениями. По нашим данным примерно у 10% больных инфекционный эндокардит дебютировал развитием неврологических осложнений в виде ишемического, геморрагического инсультов или субарахноидального кровоизлияния. В этом случае имеются некоторые отличительные особенности течения неврологической патологии, которые позволяют заподозрить инфекционный эндокардит в качестве причинного фактора.
- Начало развития неврологической симптоматики является острым, с захватом нескольких бассейнов кровоснабжения головного мозга. Очаговые симптомы поражения нервной системы часто не достигают выраженной степени. Более часто, чем при инсультах иного генеза, встречается общемозговая симптоматика (головная боль, оглушение и др.).
- При нейровизуализации выявляются множественные инфаркты мозга.
- Часто наблюдается повышение температуры тела еще до развития симптомов поражения нервной системы.
- При лабораторных исследованиях выявляется: снижение уровня гемоглобина, снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- При УЗИ часто обнаруживается увеличение селезенки.
- При эхокардиографии выявляются клапанные вегетации.
Читайте также:
