Стафилококковая пневмония какие антибиотики
Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
- микроскопия окрашенного по Граму препарата;
- посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
- исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).
Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в реанимации
При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое или реанимационное отделение).
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:
Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.
Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.
Таблица 8. Критерии тяжелого течения пневмонии
| Клинические 1 | Лабораторные 1 |
|---|---|
|
1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия
При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 9. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.
Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Пневмония не тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumonia Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в | Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. |
| Пневмония тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Альтернативные средства: Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10.
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
|---|---|---|
| Ампициллин | Заменить на или присоединить макролидный антибиотик При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид | Возможны атипичные микроорганизмы - микоплазма, хламидия, легионелла |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы - микоплазма, хламидия, легионелла |
| Цефалоспорины III поколения | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы - микоплазма, хламидия, легионелла |
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии (см. разделы XI-XII).
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
- Общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) - ежедневно до нормализации показателей;
- Рентгенография грудной клетки - через 2-3 недели после начала лечения (перед выпиской); при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
-
Температура 9 /Л, нейтрофилов ® амоксициллин,
Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!)
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России
В недавнем прошлом в нашей стране установленный диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В изменившихся социально–экономических условиях нормативные документы МЗ РФ [4] предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений. Показанием для госпитализации является также наличие ряда предшествующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, больные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показаниям.
Критерии для госпитализации больных пневмонией (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98)
Возрастно–социальные и клинические особенности:
- Возраст старше 70 лет
- Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл
- Анемия, (гемоглобин Стандарты обследования
Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно [4] проведения рентгенографии легких в 2–х проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследование могут быть получены не ранее чем через 3–4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.
Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости), может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.
Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – тест ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла); посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах у пожилых, алкоголиков, наркоманов.
Проведение биохимических исследований крови обязательно при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов массивной антибактериальной терапии.
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза в необходимых случаях используются [4] рентгенотомография и КТ легких. Цитологическое исследование мокроты показано у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
Тактика антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, и официальные документы [4] допускают использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России.
Эмпирический выбор антибиотика
При поступлении больного пневмонией в стационар этиология заболевания неизвестна и выбор антибиотика обычно осуществляется эмпирически – после анализа клинической ситуации, потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (табл. 1). У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты (легионелла, микоплазма, хламидия) вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо–легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Вовремя эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.
При алкоголизме велика частота клебсиельных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ–инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ–инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.
Спектр действия антибактериальных средств хорошо изучен, и при знании этиологического агента выбор оптимального препарата не представляет трудностей (табл. 2). В качестве антибиотика выбора (или препарата 1–го ряда) обычно рассматриваются эффективные препараты с менее вероятными побочными эффектами и экономически более рентабельные. Так, стрептококки (в том числе и пневмококки) обычно хорошо подавляются пенициллином и аминопенициллинами. Препаратом второго ряда могут быть более дорогие цефалоспорины. При аллергии к бета–лактамным антибиотикам все эти антибиотики не могут применяться и альтернативным средством являются макролиды. Полусинтетические тетрациклины (доксициклин) в нашей стране многие годы применялись неоправданно широко – стрептококки к этой группе антибиотиков нередко резистентны.
С учетом изложенного при лечении внебольничных пневмоний может использоваться простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта.
В последние два года появились рекомендации [6, 7] о применении для лечения пневмоний фторхинолонов новых генераций. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, но хорошо известные препараты этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались средствами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из–за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.
Новая генерация фторхинолонов [5], из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин, с высокой эффективностью подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования (один раз в сутки). Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при внебольничных пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин (внутривенно), как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп.
При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний [6, 7] также выделяются клинические ситуации (табл. 4). Пневмонии, развившиеся после торако–абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно–мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной ИВЛ. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки – цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование цефалоспоринов 4 поколения или карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Оценки эффективности и дальнейшая тактика
После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются [1] критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности) динамика клинических и рентгенологических проявлений.
Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких–либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.
Если через 48 (реже 72) часов делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не определен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение – назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета–лактамаз.
Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса. В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач–клиницист должен хорошо знать спектр действия антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенности перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов.
Неэффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из–за развития серьезных осложнений пневмонии – абсцедирования, менингита, эмпиемы плевры или осложнений терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов (рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, кардиогенный отек легких, внелегочные абсцессы). Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразны анализ клинической ситуации, ревизия диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии.
Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6–7 день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета–лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, для которых не свойственны подобные нежелательные реакции. Наиболее частым спутником антибактериальной терапии является развитие дисбактериоза. Если проводимая терапия пневмонии эффективна и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – деэскалация антибактериальной терапии, что подразумевает использование массивной терапии на первом этапе лечения. Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния (особенно при вторичных пневмониях) не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются [7, 8] сочетания бета–лактамных антибиотиков с макролидами, если можно предполагать легионеллу, как один из этиологических агентов и аминогликозидов с ципрофлоксацином для подавления грамотрицательной флоры. Сформулировано и такое понятие, как интенсивная неотложная антибактериальная терапия. Имеется в виду, что при лечении пневмоний тяжелого течения применение антибиотиков должно начинаться в кратчайшие (30–60 минут) сроки после установления диагноза.
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (step–down) терапии, которая может рассматриваться, как один из вариантов режима деэскалации. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, внутривенное использование препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Высокая эффективность подобной методики [1, 7] отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, левофлоксацин, некоторые цефалоспорины. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.
1. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач.–2000.– 10.–с. 12–14
2. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum .– 2000.–т. 2.– 10.– с.396–400
3. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний // Кремлевская медицина – клинический вестник.– 2001.– 1.– с.8–12
4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ).– М.– 1999.– Универсум Паблишинг.– 47 с.
5. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия.– М.– Фармарус.– 188 с.
6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections.– Lippincott Williams & Wilkins.– 1999.– 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.– Lippincott Williams & Wilkins.– 2000.– 610 p.
При стафилококковой пневмонии рекомендуется ванкомицин. Анаэробная инфекция поддается лечению клиндамицином в сочетании с гентамицином, ме тронидазолом в комбинации с антианаэробными бета-лактамами (пиперацил-лин + тазобактам, цефоперазон + сулбактам).
Грибковое поражение легких требует применения в/в амфотерицина В в ви де монотерапии или в комбинации с флуконазолом.
Пневмонии у больных с иммунодефицитом имеют свои особенности. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, для них высок риск забо леть не только обычными бронхо-легочными инфекциями, но и так называе мой оппортунистической инфекцией. Во-вторых, очень высока летальность, достигающая 45%, а в особых случаях (легочный аспергиллез при трансплан тации костного мозга или мультирезистентный туберкулез у ВИЧ-инфициро-ванных) составляющая 80%.
Альвеолярные макрофаги и полинуклеарные клетки играют большую защит ную роль, ограничивая проникновение и инвазию ингаляционных патогенов в ткань легких. Снижение количества или функциональная недостаточность этих клеток определяют высокий риск возникновения бронхо-легочной инфекции.
Дефицит иммуноглобулинов, особенно Ig G и 1д А, сниже ние уровня комплемента, нарушение функции реснитчато го эпителия слизистой трахеи и бронхов - факторы, опре деляющие неспособность легких противостоять инфекции.
Своеобразие пневмоний у больных с иммунодефицитом объясняется тем, что существует определенное соответствие между иммунным дефектом и возбудите лями инфекции. Клеточный иммунодефицит предрасполагает к развитию пневмо ний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, ви русами, в том числе цитомегаловирусом, вирусом герпеса простого, герпеса зос тер, варицеллы зостер, аденовирусами, респираторным синцитиальным вирусом. При иммунодефиците обычно выявляют пневмококк и гемофильную палочку.
Вид легочного инфильтрата (локальный, диффузный, интерстициальный, цилиарный, с образованием полос тей) не может служить ориентиром для определения возбудителя, так как он неспецифичен для различных возбудителей бронхо-легочной инфекции.
Больных с иммунодефицитом подразделяют на 4 группы. В первую входят пациенты с гранулоцитопенией, острым началом пневмонии, быстрым уплотне нием, нейтропенией и гипоксемией. Высокая вероятность бактериальной пнев монии (до 55% случаев), ассоциирующейся с бактериемией, диктует необходи мость применения препаратов, воздействующих на синегнойную палочку. Хотя она не всегда высевается, тем не менее высокая летальность при этой инфек ции оправдывает применение бета-лактамов в комбинации с аминогликозидами.
При наличии нейтропении у больных хроническим лимфолейкозом, множествен ной миеломой, раком легких, с удаленной селезенкой высок риск не только инфици рования грамотрицательными бактериями, но и возникновения фульминантной пнев мококковой инфекции. Азтреонам или ципрофлоксацин при достаточной активнос ти против синегнойной инфекции слабо действуют на пневмококк. В таких случаях необходимо комбинировать эти препараты с пенициллином или ванкомицином.
У пациентов с нейтропенией, а также с возвратной или персистирующей лихорадкой, но с длительным легочным уплотнением (более 4 суток) и образо ванием популярных полостей чаще всего выявляют грибковое поражение лег ких (аспергиллез, мукормикоз или кандидоз). При грибковом поражении целе сообразно использовать амфотерицин В в дозе 1 мг/кг в день (общая суточная доза - до 2 г). Следует иметь в виду, что современные липосомальные формы амфотерицина В обладают более высокой биодоступностью и меньшим чис лом побочных эффектов. Имеются данные о высокой эффективности при ми козах легких флуконазола (дифлюкана), обладающего гораздо лучшей перено симостью и хорошими фармакокинетическими характеристиками.
Ко второй группе относят больных с Т-клеточным иммунодефицитом и полостями в верхних долях легкого. Нередко возбудителем такой инфекции становится мультирезистентная микобактерия туберкулеза. Подтверждением этого предположения могут служить анамнез, контакт с больными туберкуле зом и положительная туберкулиновая проба.
У тех, кто перенес системный микоз или ранее находился в эндемичных районах, можно предположить легочный кокцидиомикоз или гистоплазмоз. В этих случаях показан амфотерицин В. У имеющих контакт с домашними жи вотными нередко причиной пневмонии и распада легкого является Rodococcus equi. Поскольку это внутриклеточный патоген, антибиотик должен проникать внутрь клеток. В таких случаях длительно применяют комбинацию эритроми цина (или других новых макролидов) с рифампицином.
Если пневмония сочетается с подкожными абсцессами и абсцессом мозга, имеется большая вероятность инвазии нокардиями. Этот возбудитель чувстви телен к комбинации триметоприм + сульфаметоксазол или другие сульфанила мидные препараты.
Третью группу составляют пациенты с острым началом пневмонии и диф фузными альвеолярными инфильтратами, а также с диареей, головокружени ем, обмороками, поражением печени. Поскольку в таких случаях велика веро ятность инфицирования легионеллами, препаратами выбора являются фтор хинолоны, комбинации эритромицина с рифампицином или фторхинолоном. При аналогичной клинической картине у пациента с уртикариями, зудом, эози нофилией, находившегося ранее в эндемичных районах, можно предположить гельминтную инвазию. Пневмония, связанная с гельминтозом, хорошо подда ется лечению тибендазолом - 25 мг/кг в день в/в в течение 15 дней.
Четвертая группа - это пациенты с Т-клеточным иммунодефицитом, подо стрым началом пневмонии, диспноэ и гипоксией, интерстициальным инфильт ратом, у которых выделяют пневмоцистис карини. Возможно (но не обяза тельно) наличие ВИЧ-инфекции. Показано лечение триметоприм + сульфаме токсазол в дозе 20-100 мг/кг в день - в первые 4 дня в/в, а затем внутрь.
Интерстициальная пневмония в сочетании с поражением кожи и слизистых может быть вызвана вирусом герпеса. В этих случаях выраженный эффект ока зывает ацикловир. У пациентов с трансплантированными органами и тканями (особенно с пересаженным костным мозгом) или у больных СПИДом высок риск заболеть цитомегаловирусной пневмонией. В такой клинической ситуации важно отличить вирусную пневмонию от пневмоцистного поражения, что уда ется сделать, проведя анализ жидкости при бронхоальвеолярном лаваже.
Эффективность ацикловира при вирусной пневмонии у разных больных различ на. У страдающих СПИДом она выше (60-80%), чем у пациентов с транспланти рованным костным мозгом (10-40%). Дополнительное применение специфичес кого иммуноглобулина повышает выживаемость больных с цитомегаловирусной пневмонией. У больных с трансплантированными органами или костным мозгом интерстициальную пневмонию нередко вызывает токсоплазма гонди. При такого рода пневмонии оказывает эффект комбинация пириметамина с сульфадиазином.
Читайте также:
