Стафилококк в коленном суставе как вылечить

В прошлом роли инфекции в ревматических заболеваниях придавалось гораздо большее значение, чем сегодня. В начале нашего века причиной ревматоидного артрита считалась туберкулезная инфекция, и своего рода результатом подобных выводов стало лечение солями золота, которые в отдельных случаях успешно нейтрализуют туберкулезные бактерии. Позднее оказалось, что туберкулез не имеет никакого отношения к ревматоидному артриту, и причиной ревматических заболеваний стали считать инфекционные очаги в зубах, миндалинах или слепой кишке. Излюбленным методом лечения всех ревматических болезней было удаление инфицированных зубов. В настоящее время лечение очагов инфекции в зубах и миндалинах считается скорее общегигиеническим требованием, чем имеющим лечебное значение.

Инфекция может вести себя по отношению к суставам по-разному:

1. Инфекция проникает непосредственно в суставные ткани и полости, бактерии там размножаются и часто наносят огромный вред.

2. Инфекция проникает в места, удаленные от сустава - мочеточники, органы пищеварения, носоглотку и миндалины. После излечения указанных органов через некоторое время в качестве реакции на эту инфекцию возникают артрит и другие внесуставные симптомы заболевания. В самом суставе не удается выявить бактерий, и в данном случае их заболевание является своего рода вторичной защитной реакцией на наличие микроорганизмов в очагах вне суставов.

3. После перенесенного гриппа, в начальных стадиях вирусного гепатита (инфекционного воспаления печени) или инфекционного мононуклеоза, могут проявляться неопасные боли в суставах или быстропроходящие артриты.

Излечиваемость инфекционных артритов, как гнойных, так и туберкулезных, сегодня, при наличии большого выбора антибактериальных средств, довольно высокая, но лечение следует начинать вовремя. Оно должно быть интенсивным, с введением лекарств непосредственно в сустав.

Чаще, чем эти непосредственно инфекционные артриты, возникают так называемые реактивные артриты - реактивные потому, что они представляют собой реакцию на внесуставную инфекцию и возникают только через некоторое время после погашения очага инфекции. К ним относятся ревматическая лихорадка, так называемый синдром Рейтера, лаймский боррелиоз и т. д.

Самой неизученной болезнью из ряда реактивных артритов является ревматическая лихорадка. В прошлом она встречалась довольно часто, особенно в районах со слабым социально-экономическим развитием, где бедность соседствовала с перенаселенностью. В 1925-1950 гг. ревматическая лихорадка была одной из наиболее частых причин смертности детей и подростков, а также главной причиной заболеваний сердца у людей до 40 лет. Постепенно число заболеваний ревматической лихорадкой снижалось, вместе с этим уменьшалась смертность. Число людей, у которых отмечались поражения сердечной мышцы, тоже сокращалось. Снижение заболеваемости ревматической лихорадкой было вызвано целым рядом причин - улучшением качества жизни, широким применением антибиотиков для лечения и профилактики стрептококковых инфекций, а возможно изменился и сам стрептококк, который стал менее агрессивным и утратил способность вызывать ревматическую лихорадку. В ряде стран Азии и Африки проблема ревматической лихорадки существует и в настоящее время. Причиной этого заболевания является инфицирование носоглотки b-гемолитическим стрептококком группы А (слово гемолитический означает, что он может разрушать эритроциты - красные кровяные тельца). Этот стрептококк содержит ряд белковых и небелковых соединений, вызывающих образование специфических защитных антител, которые нейтрализуют его действие. Стрептококк вырабатывает ряд ядовитых веществ, повреждающих ткани организма -к ним относится так называемый стрептолизин О (стрептолизин и является причиной разрушения эритроцитов). Для противодействия этого стрептолизина также образуются специфические антитела, называемые антистрептолизином О - сокращенно АСЛО (эти антитела используются при диагностике, так как их наличие в крови свидетельствует о стрептококковой инфекции).

Стрептококк попадает в ткань лимфоидного кольца глотки (миндалины), вызывает ангину и выделяет ядовитые продукты - токсины. Организм защищается и образует для борьбы защитные антитела. После этого начинает происходить нечто интересное. Из-за определенного биологического и химического сходства некоторых составных элементов тела стрептококка и соединительной ткани сердца и суставов происходит своего рода перекрестная реакция, и антитела, предназначенные для борьбы со стрептококком, начинают атаковать ткань, в которой поселился этот микроб. Здесь мы можем наблюдать пример аутоиммунного заболевания. Определенную загадку представляет собой тот факт, что у большей части населения стрептококковая инфекция носоглотки проходит в виде неосложненного заболевания, а у меньшей части через некоторое время развиваются признаки ревматической лихорадки. Очевидно, что здесь мы имеем пример определенной предрасположенности, которая, к счастью, характерна лишь для небольшой части нашего населения. Таким образом, при ревматической лихорадке события происходят в следующей последовательности: ангина, которая быстро проходит, после чего через несколько дней или недель возникает заболевание с высокой температурой, потливостью, воспалением одного или нескольких, как правило крупных (коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный) суставов. Артрит имеет блуждающий характер и перемещается с одного сустава на другой. Боль в суставах иногда бывает очень острой. Эти боли могут достаточно успешно сниматься рядом противоревматических средств, в связи с чем никогда не считались серьезным заболеванием. Другое дело -осложнения на сердце. Ревматическое воспаление поражает сердечную мышцу, внутреннюю оболочку сердца и сердечную сумку (перикард). Признаки поражения сердца иногда могут быть выражены слабо, и лишь опытный врач может распознать их вовремя. Воспалительный процесс в тканях сердца реагирует на введение лекарственных препаратов не так хорошо, как в суставах, кроме того, он может повторяться и возникать заново. Результатом могут стать дефекты сердечных клапанов. Клапаны могут сращиваться между собой, таким образом возникает их сужение (стеноз), или из-за разрастания соединительной ткани клапан перестает полностью закрываться (недостаточность). Оба этих типа поражений клапанов сердца через несколько лет могут существенно повлиять на работу сердечно-сосудистой системы.

Кроме сердца и суставов при этом заболевании бывает затронута и кожа (появление красноватой сыпи), иногда поражается.центральная нервная система, что проявляется так называемой пляской святого Вита (хорея). В этом случае мышцы сокращаются бесконтрольно и некоорди-нировано, иногда же хорея проявляется лишь в виде непоседливости и нервозности ребенка в школе или неконтролируемыми гримасами.

В диагностике ревматической лихорадки важное место занимают лабораторные анализы. Прежде всего речь идет о седиментации эритроцитов, число которых в начальных стадиях существенно увеличивается. Анализы проводятся таким образом, что венозная кровь больного смешивается с антикоагуляционным раствором для предотвращения ее свертывания, после чего кровь заливается в вертикально установленную стеклянную трубочку. Через час и через два часа высчитывается седиментация эритроцитов в несвернувшейся плазме крови. В норме на верху темного столбца из кровяных телец образуется несколько миллиметров чистой плазмы. Из-за изменений белков крови при наличии воспалительного процесса этот показатель увеличивается до нескольких десятков миллиметров (максимально - 100-120 мм за 1 час). Седиментация эритроцитов говорит нам, насколько интенсивен воспалительный процесс в организме. В дальнейшем проводится анализ уже упоминавшихся антистрептолизиновых антител.

Лечение ревматической лихорадки должно проводиться незамедлительно и энергично. Основой программы лечения является постельный режим, особенно в том случае, если было затронуто сердце. Постельный режим может быть не таким строгим при улучшении показателей анализов (седиментации эритроцитов) и в зависимости от степени пораженно-сти сердца. При ревматической лихорадке, не сопровождаемой осложнениями, процесс выздоровления проходит быстро, хотя до полного исчезновения проявлений этого заболевания может потребоваться до двух месяцев. Осложнения на сердце вызывают и более длительную нетрудоспособность.

Больным, у которых болезнь оставила следы поражения сердца, в течение нескольких лет применяется профилактическое лечение пенициллином. В этом случае речь идет либо о ежедневном приеме небольших доз, либо приема длительно действующей дозировки пенициллина один раз в несколько недель. Важным при этом является тщательное лечение антибиотиками каждой ангины.

В заключение следует указать на важное обстоятельство. Хотя благодаря всем указанным выше факторам к 70-м годам удалось практически покончить с ревматической лихорадкой и врачи понемногу начали о ней забывать, с 1986 г. появляются сообщения о начинающемся росте заболеваемости в Соединенных Штатах. Речь идет о болезнях детей, живущих в семьях с хорошим уровнем качества жизни и в здоровых сельских районах. Кроме этого, как уже было во время второй мировой войны, заболевают молодые новобранцы. При этом оказывается, что социальный фактор не является решающим для победы над ревматической лихорадкой. Ученые, сразу предпринявшие исследования стрептококков из носоглотки и миндалин больных, обнаружили, что этот стрептококк изменился, теперь болезнь вызывает новый, модифицированный тип этого микроорганизма.

Ч Следующим реактивным артритом, но несколько иного рода, является болезнь Рейтера (или синдром). О ее открытии мы говорили в вводном разделе. Она развивается после некоторых острых инфекций мочеполовых органов или кишечника. В первом случае речь идет как об инфекции, занесенной при случайной половой связи, так и о банальном заболевании мочеполовых органов, а также обострении хронической инфекции. В клетках мочеиспускательных каналов был обнаружен специфический паразит, названный хламидией (Chlamidia trachomatis). Но это не тот микроорганизм, который вызывает гонорею. Так же, как и при болезни Бехтерева, большой процент больных (около 70) предрасположен к этой болезни в связи с присутствием у них на поверхности клеток трансплантационного антигена В27 (см. раздел о болезни Бехтерева). Учитывая то, что при болезни Рейтера часто наблюдается и воспаление тазобедренных суставов, это заболевание иногда относят к заболеваниям позвоночника - спондилоартритам.

Первыми симптомами заболевания бывают артриты чаще всего голеностопных или коленных суставов. Они появляются через 1-3 недели после инфицирования мочеиспускательных каналов. Иногда больной может лишь смутно вспомнить о жжении во время мочеиспускания или о частом мочеиспускании, которое некоторое время назад его немного беспокоило. Часто у больного наряду с суставами болит крестцовый отдел позвоночника или возникают боли в области пятки (место соединения сухожилия и пяточной кости). Реже воспаляется слизистая оболочка глаза (конъюнктивит), на коже стоп может появиться шелушащаяся сыпь. Эта болезнь длится недолго, лишь в исключительных случаях она может тянуться несколько месяцев. В начальном периоде она хорошо поддается лечению антибиотиками, позднее для снятия болей необходимы нестероидные противоревматические средства и лечение сульфасалазином (см. раздел о фармакотерапии ревматических заболеваний).

Свое влияние на суставы может оказывать и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус, вызывающий это заболевание, поражает человеческие лимфоциты, участвующие в защите организма от инфекции, и ослабляет их нормальную работу. Тем самым у зараженных им лиц облегчается доступ в организм инфекции и увеличивается вероятность развития опухолевых заболеваний. В суставах и костях больных могут возникать инфекционные артриты, вторично вызываемые бактериями. Иногда могут развиваться и симптомы, характерные для синдрома Рейтера и повреждений позвоночника.

Особым типом артрита, имеющим много общего с инфекционными и реактивными артритами, является лаймский боррелиоз. Это сложная болезнь, поражающая, кроме суставов, кожу, сердце и нервную систему. Что касается суставных ее проявлений, то она напоминает симптомы инфекционного артрита, поскольку ткани поражаются бактериями. С другой стороны, это заболевание носит характер и реактивного артрита, поскольку болезнь, особенно в суставах, появляется лишь через несколько месяцев после инфицирования.

Первые признаки заболевания появляются на коже, в месте проникновения инфекции (после укуса клеща) появляются красные пятна, которые увеличиваются в размерах и постепенно бледнеют в центре. Кожа может поражаться и на более поздних стадиях лаймского боррелиоза в виде воспалительных процессов и одновременного истончения (атрофии).

Заболевание это проходит три стадии. На начальной стадии оно проявляется (примерно через месяц после укуса клеща) в виде кожных высыпаний, неопределенных гриппоподобных состояний, быстрой утомляемости, потери аппетита, несильной боли в мышцах и суставах. Еще через 2-3 мес могут появиться симптомы нервных заболеваний в виде раздражения оболочки мозга, полиомиелита и расстройств нервной системы -от лабильности до невроза. Сюда добавляются поражения сердца и воспаления суставов. Суставное воспаление может проявиться в течение нескольких лет после инфицирования. Воспаление в большинстве случаев проходит, но иногда оно приобретает хронический характер. В заключительной стадии проявляются хронические, атрофические кожные изменения, чаще всего - на нижних конечностях. Диагностика этого заболевания заключается в выявлении специфических антител, действие которых в начальной стадии часто оказывается не очень надежным. Позднее без доказательства присутствия антител диагноз лаймского боррелиоза подтвердить уже нельзя.

Открытие лаймского боррелиоза привлекло большое внимание врачей, а высокая заболеваемость им в Чехии (до нескольких тысяч больных) вызвала и определенные опасения. Поскольку лаймский боррелиоз имеет очень изменчивый и разнообразный характер, то целый ряд расстройств начали объяснять наличием именно этого заболевания. Ситуация усложняется и относительно высоким у жителей Чехии наличием антител против боррелии, что обусловлено относительно частыми их контактами с переносчиком этого заболевания. Заболевает из них лишь небольшой процент.

Раннее лечение антибиотиками позволяет излечить эту болезнь и предотвратить ее переход на следующие стадии. Используются при этом антибиотики пенициллиновой и тетрациклиновой группы, иногда в значительных дозах. Более поздние стадии хуже поддаются лечению, и поэтому большие дозы антибиотиков вводятся непосредственно в вену, а иногда применяются самые современные цефалоспориновые антибиотики.

До сих пор не очень ясно, каким образом боррелии вызывают такое сложное заболевание. В начальных стадиях в тканях они присутствуют живыми, а позже погибают под воздействием антибиотиков. Мертвые боррелии вызывают иммунные реакции перекрестного типа. Это означает, что антитела атакуют не только боррелии, но и ткани самого организма. Таким образом, лаймский боррелиоз действительно является частично инфекционным, а частично - реактивным заболеванием.

Профилактика боррелиоза состоит в недопущении попадания переносчика этой болезни на тело. Во время пребывания в лиственном лесу следует выбирать подходящую одежду, прикрывающую все части тела, и соответствующую обувь. Нужно также использовать средства для отпугивания мошкары и насекомых (репелленты). Снимать клещей следует осторожно, при помощи пинцета, после промазывания спиртом, растительным маслом или лаком для ногтей. Ранку нужно сразу же продезинфицировать раствором йода.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тихомиров Денис Александрович, Щеколова Наталья Борисовна

Цель. Изучить результаты лечения инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава . Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 735 больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава . Применялись клинические, рентгенологические, лабораторные и бактериологические методы исследования, УЗИ. Результаты. Развитие парапротезной инфекции является тяжелым осложнением первичного эндопротезирования тазобедренного сустава . Осложнения, связанные с парапротезной инфекцией, выявлены у 8 больных (1 %). Установлено развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде: в сроке до 4 недель у 3 больных, от 4 недель до 6 месяцев у 2. Инфекционные осложнения в позднем послеоперационном периоде (более года) установлены у 3 человек. У 6 больных возбудитель инфекции был идентифицирован им оказался St. Аureus. У 1 пациента выявлена Ps. Aeruginosa ; у 1 идентифицировать возбудителя инфекции не удалось. У 3 больных при развитии парапротезной инфекции в раннем послеоперационном периоде, в сроке до 4 недель, был проведен дебридмент (санация) сустава с установкой промывной системы и проведением курса антибактериальной терапии. Выводы. Частота развития парапротезной инфекции при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 1 %. Эффективность хирургического лечения парапротезной инфекции определяется качеством выполненного дебридмента сустава вне зависимости от сроков развития инфекции.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тихомиров Денис Александрович, Щеколова Наталья Борисовна

EXPERIENCE OF TREATMENT OF INFECTIOUS COMPLICATIONS AFTER PRIMARY HIP JOINT ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT

Aim. The aim of the study was to analyze the results of treatment of infectious complications after primary hip joint endoprosthesis replacement . Materials and methods. The results of treatment conducted in 735 patients after primary hip joint endoprosthesis replacement were analyzed. Clinical, roentgenological, laboratory and bacteriological methods of study were used. Results. Development of paraprosthetic infection is a severe complication after primary hip joint endoprosthesis replacement . Complications connected with paraprosthetic infection were found in 8 (1 %) patients. The early postoperative infectious complications developed in the terms up to 4 weeks in 3 patients, from 4 weeks to 6 months in 2 patients. The late postoperative infectious complications (more than 1 year) were stated in 3 patients. In 6 patients the infectious agent was revealed it was St. Aureus ; in 1 patient it was Ps. Aeruginosa ; in 1 patient infectious agent was not identified. Three patients with developing paraprosthetic infection in the early postoperative period (up to 4 weeks) underwent debridment (sanation) of the joint using washing system and antibacterial therapy course. Conclusions. 1. The paraprosthetic infection development rate in primary hip joint endoprosthesis replacement is 1 %. 2. Efficiency of surgical treatment of paraprosthetic infection is determined by the quality of joint debridment performed, irrespective of the terms of development of this infection.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Д.А. Тихомиров12*, Н.Б. Щеколова1

'Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, 2Городская клиническая больница № 4, г. Пермь, Россия

EXPERIENCE OF TREATMENT OF INFECTIOUS COMPLICATIONS AFTER PRIMARY HIP JOINT ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT

D.A. Tikhomirov12*, N.B. Schekolova1

Perm State Medical University named after E.A. Wagner, City Clinical Hospital № 4, Perm, Russian Federation

Цель. Изучить результаты лечения инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 735 больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Применялись клинические, рентгенологические, лабораторные и бактериологические методы исследования, УЗИ.

Результаты. Развитие парапротезной инфекции является тяжелым осложнением первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Осложнения, связанные с парапротезной инфекцией, выявлены у 8 больных (1 %). Установлено развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде: в сроке до 4 недель - у 3 больных, от 4 недель до 6 месяцев - у 2. Инфекционные осложнения в позднем послеоперационном периоде (более года) установлены у 3 человек. У 6 больных возбудитель инфекции был идентифицирован - им оказался St. Aureus. У 1 пациента выявлена Ps. Aeruginosa; у 1 идентифицировать возбудителя инфекции не удалось. У 3 больных при развитии парапротезной инфекции в раннем послеоперационном периоде, в сроке до 4 недель, был проведен дебридмент (санация) сустава с установкой промывной системы и проведением курса антибактериальной терапии. Выводы. Частота развития парапротезной инфекции при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 1 %. Эффективность хирургического лечения парапротезной инфекции определяется качеством выполненного дебридмента сустава вне зависимости от сроков развития инфекции. Ключевые слова. Эндопротезирование тазобедренного сустава, инфекционные осложнения, лечение.

Aim. The aim of the study was to analyze the results of treatment of infectious complications after primary hip joint endoprosthesis replacement.

Materials and methods. The results of treatment conducted in 735 patients after primary hip joint endoprosthesis replacement were analyzed. Clinical, roentgenological, laboratory and bacteriological methods of study were used.

[Тихомиров Д.А. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, заведующий отделением травматологии; Щеколова Н.Б. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии].

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 4

Results. Development of paraprosthetic infection is a severe complication after primary hip joint endoprosthesis replacement. Complications connected with paraprosthetic infection were found in 8 (1 %) patients. The early postoperative infectious complications developed in the terms up to 4 weeks -in 3 patients, from 4 weeks to 6 months - in 2 patients. The late postoperative infectious complications (more than 1 year) were stated in 3 patients. In 6 patients the infectious agent was revealed - it was St. Aureus; in 1 patient it was Ps. Aeruginosa) in 1 patient infectious agent was not identified. Three patients with developing paraprosthetic infection in the early postoperative period (up to 4 weeks) underwent debridment (sanation) of the joint using washing system and antibacterial therapy course. Conclusions. 1. The paraprosthetic infection development rate in primary hip joint endoprosthesis replacement is 1 %. 2. Efficiency of surgical treatment of paraprosthetic infection is determined by the quality of joint debridment performed, irrespective of the terms of development of this infection. Key words. Hip joint endoprosthesis replacement, infectious complications, treatment.

Развитие парапротезной инфекции является тяжелым осложнением первичного эндо-протезирования тазобедренного сустава, влекущим за собой многократные санирующие операции на тазобедренном суставе. Осложнение трудно поддается лечению и порой приводит к тяжелой инвалидности больного. О тяжести осложнения свидетельствуют данные статистики: лишь в 20 % случаев удается сохранить имплантат при развитии инфекционных осложнений [10]. Частота выявления парапротезной инфекции после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 1-2 % [1, 2]. Основным возбудителем, вызывающим инфекционные осложнения, в настоящее время становится золотистый стафилококк, который выявляется в 53,0-62,2 % случаев [3, 9]. Особенностью возбудителей, вызывающих парапротезную инфекцию, является способность формировать внеклеточный матрикс (гликокаликс), который представляет собой примитивную экологическую систему, называемую биопленкой. Фиксированные биопленки развиваются на поверхности инородных тел, в частности им-плантов, и позволяют приобрести микроорганизмам ряд преимуществ, защищая от контакта с компонентами системы комплемента, фагоцитами и другими иммунокомпетентными клетками, что в свою очередь снижает ответ иммунной системы [5, 7]. К методам хирурги-

Следует отметить, что все импланты испытывают физиологическим изменения, вследствие которых происходит моментальное покрытие компонентов эндопротеза плазменными белками, преимущественно альбумином. После адгезии бактерий и формирования монослоя образуются микроколонии, заключенные в экстраклеточный по-лисахаридный матрикс, или гликокаликс, -формируется биофильм, который в последующем создает препятствие эффекторам иммунного ответа, стимулирует моноциты для создания простагландина Е, подавляющего пролиферацию Т-лимфоцитов, Б-лим-фоцитарный бластогенез, производство иммуноглобулинов и хемотаксис.

Исследования бактериальных биофильмов показали, что они имеют сложную трехмерную структуру, во многом аналогичную организации многоклеточного организма. По мере созревания биофильма в глубоких слоях формируются условия для развития анаэробных микроорганизмов. При достижении определенного размера или под воздействием внешних сил происходит отрыв биофильма и диссеминация его в другие места. Это объясняет устойчивость адгезированных бактерий к антибактериальной терапии, бесперспективность консервативной тактики, а также ревизионных вмешательств с сохранением эндопротеза при глубокой па-рапротезной инфекции [6, 9, 11].

Цель исследования - изучить результаты лечения инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы

Проведена оценка результатов лечения 735 больных после проведенного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в травматологическом отделении ГАУЗ ПК ГКБ № 4 за период с 2008 по 2015 г. Применялись клинические, рентгенологиче-

ские (рентгенография, фистулография, КТ), лабораторные и бактериологические методы исследования, УЗИ.

Результаты и их обсуждение

Осложнения, связанные с парапротез-ной инфекцией, выявлены у 8 (1 %) больных. Установлено развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде: в срок до 4 недель - у 3 больных, от 4 недель до 6 месяцев - у 2. Инфекционные осложнения в позднем послеоперационном периоде, более года, установлены у 3 человек. Поводом для повторного обращения пациентов явилось наличие болей в области тазобедренного сустава и свищей.

У 6 больных возбудитель инфекции был идентифицирован - им оказался St. Aureus; у 1 пациента выявлена Ps. Aeruginosa; у 1 идентифицировать возбудителя инфекции не удалось; у 3 больных при развитии пара-протезной инфекции в раннем послеоперационном периоде, в сроке до 4 недель, был проведен дебридмент сустава с установкой промывной системы и проведением курса антибактериальной терапии. Инфекционный процесс купирован. Демонстрируем наши наблюдения.

Клинический пример 1. Больной П., 58 лет. При госпитализации в клинику установлен диагноз коксартроза III стадии. Выполнено тотальное бесцементное эндопро-тезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной терапии цефалоспори-нами внутримышечно в течение 5 дней. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты. На 11-е сутки с момента выполненной операции выписан на амбулаторное лечение. Повторно госпитализирован в клинику на 4-е сутки после выписки в связи с открытием свища в области послеоперационного рубца. Выполнена фистулография (рис. 1), установлено сооб-

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 4

щение компонентов эндопротеза тазобедренного сустава с внешней средой.

Выполнена ревизия послеоперационной раны с иссечением свища, дебридментом раны и установкой промывной системы в тазобедренный сустав. При бактериологическом исследовании раневого отделяемого, содержимого из области тазобедренного сустава, а также с поверхности компонентов эндопротеза - роста микроорганизмов не выявлено. В послеоперационном периоде осуществлялось промывание раны антисептиками и проведен курс антибактериальной терапии. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. За медицинской помощью в клинику более не обращался.

Дебридмент сустава с удалением стабильных компонентов эндопротеза и последующей установкой артикулирующего цементного спейсера с гентамицином проведен у 2 человек с парапротезной инфекцией, обнаруженной в срок до 2 лет. Инфекционный процесс в обоих случаях купирован.

Клинический пример 2. Больная С., 60 лет, при госпитализации в клинику установлен диагноз коксартроза. Выполнено бесцемент-

ное эндопротезирование тазобедренного сустава. Обратилась в клинику через 2 года в связи с появлением свищей в области послеоперационного рубца. Обследована. Установлен диагноз глубокой парапротезной инфекции. Возбудитель инфекции идентифицирован -Ps. Aeruginosa. Выполнен дебридмент тазобедренного сустава с удалением стабильных компонентов эндопротеза и установлен цементный артикулирующий переформированный спейсер с гентамицином (рис. 2). В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной терапии. Заживление раны первично. Инфекционный процесс купирован. Планируется ревизионное эндопротезированию тазобедренного сустава.

Рис. 2. Больная С., 60лет. Состояние после установки цементного антибактериального спейсера

У 1 пациента удалить стабильные компоненты эндопротеза без специализированного инструментария не удалось, и он был направлен на лечение в федеральный центр, как и 2 больных с парапротезной инфекцией, установленной в позднем послеоперационном периоде.

Клинический пример 3. Больной П., 53 года. При обращении в клинику установлен диагноз коксартроза слева. Выполнено бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде сформировался свищ в области послеоперационного рубца. Проводилось консервативное лечение, которое оказалось неэффективным. Возбудитель инфекции

идентифицирован. Больному выполнена ревизия эндопротеза и дренирование раны. Удалить стабильные компоненты эндопротеза в ходе выполнения операции не удалось. Пациент направлен на оперативное лечение в федеральный центр, где выполнено удаление стабильных компонентов эндопротеза с последующей установкой артикулирующего

Рис. 3. Больной П., 53 года. Состояние после удаления компонентов эндопротеза и установки цементного артикулирующего преформированного спейсера

спейсера, повторной ревизией и установкой блоковидного спейсера (рис. 3). Инфекционный процесс купирован, и больному проведено ревизионное эндопротезирование.

1. Частота развития парапротезной инфекции при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 1 %.

2. Эффективность хирургического лечения парапротезной инфекции определяется качеством выполненного дебридмента сустава вне зависимости от сроков развития парапротезной инфекции.

1. Горидова Л.Д. Бактериальные артриты крупных суставов (этиопатогенез, диагностика, лечение): дис. . д-ра мед. наук. Харьков 1994; 310.

2. Горидова Л Д., Филиппенко В. А., Вы-рва О.Е., Романенко К.К. Септические артриты тазобедренного сустава. Травма 2004; 1: 70-75.

3. Дзюба Г.Г., Резник Л.Б. Современные подходы к выполнению первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при поздних инфекционных осложнениях. Травматология и ортопедия России 2009; 3: 127-129.

4. Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А. Инфекционные осложнения в эндопротезировании крупных суставов. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пи-рогова 2012; 1: 98-103.

5. Hsieh P.N., Lee M.S., Hsu K.Y., Chang Y.H. Gram-negative prosthetic joint infection: risk factors and outcome of treatment. Clin. Infect. Dis. 2009; 7: 1036-1043.

6. Love C., Palestro C.J. Radionuclide imaging of infection. J. Nucl. Med. Technol. 2004; 2: 47-57.

7. Martines-Pastor J.C., Munos-MahamudE., Vilchez F., Garcia-Ramiro S. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis. Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 11: 4772-4777.

8. Phillips C.B., Barret J.A., Losina E. Incidence rate of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six month after elective hip replacement. J. Bone. Jt. Surg. 2003; 20: 6.

9. Salvati E.A., Gonzales Della Valle A., Masri B.A., Duncan C.P. Instr. Course. Lect. 2003; 52: 223.

10. Tentino J.R Prosthetic joint infection: bane of orthopedist, challenge for infectious disease specialists. Clin. Infect. Dis. 2003; 1157: 61.