Стафилококк и кандида в мокроте

В настоящее время внебольничная пневмония (ВП) продолжает занимать лидирующие позиции среди других инфекционных заболеваний. Так, заболеваемость ВП в России в 2015 году составила 337,8 на 100 000 населения. В 45 регионах было зарегистрировано повышение показателей более 500 на 100000 населения [1]. Летальность от тяжелой пневмонии достигает 15 % [2], а в масштабах нашей страны составляет около 40000 случаев в год [3]. Самым частым возбудителем ВП является Streptococcus рneumoniaе, частота встречаемости которого составляет от 20 % до 86 % [4], при этом она возрастает в случаях тяжелого течения заболевания. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн пневмококковых пневмоний, именно они имеют большую частоту осложнений, а госпитальная летальность составляет 1–44 % [3, 4].

Микроорганизмы, в том числе и пневмококки, стафилококки и др., у здоровых лиц могут находиться в ротоглотке, гортани и верхней части трахеи, и без дополнительного инфицирования могут привести к развитию ВП из-за снижения местной или общей иммунной защиты организма в результате хронических заболеваний и других факторов, приводящих к развитию вторичного иммунодефицита. Коморбидная патология является также одной из причин, приводящих к утяжелению ВП и способствующих развитию её осложнений [5]. Дыхательная система, наряду с системами крови и кровообращения, входит в систему кислородного обеспечения организма, что позволяет предположить особую роль фоновых хронических заболеваний органа дыхания и кардиоваскулярной патологии в возникновении, особенностях течения и развитии осложнений, а также прогноза при ВП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Большую роль в развитии осложнений и определении прогноза ВП имеет фоновая ХОБЛ, которая, по данным ВОЗ, зарегистрирована у 210 млн человек в мире. Ежегодно 3 млн человек умирают от ХОБЛ и её осложнений, что составляет 5 % от мировой смертности [6]. Обострения ХОБЛ могут приводить к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний, а тяжелые обострения могут явиться основной причиной летального исхода. В первые 5 суток от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в два раза [7]. Кроме того, у больных ХОБЛ по мере увеличения тяжести заболевания повышается риск развития ВП [8]. Также установлено, что в случаях обострения ХОБЛ без признаков воспаления легочной ткани прогноз лучше, чем при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ [9].

Во многом результаты лечения больных ВП зависят от адекватной антибактериальной терапии, однако существующие методы выявления возбудителей пневмонии не позволяют своевременно установить характер патогенной микрофлоры и чувствительность её к антибиотикам. Кроме того, наличие хронических сопутствующих и фоновых заболеваний, пожилой и старческий возраст, нарушения местной и общей иммунной защиты организма, региональные особенности микробной популяции создают дополнительные затруднения в выборе препаратов для стартовой антибактериальной терапии, что и послужило посылом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить спектр возбудителей ВП у пациентов с коморбидной патологией и фоновой ХОБЛ и сопоставить с клиникой и исходами заболевания.

Материалы и методы исследования

Для диагностики и контроля эффективности лечения у всех пациентов были использованы цифровая рентгенография органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, цитологические и бактериологические исследования мокроты, спирография, пульсоксиметрия, ЭКГ и, по показаниям – мультиспиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование плевральной полости и прилежащего слоя легкого, пункции плевральной полости с цитологическим и бактериологическим исследованием плевральной жидкости. Стартовая антибактериальная терапия во всех группах пациентов проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [10], после получения результатов бактериологического исследования – с учетом чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Результаты исследования и их обсуждение

Так, в I группе при микробиологическом исследовании мокроты у 33 пациентов (62,3 %) были обнаружены Staphylococcus epidermidis в значении до 107 КОЕ/мл, у 19 (35,8 %) – Streptococcus anhaemolyticus до 107 КОЕ/мл, и у 1 больного (1,9 %) был выделен Streptococcus viridans до 106 КОЕ/мл. Общепринятым методом выявления возбудителя пневмонии считается микробиологическое исследование мокроты, однако чувствительность данного метода не превышает 50 %, более высокой чувствительностью и специфичностью обладают метод полимеразной цепной реакции и исследование пневмококкового антигена в моче [11]. К сожалению, данные методы в России пока используются только в научно-исследовательских учреждениях и специализированных лечебно-профилактических организациях и не доступны широкой лечебной сети. Полученные нами данные показали участие стрептококков в этиологии пневмонии у 1/3 пациентов I группы, а наличие в мокроте Staphylococcus epidermidis (которые в основном присутствуют в ротоглотке и в верхних дыхательных путях и не считаются этиологическим фактором при ВП) практически во всех остальных случаях, что полностью оправдывает выбор препаратов для стартовой этиотропной терапии у пациентов данной группы.

ВП у пациентов этой группы во всех случаях завершилась выздоровлением. У одного пациента 45 лет пневмония разрешилась с образованием пневмофиброза в пределах субсегмента, возбудителем ВП в данном случае был Streptococcus anhaemolyticus. У четырех пациентов пневмония осложнилась экссудативным плевритом; при бактериологическом исследовании мокроты у них были обнаружены ассоциации Staphylococcus epidermidis и Streptococcus anhaemolyticus.

Во II группе у 10 (19,6 %) пациентов в мокроте был выделен Streptococcus anhaemolyticus до 106 КОЕ/мл; в 26 (52,9 %) наблюдениях зафиксированы ассоциации Streptococcus anhaemolyticus с Staphylococcus aureus и в 2 случаях – с Staphylococcus epidermidis, и у 13 (25,5 %) больных ВП был выделен Staphylococcus epidermidis до 106 КОЕ/мл. Течение ВП у пациентов со смешанной флорой (сочетание с Staphylococcus aureus) в 4 случаях осложнилось абсцедированием. У пациентки 62 лет с сахарным диабетом II типа в стадии декомпенсации при микробиологическом исследовании мокроты был выявлен только Staphylococcus epidermidis 105 КОЕ/мл.

У 5 больных с ИБС в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией, в мокроте было обнаружено сочетание Streptococcus anhaemolyticus более 106 КОЕ/мл и Staphylococcus aureus до 105 КОЕ/мл, следует отметить, что у 4 из них пневмония протекала в тяжелой форме. Ещё у одного пациента 35 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой межжелудочковой перегородки, ХСН и двухсторонним гидротораксом возбудителем ВП являлся Staphylococcus aureus 107 КОЕ/мл. У 25 пациентов (49 %) зафиксирована декомпенсация хронической патологии. Осложнения ВП при сопутствующей патологии чаще встретились у пожилых людей у 8 (20,5 %) из 39 больных, коморбидная патология способствовала увеличению тяжести состояния, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что согласуется с данными, представленными А.А. Бобылевым и соавт. (2014) [12].

Таким образом, микробный спектр возбудителей ВП у пациентов при наличии коморбидной патологии характеризуется более частой встречаемостью Streptococcus anhaemolyticus, а появление ассоциаций данного микроорганизма с Staphylococcus aureus более чем в половине случаев может указывать на возможные нарушения иммунного ответа в данных клинических ситуациях, что подтверждается более тяжелым течением и развитием гнойно-деструктивных осложнений. Кроме того, во II группе больных отмечено возрастание роли Streptococcus anhaemolyticus в генезе пневмонии тяжелого течения.

В III группе у 19 больных (38 %) в мокроте обнаружены дрожжеподобные клетки Candida albicans до 107 КОЕ/мл, у 13 (26 %) – Staphylococcus aureus до 107 КОЕ/мл, у 8 (16 %) – Staphylococcus aureus выше 106 КОЕ/мл в сочетании с Pseudomonas aeruginosa до 105 КОЕ/мл, у 8 (16 %) – Streptococcus anhaemolyticus до 107 КОЕ/мл и у 2 пациентов (4 %) – Streptococcus viridans 107 КОЕ/мл в сочетании с Staphylococcus epidermidis. При выяснении анамнеза и особенностей течения болезни у пациентов, в мокроте которых обнаружены Candida albicans, установлено, что 17 из них самостоятельно и длительно принимали различные антибиотики при обострениях ХОБЛ.

Из клинических особенностей у пациентов III группы следует отметить запоздание со сроками госпитализации у 16 пациентов, в среднем на 2,4 ± 0,3 суток (р

Род грибков Candida относится к семейству Saccharomycetaceae, которое входит в порядок Saccharomycetales, класс Saccharomycetes, подтип Saccharomycotina, тип аскомицеты (Ascomycota), царство грибы (Fungi).

Род включает в свой состав большое число видов: C. albicans, C. ascalaphidarum, C. amphixiae, C. antarctica, C. argentea, C. atlantica, C. atmosphaerica, C. blattae, C. carpophila, C. carvajalis, C. cerambycidarum, C. chauliodes, C. corydali, C. dosseyi, C. dubliniensis, C. ergatensis, C. fermentati, C. fructus, C. glabrata, C. guilliermondii, C. haemulonii, C. insectamens, C. insectorum, C. intermedia, C. jeffresii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. lyxosophila, C. maltosa, C. marina, C. membranifaciens, C. milleri, C. oleophila, C. oregonensis, C. parapsilosis, C. quercitrusa, C. rugosa, C. sake, C. shehatea, C. temnochilae, C. tenuis, C. theae, C. tropicalis, C. tsuchiyae, C. sinolaborantium, C. sojae, C. subhashii, C. viswanathii, C. utilis..

Дрожжевые грибы рода Candida - условно-патогенный микроорганизм, частая причина грибковых инфекций мочеполовых органов у мужчин и женщин [3]. В 80% случаев урогенитального кандидоза причиной инфекции оказывается C. albicans. Гораздо реже возбудителями являются другие представители рода Candida.

Носителями грибов рода Candida являются 25% мировой популяции. У иммунокомпетентных носителей обычно кандидоз клинически не проявляется и не требует терапии. При снижении иммунитета происходит активный рост грибов, что приводит к развитию патологического процесса с выраженной клинической симптоматикой.

Морфологию грибов Candida в динамике можно хорошо проследить при применении специальных методов культивирования. Молодые клетки гриба круглой или яйцевидной формы. диаметром от 2 до 5 мкм. Почкующиеся формы имеют вид грушевидных выпячивания, которые затем могут отшнуровываться. Новообразованные клетки именуются бластоспорами, почкуясь, они располагаются в виде мутовок, кустиков или длинных цепочек. Данные цепочки носят название пceвдоомицелия, который отличается от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки перегородок и состоят вытянутых дрожжеnодобных клеток, соприкасающихся друг с другом. На концах пceндомицeлия могут находиться округлые или грушевидные клетки, размером от 2 до 7 мкм, именуемым псевдоканидиями. В отличие от других видов рода Candida, грибы C. albicans образуют на концах псевломицелия хламиoспоры: круглые образования размером 20-22 мкм, имеющие хорошо развитую внутреннюю оболочку и зернистое содержание. Часть видов Candidа не образует псевломицелия, а только почкующиеся клетки (например, С. glabrata). Особенности метаболима разных видов кандид широко используются в диагностике кандидоза [5].

Процесс взаимоотношения дрожжевых клеток с эпителиальными клетками слизистой оболочки рта начинается с их адгезии. Сахароза, мальтоза, глюкоза и другие углеводы повышают активность адгeзии. Способность к адгезии является видовым признаком, но интенсивность ее варьируется. Адгeзивность дрожжеподобных грибов рода Сandida во многом определяет их вирулентность. Так, имеющие наибольшее патогенетическое значение C. albicans aдrезируют на клетках человеческого эпителия в 1,5 раза быстрее, чем другие виды применение антибактериальных aнтибиотиков усиливает адгeзию дрожжевых клеток. Система комплемента, которая активируется маннаном клеточной дрожжей, ингибирует их адгезию. В патогенезе заболеваний, вызванных представителями рода Candida, определенную роль играют такие ферменты, как нейpаминидаза, кислая протeаза и др. дpoжжеподобные грибы способствуют разрушению зубной эмали и развитию кариеса. Кариозные зубы, в которых вегетируют дрожжевые клетки, можно рассматривать как своеобразную экологическую нишу, благодаря которой они могут участвовать в развитии микотических тонзиллитов и стоматитов.

Обычно дрожжеподобные грибы рода Candida в полости рта человека ассоциируются с другими микроорганизмами [1]. Их синергические взаимоотношения объясняются продукцией некоторых ростовых веществ витаминов, которые способствуют росту многих микроорганизмов, в частности лактобактерий. С другой стороны, выделяемая лактобактериями молочная кислота угнетает размножение дрожжеподобных грибов. Как правило, дрожжеподобные грибы колонизируют слизистую оболочку рта, не вызывая патологических изменений, однако на фоне иммунодефицитных состояний или длительной антибиотикотерапии, особенно антибиотиками широкого спектра действия приводящей к дисбактериозу, они вызывают кандидозы. Последние протекают либо в виде местных поражений полости рта, либо в виде генерализованного кандидоза поражений полости рта кандидоза с множественными поражениями внутренних органов человека. Местные проявления кандидоза, или первичный кандидоз в полости рта, протекают в форме острого псевдомембранозного кандидоза молочницы), острого или хронического кандидоза и гиперпластического кандидoза.

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) характеризуется образованием беловато-серого легко снимающегося творожистого налета. Заболевание часто поражает новорожденных, особенно недоношенных и с родовыми травмами. У взрослый псевдомембранозный кандидоз встречается редко и поражает главным образом лиц с вторичными тяжелыми иммунодифицитнымы состояниями - при раке, после применения стероидной терапии, радио- и рентгенотерапии.

Острый атрофичекий кандидоз может развиваться как следствие пседомембразного кандидоза.

Хронический трофический кандидоз развивается часто в результате ношения протезов. Заболевания часто поражает изолированный участки губ (кандидозный хейлит), углов рта (заеды), языка (глоссит).

Гиперпластический кандидоз характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке крупных, иногда сливающихся белы папул. Поражается главным образом слизистая щёк: рядом с углами губ, спинка языка и задняя часть нёба. Заболевание часто приобретает хроническое течении и иногда рассматривается, как предраковое состояние.

Первичное проникновение бактерий в полость рта происходит при прохождении плода по ротовым путям. Первоначальная микрофлора представлена лактобациллами, энтеробактериями, каринсбактериями, стафилококками и лактобациллам, через 2-7 суток эта микрофлора замещается на бактерии полости рта матери и персонала родильных отделений.

До 80-х годов прошлого столетия различные микроорганизмы, содержащиеся бактериальном налете, рассматривались как самостоятельные специфические кариес и пародонтопатогенные. В частности, предполагалось, что Streptococcus mutans вызывают кариес Actinobacillus actinоmycetencomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevоtella intermedia различные заболевания пародонта, а Prevotella intermedia и Capnocytophaga – гингивит. В последние годы целым рядом исследований было доказано, что различные штаммы бактерий способны к организации ассоциаций для совместного выживания, в том числе в составе с грибками Candida. При этом у них появляются комплексные и неожиданные свойства. Это легло в основу концепции о биологической пленке, которая рассматривается, как единое активное биологическое существо, которое в комплексном состоянии взаимодействует с человеческим организмом. Во pтy средой обитания биопленки является поверхность слизистых оболочек, твердых тканей зубов и зубодесневого соединения. Нормальная микрофлора играет важную роль в защите организма от патогенных микробов, например, стимулируя иммунную систему, принимая участие в реакциях метаболизма. В то же время эта флора способна привести к развитию инфекционных заболеваний.

Городская клиническая онкологическая больница № 62, Москва

Введение
Инфекции нижних дыхательных путей – это инфекции, возникающие на уровне ниже глотки, т.е. в трахее, бронхах или легочной ткани (трахеиты, бронхиты, легочные абсцессы, пневмонии). Иногда при пневмонии в процесс вовлекается плевра, в результате чего возникает ее поражение (плеврит), иногда в плевральной полости может образоваться жидкость (плевральный выпот).
Ниже приводится современный протокол микробиологического исследования отделяемого нижних дыхательных путей [1].
Исследуемым материалом являются: мокрота – неинвазивный метод; содержимое бронхов (лаваж), щеточные соскобы (brushings), аспираты и пунктаты из трахеи, легочная ткань (пункция и/или биопсия) – инвазивные методы.

Микробиологическое понятие "норма"
В норме мокрота человека может быть контаминирована представителями нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей.
Время проведения исследования 4–5 дней.
Возбудителями гнойно-воспалительных процессов нижних отделов дыхательного тракта могут быть бактерии, микоплазмы, вирусы, риккетсии, грибы и простейшие.
Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся патогены разделены по уровням приоритетности [1]:
- Патогены высокого уровня приоритетности
(кроме Mycobacterium tuberculosis)
Streptococcus pneu moniae
Hemophilus influenzae
Staphуlococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
- Патогены среднего уровня приоритетности
Энтеробактерии
Candida albicans
Branhamella catarrhalis
Все другие микроорганизмы – Pseudonomas aeruginosa, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. и др. относятся к патогенам низкого уровня приоритетности.

Оценка результатов
Для разделения нормальной симбиотической микрофлоры верхних дыхательных путей (контаминирующей мокроту) от микрофлоры – этиологического агента гнойно-воспалительного процесса – используется целый комплекс тестов. Так, например, с помощью количественного метода определяют содержание в мокроте определенного вида микроорганизма, исходя из того, что возбудитель находится в материале в значительно большем количестве, чем микробы – симбионты человека. Критическое число составляет 1•106 – 1•107.
Определенное значение имеет вид выделенного микроорганизма. Streptococcus gr. viridans, Corynebacterium spp., Neisseria spp., Staph y lococcus spp. (кроме возбудителей дифтерии и менингита) составляют нормальную микрофлору носоглотки и ротоглотки, поэтому как возбудителей инфекции их следует учитывать только у имунокомпрометированных пациентов тогда, когда их количество превышает обычное и сохраняется при повторных исследованиях.
При неинвазивном методе забора материала для получения достоверного результата немаловажное значение имеет взятие проб мокроты.
Далее приведены правила взятия биоматериала (мокроты) для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений [1].

Таблица 1. Набор дисков с антибактериальными препаратами и диаметр зон ингибирования роста для определения чувствительности штаммов стафилококка при отрицательном результате определения бета-лактамаз

Антибактериальный препарат

Диск/ концентрация

Диаметр ингибирования зон

Оксациллин

Бензилпенициллин

Ампициллин

Цефазолин

Примечание. Здесь и в табл. 2: R - устойчивые; I - промежуточные; S - чувствительные.

Таблица 2. Набор дисков с антибактериальными препаратами и диаметр зон ингибирования роста для определения чувствительности штаммов стафилококка при положительном результате определения бета-лактамаз

Антибактериальный препарат

Диск/ концентрация

Диаметр ингибирования зон

Оксациллин

Эритромицин

Клиндамицин

Ко-тримоксазол

Фузидиевая кислота

Ванкомицин

Амоксициллин/клавуланат

AmC/30

Цефуроксим

CXM/30

Посев на флору и чувствительность к антибиотикам
До еды, после полоскания зева и полости рта теплой водой или раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды). Отхаркиваемую мокроту (лучше первую утреннюю порцию) собирают в стерильный контейнер с крышкой (взять в баклаборатории). Если мокрота отделяется плохо, накануне пациенту дают отхаркивающие средства.
Примечание
1. Признаки правильно собранной мокроты – мокрота должна быть (или/или):
- гнойной зеленой;
- гнойной желтой;
- слизисто-гнойной (т.е. частично гнойной, частично слизистой);
- с прожилками крови;
- с прожилками крови и зелеными включениями.
2. Признаки неправильно собранной мокроты (мокроты, содержащей в основном секреты ротовой полости и глотки) – мокрота представляет собой (или/или):
- серую слизистую;
- серую пенистую;
- белую слизистую;
- белую пенистую;
- белую слизистую с частицами пищи;
- водянистую (т.е. присутствует лишь слюна);
- водянистую с частицами пищи.
Пробы мокроты, описанные в п.2, не подвергаются исследованию в баклаборатории на наличие инфекции нетуберкулезной этиологии. Анализ следует повторить.

Микроскопическое исследование
При микроскопическом исследовании опытный врач-бактериолог может дать предварительный ответ об идентифицируемом микроорганизме. Пробу гнойной или гнойно-слизистой мокроты используют для приготовления мазка, который окрашивают по методу Грама:
- Грамположительные диплококки, окруженные непрокрашенной капсулой – вероятно, являются пневмококками?
- Мелкие грамотрицательные коккопалочки или палочки – Hemophilus influenzae?
- Грамотрицательные диплококки, расположенные интра- или экстрацеллюлярно – бранхамеллы (моракселлы)?
- Грамположительные кокки в виде виноградной грозди – золотистый стафилококк?
- Грамотрицательные палочки – энтеробактерии или псевдомонады?
- Большие грамположительные клетки,часто с мицелием – дрожжеподобные грибы?
Культивирование
Отбирают хлопьевидные включения из пробы гнойной мокроты (или из материала, более всего приближенного к ней) и высевают на различные питательные среды. Рекомендуемый минимальный набор для культивирования:
- Кровяная среда с диском оптохина в центре питательной среды.
- Шоколадный агар с/без селективной добавкой для гемофильной палочки.
- Агар Мак-Конки/ среда Эндо.
Для проб мокроты, в которой при окрашивании по методу Грама обнаружены грамположительные кокки в форме виноградной грозди, в набор добавляют чашку с манитол-солевым агаром или желточно-солевым агаром (среда Чистовича). Наличие в окрашенном мазке грамположительных дрожжеподобных структур служит основанием добавить в набор среду Сабуро.
Для выделения культуральным методом таких микроорганизмов, как легионеллы и микоплазмы, можно использовать специальные селективные дифференциально-диагностические среды – BCYE для легионелл (максимальное время инкубации для получения отрицательного ответа 14 дней) и PPLO для микоплазм (максимальное время инкубации для получения отрицательного ответа 21 день).

Определение чувствительности к антибиотикам
Используют стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби – Бауэра) [1, 3].
В качестве примера приводим рекомендуемый набор дисков с антибиотиками и критерии учета полученных результатов для стафилококков (табл. 1, 2) [3].
Средой для постановки теста на чувствительность является среда Мюллера – Хинтона с добавлением 4 – 5% NaCl [3].
Для определения чувствительности стафилококков предварительно проводят определение наличия/отсутствия у тестируемого штамма ферментов, получивших название "бета-лактамаз" – диск с нитроцефином (BBL, США). При отсутствии данных ферментов используют диски.
При наличии у тестируемого штамма данных ферментов необходимо использовать диски, представленные в табл. 2.
Предлагаемый подход к тестированию чувствительности штаммов стафилококка важен для правильной интерпретации полученных результатов чувствительности :
1. При отсутствии бета-лактамазообразования и сохранении чувствительности к оксациллину препаратами выбора являются природные аминопенициллины и цефалоспорины I поколения.
2. При наличии бета-лактамазообразования и сохранении чувствительности к оксациллину препаратами выбора являются оксациллин, защищенные пенициллины, цефалоспорины II поколения.
3. При наличии бета-лактамазообразования и отсутствии чувствительности к оксациллину бета-лактамные антибиотики (включая карбапенемы) являются клинически не эффективными. Применяются препараты других групп.

Стрептококки (в том числе пневмококк)
Для этих микроорганизмов метод Керби – Бауэра имеет свои ограничения:
1. Он корректен лишь для пневмококка. И только в том случае, если тот показывает чувствительность к оксациллину (нагрузка 1 мкг). В случае снижения чувствительности к оксациллину необходимо использовать метод Е-теста или серийных разведений.
2. При использовании метода Керби – Бауэра для тестирования стрептококков в среду Мюллера – Хинтона необходимо добавлять 5% бараньей крови / эритроцитов.
3. Стрептококки группы "viridans" не рекомендуется тестировать на чувствительность к антибиотикам этим методом из-за отсутствия воспроизводимых результатов.
Псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии
Ограничения диско-диффузионного метода:
1. Стандартизован лишь для синегнойной палочки и бактерий рода Аcinetobacter.
2. При исследовании чувствительности других псевдомонад и неферментирующих грамотрицательных бактерий необходимо использовать Е-тест или метод серийных разведений.
Гемофильные палочки
Ограничения диско-диффузионного метода:
Для постановки чувствительности диско-диффузионным методом должна использоваться специальная среда – HTM ( Haemophilus Test Medium).
Дрожжеподобные грибы рода Кандида и др.
Ограничения диско-диффузионного метода:
1. Используется специальные среды – казитоновый агар и полусинтетический агар для тестирования грибов.
2. Более достоверные результаты получаются при использовании метода серийных разведений.
Таким образом, резюмируя сказанное, можно сделать следующие выводы:
При определении чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов энтеробактерий и стафилококков рекомендуется использовать метод Керби – Бауэра.
При определении чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов стрептококков (в том числе пневмококка), неферментирующих грамотрицательных палочек, гемофильных палочек и дрожжеподобных грибов рекомендуется использовать коммерческие тест-системы ("стрипы"), представляющие собой набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Это метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме.
Отдельно хотелось бы остановиться на микробиологической диагностике легионелл, микоплазм и хламидий.
Легионеллезы в настоящее время микробиологически диагностируются с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) на определение антигена.
Первичная атипичная пневмония (микоплазменная) также микробиологически подтверждается с помощью ИФА выявление антител (IgG , IgM).
Хламидийные пневмонии диагностируются микробиологически как РИФ, так и ИФА (антигены и антитела (IgG)).

1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии/Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 43-51, 117-8.
2. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений//Приказ Минздрава СССР №535 от 22.04.1985.
3. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32.

Поэтому, вопросы диагностики такого общего для многих форм ХНЗЛ и опухолей легких патологического компонента, как эндобронхит, являются весьма актуальными в клинике внутренних болезней и онкологии (2, 4, 8, 16).

Перспективным направлением в пульмонологии являются иммунохимические исследования антигенных компонентов тканей и биологических жидкостей, в том числе энзимов, онкофетальных антигенов и острофазовых белков (3, 7, 12, 16, 17). С этой точки зрения, в дополнение к существующим методам, мы применили способ иммунохимической оценки ферментативной активности и антигенного спектра бронхиального секрета с целью определения степени выраженности эндобронхита в сопоставлении с клинико-эндоскопическими и лабораторными данными.

Материал и методики исследования

В качестве материала для исследования использовались образцы мокроты и бронхоальвеолярных аспиратов 268 больных с бронхолёгочной патологией (пневмония, ХНЗЛ, абсцесс, туберкулёз, опухоли лёгких, эмпиема плевры) в динамике заболевания. Данные о характере легочной патологии основывались на окончательном диагнозе, установленном в соответствующих специализированных отделениях (пульмонологическом, торакальном I АМОКБ и ООД, противотуберкулезном диспансере г. Астрахани).

Для разжижения и разрушения мукополисахаридных компонентов в мокроту добавляли раствор лидазы из расчета 6 ЕД на 1 мл мокроты и азид натрия в качестве консерванта. Смесь инкубировали при 37 о С в течение 4-6 часов, центрифугировали при 8000 об./мин. - 20 минут. Остаток отбрасывали, а к надосадочной жидкости добавляли 40% р-р полиэтиленгликоля (М.в.-3000) в соотношении 1:1 и вновь центрифугировали при 8000 об./мин., после чего надосадок отбрасывали. Осадок растворяли в веронал-мединаловом буфере. Полученная белковая фракция мокроты использовалась для последующего иммунодиффузионного анализа в научно-исследовательской работе для изучения антигенного спектра.

Для рутинной лабораторной практики с целью определения степени выраженности эндобронхита мы использовали упрощенный вариант этой методики без концентрации мокроты полиэтиленгликолем. Следует отметить, что лидаза, разрушая мукополисахаридный компонент мокроты, не влияет на состав ее белков. Не рекомендуем для этой цели использовать мукосольвин (ацетилцистеин), который блокирует реакцию эстеразы в пробах.

Методами иммунодиффузии (1, 14, 18), энзимодиффузии и иммуноэлектрофореза (11, 14) в агаре, в бронхиальном секрете определяли альбумин (А), лактоферрин (ЛФ), ферритин (Ф), С-реактивный протеин (СРП), продукты деградации фибриногена (ПДФ), сывороточные α, β, γ-глобулины, неспецифическую тканевую эстеразу (НТЭ), суммарную и плацентарную щелочную фосфатазу (СЩФ и ПЩФ). Для идентификации указанных антигенов применяли кроличьи моноспецифические и поливалентные антисыворотки к сывороточным белкам человека, полученные в нашей лаборатории и коммерческие. Для выявления активности суммарной щелочной фосфатазы и неспецифической тканевой эстеразы в преципитатах агаровые пластинки подвергали гистохимической окраске с соответствующими реактивами по Суринову Б.П. и соавт. (11) и Нахласу с соавт. (6). Термостабильные изоформы гидролаз выявляли после прогревания исследуемых образцов при 60 о С в течение 15 минут.

Результаты и обсуждение.

А. Иммунохимическая оценка бронхиальной слизи.

В зависимости от нозологических форм легочной патологии и наличия эндобронхита в составе бронхиального секрета обнаруживаются как тканевые (ЩФ, НТЭ, ЛФ, Ф), так и сывороточные белки (альбумин, глобулины, СРП, ПДФ).

При пневмонии обнаружено, что положительные результаты на ЩФ и эстеразу в мокроте встречаются в 54,5% и 81,2% случаев, при острых абсцессах - в 50% и 56,5% и активном туберкулёзе в 45,5% и 80% случаев, соответственно. При этом в мокроте отмечается относительно высокое содержание (до титров 1/128-1/256) ЛФ, ПДФ и альбумина (до 0,6 г%). Число сывороточных белков в зоне a₁-a₂-b₁ и g-глобулинов, образующих при иммуноэлектрофорезе линии преципитации с соответствующей кроличьей антисывороткой, колеблется от 3-4 до 8-11 (табл. 1). Частота обнаружения в бронхиальном секрете ферритина и СРП при пневмонии, острых абсцессах и активном туберкулёзе лёгких различна. Так, ферритин при пневмонии не выявлен, тогда как при острых абсцессах лёгких он встречается в 13,3%, а СРП - в 50% случаев (табл.1), что ассоциируется с деструкцией лёгочной ткани.

Таблица 1. Уровни гидролаз и острофазовых белков в мокроте при воспалительных заболеваниях и раке бронхо-лёгочной системы (n-общее число проб; %-количество положительных проб)