Сальмонеллез группы д enteritidis у детей

Сальмонеллез-кишечный зооноз, вызываемый многочисленными возбудителями из рода сальмонелл, характеризующийся при манифестном течении отчетливо выраженной интоксикационной и гастроинтестинальной симптоматикой, а также возможностью развития в некоторых случаях генерал и зеванной формы.

Этиология. Род сальмонелл, входящий в семейство энтеробактерий, включает более 2200 сероваров. Для менее половины из них установлена способность вызвать заболевания у человека. На основании различий в строении соматического 0 антигена их делят на серологические группы А, В, С, D, Е и т. д. По особенностям жгутикового Н антигена внутри каждой группы выделяют различные сероварианты. К наиболее часто высеваемым от человека сальмонеллам относятся: S. enteritidis, S. typhi murium, S. heidelberg, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Сальмонеллы хорошо переносят замораживание, высушивание, выживают в воде до 2 мес, накапливаются в молочных и мясных продуктах, устойчивы к солению, копчению, маринадам. При кипячении быстро разрушаются.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции, вызываемой так называемыми "дикими" штаммами сальмонелл, являются животные с манифестным или бессимптомным течением заболевания, изредка люди.

Длительность бессимптомного течения сальмонеллеза у животных может продолжаться годами. Бессимптомное течение заболевания установлено у многих видов сельскохозяйственных животных, кошек, собак, грызунов, птиц. Источниками "госпитальных" штаммов являются люди - медперсонал и пациенты, находящиеся в медицинских стационарах, имеющие манифестноеили бессимптомное течение заболевания.
Основной путь заражения - алиментарный, при этом факторами передачи инфекции могут быть различные пищевые продукты - мясо млекопитающих, птиц, рыб, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты и др. Это продукты или не подвергнутые достаточной термической обработке, или обсемененные сальмонеллами на этапе приготовления готовых блюд лицами, выделяющими сальмонеллы во внешнюю среду. Второй путь передачи инфекции - водный, где фактором передачи является вода открытых водоемов или водопроводная вода в условиях аварийных ситуаций.

Важной проблемой медицины в настоящее время стала внутрибольничная инфекция. В этом случае могут реализоваться контактно-бытовой и пылевой пути передачи. При внутрибольничной инфекции посуда, медицинский инвентарь, инструментарий, соски, игрушки и другие предметы обихода могут быть контаминированы сальмонеллами. Очагам внутрибольничного сальмонеллеза свойственны постепенное развитие, длительное существование и вовлечение в эпидемический процесс преимущественно иммунокомпро-метированных лиц и детей первого года жизни.
Наиболее восприимчивы к данной инфекции лица с иммунодефицитами, имеющие гипо- и ахлоргидрию. Относительно чаще она встречается и у "пищевиков".
Сальмонеллезв настоящее время является широко распространенной инфекцией во многих странах мира. У нас в стране встречается как спорадическая заболеваемость, так и крупные эпидемические вспышки, обусловленные поступлением в торговую сеть продуктов, обсемененных сальмонеллами.
Патогенез. Заражающей дозой для иммунокомпетентного человека является доза 107 бактерий. Для развития заболевания у иммунокомпрометированных лиц инфицирующая доза может быть значительно меньшей.

Сальмонеллы, преодолевшие барьер желудка, обладая высокой пенетрирующей способностью, быстро внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный процесс. Жизнедеятельность сальмонелл в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение - выделением эндотоксинов, которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной симптоматики.
Основное значение в развитии диарейной симптоматики принадлежит энтеротоксину, активирующему ферментные системы эпителия (аденилатциклаза), что усиливает образование циклических монофосфатов и способствует секреции жидкости и солей в просвет кишки. При разрушении бактерий в кишечнике, региональных лимфоузлах выделяется эндотоксин, который определяет развитие синдрома интоксикации. При локализованной форме инфекции инфекционный процесс носит преимущественно местный характер:
поражаются кишечник и региональные лимфоузлы. Однако и в этих случаях возможно поступление сальмонелл в кровь с эпизодической бактериемией. При снижении иммунитета бактериемия может быть длительной, что определяет развитие генерализованной тифоподобной формы сальмонеллеза, а при формировании метастазов во внутренних органах - септикопиемии. Септические формы сальмонеллеза характерны для ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Ввиду этого больной сальмонеллезным сепсисом всегда должен обследоваться на ВИЧ/СПИД.
Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 ч до 2-3 сут, составляя в среднем 12-24 ч. На основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей сальмонеллеза могут быть выделены локализованная (гастроинтестинальная) и генерализованная формы. Они могут иметь манифестное или бессимптом ное течение.

Локализованная (гастроинтестинальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, энтерит. Бессимптомное течение локализованной (га строи нтести нал ьной) формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты.
Генерализованная форма манифестного течения протекает в виде тифоподобного или септикопиемиемического вариантов.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом.
По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения - гладкое и осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами.
Локализованная (застрой нтестинальная) форма - это основная клиническая форма сальмонеллеза. Ее основными проявлениями являются: еастритичес^иц аастроэнтеритический, sacтроэнтерокопитический, энтерокопитический и энтеритический варианты течения болезни.
Клиника указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне. Однако основной но-зоформой заболевания является аастроэнтеритический вариант.
В этом случае заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-39 "С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, или разлитого характера по всему животу, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватого цвета от 5 до 10 раз за сутки.
На 2-3-й день болезни у части больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки (гастроэнтероколитический вариант) в стуле обнаруживается примесь слизи и (редко) крови. В копроцитограмме отмечается наличие слизи, лейкоцитов (более 20-ти в поле зрения), эритроцитов и эпителиальных клеток. Ректором аноскопия позволяет выявить катаральный и катарально-геморрагический проктосигмоидит.
В периферической крови определяют лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
Продолжительность заболевания в большинстве случаев от 2 до 10 сут. Наряду с доброкачественным, гладким течением встречаются тяжелые, осложненные формы болезни.
К осложнениям локализованной (гастроинтестинальной) формы относятся обострения и рецидивы, острый, чаще серозный, перитонит, токсическая дилатация кишки, реактивный полиартрит, инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
Бессимптомное течение локализованной формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. По длительности бактери-овыделения оно может быть острым (до 3 мес) и хроническим (более 3 мес).
Среди лиц с суб клиническим вариантом течения иногда выявляют достаточно редкие случаи, так называемого, транзиторноао бактериовыдепения. Критериями его являются: однократный высев сальмонелл из кала и отрицательные результаты повторных последующих бактериологических исследований кала, отсутствие при ректороманоскопии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки кишки, отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА с сальмонеллезными антигенами в динамике.
Бактериовыделители выявляются при обследовании работников пищевых предприятий и контактных - в очагах.
Генерал изованная форма заболевания встречаются относительно редко и, как правило, у лиц с выраженным иммунодефицитом. Она включает тифоподобный и септикопиемический варианты течения.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с признаков поражения желудочно-кишечного тракта, однако может с самого начала протекать и без дисфункции кишечника. Клинически он напоминает течение брюшного тифа или паратифов. На протяжении всего заболевания доминирует интоксикационный синдром. Продолжительность лихорадки колеблется от 10-14 дней до 3-4 нед. Температура тела фебрильная, нередко достигающая 39-40°С, постоянного или неправильного типа. Наблюдается угнетение деятельности ЦНС, так называемая "загруженность", а в ряде случаев - многочисленные признаки нейротоксикоза. Кожные покровы больных бледны, иногда на животе и туловище обнаруживают элементы розеолезной сыпи. Пульс соответствует температуре тела или замедлен. Артериальное давление снижено. У некоторых больных (чаще злоупотребляющих алкоголем) выявляют признаки бронхита и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания появляется увеличение печени и селезенки. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз или нор-моцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Другим вариантом генерализованного течения является септикопиемия, представляющая собой наиболее тяжелую форму сальмонеллеза. Наряду с лихорадкой и интоксикацией, сплено- и гепатомегалией появляются септические гнойные очаги в различных органах - легких, опорно-двигательном аппарате, клапанах сердца, печени, селезенке, мозговой оболочке. Часто гнойно-деструктивные очаги возникают в тех органах и тканях, которые утратили свою анатомическую целостность. Так, мы неоднократно наблюдали подобные процессы на измененном клапанном аппарате сердца, в атероскл еретически измененной стенке аорты, послеоперационных культях различных органов, на фоне инфаркт-пневмонии, кистах яичника и т. п. Иногда септические очаги обнаруживают в подкожно-жировой клетчатке и дерме. В этих случаях они напоминают по виду узловатую эритему, но локализуются, в отличие от нее, чаще на туловище, а не на конечностях. Температура тела принимает неправильный, ремиттирующий, реже гектический характер с большими суточными размахами, сопровождается ознобами, потами. В гемограмме: лейкоцитоз или, что хуже, нормоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы крови влево, резко повышенная СОЭ, нарастающая анемия. В урограмме признаки инфекционно-токсического интерстициального нефрита. Септический вариант сальмонеллеза имеет длительное течение, нередко с неблагоприятным исходом.
Бессимптомное течение при генерал изованной формеможетбытъ представлено реконвалесцентным вариантом. По своей продолжительности он может быть как кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) в течение нескольких месяцев.
Диагностика Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления. Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Ее минимальный диагностический титр - 1:200.

Лечение. Стационарное лечение показано при сред нетяжелых и тяжелых формах болезни, детям раннего возраста, пожилым людям, лицам, относящимся к декретированным группам.
При гастроинтестинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Следует лишь учесть, что при назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии.

Автореферат диссертации по медицине на тему Сальмонеллез энтеритидис у детей (клинико-патогенетические аспекты, вопросы терапии)

На правах рукописи

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ ЭНТЕРИТИДИС У ДЕТЕЙ ( КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ)

14.00.10,- Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиолога Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Машилов В.П. Минаев В.И.

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится г. в " час.

на заседании диссертационного совета Д.074.19.01 в Центральном научнс исследовательском институте эпидемиологии Минздрава Российской Федераци (111123, Москва, ул.Новогиреевская,д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научнс исследовательского института эпидемиологии Минздрава Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллезов является одной из актуальных во многих экономически развитых странах мира (Покровский В.И., Черкасский Б.Л., 1995; Рожнова С.Ш., 1995; материалы консультативных заседаний ВОЗ, Женева, 1993-97; АкегкгиББе Б.Б., 1993; Таквка Т.,1994).

В России также регистрируется высокий уровень заболеваемости сальмонеллезами как взрослых, так и детей. По данным официальной статистики, в 1996-97 гг. выявлено более 60 ООО случаев данной инфекции, а заболеваемость составила среди взрослых 44,212 и 40,674 соответственно, среди детей -85,532 и 79,234 соответственно на 100 ООО населения в год. Причем на многих территориях, в том числе и в Астраханской области, она не имеет заметной тенденции к снижению (Оншценко Г.Г., 1997; Черкасский Б.Л.,1997).

Уникальный эволюционный взрыв и бесспорное доминирование среди возбудителей сальмонеллезов серовара энтеритадис во многих регионах мира, в том числе, и в нашей стране определяют значимость исследований по данной проблеме и обосновывают необходимость изучения вопросов, связанных с вирулентностью возбудителя, эволюцией клинической картины данных заболеваний.

Несмотря на большое число работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных изучению причин возникшего эпидемического неблагополучия по сальмонеллезам, многие аспекты данной проблемы остаются до сих пор нерешенными (Пак С.Г., 1988; Каган Ю.Д., 1992; Милютина Л.Н., 1997; Рожнова С.Ш., 1993; Сергевнин В.И., 1995). В частности, очевидна ограниченность наших знаний о факторах патогенности сальмонелл энтеритидис и о возможности влияния отдельных факторов вирулентности возбудителя на формирование особенностей клинических проявлений данных заболеваний.

Требуют дальнейшего совершенствования и вопросы терапии сальмонеллезов. Новым направлением терапии кишечных инфекций является применение энтеросорбентных препаратов, способных связывать и выводить микробные клетки, продукты их метаболизма и токсины (Воротынцева Н.В., 1995; Учайкин В.Ф., 1996). Простота и физнелогичность этого метода привлекают внимание педиатров. Однако, опыт лечения детей, больных сальмонеллезом, энтеросорбентами находится лишь в стадии накопления. Возникает необходимость поиска перспективных препаратов и для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, часто регистрируемого при данном заболевании.

Все вышесказанное диктует необходимость дальнейших исследований по обозначенным проблемам сальмонеллезов у детей.

Цель работы. Совершенствование терапии сальмонеллеза энтеритидис у детей на основе изучения клинико-патогенетических особенностей данного заболевания.

1. Охарактеризовать этиологическую структуру сальмонеллезов у взрослых и детей в Астраханской области в 1994-97 гг.

2. Изучить некоторые биологические свойства З.етегШШз (адгезивность,энтеротоксигенность, антибиотикорезистентность и антилизоцимную активность), выделенных от детей, и установить их влияние на клиническую картину болезни.

3. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности энтеросорбента "Микросорб-П" и пробиотика "Аципол" при различных формах сальмонеллеза энтеритидис у детей.

4. Определить санирующую эффективность "Микросорба-П" и "Аципола", а также их влияние на микробиоценоз кишечника.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка основных биологических свойств клинических изолятов Б.егиегШсНз. Показано влияние энтеротоксигенной, адгезивной, ангализоцимной активности и лекарственной резистентности возбудителя на разнообразие клинических проявлений, тяжесть и длительность течения болезни у детей. Установлена зависимость между клиническими формами, тяжестью течения сальмонеллеза и способностью возбудителя болезни продуцировать энтеротоксины и инакгавировать лизоцим.

Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных методов рациональной терапии сальмонеллезов у детей позволяет улучшить исходы заболевания, уменьшить сроки пребывания в стационаре, снизить до минимума риск возникновения осложнений, побочных действий препаратов и внутрибольничного инфицирования, сократить курсовую стоимость лечения.

Показано, что совершенствование методов терапии сальмонеллезов у детей с применением угольных сорбентов, пробиотиков и внедрение их в практику позволит ограничить широко распространенную и часто необоснованную тактику антибактериальной терапии и полипрагмазии в лечении данных заболеваний. 2

Разработаны оптимальные схемы лечения и показания для лечения детей, больных сальмонеллезом энтеритидис с использованием энтеросорбентов и пробиотиков. Предложены критерии оценки эффективности данных препаратов при сальмонеллезах у детей.

Внедрение результатов работы в практику и публикации.

Результаты исследования внедрены в работу ЛПУ г.Астрахани и включены в лекции и семинары для врачей.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научных Республиканских конференциях: "Острые кишечные инфекции" (Махачкала, 1997г.); "Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний" (Астрахань, 1996г.); "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 1998г.); VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997г.); IV Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997г.); на конференциях клинического отделения детей ЦНИИЭ МЗРФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена

на . страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

литературы, главы "Материал и методы", 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 224 источника (97 отечественных и 127 зарубежных). Текст диссертации иллюстрирован 24 таблицами, 6 рисунками и 2 выписками из истории болезни.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находился 451 больной с манифестными формами сальмонеллеза, вызванного S.enteritidis, в возрасте от 1 мес до 14 лет (табл.1). Среди наблюдавшихся нами больных было 231 (51,2%) мальчиков и 220 (48,8%) девочек.

Распределение больных сальмонеллезом энтеритидис по

Возраст Число больных

От 1 мес до 1 года 103 22,8

От 1 года до 3 лет 171 37,9

От 3 лет до 7 лет 93 20,7

Старше 7 лет 84 18,6

Диагноз сальмонеллеза у всех больных подтвержден высевом S.enteritidis при бактериологических исследованиях кала, мочи, проведенных в первые сутки поступления в стационар.

Для распределения больных по клиническим формам и оценки тяжести течения болезни использовали общепринятую классификацию Воротынцевой Н.В. и соавт.,1989 г. Из 451 наблюдаемого нами больного с локализованной желудочно-кишечной формой сальмонеллеза у 158 диагностирована легкая форма болезни, у 237 -среднетяжелая, у 56 -тяжелая. Сопутствующие заболевания (рахиг, анемия, перинатальное поражение ЦНС и др.) выявлены у 63 больных, в основном, у детей 1 года жизни.

Экспериментальная часть работы выполнена на беспородных мышах-сосунках 2-3 дневного возраста, крысах Spraque-Dawlley 4-6 месячного возраста. Животных содержали в обычных условиях вивария (в пластмассовых клетках по 5 особей в каждой) на общепринятом рационе. Клетки ежедневно тщательно убирали.

В работе применялись следующие методы исследования (таблица 2): определение биологических свойств сальмонелл включало тестирование штаммов на наличие продукции термолабильного(ТЛТ) и шигаподобного(ШПТ) энгеротоксинов по методу М.В.Степановой и соавт., 1986 г. , термостабильного токсина(ТСТ) -в универсальной биологической пробе на мышах -сосунках 2-3 дневного возраста по методу R.A.Giannella, 1976 г. , совместно с сотрудниками лаборатории проф. Ю.В.Езепчука (ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН).

Адгезивные свойства сальмонелл изучались с помощью разработанной Горской Е.М. и соавт. оригинальной тест-системы и на формалинизированных эритроцитах человека, лошади и барана (Брилис В.И. и соавт., 1986 г.).

Лекарственная устойчивость S.enteritidis определялась методом серийных разведений в среде и методом дисков к 16-18 антибактериальным препаратам совместно с д.м.н. Милютиной Л.Н. и врачом-бактериологом Цешковским И. С..

Антилизоцимную активность(АЛА) сальмонелл исследовали методом отсроченного антагонизма по Бухарину О.В. и соавт. 1984 г..

Исследования микробиоценоза кишечника проводили классическим бактериологическим методом по Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л., 1969 г. совместно с н.с. Турчинской М.В.

Всем больным проводилось рутинное лабораторное обследование: делались общие анализы крови и мочи, копрограмма, исследование кала на яйца глистов. По показаниям набор обследования расширялся, у больных определялись: концентрация основных электролитов в плазме, показатели КОР и газов крови, гемоглобин, гематокрит, общий белок, мочевина и креатинин в плазме, уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ и АсАТ, холестерин, сахар, амилаза, щелочнаяя фосфатаза, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, тимоловая проба, маркеры вирусных

гепатитов и др. При необходимости больные проконсультированы узкими специалистами, проводилась рентгенография органов грудной клетки.

В работе использованы ряд новых препаратов для лечения больных сальмонеллезом -Микросорб-П - энтеросорбент на основе активированного мелкодисперсного угля - и пробиотик Аципол (разрешены к применению в нашей стране Фармакокомитетом РФ при Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности).

Полученные в процессе клинико-лабораторных исследований результаты подвергнуты математической обработке с помощью методов вариационной статистики (Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962) и с помощью экспресс-методов и таблиц (Стрелков Р.Б., 1986) .

Методы и объем лабораторных исследований.

Использованные методы исследования Число обследованных /исследований

1.Бактериологические исследования на сальмонеллы 1258

2.Бактериологические исследования биоценоза кишечника 56/112

3.Определение продукции З.ййегМсИз энгеротоксинов: термолабильного термостабильного шигаподобного 93/279 93/279 93/279

4.Оценка адгезивных свойств сальмонелл 44/132

5.0пределение чувствительности к антибиотикам 637

6. Определение АЛА 61/183

Результаты собственных исследований.

Анализ заболеваемости сальмонеллезами в Астраханской области позволил установить ее относительную стабильность в 1994-97 гг. После незначительного снижения числа заболевших в 1995-96 гг., в 1997 г. она увеличилась в 1,4 раза. На территории области отмечается уменьшение числа сероваров сальмонелл, выделенных от больных. Доминирующие позиции принадлежат сероварам Б.егШгписПз и 8.(урЫтигшт. Одной из особенности сальмонеллезной инфекции явилась неравномерность заболеваемости среди взрослых и детей (преобладали дети, половину из которых составили дети до одного года). Этиологическая структура сальмонеллезов у взрослых и детей в Астраханской области различна: у детей старше одного года и взрослых заболевания чаще были обусловлены 8.еп1епН 0,05).

Широкое распространение сальмонеллезов, а также периодическая смена доминирующих биологических вариантов бактерий, многообразие клинических форм и проявлений болезни, постоянно привлекают внимание к изучению вопросов, связанных с вирулентностью возбудителей.

В работе определялись главные факторы патогенности у S.enteritidis, выделенных от больных, при различных проявлениях инфекционного процесса у них.

К важнейшим параметрам, характеризующим патогенность бактерий, в последние десятилетия отнесена адгезивная активность микроорганизмов. Наличие способности S.enteritidis к адгезии исследовано нами в системе in vitro с использованием изолированных эпителиоцитов кишечника и формалинизированных эритроцитов. Установлено, что 86,3% клинических изолятов обладают адгезивной способностью различной степени выраженности. Более половины штаммов S.enteritidis проявляли низкую прилипающую активность. Средний показатель адгезии, как к эритроцитам 3,5+0,4 микроба на 1 клетку, так и к колоноцитам 4,7+0,6 микроба на 1 клетку был также низким. Исследование адгезивной способности бактерий, выделенных от одного и того же больного в динамике болезни, показало, что при сохранении или увеличении адгезивной активности чаще регистрировали длительное реконвалесцентное бактериовыделение.

Клинико-лабораторное сопоставление не позволило выявить четкой зависимости между степенью адгезивной активности сальмонелл и тяжестью течения болезни, уровнем поражения ЖКТ. Прослеживалась лишь некоторая тенденция утяжеления клинического течения болезни с увеличением адгезивной активности возбудителя. Наличие также 13,7% неадгезивных штаммов S.enteritidis, выделенных от детей с манифестной картиной заболевания указывают на то, что адгезивность выступает не единственным детерминантом патогенности данных микробов.

Наблюдаемое нами преобладание в последние годы манифестных форм сальмонеллеза энтеритидис у детей всех возрастных групп предположительно может свидетельствовать о влиянии одного или нескольких токсинов, продуцируемых возбудителем, на многобразие клинических проявлений. В свете последних клинико-экспериментальных данных (Малов В. А., Пак С.Г., 1994; Домарадский И.В., 1994 и др.) уточнивших, что симптоматика токсического эффекта, вызываемого эндотоксинами (ЛПС), примерно одинакова и не зависит от вида бактерий, из которых ЛПС выделен, а четко определяется лишь его дозой, логично заключить, что своеобразие 6

заболеваний определяется не действием ЛПС, а другими токсинами. Это послужило обоснованием для изучения способности к токсинообразованию З.еШепйсНз, выделенных от больных. Впервые с помощью высокочувствительных методов нами проведено комплексное определение способности клинических изолятов Б.миегШ&в продуцировать три основных энтеротоксина (ТЛТ, ТСТ, ШПТ) и сопоставление полученных данных с клиническими проявлениями болезни. Установлено, что Б.етегМсНз присуща способность продуцировать как ТЛТ (выявлено у 73,1% штаммов), так и ТСТ (у -54,8%), и ШПТ (у-44,1%). Клинические штаммы Б.етепйсЦз были способны и к одномоментной продукции двух (ТЛТ+ТСТ; ТЛТ+ШПТ; ТСТ+ШПТ-23,7%; 18,2%; 10,7% соотв.) и трех (ТЛТ+ТСТ+ШПТ)- 12,9% энтеротоксинов. Отсутствие образования энтеротоксинов найдено лишь у 8,7% исследованных культур.

Анализ клиники сальмонеллеза энтеритидис у больных, выделявших штаммы, продуцирующие ТЛТ, ТСТ, ШПТ, подтвердил тот факт, что продукция энтеротоксинов определенно сказывается на выраженности, частоте и продолжительности основных клинических проявлений (диареи, лихорадки, рвоты, болей в животе, эксикоза), остроте начала, тяжести болезни. С этих позиций, выявляемые различия в клиническом течении сальмонеллезов могут быть объяснены в значительной мере способностью продуцировать различные типы токсинов (рис.2).

К сказанному следует добавить и то, что длительное сохранение энтеротоксигенной активности возбудителем существенно влияет на продолжительность болезни. Так, при сопоставлении выраженности и длительности кишечного синдрома в зависимости от динамики продукции ТЛТ (проведенной в 1-3 и 7-10 день болезни) обнаружено, что как при нарастании, так и при снижении продукции ТЛТ в ходе болезни частота стула существенно не изменялась, однако кишечная дисфункция у больных с нарастанием продукции ТЛТ сохранялась значительно дольше, чем при ее снижении (13,2+5,6 дня против 8,5+3,9 дня).

К числу важнейших биологических характеристик возбудителей ОКИ относится и определение лекарственой резистентности возбудителей. Постоянное слежение за этиологической структурой сальмонеллезов у детей и лекарственной резистентностью доминирующих сероваров позволяет в какой-то мере прогнозировать изменения в клиническом течении вызываемых ими заболеваний. В литературе на примере сальмонеллеза тифимуриум ярко продемонстрирована зависимость между клиническим течением данного заболевания у детей и лекарственной резистентностью возбудителя (Милютина Л.Н., 1993, 1998). Надо полагать, что не меньший интерес представляет изучение выявленной закономерности на примере сальмонеллеза энтеритидис. В связи с этим, нами исследована чувствительность 134 штаммов сальмонелл энтеритидис, выделенных от детей, к 14-18 антибактериальным препаратам. Выявлена резистентность к 13 антибиотикам у 14,2% клинических изолятов. Мультирезистентных штаммов найдено не было. Приобретение сальмонеллами энтеритидис

антибиотикорезистнетности пока существенно не повлияло на клиническое течение данного заболевания, что обусловлено, по-видимому, меньшей степенью резистентности З.егЦепН&з по сравнению с 8.1урЫтипит. В наших наблюдениях тяжелые формы сальмонеллеза были обусловлены чувствительными штаммами сальмонелл энтеритидис.

Антилизоцимная активность (АЛА) бактерий отнесена в последние годы также к разряду "малых" детерминант патогенности. В то же время в доступной нам литературе мы не встертили упоминаний о наличии этого свойства у Б.е^егШ&з. Нами установлено, что З.егЦеписНз присуща АЛА различной степени выраженности: 29,5% штаммов обладали низкой активностью (1-5 мкг/мл), 32,8% -средней (6-10 мкг/мл) и 37,7% -высокой (более 10 мкг/мл). Наличие высокой АЛА у возбудителя существенно влияло на остроту начала, тяжесть и длительность течения болезни и реконвалесцентного бактериовыделения (табл.3).

Влияние АЛА Б.еШегШсНз на клинические проявления болезни

Клинические Частота у детей в зависимости от АЛА