Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге дизентерии

Брюшной тиф – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, циклическим течением, явлениями интоксикации, лихорадкой, розеолезной сыпью, увеличением печени и селезенки.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа – Salmonella typhi относится к группе D рода Salmonella. S.typhi имеет размеры от 1 до 3 мкм длиной и 0,5-0,8 мкм шириной, содержит соматический (термостабильный) О-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген, в составе О-антигена содержатся 9 и 12 антигенные факторы и Vi-антиген. Имеется еще один поверхностный К-антиген. По способности ферментировать отдельные углеводы S.typhi подразделяются на биохимические варианты (биовары), по чувствительности к бактериофагам различают почти 100 фаговаров.

Сальмонеллы брюшного тифа хорошо сохраняются во внешней среде. В воде открытых водоемов и питьевой воде они переживают 11-120 дней, в морской воде – 15-27 дней, в почве – 1-9 месяцев, в комнатной пыли – от 80 дней до 18 месяцев, в колбасных изделиях – 60-130 дней, в замороженном мясе – 6-13 месяцев, в яйцах – до 13 месяцев, в яичном порошке – 3-9 месяцев, на замороженных овощах и фруктах – от 2 недель до 2,5 месяцев.

Возбудители брюшного тифа умеренно устойчивы к воздействию высоких температур: при 57°С в жидкой среде большинство их погибает в течение 1-3 мин, кипячение убивает их мгновенно.

Под воздействием дезинфектантов – 0,5%-ного раствора фенола, 3%-ного раствора хлорамина сальмонеллы гибнут в течение 2-3 мин, но в смеси испражнений и хлорной извести (1:1) – не ранее, чем через час.

Источник инфекции. Источником возбудителя брюшного тифа является человек (больной или носитель). Больные являются источниками инфекции в 3-7%, бактерионосители – в 93-97%. Наиболее массивное выделение возбудителя с испражнениями больных происходит в течение 1-5 недель болезни с максимумом на 3-й неделе, с мочой – в течение 2-4 недель. Носительство протекает в острой и хронической формах. Преобладающее число переболевших выделяет возбудителя в течение 14 дней реконвалесценции. У 10% переболевших этот процесс продолжатся до 3 месяцев. Хроническими носителями становятся 3-5% перенесших брюшной тиф, которые выделяют возбудителя постоянно или периодически на протяжении ряда лет. Выделение возбудителя из организма источника инфекции происходит с испражнениями, мочой, иногда со слюной, мокротой, потом.

Инкубационный период составляет 7-25 дней, наиболее часто – 9-14 дней.

Механизм передачи –фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Наиболее вероятные пути передачи – водный и пищевой. Контактно-бытовой путь передачи наблюдается преимущественно среди детей. В качестве промежуточного фактора передачи не исключаются мухи, на лапках которых S.typhi сохраняются жизнеспособными до 2 суток, в кишечнике – до 7 дней.

Восприимчивость и иммунитет. В опытах с волонтерами установлено, что в зависимости от дозы брюшнотифозных бактерий заболевание развивалось в 65-95% случаев. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Невосприимчивость, обычно, обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания или вакцинации. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется на протяжении многих лет, однако при заражении большой дозой возбудителя возможны повторные случаи заболевания.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость брюшным тифом имеет повсеместное распространение. В Беларуси выявляются единичные случаи заболевания брюшным тифом. Время риска – характерна летне-осенняя сезонность. Группы риска – при водных вспышках чаще поражаются подростки и взрослые, при молочных – дети младшего возраста.

Факторы риска. Отсутствие условий для выполнения санитарно-гигиенических требований, скученность, недостаточность гигиенических знаний и навыков, доступ хронического бактерионосителя к пищевым продуктам, питьевой воде и непосредственному обслуживанию населения.

Профилактика. Профилактика брюшного тифа связана с обеспечением населения доброкачественными питьевой водой и продуктами питания, надежной системой очистки, благоустройством населенных мест. В комплекс перечисленных мероприятий входит следующее: содержание источников водоснабжения и разводящей сети в соответствии с санитарными нормами и правилами, очистка и обеззараживание питьевой воды; очистка и обеззараживание сточных вод перед сбросом их в водоемы; регулярная очистка и дезинфекция помойных ям, надворных туалетов; ликвидация неорганизованных свалок; соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, транспортировке, хранении и реализации продуктов питания; создание условий для выполнения правил личной гигиены в местах общественного питания, массового сосредоточения (вокзалы, аэропорты, театры, кинотеатры, школы, пляжи и т.д.); выявление бактерионосителей, их учет, работа по их гигиеническому воспитанию; профессиональная учеба работающих на эпидемически значимых объектах; санитарное просвещение населения; профилактическая иммунизация населения.

Применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболевания. Однако иммунизация против данной инфекции является лишь дополнительным средством в системе профилактических мероприятий, поскольку при относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не может оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса.

Эпидемиологическая характеристика паратифов. Паратифы А и В протекают с поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, сыпью на коже, увеличением печени и селезенки.

Этиология. Возбудителями являются самостоятельные виды сальмонелл – Salmonella paratyphi А и Salmonella paratyphi В, морфологически не отличаются от других представителей рода Salmonella. Известно, что S.paratyphi B более устойчивы во внешней среде, чем S.typhi и S.paratyphi A.

Источник инфекции. Источником инфекции является больной или носитель. Носительство паратифозных бактерий формируется чаще, чем брюшнотифозных, но оно менее продолжительно – до нескольких недель, реже месяцев, после выздоровления. Выделение возбудителя из организма источника инфекции происходит с испражнениями и мочой, реже – с другими экскретами. Паратиф А относится к антропонозам, возбудитель паратифа В в некоторых случаях может вызывать заболевания домашних и лабораторных животных.

Инкубационный период – от 2 до 21 дня, чаще 6-8 дней.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Наиболее часто S.paratyphi A передается водным путем, S.paratyphi B – пищевым, причем более вероятным фактором передачи является молоко.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость населения к возбудителям паратифов не отличается от восприимчивости к S.typhi. Перенесенное заболевание приводит к образованию видоспецифического иммунитета.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость паратифом В имеет повсеместное распространение, заболеваемость паратифом А встречается преимущественно в странах Юго-Восточной Азии и Африки. В Беларуси изредка выявляются единичные случаи. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или ограниченных вспышек. Время риска и группы риска – сходны с таковыми при брюшном тифе.

Факторы риска такие же, как при брюшном тифе.

Профилактика такая же, как при брюшном тифе.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 2.

Дизентерия– антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и проявляющаяся интоксикацией, учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом, в части случаев – со слизью и кровью.

Этиология.Возбудители дизентерии относятся к родуShigella семействаEnterobacteriaceae.Шигеллы являются грамотрицательными бактериями длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижные, спор и капсул не образуют. Шигеллы подразделяются на 4 подгруппы –A, B, C, D,которым соответствуют 4 вида –S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei.В популяцииS.dysenteriaeвыделяют 12 серологических вариантов (1-12); популяцияS.flexneriподразделяется на 8 сероваров (1-5, 6,X, Y-варианты), при этом первые 5 сероваров делятся на подсеровары (1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b, 5a, 5b); популяцияS.boydiiдифференцируется на 18 сероваров (1-18).S.sonneiне имеют сероваров, но их можно подразделить на ряд типов по биохимическим свойствам, отношению к типовым фагам, способности продуцировать колицины, устойчивости к антибиотикам. Доминирующее положение в этиологии дизентерии занимаютS.sonneiиS.flexneri 2a.

Возбудители основных этиологических форм дизентерии обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентными являются S.dysenteriae 1(возбудители дизентерии Григорьева-Шига), которые вырабатывают нейротоксин. Инфицирующая доза шигелл Григорьева-Шига составляет десятки микробных клеток. Инфицирующая дозаS.flexneri 2a,вызывавшая заболевание у 25% зараженных добровольцев, составила 180 микробных клеток. ВирулентностьS.sonneiсущественно ниже – инфицирующая доза этих микроорганизмов составляет не менее 10 7 микробных клеток. ОднакоS.sonneiобладают рядом свойств, компенсирующих дефицит вирулентности (более высокая устойчивость во внешней среде, повышенная антагонистическая активность, чаще продуцируют колицины, большая устойчивость к антибиотикам и др.).

Шигеллы (S.sonnei, S.flexneri)относительно устойчивы во внешней среде и остаются жизнеспособными в водопроводной воде до одного месяца, в сточной воде – 1,5 месяца, во влажной почве – 3 месяца, на пищевых продуктах – несколько недель. Шигеллы Григорьева-Шига характеризуются меньшей устойчивостью.

Возбудители дизентерии при температуре 60С погибают в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Губительно на этих возбудителей воздействуют растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях (1%-ный раствор хлорамина, 1%-ный раствор фенола).

Источник инфекции.Источниками инфекции являются больные острой формой, реконвалесценты, а также больные затяжными формами и бактерионосители. В структуре источников инфекции при дизентерии Зонне 90% приходится на больных острой формой, у которых в 70-80% случаев заболевание протекает в легкой или стертой форме. Реконвалесценты определяют 1,5-3,0% заражений, больные затяжными формами – 0,6-3,3%, лица с субклиническими формами – 4,3-4,8%. При дизентерии Флекснера ведущая роль в структуре источников инфекции также принадлежит больным острыми формами, однако при этой форме дизентерии увеличивается значимость реконвалесцентов (12%), больных затяжными и хроническими формами (6-7%), и лиц с субклиническим течением инфекции (15%).

Период заразительности больных соответствует периоду клинических проявлений. Максимальная заразительность отмечается в первые 5 дней болезни. У подавляющего большинства больных острой дизентерией в результате лечения выделение возбудителей прекращается на первой неделе и лишь изредка продолжается в течение 2-3 недель. Реконвалесценты выделяют возбудителей до окончания процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника. В отдельных случаях (до 3% случаев) носительство может продолжаться в течение нескольких месяцев. Склонность к затяжному течению более характерна для дизентерии Флекснера и менее – для дизентерии Зонне.

Инкубационный период– составляет 1-7 дней, в среднем 2-3 дня.

Механизм передачи– фекально-оральный.

Восприимчивость и иммунитет.Популяция людей неоднородна по восприимчивости к дизентерии, что связано с факторами общего и местного иммунитета, кратностью инфицирования шигеллами, возрастом и другими факторами. К факторам общего иммунитета относятся сывороточные антитела классовIgA, IgM, IgG.Местный иммунитет связан с продукцией секреторных иммуноглобулинов классаА (IgA_s)и играет основную роль в защите от инфекции. Местный иммунитет относительно кратковременный и после перенесенного заболевания обеспечивает невосприимчивость к повторным заражениям в течение 2-3 месяцев.

Проявления эпидемического процесса.Дизентерия имеет повсеместное распространение. В последние годы в Беларуси заболеваемость дизентерией Зонне находится в пределах от 3,0 до 32,7, дизентерией Флекснера – от 14,1 до 34,9 на 100000 населения. Большинство случаев заболевания дизентерией квалифицируются как спорадические, на вспышки в разные годы приходится не более 5-15% заболеваний.Время риска– периоды подъемов и спадов при дизентерии Зонне чередуются с интервалами 2-3 года, при дизентерии Флекснера интервалы составляют 8-9 лет; заболеваемость дизентерией повышается в теплое время года; в структуре причин, приводящих к заболеваемости, на сезонные факторы приходится от 44 до 85% годовых показателей заболеваемости; в городах нередко выявляются два сезонных подъема заболеваемости дизентерией – летний и осенне-зимний.Группы риска– дети в возрасте 1-2 года и 3-6 лет, посещающие дошкольные учреждения.Территории риска– заболеваемость дизентерией городского населения в 2-3 выше, чем сельского.

Факторы риска. Отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков, нарушение гигиенических и технологических нормативов на эпидемически значимых объектах, переформирование дошкольных учреждений.

Профилактика. В профилактике заболеваемости дизентерией мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, занимают ведущее место. Прежде всего – это вытекающие из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа санитарно-гигиенические мероприятия по нейтрализации распространения шигелл посредством молока и молочных продуктов. Важным разделом санитарно-гигиенических мероприятий является обеспечение населения доброкачественной и эпидемически безопасной питьевой водой. Соблюдение санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, а также в детских дошкольных учреждениях вносит существенный вклад в профилактику заболеваемости дизентерией. Разрыву фекально-орального механизма передачи шигелл способствуют дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мух, а также проведение профилактической дезинфекции на эпидемически значимых объектах.

Учитывая значительный вклад сезонных факторов в формирование заболеваемости дизентерией, следует проводить заблаговременные мероприятия по их нейтрализации.

Противоэпидемические мероприятия– таблица 1.

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

1.1. Выявление проводится:
• при обращении за медицинской помощью;
• во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными;
• в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции (ОКИ) на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами ЦГЭ);
• среди детей, посещающих дошкольные учреждения, воспитывающихся в домах ребенка, интернатах, отдыхающих в летних оздоровительных учреждениях, при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни);
• при утреннем приеме ребенка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула; при наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для ОКИ, ребенок в ДДУ не допускается, а направляется в Л ПО).

1.2. Диагностика проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований

1.3. Учет и регистрация:
Первичные документы учета информации о заболевании:
карта амбулаторного больного (ф. № 025/у); история развития ребенка (ф. № 112/у), медицинская карта (ф. № 026/у).
Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

1.4. Экстренное извещение в ЦГЭ
Больные дизентерией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. № 058/у): первичное — устно, по телефону, в городе в первые 12 ч, в сельской местности — 24 ч; окончательное — письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического
или серологического исследования, не позже 24 ч с момента их получения.

1.5. Изоляция
Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям.
Клинические показания:
• все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного;
• среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном;
• заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями;
• затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении).

Эпидемические показания:
• при угрозе распространения инфекции по местужительства больного;
• работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования)

1.6. Лечение
Приводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

1.7. Выписка
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения,выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования курс лечения повторяют.
Категории больных, не относящихся к вышеназванному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Вопрос о необходимости бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.

1.8. Порядок допуска в организованные коллективы и к работе
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются к работе, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждении сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится.

Больные, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются к работе и в организованные коллективы сразу после клинического выздоровления.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснаб жения (до выздоровления). Если выделение возбудителя продолжается более 3 мес после перенесенного заболевания, то как хронические носители они пожизненно переводятся на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением, а при невозможности перевода отстраняются от работы с выплатой пособия по соци альному страхованию.

Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре. Бактериологическое обследование проводится по усмотрению лечащего врача.

1.9. Диспансерное наблюдение.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач.

Переболевшие дизентерией дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделе ние возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.).

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Необходимость выполнения ректороманоскопии и серологических исследований определяется лечащим врачом.

Лица с диагнозом хроническая дизентерия подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием.

Прочим категориям, переболевшим дизентерией, диспансерное наблюдение назначается по усмотрению лечащего врача.

По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.

2. Мероприятия, направленные на механизм передачи

В квартирных очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз.
Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную ее часть (комнату больного ежедневно подвергают влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми;
ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться;
соблюдаются правила личной гигиены;
выделяются отдельная постель, полотенца, предметы ухода, посуда для пищи и питья больного;
посуду и предметы, ухода за больным хранят отдельно от посуды других членов семьи;
грязное белье больного содержат отдельно от белья членов семьи.

Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В летнее время в помещениях систематически проводят мероприятия по борьбе с мухами. В квартирных очагах дизентерии целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции (стирка, глаженье, проветривание), а также использовать моюще-дезинфицирующие средства, соду, мыло, чистую ветошь и т.д.

В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода силами персонала под контролем медицинского работника

2.2. Заключительная дезинфекция
В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их использования и выполнения дезинфекции проводят медицинские работники Л ПО, а также врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога территориального ЦГЭ.

В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая центром дезинфекции и стерилизации (ЦДС) или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или его помощника. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют дезинфекционые средства, разрешенные к применению Министерством здравоохранения

2.3. Лабораторные исследования внешней среды

Вопрос о необходимости исследований, их виде, объеме, кратности решается врачом-эпидемиологом или его по мощником.
Для бактериологического исследования, как правило, делают забор проб остатков пищи, воды и смывов с объектов внешней среды

3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции

3.1. Выявление
Лицами, общавшимися с источником инфекции, в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу, что и заболевший, в ориентировочные сроки заражения; персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире — проживающие в этой квартире.

3.2. Клинический осмотр

Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения

3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза

Выясняются наличие подобных заболеваний по месту работы (учебы) заболевшего и общавшихся с ним, факт употребления заболевшим и общавшимися продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.

3.4 Медицинское наблюдение

3.5. Режимно-ограничительные мероприятия

Проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовав ших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной.
После изоляции больного запрещается перевод детей из данной группы в другие. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях.
Прогулки карантинной группы организуются при соблюдении групповой изоляции на участке; выход и возвращение в группу с прогулки, а также получение пищи — в последнюю очередь.

3.6. Экстренная профилактика
Не проводится. Можно использовать дизентерийный бактериофаг

3.7. Лабораторное обследование
Вопрос о необходимости исследований, их виде, объеме, кратности определяется врачом-эпидемиологом или его помощником.
Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2 лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия или приравненный к нему.

3.8. Санитарное просвещение
Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5

за кишечными инфекциями

Эпидемиологический надзор за кишечными инфекциями: Учебное пособие / , , и др. – Мн.: БГМУ, 2003. –56с.

Описываются факторы, механизм развития эпидемического процесса дизентерии, эшерихиозов, сальмонеллезов, брюшного тифа, ротавирусной инфекции, пищевых токсикоинфекций, ботулизма и стафилококковой интоксикации, определенное внимание уделяется содержанию и структуре эпидемиологического надзора за этими заболеваниями, а также основным направлениям профилактики и противоэпидемическим мероприятиям в очагах.

Предназначаются для студентов медико-профилактического факультета, а также для медицинских работников, занимающихся вопросами эпидемиологии и профилактики кишечных инфекций.

Ó Белорусский государственный

медицинский университет, 2003

Дизентерия – инфекционная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением толстого кишечника и проявляющаяся интоксикацией, учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом (в части случаев с патологическими примесями – слизью и кровью). Для дизентерии типичным является острое течение, в редких случаях болезнь приобретает затяжное и хроническое течение.

Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы являются грамотрицательными бактериями длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижные, спор и капсул не образуют. В соответствии с международной классификацией шигеллы подразделяются на 4 подгруппы – A, B, C, D, которым соответствуют 4 вида – S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. В свою очередь в популяции S. dysenteriae выделяют 12 серологических вариантов (1-12); популяция S. flexneri подразделяется на 8 сероваров (1-5, 6, X, Y-варианты), при этом первые 5 сероваров делятся на подсеровары (1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b, 5a, 5b); популяция S. boydii дифференцируется на 18 сероваров (1-18). S. sonnei не имеют сероваров, но их можно подразделить на ряд типов по биохимическим свойствам, отношению к типовым фагам, способности продуцировать колицины, устойчивости к антибиотикам.

Несмотря на обилие возбудителей дизентерии, их этиологическое значение далеко не равнозначно. Одни возбудители (S. sonnei, S. flexneri 2a) занимают доминирующее положение в этиологии дизентерии, другие варианты шигелл встречаются лишь эпизодически и не имеют большого эпидемиологического значения.

Возбудители основных этиологических форм дизентерии характеризуются неодинаковой вирулентностью. S. dysenteriae 1 (возбудители дизентерии Григорьева-Шига), в отличие от представителей рода, характеризующихся только наличием эндотоксина, вырабатывают экзотоксин, обладающий выраженным энтеротоксическим действием. В опытах на добровольцах инфицирующая доза шигелл Григорьева-Шига составляла десятки микробных клеток. Вирулентность S. flexneri 2a также достаточно высокая. Инфицирующая доза, вызывавшая заболевание у 25% зараженных добровольцев, составила 180 микробных клеток. Вирулентность S. sonnei существенно ниже и по оценочным данным инфицирующая доза этих микроорганизмов составляет не менее 107 микробных клеток. Однако S. sonnei, являясь менее вирулентными в сравнении с другими видами шигелл, обладают целым рядом свойств, компенсирующих дефицит вирулентности. S. sonnei обладают более высокой устойчивостью во внешней среде, повышенной антагонистической активностью (чаще продуцируют колицины) и большей устойчивостью к антибиотикам. В процессе размножения S. sonnei в молоке более интенсивно, в сравнении с S. flexneri, накапливаются термостабильные токсические субстанции. В результате токсичность молока при обсеменении менее вирулентными S. sonnei в 2-3 раза выше, чем при обсеменении другими вариантами шигелл.

Шигеллы (S. sonnei, S. flexneri) относительно устойчивы во внешней среде и остаются жизнеспособными в водопроводной воде до одного месяца, в сточной воде – 1,5 месяца, во влажной почве – 3 месяца, на пищевых продуктах – несколько недель. Шигеллы Григорьева-Шига характеризуются меньшей устойчивостью.

Возбудители дизентерии при температуре 60°С погибают в течение 10 минут, при кипячении – мгновенно. Губительно на этих возбудителей воздействуют растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях (1% раствор хлорамина, 0,2% раствор сульфохлорантина, 1% раствор фенола).

Механизм развития эпидемического процесса . Источник инфекции. Возбудители дизентерии реализуют свой клинический и эпидемический потенциал только в популяции человека. Источниками инфекции являются больные острой формой, реконвалесценты, больные затяжными формами и бактерионосители. В структуре источников инфекции при дизентерии Зонне 90% приходится на больных острой формой, у которых в 70-80% случаев заболевание протекает в легкой или стертой форме. Реконвалесценты определяют 1,5-3,0% заражений, больные затяжными формами – 0,6-3,3%, лица с субклиническими формами – 4,3-4,8%.

При дизентерии Флекснера ведущая роль в структуре источников инфекции также принадлежит больным острыми формами, однако при этой форме дизентерии увеличивается значимость реконвалесцентов (12%), больных затяжными и хроническими формами (6-7%), и лиц с субклиническим течением инфекции (15%).

Из организма человека шигеллы выделяются с испражнениями. Больной заразен в течение всего периода заболевания, особенно в первые 5 дней болезни, когда выделение возбудителей осуществляется наиболее интенсивно. У подавляющего большинства больных острой дизентерией в результате начатого лечения выделение возбудителей прекращается на первой неделе и лишь изредка продолжается в течение 2-3 недель. Реконвалесценты выделяют возбудителей до окончания процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника. В отдельных случаях (до 3% случаев) носительство может продолжаться в течение нескольких месяцев. Склонность к затяжному течению более характерна для дизентерии Флекснера и менее – для дизентерии Зонне.

S. flexneri передаются преимущественно через водный фактор. Достаточно высокая вирулентность и устойчивость во внешней среде в значительной мере способствовали адаптации этого возбудителя к водному фактору, который и доминирует в распространении S. flexneri 2a среди людей.

Пищевой фактор играет главную роль в распространении S. sonnei. Низкая вирулентность шигелл этого вида определяет высокую инфицирующую дозу. Следовательно, для заражения людей требуется предварительное накопление S. sonnei, что и происходит на пищевых продуктах. Несмотря на разнообразие пищевых продуктов, выступающих в качестве факторов передачи S. sonnei, основное место занимают молоко и молочные продукты (сметана, творог, кефир).

Распространение S. sonnei посредством молока и молочных продуктов объясняется:

а) хорошими питательными свойствами этих продуктов, обеспечивающими интенсивное размножение шигелл данного вида;

б) жидкой и полужидкой консистенцией, что создает благоприятные условия для обсеменения больших объемов продукции;

в) возможностью отклонений от санитарных норм и правил в процессе сбора молока, транспортировки, хранения и реализации;

г) значительной долей ручного труда в процессе сбора и переработки молока.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к дизентерии определяется факторами общего и местного иммунитета. К факторам общего иммунитета относятся сывороточные антитела классов IgA, IgM, IgG. Местный иммунитет связан с продукцией секреторных иммуноглобулинов класса А (IgAs) и играет основную роль в защите от инфекции. Местный иммунитет относительно кратковременный и после перенесенного заболевания обеспечивает невосприимчивость к повторным заражениям в течение 2-3 месяцев. Популяция людей характеризуется неоднородностью по восприимчивости к дизентерии, что связано с общей резистентностью организма человека, кратностью инфицирования шигеллами, возрастом и другими факторами.

Основные клинические проявления. Инкубационный период 1-6 дней, в среднем 2-4 дня. Типичным является острое начало заболевания. В результате воспаления слизистой оболочки толстого кишечника, появляются боли в животе, бурные сокращения кишечника, тенезмы и частый стул со слизью, иногда с примесью крови. У тяжелых больных на слизистой оболочке толстого кишечника образуются язвы, тогда в испражнениях обнаруживают слизь, гной и кровь.

Лабораторная диагностика. Наиболее важным методом лабораторной диагностики дизентерии является бактериологический – выделение шигелл из испражнений больного. Возбудители присутствуют в испражнениях с начала заболевания, на всем протяжении болезни, а также в период реконвалесценции. В качестве материала для исследования служат только что выделенные испражнения (отбирают кусочки слизи или гноя), рвотные массы и промывные воды желудка. Определяют видовую принадлежность возбудителей, а также серологические и ферментативные варианты шигелл. Для выявления в крови антител к возбудителям дизентерии используют РПГА с парными сыворотками, однако оценка результатов должна проводиться с учетом клинико-бактериологических данных.

Проявления эпидемического процесса. Дизентерия имеет повсеместное распространение. В последние годы в Беларуси заболеваемость дизентерией Зонне находится в пределах от 25,4 до 32,7, дизентерией Флекснера – от 14,1 до 34,9 на 100000 населения (рис. 1).

Большинство случаев заболевания дизентерией квалифицируются как спорадические, на вспышки в разные годы приходится не более 5-15% заболеваний. В многолетней динамике при дизентерии Зонне периоды подъемов и спадов чередуются с интервалами 2-3 года, при дизентерии Флекснера интервалы составляют 8-9 лет.

Рис. 1 Заболеваемость дизентерией Флекснера и Зонне в Республике Беларусь в 1961 – 2002 гг.

Заболевания дизентерией встречаются в течение всего года, однако в структуре причин, приводящих к заболеваемости, доминируют сезонные факторы, которые определяют от 44 до 85% годовых показателей заболеваемости этой инфекцией. В городах нередко выявляются два сезонных подъема заболеваемости дизентерией – летний и осенне-зимний. Летний подъем развивается вследствие нарастания прослойки восприимчивых лиц к дизентерии из-за ограниченной циркуляции шигелл в зимне-весенний период. В эпидемический процесс в это время вовлекаются преимущественно дети дошкольного возраста, воспитывающиеся в домашних условиях. Осенне-зимний подъем заболеваемости является значительно большим, в сравнении с летним, и связан с переформированием детских дошкольных учреждений. Переформирование детских дошкольных учреждений сопровождается перемешиванием детей, что ведет к увеличению прослойки восприимчивых лиц и создает благоприятные условия для формирования эпидемических вариантов возбудителей. Заболевают в основном дети, посещающие детские дошкольные учреждения.

Заболеваемость дизентерией городского населения в 2-3 выше, чем сельского. Это объясняется рядом причин, основными из которых являются: высокая плотность населения; централизация общественного питания и водоснабжения; развитая сеть детских дошкольных учреждений и др.

Наиболее высокая заболеваемость дизентерией отмечается у детей дошкольного возраста – 1-2 и 3-6 лет. В структуре населения доля детей дошкольного возраста составляет не более 10%, а доля дизентерии, связанная с этой группой, составляет почти половину от общей заболеваемости этой инфекцией. Среди детей дошкольного возраста наиболее часто дизентерией болеют дети, посещающие организованные коллективы. Причины относительно высокой заболеваемости дизентерией детей дошкольного возраста состоят: а) в более высокой чувствительности детей к дизентерии; б) в недостаточно сформированных гигиенических навыках у детей; в) в широком употреблении детьми молока и молочных продуктов – ведущих факторов передачи шигелл; д) в легкости реализации фекально-орального механизма передачи в условиях детских дошкольных учреждений.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за дизентерией предполагает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения подъемов заболеваемости и эпизодических вспышек и снижения общих показателей заболеваемости.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора опирается на сведения, содержащиеся в экстренных извещениях и журнале учета инфекционных заболеваний, данные эпидемиологических обследований очагов, результаты бактериологических исследований, сведения о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов, сведения о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения.

Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса дизентерии (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее. Эпидемиологический анализ необходимо проводить с учетом этиологической самостоятельности различных форм дизентерии, то есть следует отдельно анализировать заболеваемость дизентерией Зонне и Флекснера.

Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости дизентерией являются основой для принятия управленческого решения и планирования профилактических мероприятий на предстоящий год или более продолжительный промежуток времени.

Профилактика. В соответствии с общепринятым делением противоэпидемических мероприятий по направленности их действия при составлении планов профилактических мероприятий следует учитывать, что меры, направленные на источник инфекции при дизентерии не обладают потенциальной эффективностью. Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев дизентерии протекает в легкой форме и остается клинически не распознанным или распознанным поздно, когда массивность выделения шигелл значительно снижена. В квартирных очагах дизентерии вторичные случаи наблюдаются редко, что указывает на низкую непосредственную опасность больных этой инфекцией для окружающих.

Второе направление протифилактических мероприятий – мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, в профилактике дизентерии занимает ведущее место. Прежде всего – это вытекающие из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа санитарно-гигиенические мероприятия по нейтрализации распространения шигелл посредством молока и молочных продуктов. Содержание этих мероприятий должно быть таким, чтобы по всей технологической цепочке от получения до потребления молока и молочных продуктов исключалась возможность обсеменения их шигеллами. Важным разделом санитарно-гигиенических мероприятий является обеспечение населения доброкачественной и эпидемически безопасной питьевой водой. Соблюдение санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, а также в детских дошкольных учреждениях вносит существенный вклад в профилактику заболеваемости дизентерией. Разрыву фекально-орального механизма передачи шигелл способствуют дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мух, а также проведение профилактической дезинфекции на эпидемически значимых объектах.

Учитывая значительный вклад сезонных факторов в формирование заболеваемости дизентерией, следует проводить заблаговременные мероприятия по их нейтрализации. С целью нейтрализации причин летней эпидемии целесообразно расширение сети детских дошкольных учреждений. Для подавления осенне-зимнего подъема заболеваемости дизентерией рекомендуется: а) перенести переформирование детских дошкольных учреждений на весенний период, когда отмечается наименьшая активность эпидемического процесса; б) на первое полугодие целесообразно планировать открытие вновь построенных и отремонтированных детских дошкольных учреждений; в) в период переформирования детских дошкольных учреждений необходимо ограничивать перевод детей из одной группы в другую; г) в связи с тем, что переформирование детских дошкольных учреждений приводит к увеличению прослойки восприимчивых лиц, в такие периоды следует использовать в качестве средства экстренной профилактики дизентерийный бактериофаг.

Эпидемиологическое обследование очага проводят при получении экстренного извещения о случае заболевания дизентерией с целью установления источника инфекции и факторов передачи, полного выявления восприимчивых лиц, бывших в контакте с заболевшим, определения границ очага. Эпидемиологическое обследование первого случая заболевания является решающим для предотвращения распространения инфекции в коллективе.

Эпидемиологическое обследование квартирных очагов проводится помощником врача-эпидемиолога, а при необходимости и врачом-эпидемиологом, при заболевании (бактерионосительстве) острой кишечной инфекцией работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, при заболевании детей посещающих ДДУ и неорганизованных детей до 3-х лет, при наличии в очаге общавшихся с больным лиц, относящихся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненным, неорганизованных детей до 3-х лет и детей посещающих ДДУ и школы-интернаты. Необходимость обследования других квартирных очагов определяется с учетом эпидемической ситуации. Если эпидемиологическое обследование очага не проводилось, то необходимая информация собирается по месту лечения заболевших. Результаты эпидемиологического обследования квартирных очагов и сведения о результатах обследования организованного коллектива, в случае его посещения заболевшим, заносятся в карту эпидемиологического обследования очага (ф. 357/у).

Эпидемиологическое обследование детских дошкольных учреждений и лечебно-профилактических организаций, учреждений психоневрологического профиля, пищевых предприятий и приравненных к ним объектов мест учебы и работы проводится при регистрации первого случая острой кишечной инфекции по усмотрению врача-эпидемиолога. При регистрации одномоментно двух и более случаев, а так же повторных случаев обследование проводится обязательно врачом эпидемиологом или помощником врача-эпидемиолога, а при необходимости – комплексно специалистами ЦГЭ.

На основании эпидемиологического обследования очага эпидемиолог составляет план противоэпидемических мероприятий в очаге, контролирует объем организованных работниками амбулаторно-поликлинических учреждений противоэпидемических мероприятий, в случае необходимости корректирует их и дополняет.