Преобладающий характер заболеваемости дизентерией на территории страны

С начала ХХ в. отмечается закономерная эволюция этиологической структуры дизентерии. Если до середины 30-х гг. наибольший удельный вес имела дизентерия Григорьева – Шиги (50 – 80 %), то с 40-х гг. преобладающей стала дизентерия Флекснера, удельный вес которой в Европе составлял 60 – 80 %. С 60-х гг. ХХ в. доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимала дизентерия Зонне, хотя в ряде районов по-прежнему преобладал вид Флекснера.

В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Америки основное место занимает дизентерия Флекснера. В некоторых странах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки регистрируется дизентерия, вызываемая бактериями Григорьева – Шиги. Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в конце 80-х гг.

Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе в регионах, где в течение последних 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зонне, существенно нарастает и ныне преобладает заболеваемость шигеллезом Флекснера.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклинической формой инфекционного процесса (бактериовыделители). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные острой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.

Дизентерия – инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей, реализация которого осуществляется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва.

Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева – Шиги является контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный). Основными причинами неравнозначности путей распространения при различных этиологических формах дизентерии являются существенные различия в патогенности и инфицирующей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней среде.

Восприимчивость к возбудителям дизентерии неодинакова у людей разных возрастных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизентерией являются дети дошкольного возраста (более 1 /₃ всех случаев этой кишечной инфекции регистрируется у детей в возрасте до 6 лет).

Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, характеризует выраженная осенне-летняя сезонность. Число заболеваний, регистрируемых в июле – сентябре, составляет, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.

Показатели заболеваемости дизентерией в Российской Федерации характеризуются снижением, средний показатель в период с 2002 г. и по ныне составляет 40 – 50 на 100 тыс. населения, более 1 /₃ случаев заболеваний дизентерией приходится на возрастную группу детей 3 – 6 лет, в основном посещающих дошкольные учреждения, где зачастую реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции. Диагноз подтверждается бактериологически в среднем в 75 % случаев, что выше по сравнению с предыдущим периодом.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.

Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны.

Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро– и цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также боли в мезогастрии, возникающие в начальный период болезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделяются при разрушении части фагоцитов, инфицированных шигеллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул в этот период заболевания обильный, содержит большое количество жидкости.

Параллельно с этими процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.

При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой кишки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом уменьшается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпителиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных микроэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.

Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева – Шиги и белковая часть эндотоксина обладают выраженным нейротоксическим действием. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреждают различные ткани и органы, в первую очередь центральную нервную систему, периферические ганглии вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клинически это проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.

Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина обладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденилатциклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоцитов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке, повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника (моторики, секреции, всасывания).

Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изменения его слизистой оболочки клинически проявляются резкими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномерные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к задержке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизентерии скудного бескалового содержимого, состоящего из воспалительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишки обусловливает болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или саднения в заднем проходе и как бы незаконченного акта дефекации).

В период разгара болезни достигает максимального развития местный патологический процесс, продолжается воздействие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.

При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, возникают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой сосудистой недостаточности с возможным смертельным исходом заболевания.

Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, которые обеспечивают саногенез и ведут к преодолению инфекции. В зависимости от напряженности патогенетических и саногенетических механизмов дизентерийный процесс может протекать в субклинической, стертой и клинически выраженной формах.

Характер и тяжесть течения дизентерии определяются и видом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выраженным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитического синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигеллами Григорьева – Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт с токсикоинфекциями.

В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хроническое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состояния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным преморбидным фоном и др.

Патологоанатомические изменения при шигеллезе наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При шигеллезе наблюдаются четыре стадии поражения кишечника: 1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротическое воспаление; 3) образование язв; 4) заживление язв.

Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией слизистой оболочки и подслизистой основы толстой кишки; нередко имеют место мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.

При микроскопическом исследовании отмечаются сосудистые расстройства – усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях – к образованию эрозий и язв. Характерна гиперпродукция слизи и в различной степени выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.

Фибринозно-некротические изменения проявляются в виде грязно-серых плотных налетов на слизистой оболочке кишечника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышечного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще поверхностные с плотными краями.

Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2 – 3-й день болезни, однако полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4 – 5-й недели. При деструктивных изменениях регенерация происходит медленно. Длительно сохраняются воспалительные явления и сосудистые расстройства.

Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.

При аутопсии наряду с характерными поражениями кишечника обнаруживают дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т. д. В остальных органах и тканях выявляют различной степени дистрофические изменения.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода колеблется от 1-го до 7 дней (чаще составляет 2 – 3 дня).

По течению выделяют острую и хроническую формы дизентерии. Острая дизентерия протекает в нескольких вариантах: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Отдельно выделяют шигеллезное бактерионосительство (бактериовыделение), которое рассматривают как субклиническую форму инфекционного процесса.

Шигеллез характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: начальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (остаточных явлений или перехода в хроническую форму).

В клинической картине колитического варианта (типичный шигеллез) представлены два основных синдрома – интоксикационный и колитический; гастроэнтероколитический вариант сопровождается, кроме того, симптомами острого гастрита и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте колитической симптоматики в клинической картине заболевания не наблюдается.

В большинстве случаев заболевание начинается остро. Больные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (38 – 40 °C), держится на этом уровне от нескольких часов до 2 – 5 дней и снижается обычно по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.

Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема температуры.

Определяется лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.

При дизентерии нарушаются функции всех остальных отделов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту, изменяется секреция желудочного сока – у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдает мембранный гидролиз и резорбция. В тяжелых случаях появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Длительность периода разгара болезни колеблется от 1 – 2 до 8 – 9 дней. При угасании симптомов болезни стихают проявления интоксикации и колита.

Острая дизентерия. Колитический вариант с легким течением болезни характеризуется умеренно или слабовыраженной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковременным подъемом температуры до 37 – 38 °C. В первые часы болезни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3 – 5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспособными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная, при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание продолжается 3 – 5, реже 7 – 8 дней и заканчивается выздоровлением.

Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39 °C и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдаться обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в животе резко выражены и сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20 – 25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый. Иногда испражнения имеют вид мясных помоев. Больные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие, артериальное давление снижено, отмечается постоянная тахикардия. К концу 1 – 2-х суток может развиться коллаптоидное состояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнаруживаются спазмированность, болезненность и урчание толстого отдела кишечника (или только сигмовидной кишки), метеоризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7 – 10 дней. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне определяются катарально-геморрагические, катарально-эрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки. При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3 – 6 нед. и более.

У лиц с иммунодефицитом различного происхождения может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит при этом тотальный характер.

Гастроэнтероколитический вариант дизентерии протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основным синдромом в начале заболевания является гастроэнтерит, который сопровождается выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Для начального периода типичны рвота, профузный понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффузные боли в животе. В последующем стул становится менее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови. Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают степень обезвоживания организма. В случае легкого течения дизентерии симптомы дегидратации отсутствуют. Средней тяжести течение болезни сопровождается дегидратацией I степени (потеря жидкости составляет 1 – 3 % массы тела). При тяжелом течении дизентерии развивается дегидратация II – III степени (потеря жидкости составляет 4 – 9 % массы тела).

Гастроэнтеритический вариант близок по течению к начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в отсутствие симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2 – 3-го дня болезни). Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.

Стертое течение дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1 – 2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определяется повышенная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмоидит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также своевременного лабораторного обследования.

В Ленинградской области существенно возрос уровень заболеваемости дизентерией (шигеллёз). В нашем районе за весь 2018 год зарегистрировано 17 случаев дизентерии. А в 2019 году на сегодняшний день зарегистрировано уже 8 случаев заболеваний дизентерией.

В чем опасность шигеллёза

Дизентерия относится к бактериальным кишечным инфекционным заболеваниям, которым болеют только люди с фекально-оральным механизмом передачи (то есть заражение происходит через рот, а выделение возбудителя из организма больного человека происходит с фекальными массами). Наиболее интенсивное выделение возбудителей в окружающую среду происходит в первые сутки заболевания, что соответствует острой стадии заболевания.

Возбудители заболевания шигеллы достаточно устойчивы во внешней среде: они могут сохраняться в канализационных водах до 30 суток, влажной почве - до 4 месяцев и более. В пищевых продуктах (мясо-молочных, рыбе, салатах и др.) шигеллы не только сохраняются, но и размножаются. Заразиться можно пищевым, водным и контактными путями.

Факторы заболевания

Факторами передачи возбудителя могут выступать немытые руки, инфицированные предметы обихода, пищевые продукты (особенно молочные) и вода.

Различают несколько видов шигелл. В России превалирует дизентерия, обусловленная шигеллами Зоне и Флекснер. Восприимчивость человека к шигеллам высокая, они имеют повсеместное распространение, однако наиболее высокий уровень заболеваемости дизентерией регистрируется в регионах с недостаточно высоким социально-экономическим уровнем.

Возбудитель заболевания способен внедряться в эпителиальные клетки кишечника и вырабатывать яды (шига-токсин). Вначале в тонкой кишке происходит первичная колонизация шигелл, и они вырабатывают токсины, что приводит к интоксикации организма. Но уже через 12-24 часа шигеллы достигают толстой кишки, где происходит их внедрение в клетки толстого кишечника. Размножение в них приводит к разрушению стенки кишечника (от катарального воспаления до язвенного, и даже некроза).

Симптомы дизентерии

От момента заражения до первых проявлений заболевания может пройти от 12 часов до 7 суток. Клинические проявления отличаются большим разнообразием, что определяется не только свойствами самого возбудителя, но и состоянием организма человека. В начале заболевания может быть слабость, познабливание. Чаще начало острое с признаками интоксикации: озноб, повышение температуры тела, головная боль, разбитость. Спустя 8-12 часов больные отмечают схваткообразные боли внизу живота и жидкого многократного кала (кашицеобразный, часто с примесью слизи, крови, в тяжелых случаях - гноя).

Обязательно при первых признаках кишечной инфекции вызывайте врача.

Медицинские работники лечебных учреждений проводят квалифицированную помощь и мероприятия по недопущению распространения заболеваний в соответствии с существующими санитарными правилами по профилактике острых кишечных инфекций.

Как уберечься самому.

Правильно храните продукты в холодильнике - готовые блюда отдельно от других продуктов и от овощей. Пить лучше кипяченую воду. Регулярно простирывайте и проглаживайте бельё, полотенца.

Если у вас обнаружены любые признаки диареи, вы должны немедленно прекратить работу, связанную с приготовлением пищи, обратиться к врачу, не занимаясь самолечением.

Помните, что личную гигиену необходимо соблюдать постоянно: мойте руки с мылом под проточной водой при любом возможном загрязнении, прополаскивайте тщательно и вытирайте индивидуальным или одноразовым полотенцем.

…и ухаживать за больным

Если в доме у Вас больной, то надо особо следить за чистотой контактных поверхностей (вентилей кранов, дверных ручек и т.п.). необходимо выделить больному отдельную посуду, которой другие члены семьи не должны пользоваться, у больного должно быть личное полотенце, а еще лучше – одноразовые салфетки. Все испачканное больным белье обязательно надо кипятить.

Соблюдение простых гигиенических навыков – путь к профилактике острых кишечных инфекций, в том числе и дизентерии (шигеллёза).

Филиал ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в ЛО в Выборгском районе, врач-эпидемиолог Берзиня Л.Б.

25. Противоэпидемические мероприятия в очагах кишечных инфекций (шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф)

Противоэпидемические мероприятия при дизентерии предполагают раннее выявление больных, особенно со стертыми и бессимптомными формами. При этом используют комплекс бактериологических, иммунологических и инструментальных методов. В очаге дизентерии проводят эпидемиологическое обследование и заключительную дезинфекцию. Если больной не госпитализирован, в его квартире осуществляется текущая дезинфекция. Контактных лиц наблюдают в течение 7 дней. Контактные лица из декретированных групп (работники пищевой промышленности, повара, продавцы, работники ресторанов и др.) подлежат бактериологическому обследованию и до получения результатов к работе не допускаются.

В профилактике дизентерии большое значение отводится общесанитарным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения, соблюдению санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, в магазинах и на рынках, епиднадзору за водоснабжением населения, очистке населенных пунктов от мусора, борьбе с мухами и местами их выплода. Специфическую профилактику не используют.

За очагом сальмонеллеза наблюдают в течение 1 нед. В очаге проводится бактериологическое обследование подозрительных пищевых продуктов, а также лиц, которые их приготовили и употребляли. После госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция, если больной остался дома — проводится текущая дезинфекция.

В любой стране осуществляется государственный санитарный надзор за пищевыми предприятиями. Он предусматривает систематический контроль изготовления, хранения, транспортировки и реализации продуктов. Учитываются качественная термическая обработка пищи, использование холодильных камер для сохранения продуктов. Запрещается использование утиных и гусиных яиц на предприятиях общественного питания.

Обследованию на тифо-паратифозные заболевания подлежат все больные с лихорадкой, которая длится более 5 дней. Им проводят одноразовое обследование на гемокультуру, а при сохранении лихорадки более 10 дней — ставят реакцию агглютинации Видаля или РНГА. С целью активного выявления бактерионосителей обследуют всех, кто поступает на работу на пищевые и приравниваемые к ним предприятия, а также лиц, которые общались с больным в эпидемическом очаге. Обследованию также подлежат лица с впервые выявленным хроническим заболеванием печени, желче – и мочевыводящих путей. После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемиологическое обследование.

В течение 21 дня в очаге брюшного тифа (при паратифах — в течение 14 дней) осуществляют медицинское наблюдение за лицами, которые контактировали с больным: проводят термометрию, однократное бактериологическое исследование кала и мочи, ставят реакцию агглютинации с сывороткой крови. Повышение температуры у контактных лиц, подозрение относительно начинающегося брюшного тифа диктуют необходимость госпитализации и обследования их в условиях стационара.

Профилактические прививки проводят по эпидемическим показаниям химической сорбированной брюшнотифозной моновакциной. В профилактике брюшного тифа большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обезвреживание сточных вод, контроль за предприятиями общественного питания и торговлей пищевыми продуктами.

Наивный взгляд

на серьезную жизнь

Профилактика и мероприятия в очаге

В очаге дизентерии проводится текучая дезинфекция, а после изоляции больного – заключительная дезинфекция. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов.

Начиная с 2000 года, заболеваемость дизентерией значительно снизилась, и эта инфекция относится теперь к группе редко встречающихся инфекционных заболеваний. В настоящее время регистрируются случаи дизентерии, вызванной шигеллами Зоне и шигеллами Флекснера. В зависимости от температуры, влажности, рН среды, вида и количества микроорганизмов длительность выживания дизентерийных бактерий колеблется от нескольких дней до месяцев.

Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах способны не только длительно существовать, но и размножаться. Возбудители дизентерии хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60 °С – через 30 мин, 100 °С – почти мгновенно). Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклинической формой инфекционного процесса (бактерионосители).

Дизентерия – инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей, реализация которого осуществляется пищевым, водным и контактно бытовым путями. Восприимчивость к дизентерии неодинакова у людей разных возрастных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизентерией являются дети дошкольного возраста.

Жизнедеятельность, а так же гибель шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией токсинов. Симптомы интоксикации, а также боли в животе, возникающие в начальном периоде болезни, во многом обусловлены именно действием токсина. При типичном классическом течении дизентерии ведущим является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от формы и тяжести болезни.

Однако позднее обращение за медицинской помощью, неадекватная терапия могут привести к переходу болезни в хроническую форму, и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются в виде функциональных нарушений секреции и моторики желудочно-кишечного тракта. Различают две формы хронической дизентерии – рецидивирующую и непрерывную.

Больных перенесших дизентерию выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах их бактериологического обследования. Успешная профилактика дизентерии обеспечивается комплексом санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Какие клинические формы дизентерии при остром и хроническом течении? Гиппократ упоминал о дизентерии еще в V веке до н. э. Эта инфекция повсеместно распространена, повышение заболеваемости происходило в период войн и народных бедствий.

Однако, несмотря на ряд неточностей в учете заболеваний, дизентерия — наиболее часто встречающаяся инфекция кишечной группы. Наибольшая устойчивость в объективах внешней среды присуща S.sonnei, наименьшая — S.dysenteriae. Возбудители дизентерии неустойчивы: при 56-60° С погибают за 10 мин, быстро отмирают под действием хлоросодержащих препаратов. Легче других протекает дизентерия, вызванная S.sonnei, этот же возбудитель чаще других дает здоровое носительство.

Источниками являются больные острой и хронической формами заболевания, а также носители. Наибольшее значение как источники инфекции имеют больные острой дизентерией. Возбудители присутствуют в фекалиях в течение всего периода заболевания. Имеется определенная зависимость между характером стула и частотой обнаружения в нем возбудителя. Больные хронической дизентерией выделяют возбудителей преимущественно в период обострения, их значение заключается в том, что они длительно сохраняют возбудителей.

Транзиторные (здоровые) носители встречаются редко, они обнаруживаются в окружении больных — 0,7-2,4% от числа контактных. Здоровое носительство непродолжительно — возбудители, как правило, обнаруживаются лишь однократно и не массивно, поэтому его значение невелико.

На предприятиях общественного питания определенную роль в распространении дизентерии могут иметь салаты, винегреты и другие блюда из растительных продуктов.

Своеобразной особенностью алиментарных вспышек дизентерии является тяжелое клиническое течение возникающих при них заболеваний, они могут напоминать клинику токсикоинфекций. Распространение дизентерии возможно водным путем. Полагают, что большее значение водный путь передачи имеет для дизентерии Флекснера. Продолжительность его не превышает 3-4 года. Иммунитет характеризуется видоспецифичностью, т. е. возникает только в отношении того вида возбудителя, который вызвал данное заболевание.

Удельный вес отдельных видов шигелл в этиологической структуре дизентерии неодинаков, он различен для отдельных территорий и меняется с течением времени. Данные 50-60-летней давности указывают, что в то время ведущимм возбудителем была S.dysenteriae (Григорьева-Шиги). В дальнейшем увеличился удельный вес S.flexneri, и этот вид стал преобладающим.

Выделяют дизентерию острую и хроническую. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии.

Противоэпидемические мероприятия в очагах дизентерии

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

при обращении за медицинской помощью;

во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными;

в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ);

среди детей дошкольных учреждений, домов ребенка, интернатов, летних оздоровительных учреждений при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия, (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни);

при утреннем приеме ребенка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула; при наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для ОКИ, ребенок в ДДУ не допускается, а направляется в ЛПО).

Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований.

Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).

Экстренное извещение в ЦГЭ

Больные дизентерией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения.

Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям.

все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного;

среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном;

заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями;

затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении).

при угрозе распространения инфекции по месту жительства больного;

работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования).

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется.

Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.

Порядок допуска в организованные коллективы и на работу

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится.

Категории больных, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются на работу и в организованные коллективы сразу после клинического выздоровления.

Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). В случае если у них выделение возбудителя продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то они, как хронические носители, пожизненно переводятся на работу, несвязанную с продуктами питания и водоснабжением, а при невозможности перевода отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.

Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее, чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре. Бактериологическое обследование проводится по усмотрению лечащего врача.

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач.

Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.).

Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Необходимость проведения ректороманоскопии и серологических исследований определяется лечащим врачом.

Лица с диагнозом хроническая дизентерия подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием.

Прочим категориям, переболевшим дизентерией, диспансерное наблюдение назначается по усмотрению лечащего врача.

По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.

2. Мероприятия, направленные на механизм передачи