Последовательность лечебно диагностические тактике при ботулизме

В числе первых нарушается нервно-мышечная передача к мышцам глотки, гортани, глаз. Угнетаются функции дыхательных мышц вплоть до полного паралича. Возникают парезы желудочно-кишечного тракта, диафрагмы, межрёберных мышц. Развивается гипоксия всех видов. Без специфического лечения человек, инфицированный ботулизмом, умирает: смертельная доза составляет всего 0,3 микрограмма ботулотоксина.

Бактерии Clostridium botulinum распространены в природе, где представлены в вегетативной форме (самая опасная) и спорах. Вегетативные формы, которые и есть источник ботулотоксина, обнаруживают в кишечнике диких и домашних животных, рыб, птиц. Если они попадают во внешнюю неблагоприятную среду: в почву, в озёрный и речной ил, то сохраняются в ней в виде спор.

Все возбудители ботулизма имеют Н-антигены, по наличию которых их делят на 6 типов — А, В, С, D, Е, F. Особенно опасны для человека — А, В, Е. Каждый тип требует специфической сыворотки при лечении, с чем связаны сложные анализы при диагностике заболевания.

Любые загрязнённые почвой, даже в малом количестве, продукты могут содержать вегетативные формы, споры Clostridium botulinum. Но поражение вызывают те, которые сохранялись без или почти без воздуха. Потому так опасны консервы, вяленая рыба и мясо, в которых возникают идеальные условия для развития вегетативной формы возбудителя и образования ботулотоксина.

Заражение, вызванное спорами, возникает, если почва попала в рану, где в анаэробных условиях споры развиваются в вегетативную форму с выделением токсинов.

Симптомы и осложнения заболевания

Инкубационный период при ботулизме длится до 24 часов, редко — до 3 дней.

Первыми признаками поражения могут стать:

острая боль в животе с локализацией в эпигастральной области;

рвота и жидкий стул 4—10 раз в сутки;

общее недомогание, головная боль;

повышение температуры от 37 °С до 39-40 °С.

К концу инкубационного периода проявляются основные симптомы поражения:

появляется мышечная слабость, сухость во рту;

изменяется голос, нередко возникает гнусавость, далее — осиплость, хрипота, полная потеря голоса;

нарушается глотание, в тяжёлом случае наступает афагия — невозможность принять ни жидкую, ни твёрдую пищу;

возникает стойкий запор.

Перечисленные симптомы проявляются в разных комбинациях, с неодинаковой силой, в различной последовательности, а отдельные отсутствуют. Обязательный фон состояния к концу инкубационного периода — сухость во рту, усиливающаяся мышечная слабость, запор.

Осложнения

Типичные осложнения при ботулизме:

аспирационная пневмония — инфекция, возникающая из-за того, что пища или содержимое желудка попали в лёгкие по причине паралитического воздействия ботулотоксинов;

ателектаз — безвоздушность лёгкого или его части, вызванная спадением альвеол. Проявляется одышкой, болью в груди, цианотичным оттенком кожи;

гнойный паротит — воспаление околоушной слюнной железы вследствие проникновения микробов изо рта в железу;

острая дыхательная недостаточность — состояние, при котором даже при максимальном усилии человек не может вдохнуть необходимое количество воздуха и вывести из лёгких углекислый газ;

вторичные инфекции, связанные с инвазивной терапией;

сывороточная болезнь — заболевание, развивающееся после получения гетерологичной противоботулинической сыворотки;

ботулинический миозит — воспаление мышц, чаще — икроножных.

Биоматериалы для анализа на ботулизм

Биоматериалами для диагностирования ботулизма являются:

каловые массы, моча;

промывные воды желудка;

подозрительные пищевые продукты, которые употреблял больной, при возможности — почву, с которой соприкасался, воду;

секционные материалы (при раневом заражении).

Виды лабораторной диагностики ботулизма

Для проведения микробиологической диагностики из исследуемого биоматериала выделяют возбудителя и определяют моноспецифический токсин (А, В, Е и др.).

Возбудитель обнаруживается путём посевов на питательные анаэробные среды. Для определения токсина используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на лабораторных мышах. Группе животных (обычно 5) вводят специально приготовленную жидкость с экстрактом культуры, полученной в исследовании биоматериала. Двум грызунам вводят живой материал, а трём — обезвреженный разными видами сыворотки по типам специфического токсина.

Если две мыши, которым вводили живой материал, умирают, диагноз считается подтверждённым. Специфический токсин и необходимую для лечения сыворотку определяют по одному выжившему животному из трёх, которым вводили культуры Clostridium botulinum с сывороткой.

Бактериологическое исследование основано на особенностях жизненного цикла Clostridium botulinum. Собранный биоматериал помещают в пробирки на питательные среды и наблюдают за ростом бактерий. Клостридии типов А,B,С,D растут при температуре 30-40 °С, типа Е — 25-37 °С, типа G — 30-37 °С.

Для иммуноферментного анализа используют венозную кровь. Из неё получают сыворотку, в которую вводят соответствующие заболеванию антитела, помеченные ферментами. Образовавшийся иммунный комплекс вступает в реакцию с ферментом, что вызывает изменение цвета. Инструментальная оптическая оценка плотности цвета позволяет понять, заражён ли человек ботулизмом.

Этот метод позволяет поставить диагноз в течение 3 часов, что жизненно важно при заражении ботулизмом. С его помощью также можно определить, есть ли возбудители ботулизма в продуктах питания.

Для определения возбудителя исследуемый материал помещают на фильтре с содержанием противоботулинических антител. Затем фильтр обрабатывают проявителем, сравнивают полученную картину с клиническими образцами.

Если биоматериал содержит токсины, фильтр изменяет интенсивность цвета. По силе изменений с помощью контрольной шкалы определяют уровень интоксикации организма.

Хотя анализ крови при ботулизме не является показательным, он обязателен, потому что говорит о наличии негативных процессов в организме.

При ботулизме возможны следующие отклонения от нормы в показателях:

лейкоциты увеличены до 9х10 9 /л;

возросла скорость оседания эритроцитов — для мужчин выше 10мм/ч, для женщин — выше 15 мм/ч;

выше нормы — концентрация углекислого газа;

ниже нормы — кислотность крови;

ниже нормы — концентрация хлоридов;

выше нормы — содержание калия.

Нужно учитывать, что показатели могут быть не только выше или ниже нормы, но и приближены к пограничному состоянию.

количество дефекаций в сутки на начальном этапе инкубации — 8—20 раз;

консистенция — жидкая, пенистая, водянистая;

цвет — желтоватый, жёлто-зелёный;

запах — без изменений, обычный;

слизь — в умеренном количестве;

свободная вода — в небольшом количестве;

зелень — в небольшом количестве;

гной — в большинстве случаев.

Профилактика ботулизма

Клостридии переходят в вегетативную форму, продуцирующую яд, при благоприятных условиях — температуре 30-40 °С и отсутствии воздуха или минимальном его объёме.

Убить споры в домашних условиях крайне трудно. Если вегетативные формы, ботулотоксин разрушаются при нагревании до 100 °С за 10 минут, то споры выдерживают кипячение при 100 °С в течение 6 часов! Они чрезвычайно устойчивы к замораживанию, засухе, даже высокой концентрации соли.

Что делать, чтобы избежать заражения?

Не употреблять в пищу грибы, законсервированные в домашних условиях — при обычной (негерметичной) засолке, сушке, мариновании ботулотоксин не образуется.

Не консервировать испорченные, давно снятые овощи, ягоды, фрукты.

Живую рыбу следует сразу потрошить, промывать под проточной водой и хранить замороженной.

Перед употреблением любых консервов их лучше прокипятить в 15 минут — за это время ботулотоксин разлагается.

Вздутые банки нужно утилизовать — их ни в коем случае нельзя вскрывать и есть содержимое.

Свежие овощи, фрукты, ягоды необходимо тщательно промывать, по возможности — с хозяйственным мылом: в нём содержится щёлочь, которая губительна для возбудителя и токсинов.

Берегите себя!

Если у вас возникли хотя бы единичные симптомы из перечисленных выше, вам срочно нужно обратиться к врачу. Помните — при этом заболевании важен каждый час и даже каждая минута.

Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"

Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Aннотация

Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано с его редкостью и недостаточным знакомством врачей различных специальностей с этим заболеванием. Наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных нозологий, обычно заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей (неврологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др.), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко, что может быть связано как с особенностями течения заболевания (в том числе и атипичным), так и с возрастом пациента, имеющим, как правило, сопутствующий терапевтический и/или неврологический анамнез, на который списываются многие важные с диагностической точки зрения симптомы и синдромы.

Введение. Ботулизм (Botulismus) — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является представитель семейства Clostridiaceae – Clostridium botulinum, выделяющий ботулинистический токсин. Известно 7 типов возбудителя (сероваров) – A, B, C (подтипы С1 и С2), D, E, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого экзотоксина, воздействующего на различные отделы нервной системы. Из них патогенны типы А, В и Е реже F. В Российской Федерации (РФ) преимущественно встречаются типы A, B, E [4, 5, 7].

Как правило, человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм новорожденных детей [5, 6, 9].

Ботулинистический экзотоксин рассматривается как один из наиболее опасных биологических ядов для человека. Летальность среди пациентов при тяжелых формах ботулизма составляет от 5 до 50% [7].

Молекулы токсина состоят из Н- и L-цепей. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи влияют на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синаптических везикул, и блокируют выделение ацетилхолина в область межсинаптической щели нервно-мышечных синапсов и, как следствие, индуцируют развитие вялых параличей у пациентов [10,11].

К часто встречающимся инфекционным заболеваниям ботулизм отнесен быть не может: в прошлые десятилетия в РФ фиксировалось не более 400–500 заболевших в год. Однако тяжесть течения и, как следствие, высокая летальность, не позволяют отнести проблему к разряду второстепенных [4].

В Белгородской области ежегодно регистрируются случаи заболевания ботулизмом. По данным управления Роспотребнадзора по Белгородской области в 2014 году были зарегистрированы 3 случая ботулизма с 4 пострадавшими, в 2013 году – 2 случая ботулизма с 3 пострадавшими, в 2012 году – 1 случай ботулизма с 1 пострадавшим. Во всех случаях ботулизма в 2014 году причиной отравления послужило употребление в пищу вяленой рыбы, изготовленной в домашних условиях [3].

Выявление ботулизма на ранних этапах обращения пациентов за медицинской помощью затруднено в связи с тем, что симптоматика заболевания может быть еще недостаточно четкой и не развернутой в полном объёме, а также немало важен возраст пациентов, обращающихся в медицинские учреждения.

Так, в клинической картине заболевания классически в зависимости от характера первичных проявлений выделают два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной [2]. В первом варианте заболевание начинается с болевого и диспепсического синдромов с появлением жидкого стула до 3-5 раз в сутки. Данные проявления кратковременные и через 6-24 часа они прекращаются с развитием неврологической симптоматики [2, 6].

Второй вариант ботулизма начинается с общемозговой симптоматики: головной боли, головокружения, – также присоединяются общая мышечная слабость и нарушение зрения в виде нечеткости изображения предметов. Далее при внимательном опросе и осмотре таких пациентов можно выявить двухсторонний мидриаз, ослабление фотореакции зрачков, затрудение при глотании твердой и жидкой пищи, выраженную сухость во рту (вследствие снижения секреции слюны).

Несмотря на достаточно чётко очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускаются диагностические ошибки. По-видимому, это связано с тем, что типичные офтальмоплегические и бульбарные симптомы ботулизма, гастроинтестинальный синдром не являются обязательными, заболевание может протекать атипично [1, 13].

Приводим клиническое наблюдение тяжелого течения ботулинистической инфекции, отражающее трудности диагностики заболевания у пациентки пожилого возраста.

Клинический случай. Больная Ш., 67 лет, доставлена в приемный покой бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на першение в горле, изменение голоса, ощущение отечности в горле. Из анамнеза известно, что заболела остро, около 2-х часов назад, когда после работы в пыльном помещении появились выше перечисленные жалобы. Самостоятельно принимала супрастин, однако вышеуказанные симптомы не купировались. Врачом бригады скорой медицинской помощи было введено внутривенно струйно 30 мг преднизолона – после чего отмечалось незначительное улучшение состояния. Больная на этапе приемного отделения осмотрена терапевтом. На основании жалоб, анамнеза и результатов догоспитального обследования выставлен диагноз: Аллергическая реакция по типу отека Квинке неясной этиологии.

Спустя 18 часов от начала первых симптомов у больной появились жалобы на затруднение дыхания, общую слабость, головокружение, в связи с чем, в экстренном порядке была осмотрена дежурным неврологом. В неврологическом статусе: сознание ясное; ЧМН: зрачки D=S, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, птоза нет; глотание не нарушено; активные движения в конечностях в полном объеме; сила мышц достаточная, сухожильные и периостальные рефлексы D=S, живые; патологических рефлексов и менингеальных знаков нет; расстройств чувствительности нет. На момент осмотра данных за острую неврологическую патологию обнаружено не было.

Для исключения патологии ЛОР-органов консультирована оториноларингологом. На момент осмотра патологии ЛОР-органов не выявлено.

Спустя 19 часов от начала первых симптомов состояние больной резко ухудшилось, появилась одышка, чувство нехватки воздуха. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Дыхание в легких везикулярное, единичные сухие хрипы. ЧДД 23 в минуту. SpO2 95%. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд.в минуту. Органы брюшной полости без особенностей. Дежурным терапевтом предположен диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки, ЭХО-КС, УЗИ органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей. По результатам исследований диагноз ТЭЛА исключен.

Спустя 21 час от начала первых симптомов у больной появилась рвота кофейной гущей. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, в легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы, ЧДД 20 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд. в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст; живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, рвотные массы цвета кофейной гущи. Учитывая высокий риск желудочно-кишечного кровотечения, больную решено было перевести в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.

В результате обследовании выявлена рентгенологическая картина острой тонкокишечной непроходимости, назначено проведение сифонных клизм и дезинтоксикационной терапии.

Спустя 22 часа от начала заболевания у пациентки нарастали симптомы дыхательной недостаточности. После осмотра реаниматологом было принято решение о переводе пациентки в отделении анестезиологии и реанимации.

Спустя 22 часа 30 минут от начала первых симптомов зафиксированы жалобы на затрудненное глотание, затруднение вдоха, общую слабость, головокружение. Объективно: АД 150/80 мм.рт.ст., больная в сознании, слегка заторможена. Со стороны ЧМН: зрачки D=S, реакции на свет сохранены, мягкое небо паретично, глоточный рефлекс отсутствует. Движения в конечностях сохранены. Мышечный тонус диффузно снижен в руках и ногах. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены без четкой разницы с двух сторон. Предположен диагноз: Миастенический синдром неясного генеза. Введено 2 миллилитра раствора прозерина подкожно - без улучшений, прозериновая проба отрицательная. Проведена нейровизуазизация головного мозга. Заключение: КТ-признаков органической патологии головного мозга не выявлено.

Спустя сутки, в дополнение к анамнезу, от сестры пациентки по телефону поступила информация, что накануне обе сестры употребляли в пищу речную рыбу домашнего копчения. Сестра отметила, что сама она, попробовав незначительное количество той же рыбы, спустя 5 часов испытывала тошноту (в последующем клиническая картина у нее наросла, и спустя сутки она была госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом ПТИ). Учитывая клинико-эпидемиологические данные, у больной был заподозрен ботулизм, вызван дежурный инфекционист для консультации.

Начиная со 2-х суток от начала заболевания в связи с нарастающими явлениями выраженной дыхательной недостаточности, некупируемой консервативно, больная переведена на искусственную вентиляцию легких.

Спустя 25 часов от начала первых симптомов больная консультирована инфекционистом. Учитывая отсутствие симптоматики со стороны глазодвигательных мышц, изолированное развитие дыхательной недостаточности, а также отсутствие типичных симптомов у родственников диагноз ботулизм поставлен под сомнение, рекомендовано наблюдение за развитием болезни в динамике. Однако в связи с невозможностью исключить данный диагноз больной была введена смесь сыворотки противоботулинической лошадиной очищенной концентрированной: типа А -10 000 МЕ, типа В - 5000 МЕ , типа Е - 10 000 МЕ. До введения сыворотки взята кровь для проведения биологической пробы.

В течение следующих суток неврологические проявления заболевания не претерпели каких-либо изменений: состояние больной оставалось тяжелым, больная находилась в сознании, доступна продуктивному контакту, спонтанное дыхание полностью отсутствовало, проводилось ИВЛ, дыхание выслушивалось с обеих сторон равномерно, побочные дыхательные шумы отсутствовали, тоны сердца оставались ясными, ритмичными, АД и ЧСС в пределах нормы. Со стороны неврологического статуса: ЧМН: зрачки D=S, реакции на свет сохранены, мягкое небо паретично, глоточный рефлекс отсутствовует. Движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус диффузно снижен в руках и ногах. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены без четкой разницы с двух сторон. В связи с планируемой длительной ИВЛ и анатомическими особенностями гортани пациентки («короткие связки, небольшие размеры голосовой щели) больной проведена трахеостомия под контролем фибробронхоскопии. ИВЛ продолжена через трахеостомическую трубку.

Спустя 2 суток от начала заболевания у больной отмечается отрицательная динамика: к уже имеющимся неврологическим проявлениям присоединилось снижение силы в стопах до 3-4б, отсутствие рефлексов с нижних конечностей. Учитывая данные анамнеза развития заболевания, данные объективного осмотра и неврологического статуса возникла необходимость исключения диагноза: Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. По прошествии 2,5 суток от начала заболевания из лаборатории Роспотребнадзора по Белгородской области сообщено о выделении из крови больной ботулотоксина типа А.

Заключение

Таким образом, клиническая картина атипично протекающего ботулизма очень часто маскируется под многие заболевания как терапевтического, неврологического, так и хирургического профилей. При обследовании таких пациентов, особенно в пожилом и старческом возрастах, необходимо в первую очередь правильно собрать эпидемиологический анамнез, как у самого пациента, так и его родственников.

Безотлагательно, при малейшем подозрении на ботулизм, необходима консультация таких пациентов инфекционистом с проведением превентивной терапии противоботулинистической сывороткой для улучшения дальнейшего прогноза выздоровления и жизни.

Список литературы

Научные результаты биомедицинских исследований включен в научную базу РИНЦ (лицензионный договор № XML-262/2019 от 2 апреля 2019г).

Журнал индексируется следующими научными базами и платформами

Научные результаты биомедицинских исследований (ISSN 2658-6533)

Редакция: главный редактор Михаил Иванович Чурносов, e-mail: RR_MedPharm@bsu.edu.ru, тел.: +7 (4722) 30-14-03.

Остались вопросы?
Можете написать нам:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Уразбахтина Зиля Агзамовна, Туктарова Роза Раизовна, Иванов Вячеслав Борисович, Сарманаев Салават Хамитович

Приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее сложность дифференциальной диагностики ботулизма у больной, госпитализированной в многопрофильное медицинское учреждение с подозрением на острый панкреатит. Показаны трудности интерпретации результатов экстренного клинико-инструментального обследования на ботулизм . Описана тактика лечения .

The strategy of emergency aid to patients with botulism

This clinical observation demonstrates difficulty of differential diagnostics of botulism in a patient suspected to have acute pancreatitis and admitted to a multifield medical institution. Difficulties of interpretation of urgent clinical and instrumental examination are discussed. The therapeutic strategy is described.

Заметки и наблюдения из практики

тактика неотложной помощи при ботулизме

З.А. Уразбахтина1, P.P. Туктарова1, В.Б. Иванов2, С.Х. Сарманаев2

К л юче вые слова: ботулизм; дифференциальная диагностика; тактика лечения; противоботулиническая сыворотка.

THE STRATEGY OF EMERGENCY AID TO PATIENTS WITH BOTULISM Z.A. Urazbakhtina1, R.R. Tuktarova1, V.B. Ivanov2, s.Kh. sarmanaev2

'City clinical hospital No 21, Ufa; 2Institute of Advanced Medical Training, Russian Medico-Biological Agency, Moscow, Russia

Key words: botulism; differential diagnostics; therapeutic strategy; antibotulinic serum.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление ботулинического токсина (БТ), блокирующего передачу нервных импульсов. Clostridium botulinum является грамположительным спорообразующим облигатным анаэробом. В зависимости от антигенных свойств выделяют 8 сероваров БТ (А, В, С1, С2, D, Е, F, G). На территории России болезнь вызывают серовары А, В и Е.

БТ рассматривается как один из наиболее опасных биологических ядов. Летальность при тяжелых формах болезни составляет 5—50%. БТ оказывает токсическое действие также при ингаляционном поступлении и через слизистые оболочки глаз. Иногда встречаются случаи заболевания в результате заражения спорами возбудителей — раневой ботулизм и ботулизм младенцев

Молекулы БТ состоят из Н- и L-цепей. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи, влияя на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синап-тических везикул, блокируют выделение ацетилхолина в область нервно-мышечных синапсов и как следствие индуцируют развитие вялых параличей [6, 7].

Приводим клиническое наблюдение, отражающее трудности диагностики и лечения ботулизма.

Больная Н.,22 года, заболела внезапно: около 4 ч утра появились слабость, боль в животе, тошнота, многократная рвота, температура тела повысилась до 37,5°С. Лечилась самостоятельно (но-шпа, панкреатин, очистительные клизмы), однако состояние ее ухудшалось. Через

3 дня в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение многопрофильной клинической больницы.

При осмотре состояние больной тяжелое, положение лежа на каталке; кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. , частота сердечных сокращений 110 в минуту. Диурез адекватен водной нагрузке, цвет мочи обычный.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Поколачивание по пояснице безболезненное. Стул неоформленный. Газы отходят.

Общий анализ крови: НЬ 120 г/л, эр. 4,34^1012/л, цв. пок. 0,9, тр. 215^107л, л. 7,5-109/л; гематокрит 40,3%.

Электрокардиографическое исследование: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 75 в минуту. Электрическая ось сердца вертикальная. Нарушение процессов реполяризации переднеперегородочной области.

Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, эхогенность средняя, звукопроводимость не снижена, сосудистый рисунок сохранен; желчный пузырь частично опорожненный. Поджелудочная железа: головка — 20 мм, тело — 9 мм, хвост — 15 мм. Контуры ровные, четкие, эхогенность несколько повышена, неоднородная. Селезенка размером 99*36 мм, однородной структуры. Брюшной отдел аорты без изменений. Почки не изменены, нормального размера, паренхима с выраженной кортико-медуллярной дифференцировкой; отток мочи

не нарушен. Свободная жидкость в брюшной полости и в плевральных полостях не определяется. Мочевой пузырь хорошо наполнен, объем 220 см3.

В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в хирургическое реанимационное отделение с диагнозом: острый панкреатит, панкреонекроз.

При осмотре в 1-е сутки после госпитализации отмечены осиплость голоса, двусторонний птоз и мидриаз. На 4-е сутки у больной наступила афония, невозможность глотания жидкости, непроизвольное мочеиспускание. Внезапно появились признаки дыхательной недостаточности. Произведены экстренная интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких.

При осмотре невропатологом на 4-е сутки установлен клинический диагноз: ботулизм, бульбарная форма. Полиневропатия, тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов. Инфекционист подтвердил диагноз ботулизма.

После введения противоботулинической сыворотки состояние больной стабилизировалось, однако самостоятельно дышать ей не удавалось. Наложена трахеостома. Больная находилась на искусственной вентиляции легких.

Согласно заключению лаборатории по индикации особо опасных инфекций и полимеразной цепной реакции, методом биопробы в крови обнаружен БТ, тип не идентифицирован.

На 11-е сутки начаты тренировки спонтанного дыхания через трахеостому, вспомогательная вентиляция, чередующаяся со спонтанным дыханием в режиме spont+pressure support, simv+pressure support 12 mm H2O.

На 23-и сутки ликвидирована трахеостома. Удален уретральный катетер, начаты тренировки произвольного мочеиспускания. Больная переведена в неврологическое отделение.

В парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы ацетилхолин служит медиатором в синапсах всех ганглиев, а также в постганглионарных синапсах эффекторных органов (глазные мышцы, гладкая мускулатура, железы желудочно-кишечного тракта и др.) [8]. Мозаичность и разнообразие клинических проявлений ботулизма, обусловленные диффузным нарушением хо-линергической передачи нервного импульса в связи с индуцированной БТ блокадой высвобождения ацетил-холина из депо в пресинаптической области нервно-мышечной передачи, м- и н-холинергических синапсах, нередко являются причиной ошибочной диагностики, особенно в спорадических случаях [9].

Клиническая картина. Заболевание, связанное с употреблением пищи, загрязненной БТ, проявляется после латентного периода от нескольких часов до 15 дней, что зависит от количества БТ, попавшего в организм. Первыми признаками, как правило, бывают абдоминальная боль, рвота и расстройство стула. Они могут стать причиной ошибочного предположения о кишечной инфекции или остром панкреатите. В типичных случаях ботулизма, как правило, наблюдаются

нарушения зрения: двоение в глазах, туман или сетка перед глазами.

В клинической картине ботулизма выделяют 3 ведущих синдрома: паралитический, гастроинтестиналь-ный, общетоксический. Наиболее типичными признаками заболевания являются ксеростомия, угнетение лакримации и саливации; паралич черепно-мозговых и периферических нервов (нарушение остроты зрения: диплопия, птоз, мидриаз, снижение фотореакции; дис-фония, дисфагия, мышечная слабость с вялым периферическим параличом); дизурия с задержкой мочи, токсический гастроэнтероколит. Последовательность развития неврологической симптоматики: нарушение функций черепно-мозговых нервов — респираторные нарушения, поражение верхних конечностей и в заключение поражение нижних конечностей [10].

Лабораторная диагностика. При ботулизме клинические анализы крови, мочи и кала характерных особенностей не имеют. До введения противоботулини-ческой сыворотки у больного следует взять кровь из вены (10 мл), мочу, промывные воды желудка (без добавления натрия гидрокарбоната) или рвотные массы (100 мл) для исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Также на исследование направляется пищевой продукт, предположительно вызвавший заболевание. БТ обнаруживается в биопробах на белых мышах с использованием реакции нейтрализации БТ антитоксическими сыворотками. Необходимое время для проведения биопробы на мышах с выдачей заключения о наличии БТ и его типе — 3—5 сут. Чувствительность традиционных биологических тестов (биопроб) на БТ с использованием мышей (0,01 нг/мл) превышает разрешающую способность иммунохроматографических тестов (0,5—1,0 нг/мл) и твердофазного иммунофер-ментного анализа (0,1—1,0 нг/мл). Применение имму-нохроматографии сокращает время исследования (0,5 ч по сравнению с 2—3 ч при применении твердофазного иммуноферментного анализа) и упрощает процедуру анализа до одной стадии [3, 4].

Лечение включает прежде всего тактику неотложной помощи: прекращение поступления БТ в организм — зондовое промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната до получения чистых промывных вод и высокие очистительные клизмы с целью удаления и инактивации невсосавшегося токсина.

При декомпенсированной острой дыхательной недостаточности и нарушении глотания необходима поддерживающая синдромная терапия (в том числе искусственная вентиляция легких по показаниям).

Основной метод лечения ботулизма — введение про-тивоботулинических антитоксических сывороток. Про-тивоботулиническая сыворотка связывает БТ, находящийся в крови больного и продолжающий поступать из желудочно-кишечного тракта. Перед первым введением дозы лечебной антитоксической сыворотки проводится десенсибилизация организма малыми дозами сыворотки. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е). Курсовое количество доз сыворотки зависит от тяжести состояния и длительности инкубационого периода.

Сведения об авторах:

Уразбахтина Зиля Агзамовна. Туктарова Роза Раизовна.

Иванов Вячеслав Борисович (Ivanov Vyacheslav Borisovich) — д-р мед. наук, проф. каф. токсикологии и клин. фармакологии, e-mail: ivanovvb1@yandex.ru;

Сарманаев Салават Хамитович — д-р мед. наук, зав. каф. токсикологии и клин. фармакологии.

1. Бунин К.В., Пак С.Г. Клиника, течение и лечение ботулизма. Советская медицина. 1969; 2: 76—81.

2. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. Л.: Медицина; 1985.

3. Отараева Б.И., Бутаев Т.М., Отараева Н.И. Ботулизм в Республике Северная Осетия-Алания. Владикавказ; 2010.

4. Титов А.А., Шиленко И.В., Ярков С.П., Злобин В.Н. Выявление ботулинических токсинов с помощью иммунохроматогра-фической техники. В кн.: Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии. СПб.; 2011: 77.

5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.

6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care Clin. 2005; 21: 825—39.

7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.

8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).

9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.

10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.

1. Bunin K.V., Pak S.G. Clinic, current and botulism treatment. Sovetskaya meditsina. 1969; 2: 76—81 (in Russian).

2. Nikiforov V.N., Nikiforov V.V. Botulism. Leningrad: Meditsina; 1985 (in Russian).

3. Otaraeva B.I., Butaev T.M., Otaraeva N.I. Botulism in the republic Northern Ossetia-Alania. Vladikavkaz; 2010 (in Russian).

4. Titov A.A., Shilenko I.V., Yarkov S.P., Zlobin V.N. Identification of botulinum toxins by means of immunokhromatografichesky equipment. In: Actual problems of toxicology and radiobiology. St-Petersburg; 2011: 77 (in Russian).

5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.

6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care. Clin. 2005; 21:825—39.

7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.

8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).

9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.

10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.

случай торакального актиномикоза

O.A. Денисова1, Г.М. Чернявская2, Э.И. Белобородова2, Е.Б. Топольницкий1, Ю.В. Якименко1, Г.Э. Черно-горюк2, Е.В. Белобородова2, Ю.А. Стреж1, Л.р. Вильданова1

Описано клиническое наблюдение торакального актиномикоза, проявившегося синдромом круглой тени в легком. Диагноз бът установлен на основании выявления друз актиномицетов в биоптате легкого, полученном при трансторакальной биопсии. После лечения в течение 3 мес наступило выздоровление. При наблюдении в течение 1 года признаков рецидива заболевания не выявлено.

К л юче вые слова: актиномикоз; торакальный; синдром круглой тени в легком. A CASE OF THORACIC ACTINOMYCOSIS

o.A. Denisova1, G.M. Chernyavskaya2, E.I. Beloborodova2, E.B. Topol'nitsky1, Yu.V. Yakimenko1, G.E. Chernogoryuk2, E.V. Beloborodova2, Yu.A. strezh1, L.R. Vil'danova1

Tomsk Regional Clinical Hospital; Siberian State Medical Unversity, Tomsk, Russia

A case of thoracic actinomycosis manifest as round shadow syndrome in the lung is described. Diagnosis was based on the presence of actinomycetes in a transthoracic lung biopsy sample. Treatmentfor 3 months resulted in recovery. No relapse was documented during 1 year follow-up period.

Key words: thoracic actinomycosis; round shadow syndrome in the lung.

Впервые в 1877 г. выдающийся немецкий патолог O. Bollinger обнаружил, что хронические опухолепо-добные поражения челюстей рогатого скота содержат частицы, напоминающие кристаллы, и назвал их друзами. Немецкий ботаник C. Harz (1877) полагал, что это новый вид плесени и предложил родовое и видовое обозначение Actinomyces bovis (лучистые грибы, от греч. aktis — луч; mykes — гриб) в связи с поразительным лу-

чевым расхождением нитей в гранулах [1, 2]. Позже было выяснено, что возбудителями актиномикоза являются грамположительные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты, которые широко распространены в природе; наиболее часто встречаются A. bovis и A. israelii. Кроме того, все типичные актино-микотические поражения в дополнение к патогенным актиномицетам содержат разнообразные бактерии. Та-

Читайте также: