Полиомиелит у детей клинические рекомендации
Методическое письмо
Нормативные и методические документы:
- Е.П. Деконенко - Руководителем клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, председателем комиссии по диагностике полиомиелита и ОВП, доктором медицинских наук, профессором;
- В.П.Грачевым - Главным научным сотрудником ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, доктором биологических наук, профессором ;
- Шакаряном А.К. - Научным сотрудником клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН,
- Чернявской О.П. - Заведующей отделом обеспечения эпидемиологического надзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,
- Морозовой Н.С. - Заведующей отделением кишечных инфекций ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,
- Петиной В.С. - Заместителем начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве.
Общие сведения об остром полиомиелите
Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трёх типов вируса полиомиелита.
Резервуаром и источником возбудителя является человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 ч., а в испражнениях 72 ч. после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях - в течении 3-6 нед. Наибольшее выделение вируса происходит в течение первой недели заболевания.
Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи -водный, пищевой и бытовой. Важное значение имеет и аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.
Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.
Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.
Основные эпидемиологические признаки.
В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.
Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.
Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток - мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или парличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Мозаичность поражения нервных клеток находит своё клиническое отражение в ассиметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита.
Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита
Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.
Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.
Менингиальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом.
Клинические формы острого паралитического полиомиелита
Полио (полиомиелит) является крайне заразной болезнью, вызываемой вирусом. Он поражает нервную систему и может привести к необратимому параличу в течение нескольких часов. Полиомиелит распространяется от человека к человеку. Когда ребенок заражен диким полиовирусом, вирус попадает в организм через рот и размножается в кишечнике. Затем он попадает в окружающую среду через фекалии, где он может быстро распространяться в рамках сообщества, особенно в условиях плохой гигиены и антисанитарии. Если достаточное количество детей полностью иммунизированы против полиомиелита, вирус не может найти восприимчивых детей для заражения и вымирает.
У большинства инфицированных людей (90%) симптомы отсутствуют или слабо выражены и обычно остаются нераспознанными. У других первые симптомы включают лихорадку, усталость, головную боль, рвоту, ригидность затылка и боль в конечностях.
Лекарства от полиомиелита не существует, доступно только лечение для облегчения симптомов. Тепловая и физическая терапия используются для стимуляции мышц, а спазмолитические препараты применяются для расслабления мышц. И хотя это может улучшить двигательную функцию, это не обратит постоянный полиомиелитный паралич.
Полиомиелит можно предотвратить путем иммунизации. Вакцина против полиомиелита, введенная несколько раз, почти всегда защищает ребенка на всю жизнь. Разработка эффективных вакцин для предотвращения паралитического полиомиелита была одним из главных достижений в области медицины XX века. С момента разработки и оценки двухвалентной оральной полиовирусной вакцины в 2009 году Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита теперь имеет в арсенале пять различных вакцин для прекращения передачи возбудителя полиомиелита:
- инактивированная вакцина против полиомиелита (ИВП) — защищает от полиовируса типа 1, 2 и 3;
- трехвалентная оральная полиомиелитная вакцина (тОПВ) — защищает от полиовируса типа 1, 2 и 3;
- двухвалентная оральная полиомиелитная вакцина (дОПВ) — защищает от полиовируса типа 1 и 3;
- моновалентные оральные полиомиелитные вакцины (мОПВ1 и мОПВ3) — защищают от полиовируса типа 1 и 3 соответственно.
Если достаточное количество людей иммунизировано, вирус будет лишен восприимчивых хозяев и вымрет. Остановить передачу и предотвратить вспышки заболевания можно при поддержании высокого уровня иммунизационного охвата.
В мае 2012 года Всемирная ассамблея здравоохранения объявила о завершении ликвидации полиомиелита, программ чрезвычайных ситуаций для глобального общественного здравоохранения, был разработан Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа на 2013–2018 гг. и одобрен SAGE в ноябре 2012 года. В рамках цели 2 Плана ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа по крайней мере одна доза инактивированной вакцины против полиомиелита (ИВП) будет внедрена во все программы плановой иммунизации во всем мире, после чего трехвалентная оральная полиомиелитная вакцина (тОПВ) будет заменена двухвалентной (дОПВ) во всех странах, использующих ОПВ, что подготовит почву для возможного вывода всех ОПВ.
С тех пор Стратегическая консультативная группа экспертов (SAGE) оценивает готовность страны для вывода тОПВ, включая следующие критерии:
- введение по крайней мере одной дозы инактивированной вакцины против полиомиелита в плановую иммунизацию;
- доступ к двухвалентной оральной полиовакцине, которая лицензирована для плановой иммунизации;
- осуществление эпидемиологического надзора и протоколов реагирования для полиовируса типа 2 (в том числе склад резервного запаса моновалентной оральной полиомиелитной вакцины типа 2);
- завершение 1-го этапа мероприятий по сдерживанию полиовируса с соответствующим обращением с остаточными материалами типа 2; и
- проверка глобального искоренения дикого полиовируса типа 2.
В апреле 2015 года SAGE пришла к выводу, что прогресс в деле ликвидации стойких цВАПВ2 соответствует плану, и рекомендовала всем странам и Инициативе по глобальной ликвидации полиомиелита назначить датой вывода ОПВ2 строго апрель 2016 года. SAGE указала, что рассмотрит задержки вывода ОПВ2, только если Целевая группа в октябре 2015 года сообщит о высоком оцененном риске передачи стойких цВАПВ2. Кроме того, в мае 2015 года Всемирная ассамблея здравоохранения приняла решение остановить полиомиелит и начала подготовку поэтапного вывода пероральной полиомиелитной вакцины, начиная с вывода ОПВ2 в апреле 2016 года, с целью достижения ликвидации полиомиелита.
В рамках новой стратегии ликвидации и завершающей фазы ликвидации полиомиелита жизненно важным компонентом Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита являются исследования, так как они обеспечивают необходимые доказательства и данные для регулирования окончательных шагов с целью достижения мира, свободного от полиомиелита. Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита координирует и поддерживает обширную программу исследований в широком спектре основных научных дисциплин. Программа исследований имеет две цели:
- определить, разработать и оценить новые инструменты и индивидуальный подход для обеспечения максимального воздействия мероприятий по ликвидации;
- предоставить данные для долгосрочной политики в постликвидационном периоде.
- Подробная информация: Исследование ликвидации полиомиелита - на английском языке
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Иванова Ольга Евгеньевна, Еремеева Т.П., Морозова Н.С., Шакарян А.К., Гмыль А.П.
Представлены результаты вирусологического исследования клинических материалов и эпидемиологический анализ случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП), выявленных в рамках надзора за острым вялым параличом (ОВП) в 2006-2013 гг. Из 2976 зарегистрированных случаев ОВП у 30 больных выявлен ВАПП: 15 случаев у реципиентов оральной полиовирусной вакцины (ОПВ), 15 у непривитых контактных лиц. Возраст больных от 4 мес до 5,5 года (13,6 ± 12,4 мес), дети до 1 года составили 63,3%; преобладали мальчики (73,3%); 53,3% детей были вакцинированы ОПВ; период между получением ОПВ и началом паралича от 2 до 32 дней (18,7 ± 8,2). Нижний парапарез зафиксировали у 48,3% больных, нижний монопарез у 37,9%, верхний монопарез у 6,9%, тетрапарез с бульбарным синдромом у 6,9%. Большинство заболевших (85,7%) имели неблагоприятный преморбидный статус. У 73,9% заболевших выявлены нарушения гуморального звена иммунитета: общая вариабельная иммунная недостаточность (52,9%), гипогаммаглобулинемия (41,2%), селективный дефицит IgA (5,9%). У 70,6% больных нарушения гуморального иммунитета сочетались с неблагоприятным преморбидным статусом. наиболее часто (76%; p инактивированная полиовирусная вакцина затем ОПВ) в 2008-2013 гг. частота снизилась по сравнению с периодом исключительного применения ОПВ в 2006-2007 гг. 1 случай на 4,9 млн доз, 1,4 случая на 1 млн новорожденных и 1 случай на 1,9 млн доз, 4,9 случая на 1 млн новорожденных соответственно.
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Иванова Ольга Евгеньевна, Еремеева Т.П., Морозова Н.С., Шакарян А.К., Гмыль А.П.
Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Russian Federation during the period of changes in vaccination schedule (2006-2013 y.y.)
Иванова о. Е.1,2, Еремеева Т. П.1, Морозова Н. С.3, Шакарян А. К.1, Гмыль А. П.1, Яковенко М. Л.1'4, Короткова Е. А.1'4, Чернявская о. П.5, Байкова о. Ю.1, Силенова о. в.1, Красота А. Ю.1'4, Краснопрошина Л. И.6, Мустафина А. Н.1, Козловская Л. И.1
ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЙ ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПЕРИОД ИЗМЕНЕНИЯ СХЕМЫ ВАКЦИНАЦИИ (2006-2013 гг.)
Представлены результаты вирусологического исследования клинических материалов и эпидемиологический анализ случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП), выявленных в рамках надзора за острым вялым параличом (ОВП) в 2006-2013 гг. Из 2976 зарегистрированных случаев ОВП у 30 больных выявлен ВАПП: 15 случаев у реципиентов оральной полиовирусной вакцины (ОПВ), 15 у непривитых контактных лиц. Возраст больных - от 4 мес до 5,5 года (13,6 ± 12,4 мес), дети до 1 года составили 63,3%; преобладали мальчики (73,3%); 53,3% детей были вакцинированы ОПВ; период между получением ОПВ и началом паралича - от 2 до 32 дней (18,7 ± 8,2). Нижний парапарез зафиксировали у 48,3% больных, нижний монопарез - у 37,9%, верхний монопарез - у 6,9%, тетрапарез с бульбарным синдромом - у 6,9%. Большинство заболевших (85,7%) имели неблагоприятный преморбидный статус. У 73,9% заболевших выявлены нарушения гуморального звена иммунитета: общая вариабельная иммунная недостаточность (52,9%), гипогаммаглобулинемия (41,2%), селективный дефицит igA (5,9%). У 70,6% больных нарушения гуморального иммунитета сочетались с неблагоприятным преморбидным статусом. Наиболее часто (76%; p
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Год
Щ ВАПП у реципиентов Ц ВАПП у контактных
Случаи ВАПП в РФ в 2006-2013 гг.
VP1, их очистку и секвенирование проводили, как описано в работе [3].
Серологические исследования. Уровень нейтрализующих антител в сыворотках крови определяли в реакции микронейтрализации с вакцинными штаммами вируса полиомиелита (штаммы Сэбина) 3 типов на культуре клеток НЕр-2 [15].
Статистическую обработку данных проводили с использованием критериев, описанных в работе [16], и программы Microcal Origin 8.0.
Результаты и обсуждение
Возраст больных (табл. 1) колебался от 4 мес до 5 лет 6 мес, дети в возрасте до 1 года составили 63,3% (19 из 30). Среди больных ВАПП-реципиентов дети до 1 года составили 80% (12 из 15), среди контактных случаев ВАПП - 46,7% (7 из 15). Средний возраст всех больных составил 13,6 ± 12,4 мес, больных ВАПП-реципиентов - 10,3 ± 9,3 мес, для случаев ВАПП у контактных - 17,1 ± 14,4 мес.
Среди пациентов с диагнозом ВАПП преобладали мальчики (см. табл. 1) - 73,3% (22 из 30), как для случаев
ВАПП у реципиентов вакцины (80%, 12 из 15), так и для случаев ВАПП у контактных (66,7%, 10 из 15).
Среди реципиентных случаев ВАПП период между получением ОПВ и началом паралича колебался от 2 до 32 и составил в среднем 19 дней (18,7 ± 8,2 дня).
Подробное клиническое описание было доступно у 29 пациентов. Во всех случаях наблюдали низкий тонус и отсутствие сухожильных рефлексов в вовлеченных конечностях. Локализация поражений распределилась следующим образом: у 11 (37,9%) человек - нижний монопарез, у 14 (48,3%) - нижний парапарез, у 2 (6,9%) - верхний монопарез, у 2 (6,9%) - тетрапарез с бульбар-ным синдромом . Все парапарезы были асимметричны. Летальные исходы среди всех 30 больных ВАПП отсутствовали.
Характеристика случаев ВАПП в России в период 2006-2013 гг.
Характеристика ВАПП у реципиентов ВАПП у контактных Всего ВАПП
3 3 Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.2 Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация полиомиелита Классификация полиомиелита Клиническая картина 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания Клинические критерии диагностики полиомиелита Критерии оценки тяжести заболевания по клиническим признакам 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика Методы диагностики Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики 4.8 Инструментальная диагностика Методы инструментальной диагностики Критерии диагностики инструментальными методами 4.9 Специальная диагностика Методы специальной диагностики Критерии диагностики специальными методами 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение Общие подходы к лечению полиомиелита Методы лечения 4.12 Реабилитация 4.13 Критерии выздоровления 4.14 Диспансерное наблюдение 4.15 Общие подходы к профилактике 4.16 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Библиография
7 7 Основное заболевание Сопутствующее заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Медицинское вмешательство Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную,
8 реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; 8 Медицинская услуга Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. АД АСВП ВДП ВОЗ ВАП ВДП ЖКТ ИПВ ИФН МКБ-10 ПМУ ОК ПМУ артериальное давление акустические стволовые вызванные потенциалы верхние дыхательные пути Всемирная организация здравоохранения вакцинассоциированный полиомиелит верхние дыхательные пути желудочно-кишечный тракт инактивированная полиомиелитная вакцина интерферон Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра простая медицинская услуга Отраслевой классификатор. "Простые медицинские услуги"
9 9 МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ОМС ОВП ПЦР СПИ СС ССВП РНК ФЗ ЦСЖ ЭВ ЭНМГ ЭКГ обязательное медицинское страхование граждан острый вялый паралич полимеразная цепная реакция скорость проведения импульса сердечно-сосудистая система соматосенсорные вызванные потенциалы рибонуклеиновая кислота Федеральный закон цереброспинальная жидкость энтеровирусы электронейромиография электрокардиография 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом разработаны для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с полиомиелитом; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с полиомиелитом; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
10 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. 10 Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. 4.1 Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку ( Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок + Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые
11 сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) 11 Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как +, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C D группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как + Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми
Полиомиелит распространяется путем передачи полиовируса – энтеровируса, который характеризуется желудочно-кишечным/пероральным механизмом передачи.
Патология может проявляться как незначительными проявлениями, которые обычно включают нарушения желудочно-кишечного тракта, так и серьезными нарушениями по типу острого вялого паралича (ОВП). Девяносто пять процентов случаев полиовирусной инфекции протекают бессимптомно. Классический клинический синдром полиомиелита включает асимметричный паралич пораженной конечности (обычно нижних конечностей).
Специфического лечения патологии не разработано, носителя в природе не отмечается, таким образом вакцинация и глобальная эрадикация заболевания является одним из основных приоритетов для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Причиной полиомиелита является полиовирус типа 1, 2 или 3. Полиовирус является РНК вирусом, который относится к типу энтеровирусов.
Самым распространенным возбудителем является полиовирус типа 1. Редко ослабленная форма полиовируса, ассоциированного с вакциной, может вызвать паралич, ассоциированный с вакциной. Тип 2 полиовируса был подтвержден как полностью искорененный в сентябре 2015 года, и эндемические случаи полиомиелита с 2016 и по сегодня были связаны исключительно с вирусом типом 1.
Полиовирус передается фекально-оральным путем, особенно в условиях низкого уровня гигиены. Не человекоподобных переносчиков вируса нет. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, вирус может экскретироваться из желудочно-кишечного тракта на протяжении до 6 недель.
Вирус реплицируется в носоглотке и желудочно-кишечном тракте и может распространяться через кровоток в лимфатические узлы и, редко, в центральную нервную систему, поражая при этом двигательные нейроны в переднем роге и стволе мозга. Такая деструкция двигательных нейронов приводит к развитию острого вялого паралича (ОВП).
Клинические проявления случаев инфекции зависят от иммунного статуса пациента, распространения и репликации вируса в пределах центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. О предполагаемых случаев полиомиелита (с острым вялым параличом или без него) следует информировать местные органы здравоохранения.
Основные факторы анамнеза, которые помогают поставить диагноз паралитической формы полиомиелита включают возраст Исследование
У детей с легкой формой заболевания и вирусным гастроэнтеритом могут отмечаться признаки обезвоживания и лихорадка с болью в области брюшной полости. Данные физикального обследования, которые также указывают на наличие паралитического остеомиелита, включают асимметричный паралич или значительную потерю двигательной функции конечностей, особенно ног. При этом сохраняется чувствительность, снижается уровень глубоких сухожильных рефлексов в области пораженных конечностей и, в конечном счете, развивается атрофия мышц пораженных конечностей.
Дыхательная недостаточность вследствие бульбарного паралитического полиомиелита требует неотложной медицинской помощи и может наблюдаться у больных с параличом. Уровень смертности при этом составляет примерно 60 %.
Постановка диагноза осуществляется клинически. Диагноз также может быть поставлен путем изоляции одного из 3 штаммов полиовируса из фекалий (наиболее часто), спинномозговой жидкости или выделений из полости рта. Антитела сыворотки менее полезны при диагностике, так как они могут присутствовать и у вакцинированных детей, или тех, кто ранее подвергался воздействию полиовирусной инфекции без развития симптоматической болезни.
Отдельные врачи обычно редко проводят забор образцов для диагностики полиомиелита. В Западном полушарии (где полиомиелит был ликвидирован) местные органы здравоохранения координируют процесс сбора образцов. Обычно образцы сыворотка и кала, полученные соответствующим органом здравоохранения, отсылаются в ЦКЗ или региональную справочную лабораторию для тестирования и определения полиовируса естественного типа или полиовируса, ассоциированного с вакциной.
Рекомендуется, чтобы образцы сыворотки помещались в колбы с красным колпачком, которые не содержат антикоагулянта, и были собраны во время острой фазы (то есть, как только это станет возможным после начала острого вялого паралича) и в ходе фазы выздоровления (по крайней мере через 3 недели после забора образца во время острой фазы). Обычно для диагностики получают два образца кала и 2 тампона мазков, которые содержат в контейнерах для вирусной культуры. Оба должны быть получены в течение острой фазы заболевания и с разницей, по крайней мере, в 24 часа. Серологическое исследование проводятся обычно для верификации IgG, а образцы стула / смыв с горла используются для идентификации вирусной культуры. Образцы спинномозговой жидкости получают не регулярно, но они могут быть отправлены в лабораторию для исключения факта наличия других патологий, по типу энцефалита и менингита.
МРТ может помочь в оценке степени поражения переднего рога и воспаления спинного мозга, а также в процессе исключения других патологий с аналогичными признаками. Она имеет ограниченные возможности в процессе диагностики полиомиелита. Электромиография и исследование нервной проводимости может быть полезным при диагностике паралитического полиомиелита и постполиомиелитного синдрома. Хотя клиническая картина является адекватной для регистрации признаков паралича, подобные исследования могут помочь обнаружить физические признаки патологии, и они могут быть использованы при исследовании других причин паралича, когда постпаралитический синдром рассматривается как часть дифференциального диагноза.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечения против инфекции, спровоцированной вирусом полиомиелита, или постполиомиелитного синдрома пока что не разработано, терапия в основном является поддерживающей. Лечение легкой или сложной (паралитической) форм заболеваний, а также респираторного и постполиомиелитного синдромов является поддерживающим, а цель такового состоит в предотвращении или ограничении развития возможных ограничений дееспособности и прогрессировании болезни. При подозрении на инфекцию полиовируса должны быть немедленно уведомлены местные органы здравоохранения. В эндемичных для заболевания странах данные могут быть переданы в местное отделение ВОЗ.
Пероральная регидратации и/или внутривенные вливания следует проводить для того, чтобы предотвратить обезвоживание. Лечение аналогично такому, как и при любом нарушении функции ШКТ у детей. Необходимо обеспечить мониторинг за возможностью развития острого вялого паралича (ОВП), который указывает на прогрессирования паралитического полиомиелита.
Метода лечения паралитического полиомиелита не существует Основные цели лечения состоят в мобилизации пораженных конечностей и проведении продолжительной физиотерапии, чтобы свести к минимуму возможные последующие осложнения. Показаны поддерживающее лечение, ранняя физиотерапия и мобилизации.
Отмечаются редкие случаи паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, (ППАВ) и циркулирующего индуцированного вакциной полиовируса (цИВПВ) после перорального приема ослабленной полиовирусной вакцины (ОПВ) (Sabin). ОПВ не следует применять у детей с ослабленным иммунитетом или у детей, среди членов семей которых отмечаются люди с иммунодефицитом.
Пациент должен находиться под мониторингом на случай прогрессирования паралича конечностей (состояние угрожающее жизни пациента и требующее экспертной медицинской помощи). Экспериментальные или альтернативные методы лечения до сих пор не продемонстрировали никакой эффективности. Для лечения требуется немедленная транспортировка в специализированный центр. Мероприятия по поддержке дыхания включают интубацию и вентиляцию легких, при необходимости.
Постполиомиелитный синдром (ППС) может развиться через несколько лет или даже десятилетий после паралитического полиомиелита и включает такие симптомы как усталость и слабость мышц. Требуется проведение длительной физиотерапии и мобилизации.
Систематический обзор методов фармакологических и нефармакологических методов лечения установил дефицит доказательств надлежащего качества для формулирования окончательных рекомендаций относительно разных видов терапии, используемых в ходе ПКП.
Читайте также:
