Паратиф а і в медсестринський процес при паратифах

Інкубаційний період найчастіше триває 9-14 діб.

Характерний поступовий початок захворювання, тривала лихоманка, переважно постійного типу, наявність тріади ведучих клінічних симптомів у початковому періоді: лихоманка (підвищення температури тіла сягає максимуму до кінця 1-го тижня хвороби, її тривалість без етіотропного лікування в межах 1 місяця), безсоння, головний біль, адинамія, завантаженість, блідість шкіри, гіпотонія, відносна брадикардія (невідповідність частоти пульсу температурі), поява незначного (до 4-10 елементів) розеольозного висипу не раніше 2-го тижня хвороби з локалізацією на шкірі живота, передньобічній поверхні грудної клітки, "тифозний" язик (на 1-му тижні видно відбитки зубів і білі нашарування, з 2-го – типовий "фулігінозний" язик), з кінця 1-го тижня відмічається збільшення печінки та селезінки, метеоризм, затримка випорожнень, позитивний симптом Падалки, можливі пневмонія, нефрит та ін. Можливе виникнення кишкової кровотечі, перфорації (не раніше 3-го тижня); лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, в подальшому – анемія. Це захворювання необхідно виключати у всіх, хто температурить більше 5 діб. Особливості перебігу у осіб старечого віку: тривалість періоду лихоманки та симптомів інтоксикації більша; висипка зустрічається рідше; значно частіше виявляється тахікардія; рідше – сплсномсгалія; частіші та вираженіші закрепи й метеоризм; рецидиви виникають рідше; перфорації кишки виникають рідше; кровотечі виникають пізніше – на 4-5 тижні хвороби; частіше ускладнюється пневмоніями; значно повільніше звільняється організм від збудника.

Паратиф "А": переважно водний шлях інфікування, рідше – харчовий, контактно-побутовий; гострий початок – з катаральних явищ, гіперемії обличчя, ін'єкції судин склер, герпесу на губах; лихоманка ремітивного типу, висока довготривала; інтоксикаційний синдром виражений помірно; тифоїдний стан відсутній; характерний язик (потовщений, з відбитками зубів, сухий, вкритий сіро-бурим нальотом); розеольозний висип: з'являється на 4-7 день, інколи в перші дні хвороби, густий, поліморфний (розеольозний, кореподібний, петехіальний) не лише на тулубі та животі, а й на руках, рясний; гепатоспленомегалія; метеоризм, закрепи; нерідко зустрічаються нудота, блювання, біль в животі, пронос; немає характерної температурної кривої; коротший гарячковий період (2-3 тижні), частіше, ніж у хворих на черевний тиф, зустрічається нормоцитоз без анеозинофілії; загалом легший перебіг, рецидиви зустрічаються частіше, ускладнення виникають рідше.

Паратиф "В": переважно харчовий шлях інфікування (інфіковані молочні та харчові продукти, які не підлягають термічній обробці після приготування – салати, холодець, креми); рідше – водний, контактно-побутовий; гострий початок з явищ гастроентериту; закреп рідко; лихоманка ремітивна, нетривала; виражений озноб, пітливість; інтоксикаційний синдром у початковий період (3-5 днів); рівень та симптоми інтоксикації відповідають таким, як при черевному тифі; тривалість гарячки може досягати черевнотифозної, рівень рідко досягає 39,5-40 °С, тифозний статус відсутній; характерний вигляд язика (потовщений, сухий, з відбитками зубів, вкритий сіро-бурим нальотом); розеольозний висип, яскраво-рожевий (тулуб, кінцівки, обличчя), з'являється на 4-7 день, інколи в перші дні хвороби, поліморфний, часто рясний, розмір елементів більший, ніж при паратифі А; гепатоспленомегалія; в крові часто нормоцитоз, незначний лейкоцитоз, лімфо- моноцитоз, відсутня анеозинофілія, збільшена ШОЕ; рецидиви виникають рідше, ніж при черевному тифі та паратифі А, ускладнення виникають рідше; значно більша ефективність копро- культури; реакція Відаля у значної частини хворих не досягає критичного рівня.

Механізм передавання – фекально-оральний; шлях передавання – водний, харчовий, контактно-побутовий.

Епідеміологічний анамнез.

Протягом попередніх 10 днів було вживання води із відкритих водойм, криничної, технічної води, некип'яченого молока, немитих фруктів та овочів, контакт з особами, що мали гарячкові стани.

Класифікація черевного тифу.

Клінічні форми:

Атипова: абортивна, стерта (амбулаторний і найлегший тиф), невиявлена (афебрильний тиф), замасковані (пневмотиф, менінготиф, колотиф, нефротиф, септична та гастроентеритна форми).

Перебіг: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, із загостреннями, із рецидивами.

Ускладнення: кишкова кровотеча, перфорація кишок, інфекційно- токсичний шок та ін.

Бактерієносійство: реконвалесцентне, хронічне.

Підтвердження діагнозу.

• Бактеріологічне: гемокультура (з першого дня хвороби), копро- культура, уринокультура, білікультура, мієлокультура; виявлення

S.typhi в крові протягом всього періоду гарячки, в сечі – переважно на 2-3 тижні хвороби; обстеження проводиться негайно після надходження до початку антибактеріальної терапії та на її тлі; після закінчення лікування; дуоденальне зондування із посівом жовчі для виявлення S.typhi в період реконвалесценції, як контроль за можливим виникненням бактерієносійства.

• • Серологічне (з 7-го дня хвороби): ІФА, реакція Відаля (діагностичний титр 1:100 з обов'язковим наростанням у динаміці); ΡΗΓΑ з еритроцитарними діагностикумами Ο-, Р-, Vi-антигенами (діагностичний титр 1:200 з обов'язковим наростанням у динаміці).
• • Клінічний аналіз крові: у загальному аналізі крові коливання кількості лейкоцитів залежно від тяжкості перебігу від нормоцитозу до лейкопенії з нейтропенією, паличкоядерним зсувом, лімфоцитоз, анеозинофілія, тромбоцитопенія, помірно збільшена ШОЕ.
• • У загальному аналізі сечі зміни залежно від тяжкості перебігу – від норми до помірної протеїнурії, гематурії, лейкоцитурії, циліндрурії.

Класифікація паратифу.

За збудником: S.paratyphi A, S.paratyphi В.

Клінічні форми: типові (тифоподібна, гастроінтестинальна, катаральна (грипоподібна), змішана), атипова (абортивна, стерта).

Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Перебіг: без рецидивів, з рецидивами (ранні – через 2-3 тижні, пізні – через 1-2 міс.).

Ускладнення:

Специфічні: кишкова кровотеча, перфорація з перитонітом, інфекційно-токсичний шок та ін.

Неспецифічні: вогнищеві – бронхопневмонії, тромбофлебіт, пієліт та ін., септичні – септикопіємія, гнійний менінгіт, менінгоенцефаліт.

Бактерієносійство (субклінічна форма): реконвалесцентне (1-2 тиж.), гостре (до 1 міс.), підгостре (до 3 міс.), хронічне (до 6 міс. і довше) (Z22.3).

Підтвердження діагнозу.

• Бактеріологічні дослідження:

З першого дня хвороби – гемокультура на жовчному бульйоні або середовищі Раппопорта, в подальшому – копрокультура, уринокультура.

Протягом всього захворювання – мієлокультура, білікультура, висів гною, ексудатів, мокротиння.

• Серологічні дослідження:

ΡΗΓΑ з еритроцитарним діагностикумом (Ο-, Н-, Vi-антигени). Парні сироватки. Діагностичний титр 1:200 та вище; реакція Відаля (1:200) у динаміці.

Експрес-методи: ІФА, РІФ.

• Клінічний аналіз крові: лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, лімфомоноцитоз. ШОЕ помірно збільшена.

Диференційиа діагностика.

• - з грипом: гострий початок, інтоксикаційний синдром, лихоманка, катаральний синдром (кашель, нежить), обличчя гіперемоване, склери ін'єковані, носове дихання затруднене, головний біль локалізується переважно в лобовій ділянці, в перші дні частіше буває тахікардія, печінка та селезінка не збільшені;
• - з аденовірусними захворюваннями: гострий початок, інтоксикаційний синдром, катаральні явища (нежить, першіння або біль в горлі), лихоманка, диспепсичний синдром, збільшення підщелепних (іноді і шийних) лімфатичних вузлів, кон'юнктивіт (нерідко однобічний), який супроводжується печією в очах, сльозотечею; збільшення печінки та селезінки; нормоцитоз або навіть помірний лейкоцитоз;
• - з інфекційним мононуклеозом: переважно гострий початок, наявність лихоманки (іноді тривалої), помірно виражений інтоксикаційний синдром (не буває тифозного статусу), генералізована лімфаденопатія, катаральні зміни в ротоглотці (гіперемія, гіперплазія фолікулів, мигдаликів, іноді наявність ангіни), різні терміни появи поліморфного, нерідко рясного висипу, можливе свербіння шкіри; гепатолієнальний синдром, нерідко субіктеричність склер та шкіри; наявність атипових мононуклеарів (більше 10%);
• - з пневмонією: гострий початок, кашель, лихоманка, інтоксикаційний синдром різного ступеня важкості, при важкому стані може рано приєднатись дихальна недостатність (задишка, ціаноз) та серцево-судинна недостатність (тахікардія, зниження AT). Відсутність ураження травного тракту, можливий гепатолієнальний синдром при важкому перебігу, гіперемія обличчя, відсутність висипу; нейтрофільний лейкоцитоз (можливий нормоцитоз зі значним зсувом вліво); значно збільшена ШОЕ.
• - із сепсисом: лихоманка інтермітуючого або гектичного характеру, озноби, пітливість, тахікардія, спостерігається збільшення печінки та селезінки, ураження різних органів, блідість шкіри; анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, значне збільшення ШОЕ;
• - з гострим бруцельозом: може перебігати з тривалою хвилеподібною лихоманкою, з повторними ознобами, заливним потом, при задовільному самопочутті хворого, іцо не відповідає висоті лихоманки; нерідко наявність вираженого поліаденіту; біль у суглобах; рідко – поліморфний висип, виникає без певної закономірності; збільшення печінки та селезінки; лейкопенія, відсутність брадикардії (пульс відповідає температурі);
• - з кишковим іерсиніозом: початок, як правило, гострий, часто спостерігаються нудота і блювання, гастроінтестинальний синдром (випорожнення водянисті, іноді зі слизом), нерідко – фарингіт з перших днів хвороби, тривала лихоманка, головний біль, наявність поліморфного висипу, симптом "рукавичок", "капюшону" та "шкарпеток"; іноді – помірна жовтяниця, збільшення печінки, селезінки; нейтрофільний лейкоцитоз і значно збільшена ШОЕ;
• - з малярією: гострий початок, лихоманка супроводжується потрясним ознобом, жаром, підвищеною пітливістю, інтоксикаційним синдромом, можливе збільшення печінки і селезінки; можливі герпетичні висипання на губах, поява іктеричності склер, жовтяничності шкіри; відсутні біль у животі, симптом Падалки; підвищений рівень непрямого білірубіну, прояви анемії, в "товстій краплі" та мазках виявляються малярійні плазмодії;
• - з сальмонельозом: гострий початок, зазвичай з блювання, болю в животі, діареї. Ці явища, як правило, короткочасні, тривають 2-3 дні. На 4-6 день можлива поява висипу, він більш рясний та яскравий, ніж при черевному тифі; лейкоцитоз.

Приклади формулювання діагнозу.

• 1. Черевний тиф (гемокультура +, копрокультура+, ΡΗΓΑ 1:800), типова форма, тяжкий перебіг. Кишкова кровотеча.
• 2. Черевний тиф (гемокультура+), атипова форма: менінготиф, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок I-II ст.
• 3. Паратиф "А" (копрокупьтура S.paratyphi А), тифюподібна форма, тяжкого ступеня. Кишкова кровотеча.
• 4. Паратиф "В" (копрокупьтура S.paratyphi В), абортивна форма, легкого ступеня.
• 5. Паратиф "В" (копрокупьтура S.paratyphi В), гастроінтестинальна форма, ранній рецидив, середньої тяжкості.

Алгоритм дій (як при сальмонельозі).

Невідкладна допомога.

• 1. При інфекційно-токсичному шоці:
  • • в/в 400-800 мл 5% розчину глюкози;
  • • в/в реосорбілакт 200-400 мл;
  • • в/в 30-60 мг преднізолону;
  • • при недостатньому ефекті – в/в інфузія 5,0 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 5% розчину глюкози (10 мкг/кг/хв або 20 крапель на хвилину) або інфузія 1 мл 0,2% розчину норадреналіну (норепінефріну) на 200 мл 5% розчину глюкози в/в крапельно – під контролем AT.
• 2. При кровотечі або підозрі на неї:
  • • в/в 200 мл 5% розчину амінокапронової кислоти;
  • • в/м етамзилат натрію 12,5% – 2 мл;
  • • холод на живіт.
• 3. При підозрі на перфорацію кишечника – холод на живіт та негайна евакуація хворого обов'язково в лежачому положенні для невідкладного хірургічного втручання.
• 4. При збудженні та судомах:
  • • розчин діазепаму 0,5 % – 2,0 мл в/в повільно.
• 5. При гіпертермії – 2 мл 50 % розчину метамізолу натрію в/м.

Лікування на госпітальному етапі.

Режим: до 6-7 доби нормальної температури хворому слід дотримуватись постільного режиму, з 7-8 доби дозволяють сидіти, з 10-11-го дня нормальної температури при відсутності протипоказань дозволяють ходити; дієта №4, 46; антибактеріальна терапія до 10-го дня нормальної температури (ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 рази на добу після їжі; офлоксацин по 0,2-0,4 г 2 рази на добу внутрішньо або в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 рази на добу внутрішньо або в/в; цефтріаксон 1-2 г в/в на добу; хлорамфенікол (50-100 мг/кг на добу за 4 рази); патогенетична терапія: детоксикація (розчини полііонні, Рінгера, глюкози, реополіглюкін); лікування ускладнень.

Критерії ефективності лікування: клінічне одужання; негативні результати триразового бактеріологічного дослідження калу і сечі та одноразового жовчі на 21 день нормальної температури.

Брюшной тиф і паратифи А і В- це гострі інфекційні захворювання, що викликаються сальмонеллами, які надають свою патогенну дію завдяки наявності ендотоксина.

Збуджувач- salmonella typhi, аеробний, не створююча спор, добре жвава (наявність джгутиків) грам-негативна паличка.

- Володіє нейротропним дією

- При розпаді виділяє ендотоксин

Про - зустрічається тільки у хворих

V - Зустрічається тільки у видужуючих

Н - зустрічається у тих, що перехворіли і прищеплених

Джерело інфекції- хвора людина і бактерионоситель.

Механізм передачі- фекальний - оральний.

Путипередачи - водний (основної), харчовий, контактно - побутової.

Чинники - передачі - вода, їжа, предмети побуту, мухи.

Інкубаційний період- 2 тижня. Починається поступово, з підвищення температури, загальній слабості, головному болю. Продромальний період 4-5 днів (слабість, температура від 37 до 40).

У період основ виявів:

- Постійна лихоманка. Поступово наростає температура, яка до кінця 1-й тижня досягає 39-40° і тримається на цьому рівні 2-3 тижня

- Розеолезная висип. На 8-10-й день хвороби на шкірі грудей і живота з'являється розеолезная висип, звичайно нерясний (рис), який тримається 4-5 днів, а іноді (у важких випадках) - висип петехиальная. Свіжі висипання спостерігаються протягом усього гарячкового періоду.

Результати сестринского огляду:

- Мова- густо обкладена нальотом з відбитками зубів по краях

- Стілець - заримований, у важких випадках - понос- рідкі виділення, що нагадують гороховий суп

- Серце - тони приглушені, ПЕКЛО знижено.

- Нервова система- страхітний сни, галюцинації.

- Паратиф А. По розвитку і клінічній течії дещо відрізняється від клініки брюшного тифу. При паратифозной А інфекції захворювання, почавшись гостро, нерідко супроводиться гиперемией особи, ін'єкцією судин склер, легким кон'юнктивіт, нежиттю, кашлем, герпесом на губах і крилах носа, рідше носовою кровотечею. Підвищення температури супроводиться ознобом, а зниження - потливостью. Тифозний статус виражений тільки при дуже важкій течії захворювання. Розеолезная висип, з'являється в більш ранні терміни захворювання і відрізняється полиморфностью.

- Паратиф В. Характерізуєтся вираженими шлунково-кишковими порушеннями. Захворювання нерідко починається гостро, з вираженого ознобу, мишечних болів, потливости в поєднанні з гострими шлунково-кишковими порушеннями (понос, болі в животі, блювота); нерідко відмічаються катаральні явища верхніх дихальних шляхів - гіперемія зіва, сухий кашель, осиплий голос.. Висипання розеолезной висипу спостерігається в ранні терміни (на 3-5-й день), вона нерідко буває рясної і поліморфної.

Особливості сестринского відходу:

1. Забезпечення суворого постільного режиму і спокою протягом всього періоду захворювання. Розширення режиму проводять поступово. Хворому дозволяється сідати на 9- 10-й день встановлення нормальної температури і ходити з 14-15-го дня. Швидке розширення режиму, дієти може привести до кровотечі або перфорації кишечника і рецидиву захворювання.

2. Забезпечення ретельного догляду за шкірою і слизовими оболонками порожнини рота, оскільки у важких хворих нерідко утворяться пролежні і стоматит. Декілька разів в день проводиться туалет порожнини рота: слизові оболонки щок, зуби і мова протираються ватяними тампонами, змоченими 2 % розчином борної кислоти або іншим слабим антисептичним засобом.

3. Контроль за годівлею хворого теплою їжею 4-би раз в день невеликими порціями. Тяжелобольних годує обов'язково палатна сестра.

4. Проведення профілактики обезводнення: частіше поїти - за добу вводиться 1,5-2 л рідини у вигляді чаю, настою шипшини, клюквовий морсу.

5. Виклик лікаря при ознаках інфекційно - токсичного шоку: різкий озноб, висока лихоманка, психічне збудження, руховий неспокій хворого, тенденція до підвищення артеріального тиску, тахикардия, блідість шкіряних покривал.

6. Застосування пузиря з льодом над областю живота і виклик лікаря при ознаках кишкової кровотечі: блідість шкіряних покривал і слизових оболонок, зниження температури, учащение пульсу, головокружіння, різка слабість, падіння кров'яного тиску. У калі у хворого часто виявляється домішка темної крові, або з'являється дегтеобразний стілець.

7. Щоденне сестринское обстеження, виявлення проблем пацієнта і рішення їх шляхом виконання незалежних сестринских втручань.

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

МКБ-10: А01.0, А01.1, А01.2

Брюшной тиф (typhus abdominalis) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется бактериемией, лихорадкой, общей интоксикацией, сыпью, увеличением печени и селезенки и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Паратифы А и В – острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сходные с брюшным тифом по патогенетическим механизмам и основным клиническим проявлениям.

Брюшной тиф встречается на всех континентах, во всех климатических зонах. Высокий уровень заболеваемости регистрируют преимущественно в развивающихся странах. Глобальное распространение брюшного тифа представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. Согласно данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не отмечаются случаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн. случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии отмечены в странах Азии, Африки и Южной Америки. В последние годы в некоторых регионах отмечено повышение заболеваемости брюшным тифом, обусловленное миграционными процессами, ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами.

Возбудителями брюшного тифа является Salmonella typhi, паратифа А – S. paratyphi A, паратифа В – S. paratyphi B (S. paratyphi schottmuelleri).
S.typhi – грамотрицательная подвижная, с перитрихиально расположенными жгутиками, палочка, относится к роду Salmonella семейства Enterobacteriacea, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Экзотоксинов не образует. При разрушении микроорганизмов освобождается эндотоксин, который играет основную роль в патогенезе заболевания. Возбудители умеренно устойчивы во внешней среде: в почве и воде могут сохраняться 1-5 мес., в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 недель, на пищевых продуктах – от нескольких дней до нескольких недель. Более длительное время возбудители остаются жизнеспособными в молоке, мясном фарше, где при температуре выше 18 °C они способны к размножению.
Установлено наличие антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, которые могут вызвать крупные вспышки заболевания.

Брюшной тиф и паратиф А – типичные антропонозы, и единственным источником возбудителя при этих инфекциях является человек – больной или бактерионоситель. Считают, что при паратифе В источником инфекции могут быть также сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, лошади) и домашние птицы. Больные брюшным тифом заразны в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период и в реконвалесценции, пока не прекратится выделение возбудителя с калом и мочой. Определенную опасность представляют лица с легкими и атипичными формами болезни в связи с тем, что они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.
Болезнь распространяется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При массовом заражении в эпидемических очагах могут заболеть до 40-50% людей. Прослеживается летне-осенняя сезонность. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света.

На фоне формирования иммунных реакций происходит выделение возбудителя из организма больного уже в начале заболевания с максимумом его на 2-й неделе болезни. Выделение S.typhi может продолжаться и после окончания клинических проявлений заболевания. В 3-5% случаев формируется хроническое носительство возбудителя, которое может продолжаться достаточно длительное время, иногда пожизненно.

Клиническая классификация брюшного тифа

Клинические формы:
- типичная;
- атипичная – абортивная, стертая (амбулаторный и легкий тиф), замаскированные (пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая и гастроэнтерическая формы).
Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое; с обострениями, с рецидивами.
Осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки, инфекционно-токсический шок и др.
Бактерионосительство: реконвалесцентное, хроническое.
Брюшной тиф и идентичные ему по патогенезу и клинической картине паратифы А и В относятся к общим заболеваниям с бактериемией, при которых патологические процессы и клинические проявления закономерно разворачиваются с четко выраженной цикличностью и стадийностью. Поэтому в течении брюшного тифа (паратифов А и В) выделяют следующие периоды (стадии):
1. Первый, начальный – период нарастающих явлений (stadium incrementi).
2. Второй период – период полного развития болезни (stadium fastigii).
3. Третий период – период наивысшего напряжения болезни (stadium acme).
4. Четвертый период – ослабление клинических проявлений (stadium decrementi).
5. Пятый период – выздоровления или реконвалесценции.

Особенности течения паратифа А и В
Патогенез и патоморфологические изменения при паратифах подобны брюшному тифу. На основе только клинических проявлений в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику между тифом и паратифом невозможно. Вместе с тем, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике.
Паратиф А имеет следующие особенности: острое начало с часто выраженным ознобом, потливостью, лихорадкой неправильного типа; обильной розеолезно-папулезной, иногда кореподобной или петехиальной сыпью, гиперемией кожи, инъекцией склер, признаками поражения дыхательных путей (боль в горле, осиплость голоса, кашель).
При паратифе В источником инфекции, кроме человека, могут быть домашние животные – рогатый скот, свиньи, птицы. Заболевание часто начинается остро с гастроинтестинального синдрома – тошноты, рвоты, поноса. Иногда имеет место кратковременное течение, нередко без сыпи.

Осложнения
К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся: перфорация тонкой кишки с последующим развитием перитонита, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Неспецифические осложнения (связанные с активизацией вторичной бактериальной флоры): пневмония, бронхит, миокардит, пиелонефрит, холецистит, отит, паротит и т.д.

Летальность при брюшном тифе составляет 0,1-0,3%. Однако в каждом отдельном случае клинически выраженного брюшного тифа прогноз нельзя считать благоприятным, так как даже при легком, на первый взгляд, течения могут возникать грозные осложнения (например, перфорация кишечника). При таком течении брюшного тифа прогноз часто неблагоприятный.

Лабораторная диагностика
В первые 2-3 дня брюшного тифа в крови больных может наблюдаться незначительный лейкоцитоз, который в дальнейшем сменяется на лейкопению с ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфо- и моноцитозом. Кроме того, имеет место тромбоцитопения, умеренно ускоренное СОЭ. При паратифе А гемограмма характеризуется нормоцитозом или лейкоцитозом с лимфоцитозом, при паратифе В – нейтрофильный лейкоцитоз.
Надежным и самым ранним средством лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов является бактериологическое исследование крови методом гемокультуры. С этой целью в лихорадочный период, тщательно соблюдая правила асептики, делают посев крови из вены на желчный бульон или среду Раппопорта (а при их отсутствии – на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова) в соотношении 1:10. На 1-й неделе заболевания необходимо взять 10 мл крови, а каждую следующую неделю увеличивать ее количество на 5 мл (15, 20, 25 мл). Выделение гемокультуры является наиболее эффективным на 1-й неделе болезни, но с диагностической целью исследования осуществляют во все периоды температурной реакции. С 10-12 дня проводят бактериологическое исследование испражнений (копрокультура) и мочи (уринокультура). Дуоденальное содержимое (биликультура) исследуют после 10-го дня нормальной температуры, с целью выявления бактерионосительства.
Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол (розеолокультура) и костного мозга (миелокультура). Однако эти методы являются технически более сложными, а существенных преимуществ перед методом гемокультуры не имеют.

Серологические методы (реакция Видаля и РНГА) играют меньшую роль в диагностике, чем бактериологические. Обязательная постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ЗИЕФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коаглютинации (РКА). Учитывая высокую чувствительность этих методов (90-95%), целесообразно использовать их для ранней диагностики.

В последние годы для серологической диагностики бактерионосительства и вакцинальных реакций предложено раздельное определение специфических антител, относящихся к ІgM и IgG в ИФА. Выявление специфических брюгинотифозных IgM указывает на текущий инфекционный процесс, а изолированное обнаружение специфических антител, относящихся к классу IgG, – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

Дифференциальный диагноз
В связи с полиморфизмом клинических проявлений брюшного тифа, его необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как грипп, аденовирусная инфекция, пневмония, милиарный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сыпной тиф, малярия, бруцеллез, сепсис, трихинеллез, сальмонеллез, кишечный иерсиниоз, орнитоз, болезнь легионеров, лимфогранулематоз, лихорадка Ку.

Все больные брюшным тифом и паратифами А и В подлежат обязательной госпитализации. Лечение должно быть комплексным и включать режим, диету, этиотропные и патогенетические средства.
Режим в острый период болезни и до 10 дня нормализации температуры тела – постельный, а при осложнениях – строгий постельный. Необходимо регулярно обрабатывать ротовую полость, кожу, следить за работой кишечника.
Диета № 2 назначается с 1-го дня пребывания в стационаре. Диета должна быть энергетически ценной, механически и химически щадящей, не усиливать перистальтику кишок, исключать продукты и блюда, усиливающие бродильные гнилостные процессы в них.

Этиотропная терапия занимает ведущую роль в лечебном комплексе и должна назначаться незамедлительно, как только установлен диагноз брюшного тифа. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно до 10-го дня нормальной температуры тела. В доантибиотическую эру примерно 15-20% больных брюшным тифом умирало. Современная эра антибактериальной терапии началась в 1948 году, когда появилось первое сообщение об успешном применении хлорамфеникола для лечения больных. Левомицетин (хлорамфеникол) долгое время был препаратом выбора для лечения больных брюшным тифом и паратифами и остается стандартом, с которым могут быть сравнены все новые антибактериальные препараты. Терапия левомицетином брюшного тифа (по 0,5-0,75 г/сут при приеме внутрь) при сохранении чувствительности к нему возбудителя существенно уменьшает летальность при брюшном тифе. Вместе с тем, учитывая распространение резистентности S. typhi к хлорамфениколу, ампициллину, гентамицину, высокий уровень рецидивов (от 10 до 25%) при лечении левомицетином, токсическое его действие на костный мозг, применение этих средств для этиотропной терапии брюшного тифа, паратифов А и В утратил свою ведущую роль (Ю.В. Лобзин, 2003, 2005).
Поэтому основными антимикробными препаратами при лечении больных тифопаратифозными заболеваниями в современных условиях являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин).
Ципрофлоксацин назначают по 500-750 мг 2 раза в день per os после еды. Для внутривенного введения (при тяжелом течении или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60-120 минут 2 раза в день по 200-400 мг.
Офлоксацин применяют по 400-800 мг per os на прием или по 200-400 мг внутривенно 2 раза в сутки.
Пефлоксацин вводят внутривенно по 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение часа или принимают внутрь по 400 мг, также дважды в сутки.

Фторхинолонам надо отдать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
К препаратам резерва относят цефалоспорины III поколения, прежде всего, цефтриаксон, который назначают по 1-2 г внутримышечно или внутривенно 2 раза в сутки.
В случаях тяжелого течения брюшного тифа возникает необходимость в проведении комбинированной терапии двумя и более антибактериальными средствами. Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, коррекции гомеостаза, профилактике и лечению осложнений.

Для дезинтоксикации в легких случаях назначают питье в больших количествах (до 2,5-3 л/сутки), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды (энтеродез 15 г/сут, угольные сорбенты – 90 г/сут), ингаляции кислорода через носовой катетер по 45-60 мин. 3-4 раза в день. При среднетяжелом течении заболевания меры по борьбе с интоксикацией усиливаются парентеральным введением изотонических глюкозосолевых растворов (раствор глюкозы, квартасоль, ацесоль, лактасоль), 5-10% раствора альбумина по 50-100 мл. В случаях тяжелого течения брюшного тифа лечение больных должно осуществляться в отделениях (палатах, боксах) интенсивной терапии, где проводится коррекция показателей гомеостаза.
При нарастании интоксикации назначают преднизолон (45-60 мг/сут) перорально, коротким курсом (1-3 дня), проводят оксигенобаротерапию.
Всем больным тифо-паратифозными заболеваниями назначают стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по
0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы. При отчетливой астенизации в период реконвалесценции показаны адаптогены – настойка элеутерококка, корня женьшеня, лимонника китайского.

Лечение инфекционно-токсического шока направлено на стабилизацию гемодинамики, нормализацию микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, электролитного баланса, устранение почечной недостаточности.

Критерии выписки больного из стационара
Выписка из стационара реконвалесцентов, перенесших брюшной тиф (паратифы А и В), осуществляется после полного клинического выздоровления при нормализации анализов крови и мочи, показателей ЭКГ, а при необходимости – и других исследований (рентгенологических и других), но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. Обязательным условием выписки есть трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом в 5 дней, которые проводят через 3-4 дня после антибиотикотерапии.
Необходимо также провести бактериологическое исследование желчи (не раньше 15-го дня нормализации температуры).
Лиц, не получавших антибиотики, можно выписать из стационара раньше, на 14-й день нормальной температуры, если бактериологические анализы отрицательные.
Лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 3 мес. Они должны находиться 2 года на учете в санэпидстанции.
Работников пищевых и приравниваемых к ним предприятий в течение первого месяца диспансерного наблюдения к работе не допускают. За это время у них 5 раз исследуют кал и мочу.

Все больные с лихорадкой, которая длится 5 дней и более, подлежат обследованию на тифо-паратифозное заболевание, им проводят однократное исследование на гемокультуру, а при продолжительности лихорадки более 10 дней ставят серологические реакции (реакция Видаля, РНГА).
После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемиологическое обследование. Медицинское наблюдение за лицами, которые контактировали с больным, осуществляют в очаге брюшного тифа 21 день, а при паратифах – 14 дней (осуществляют термометрию, одноразовое бактериологическое исследование кала, сыворотки крови в реакции пассивной гемагглютинации с цистеином, а при наличии в анамнезе брюшного тифа и паратифов, хронических заболеваний мочевых и желчных путей, длительных лихорадочных состояний проводят двукратное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи).
В эпидемическом очаге брюшного тифа контактным лицам целесообразно применять поливалентный брюшнотифозный бактериофаг (для взрослых и детей старше 6 месяцев).
У лиц, которых допускают к работе на пищевых и приравненных к ним объектах, проводят бактериологическое обследование.
Большое значение придается систематическому контролю за хроническими носителями возбудителя инфекции с периодическими лабораторными их обследованиями. При осуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом большое внимание уделяется объектам водоснабжения, молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией и обеззараживанием нечистот, борьбе с мухами. Профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на выявление бактерионосителей брюшнотифозной палочки и прерывание путей передачи. Вспомогательное значение в профилактике инфекции имеют профилактические прививки, которые проводят по эпидемиологическим показаниям среди населения в местностях, неблагоприятных по брюшному тифу, при угрозе возникновения вспышки – стихийные бедствия, аварии на водопроводе.
Большое значение придается санитарному просвещению населения, овладению санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами.