От чего может быть дизентерия у взрослого
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
Дизентерия (Dysentery) – инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно толстой кишки.
В зависимости от возбудителя различают дизентерию бактериальную и амебную. Амебную дизентерию, встречающуюся преимущественно в тропических и субтропических странах, выделяют в особое заболевание – амебиаз.
Бактериальная дизентерия (bacillary dysentery) возникает в результате попадания в организм человека бактерий рода Shigella.
Возбудители дизентерии отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. В зависимости от температурно-влажностных условий они сохраняются от 3–4 суток до 1–2 месяцев, а в ряде случаев до 3–4 месяцев и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях).
Возбудители дизентерии попадают в организм здорового человека через рот при бытовом контакте с больным дизентерией или бациллоносителем и при употреблении зараженных пищевых продуктов или воды. Инкубационный период составляет 1–7 (в среднем 2–3) дней, но может сокращаться до 2–12 часов.
Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от путей и способов заражения, количества попавших в организм микробов, уровня иммунитета организма.
Заболевание начинается быстро. В начале развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, головной болью, снижением артериального давления.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, вначале тупыми, разлитыми по всему животу, имеющими постоянный характер. Затем они становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Боли обычно усиливаются перед опорожнением кишечника.
При легком течении болезни лихорадка кратковременна, от нескольких часов до 1–2 суток, температура тела, как правило, повышается до 38°С. Больных беспокоят умеренные боли в животе, в основном перед актом опорожнения кишечника. Испражнения имеют кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота дефекаций до 10 раз в сутки, примесь слизи и крови не видна. Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1–3 дней. Полное выздоровление наступает через 2–3 недели.
При среднетяжелом течении дизентерии начало болезни быстрое. Температура тела с ознобом повышается до 38–39°С и держится на этом уровне от нескольких часов до 2–4 суток. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита. Кишечные расстройства, как правило, присоединяются в ближайшие 2–3 часа от начала болезни. У больных появляются периодические схваткообразные боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула достигает 10–20 раз в сутки. Испражнения скудные, часто состоят из одной слизи с прожилками крови. Присутствует повышенная раздражительность, бледность кожи. Язык покрыт густым белым налетом, суховатый. Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4–5 дней. Полное заживление слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не ранее 1–1,5 месяца.
Тяжелое течение дизентерии отмечается главным образом у детей и стариков.
Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 месяцев.
Перенесенное заболевание не оставляет после себя надежного и длительного иммунитета. Больных дизентерией обычно помещают в лечебное учреждение для обеспечения им надлежащего ухода и лечения. В исключительных случаях при наличии соответствующих условий (отдельная квартира, наличие ухаживающего персонала и т. д.) по решению лечащего врача и эпидемиолога больной может быть оставлен на дому.
Среди осложнений болезни наиболее частыми являются: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение нервной системы, перитонит, пневмония.
Профилактика дизентерии основывается на проведении широких санитарных мероприятий, направленных па благоустройство населенных мест, усиление санитарного надзора за пищевыми объектами, водопроводами и т. п. Эти меры должны сопровождаться санитарно-просветительной работой по повышению уровня гигиенических навыков населения, т. к. соблюдение элементарных правил личной гигиены (мытье рук перед едой и после уборной, употребление мытых фруктов и овощей и доброкачественной воды и молока) надежно предохраняет от заражения дизентерией.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
(бактериальная дизентерия)
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
Род Shigella распространен во всем мире и является типичной причиной дизентерии, вызывающей 5–10% диарей во многих областях. Shigella делятся на 4 основные серогруппы:
A (S. dysenteriae)
Каждая подгруппа в дальнейшем подразделяется на серологически определяемые типы. S. flexneri и S. sonnei более широко распространены, чем S. boydii, а особо вирулентной является S. dysenteriae. S. sonnei является самым распространенным изолятом в США.
Источник инфекции – экскременты зараженных людей или выздоравливающих носителей; люди являются единственным естественным резервуаром для Shigella. Прямое распространение происходит фекально-оральным путем. Распространение инфекции происходит через контаминированную пищу и предметы. Мухи являются переносчиками инфекции.
Вследствие того, что Shigella относительно устойчивы к желудочному соку, проглатывание всего лишь 10-100 микроорганизмов может привести к болезни. Эпидемии происходят наиболее часто в условиях избыточной плотности населения при несоответствующих мерах гигиены. Бактериальная дизентерия особенно распространена среди маленьких детей, проживающих в эндемичных областях. У взрослых обычно менее тяжелая форма заболевания.
Выздоравливающие носители могут быть существенными источниками инфекции, но по-настоящему долгосрочные носительства редки.
После перенесенного шигеллеза формируется серотип-специфический иммунитет на несколько лет. Однако у пациентов могут наблюдаться повторные эпизоды шигеллеза, вызванные другими серотипами.
Микроорганизмы Shigella проникают через слизистую оболочку ободочной кишки, что вызывает секрецию слизи, гиперемию, лейкоцитарную инфильтрацию, отек и часто поверхностные изъязвления слизистой оболочки. Shigella dysenteriae 1 типа (обычно не выявляется в США, кроме как у путешественников, возвращающихся из эндемичных областей) продуцирует Шига токсин, который вызывает выраженную диарею и иногда гемолитико-уремический синдром.
Клинические проявления
Инкубационный период для возбудителя Shigella составляет 1–4 дня. Наиболее распространенное проявление – диарея, не отличается от других бактериальных, вирусных и протозойных инфекций, которые влияют на секреторную деятельность эпителиальных клеток кишечника. Может присутствовать лихорадка.
У взрослых пациентов первоначальными симптомами дизентерии могут быть
Приступы сдавливающей абдоминальной боли
Неотложная потребность в дефекации (тенезмы)
Отхождение сформированных фекалий, временно снимающее боль
Эти эпизоды повторяются с увеличением тяжести и частоты. Диарея становится явной, с мягким или жидким стулом, содержащим слизь, гной, часто кровь. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки и являющееся следствием этого недержание кала могут быть результатом выраженных тенезмов.
Однако у взрослых может не быть лихорадки, диареи с кровью и слизью и даже слабовыраженных тенезмов.
Болезнь обычно проходит спонтанно у взрослых – легкая форма за 4–8 дней, тяжелая форма за 3–6 нед. Существенное обезвоживание и потеря электролитов, сосудистая недостаточность и смерть происходят главным образом среди истощенных взрослых и детей 2 лет.
Изредка бактериальная дизентерия начинается внезапно со стула, напоминающего рисовый отвар или серозного (иногда с кровью) стула. У пациента вследствие рвоты быстро наступает обезвоживание. Инфекция может проявиться бредом, судорогами и комой, но с небольшой диареей или вообще без нее. Смерть может наступить в течение 12–24 часов.
У маленьких детей начало является внезапным, с лихорадкой, раздражительностью или сонливостью, анорексией, тошнотой или рвотой, диареей, болью в животе и вздутием живота и тенезмами. В течение 3 дней кровь, гной и слизь появляются в стуле. Число позывов может увеличиться до ≥ 20/день, и потеря веса и обезвоживание становятся тяжелыми. Если не лечить, дети могут умереть в первые 12 дней. Если дети выживают, острые симптомы спадают на 2-й нед.
Гемолитико-уремический синдром может осложнить бактериальную дизентерию, вызванную S. dysenteriae типа 1 у детей.
Вторичные бактериальные инфекции могут наблюдаться, особенно у пациентов с истощением и обезвоживанием.
Тяжелые изъязвления слизистой оболочки могут вызвать значительную анемию.
Пациенты (особенно с генотипом HLA-B27) могут заболеть реактивным артритом (артрит, конъюнктивит, уретрит), после бактериальной дизентерии (и других кишечных инфекций).
Другие осложнения нехарактерны, но могут проявляться судорогами у детей, миокардитом, и, редко, кишечной перфорацией.
Инфекция не становится хронической и не является этиологическим фактором при язвенном колите.
Диагностика
Диагноз шигеллеза в высокой степени вероятен во время вспышек и в эндемичных областях и подтверждается наличием лейкоцитов в мазке кала при окрашивании метиленовым синим или по Райту. Посевы кала необходимо проводить для диагностики; для тяжелобольных или пациентов из групп риска проводят тест на антимикробную чувствительность.
У пациентов с симптомами дизентерии (стул с кровью или слизью) дифференциальная диагностика должна включать инвазивные инфекции, вызываемые Escherichia coli, Salmonella, Yersinia и Campylobacter, а также амебиаз, инфекцию, вызванную, Clostridium difficile и вирусные диареи.
При ректороманоскопии обнаруживают диффузно гиперемированную слизистую оболочку с многочисленными эррозиями. В периферической крови могут обнаруживать лейкопению или явный лейкоцитоз (количество лейкоцитов составляет в среднем 13 000/мкл). Характерны гемоконцентрация и вызваный диареей метаболический ацидоз.
Лечение
Для тяжелобольных или пациентов группы риска применяют фторхинолоны, азитромицин или цефалоспорин 3-го поколения
Потерю жидкости вследствие шигеллеза лечат симптоматически, пероральным или внутривенным введением жидкости.
Противодиарейные препараты (например, лоперамид) могут продлить заболевание и не должны использоваться.
Антибиотики могут уменьшить симптоматику и выделение Shigella, но не обязательны для здоровых взрослых с легкой формой заболевания. Однако определенные пациенты, включая следующие группы, должны получать медикаментозное лечение:
Дизентерия Флекснера
В то же время известно, что в 1 г выделений больного этой дизентерией содержится лишь 106 (1 млн.) микробных клеток. И потому не сложный расчет показывает, что для заражения взрослому человеку потребуется проглотить 100 г выделений. Реальность подобного казуса трудно себе представить даже применительно к психически больным и, менее всего, применительно к нормальным людям.
Дизентерия Зоне любит молоко
Как же шигеллы Зонне находят выход из такого, казалось бы, безвыходного положения, чтобы заразить человека. Легко! Они компенсируют недостаток болезнетворности способностью очень быстро размножаться в пищевых продуктах жидкой и полужидкой консистенции.
Молоко, молочные продукты, компот – ничего более подходящего и не придумаешь.
Из-за низкой болезнетворности возбудители дизентерии Зонне практически не способны заражать человека водным путем, а как же это удается шигеллам Флекснера? Объясняется это просто. В отличие от мало заразных шигелл Зонне возбудители дизентерии Флекснера относятся к числу одних из самых болезнетворных кишечных бактерий. Как показано в опытах на добровольцах, чтобы заразить взрослого человека, достаточно всего лишь 200 микробных клеток этих возбудителей. Для заражения детей, понятно, требуется в 5-10 раз меньшая заражающая доза.
Болезнетворность шигелл Флекснера превышает заразность шигелл Зонне в 5-500 тысяч раз. Именно поэтому, даже не обладая способностью размножаться в воде (как и все другие возбудители дизентерии), и несмотря на значительное снижение их концентрации в результате разведение водой, эти шигеллы продолжают циркулировать в водной среде в заражающих человека микробных дозах и вызывать заболевания.
Кстати говоря, единственным источником заразы и при дизентерии Зонне, и при дизентерии Флекснера является только больной человек, от него и происходит заражение окружающих, загрязнение воды и пищевых продуктов. Животные дизентерией не болеют.
Вспышка дизентерии Флекснера. Читателю предлагается вместе с авторами этой публикации разобраться в причине возникновения эпидемической вспышки. Вспышка возникла среди дошкольников, посещающих один из московских детских центров образования. Она продолжалась со 2 по 9 декабря 2006 г. Пострадали 17 человек (13 больных и 4 бактерионосителя), в том числе 14 детей и 3 взрослых сотрудников центра.
Центр образования. Находится в типовом 2-этажном здании. Обеспечен централизованным водоснабжением и канализацией. Имеет бассейн. Медицинское обслуживание детей осуществляется врачом 1 раз в неделю и медицинской сестрой ежедневно. Центр обслуживают 28 сотрудников. Медицинские книжки представлены на 24 из них. Предварительные и периодические медицинские осмотры пройдены в полном объеме, имеются сведения об обучении персонала по гигиенической программе.
Пищеблок по набору помещений (один цех, разделенный перегородкой высотой в 1 метр) предназначен для работы на полуфабрикатах высокой степени готовности, однако для приготовления пищи используется также и сырье. Технологическое и холодильное оборудование находится в удовлетворительном рабочем состоянии.
На пищеблоке работают всего лишь 2 сотрудника, повар и кладовщик, который никакого отношения к приготовлению пищи не имеет. Налицо очевидный недостаток персонала.
Размещение детей. Списочный состав детей в центре насчитывает 114 человек. Функционируют 5 детских групп: подготовительную группу (дети в возрасте 6 лет) посещают 24 ребенка; старшую (5 лет) – 25; среднюю (4 года) – 23; 2-ую младшую (3-4 года) – 24 и 1-ую младшую (2-3 года) – 18 детей. Центр работает 5 дней в неделю Все группы только дневного посещения.
Питание 4-разовое: завтрак в 8.00 - 8.15; 2-ой завтрак в 9.45 - 10.15; обед в 11.45 – 12.35 и полдник – в 14.50 – 15.10. При первом знакомстве с меню питания детей сложилось впечатление, что оно было одинаковым для всех без исключения детей.
Заболеваемость. Во время вспышки пострадали 17 человек. Большинство клинически ярких заболеваний возникло среди детей. Первые заболевания начали появляться с полудня и во второй половине дня в субботу, 02.12.06, и еще несколько случаев - в первой половине дня в воскресенье, 03.12.06. Случаи бактерионосительства были выявлены позднее бактериологичеким методом.
К нашему удивлению заболевания среди детей, несмотря, казалось бы, на одно и то же меню питания во всех группах, возникли лишь в 4-х из 5 детских групп: 5 случаев - в подготовительной группе, 6 – в старшей, 1 – в средней и еще 2 – во 2-ой младшей группе. И, как это не парадоксально, ни одного случая не появилось в 1-ой младшей группе, в которой воспитывались самые маленькие и самые восприимчивые к дизентерийной инфекции дети в возрасте 2-3 лет.
Почему же так произошло? Правильный ответ на этот вопрос является, ключевым для понимания причины и условий, способствовавших возникновению вспышки. Попытаемся, прежде всего, установить предварительный клинический диагноз болезни.
Диагностика. Постановка правильного клинического диагноза возникших заболеваний больших трудностей не представляла. Понятно, что из трех наиболее распространенных в настоящее время пищевых токсикоинфекций или пищевые отравлений (сальмонеллез, дизентерия Зонне и дизентерия Флекснера), сопровождающихся резким повышением температуры тела, речь идет, несомненно, о дизентерии Флекснера, учитывая наличие крови и слизи в стуле больных, а также характерных для этой инфекции «ректального плевка и тенезмов. Позже этот диагноз был подтвержден лабораторно, выделением одного из трех самых вирулентных возбудителей дизентерии Флекснера, S. flexnery 1b из стула больных и бактерионосителей.
Вопросы. Тем не менее оставалось не понятным, каким же образом этот возбудитель попал в детское учреждение? Кто занес его и умудрился заразить пищевой продукт и детей? Какой пищевой продукт? Когда, наконец, это произошло? С чего же начать, чтобы правильно ответить на эти важнейшие вопросы?
Начнем с установления даты заражения. Как упоминалось, первые заболевания у детей появились не во время пребывания в центре, а уже позже, дома ближе к полудню или чуть позднее в субботу, 02.12.06. Заведомо зная продолжительность минимального инкубационного периода при дизентерии Флекснера (не зря же мы так старались установить правильный диагноз болезни), протекающей в виде пищевого отравления, который длится немногим более суток, очевидно, что заражение произошло где-то в первой половине дня, накануне возникновения вспышки, в пятницу, 01.12.06.
Заразный продукт. Ну, а теперь попробуем найти и сам зараженный продукт. Для этого ознакомимся с меню питания детей, узнаем, что они ели в пятницу, 1 декабря 2006 г.
ЗАВТРАК ЗАВТРАК 2 ОБЕД ПОЛДНИК
Мандарин Напиток витаминизи- Борщ на мясном бульоне Винегрет с расти-
Мюсли фрук- рованный со сметаной тельным маслом
тово-ягодные Суфле из отварного мяса, Рыба, запеченная
Молоко вита- запеченное в молочном соусе
минизирован. Соус молочный Чай с сахаром
Кофейный на- Морковь, тушенная в мо-
питок с молоком локе с зеленым горошком
Компот из сухофруктов
Источником инфекции оказалась неопрятная няня средней группы, продолжавшая работать, несмотря на заболевание, и принимать участие в приготовлении напитка, что и послужило причиной возникновения эпидемической вспышки дизентерии Флекснера.
Работники детских дошкольных учреждений должны работать с чистыми руками. В этой простейшей истине заключается гарантия обеспечения надежной защиты детей от дизентерии Флекснера и других кишечных инфекций.
По материалам журнала «СЭС. Информация по тел. 508-3383.
Читайте также:
