Мр 3 1 2 0139 18 профилактика холеры

Попков В. М., Чеснокова Н. П., Ледванов М. Ю.,

Холера представляет собой острое диарейное заболевание, индуцируемое токсигенными штаммами Vibrio cholerae серогруппы 01, включающей классический биовар Эльтора, а также серогруппы 0139.

Характерной особенностью холерных вибрионов является их способность заселять тонкий кишечник с последующим развитием острого воспалительного процесса и диареи. Селективность повреждения тонкого кишечника обусловлена продукцией возбудителями холеры адгезивных молекул, включающих токсинорегулируемые пили (toxin coregulated pilus) или TCP, маннозофукорезистентные и маннозочувствительные гемагглютинины–адгезины, а также белки внешней мембраны с выраженными адгезивными свойствами.

Как стало очевидно в последние годы, TCP – это белок, состоящий из повторяющихся субъединиц с ММ 20,5 кД, продуцируемый серогруппами возбудителей холеры 01 и 0139. Обнаружены определенные различия аминокислотных последовательностей TCP различных серогрупп и биоваров Vibrio cholerae [17]. Вслед за адгезией к энтероцитам и колонизацией тонкого кишечника Vibrio cholerae возникают интенсивная продукция и секреция холерного токсина – СТ (Cholera toxin).

Описание структуры и биологических свойств холерного токсина приведено в ряде монографий и обзорных работ [4, 8, 11, 10, 17].

В настоящее время известно, что СТ – белок с ММ 84 кД, состоящий из 1 субъединицы А и 5 субъединиц В. Субъединица А с ММ 27,2 кД состоит из 2 пептидов – А1 и А2, отвечающих за токсическую активность всей молекулы.

Комплекс В–субъединиц (ММ 58 кД) обеспечивает связывание токсина с клеточным рецептором – ганглиозидом Gm1 энтероцитов, несет антигенные детерминанты, вызывает развитие мукозальных иммунных реакций и синтез IgA.

В последние годы описаны два семейства токсинов (ST), являющихся причиной диареи при кишечных инфекциях (STа и STв). STа–токсины продуцируются самыми разнообразными бактериями, вызывающими заболевания желудочно-кишечного тракта: энтеротоксигенными E. coli, Vibrio cholerae, Vibrio mimicus, Yersinia enterocolitica, Citobacter freundii, Klebsiella spp.

STа транслируются в виде молекулы – прекурсора, которая после двукратного расщепления в процессе созревания выделяется во внешнюю среду. Зрелые ST – небольшие пептиды, содержащие от 19 до 53 аминокислотных остатков. Токсины, относящиеся к семейству STа, имеют на С-конце последовательность из 13 аминокислотных остатков, определяющую токсичность и термостабильность токсина. 6 остатков цистеина, объединенных 3 дисульфидными мостиками в составе данного домена, обусловливают токсичность этой молекулы.

Связывание STа со специфическим клеточным рецептором приводит к активации мембраноассоциированной гуанилатциклазы, которая, в свою очередь, превращает внутриклеточный ГМФ в циклический ГМФ. Возрастание в энтероцитах уровня ц-ГМФ сопровождается подавлением адсорбции ионов натрия и увеличением секреции ионов хлора. Изменение ионных потоков приводит к развитию секреторной диареи [8].

Как известно, особенностями холерной инфекции являются взаимопотенцирующие эффекты холерного токсина и эндотоксина (ЛПС), а также ферментных факторов патогенности, продуцируемых возбудителями холеры.

Ферменты холерного вибриона представляют собой термолабильные белки. Наиболее значимыми в дезорганизации биологических мембран и межклеточного матрикса в динамике холерной инфекции являются протеаза, коллагеназа, эластаза, фибринолизин, муциназа, амилаза [1, 2].

Касаясь молекулярно-клеточных механизмов патогенного действия основных токсических факторов возбудителей холеры, следует отметить ряд общепринятых концепций и современные взгляды относительно цитокинопосредованных биологических эффектов холерных токсинов. Установлено, что цитопатогенные эффекты холерного токсина связаны прежде всего с его способностью фиксироваться на клеточных рецепторах энтероцитов, включающих ганглиозид Gm1.

Однако рецепция холерного токсина может осуществляться и другими клеточными элементами, в частности, клетками печени, щитовидной железы, жировыми клетками, эритроцитами, тромбоцитами.

В течение 30 минут после контакта экзотоксина с рецептором происходят образование комплекса токсинганглиозид, гидролиз токсина на субъединицы А и В, формирование в мембране клеток канала при участии В–пептидных цепей и рецептора, транслокация токсической субъединицы А по указанному каналу на внутреннюю поверхность мембраны клеток с последующей диссоциацией ее на пептидные цепи [11, 17].

Пептид субъединицы А холерного токсина представляет собой фермент АДФ-рибозилтрансферазу, который катализирует отщепление АДФ–рибозы от НАД и перенос ее на белки, регулирующие функции других ферментов, в частности, ГТФ-азу. После АДФ-рибозилирования ГТФ-аза утрачивает специфическую активность, образует комплекс с ГТФ, обеспечивающий активацию аденилатциклазы и резкое увеличение цАМФ в энтероцитах [1, 2].

Значение цАМФ в развитии мукозального адъювантного ответа под влиянием холерного токсина отмечено и в более поздней работе.

Таким образом, сопоставляя приведенные выше данные, следует отметить две точки зрения на механизмы развития холерной диареи: либо через увеличение активности мембраноассоциированной гуанилатциклазы и уровня цГМФ в энтероцитах, либо за счет активации аденилатциклазной системы и возрастания в клетках цАМФ. Не исключена возможность взаимодействия двух указанных механизмов, индуцируемых холерным токсином.

Известно, что в динамике заболевания холерой биологические эффекты холерного токсина потенцируются при участии ЛПС. Детальная характеристика молекулярно-клеточных механизмов действия ЛПС представлена выше. Установлено, что токсичность О-антигена холерного вибриона коррелирует с содержанием глюкозамина [3].

В последнее время появились данные о том, что биологические эффекты ЛПС и холерного токсина опосредуются за счет внутриклеточного образования стереотипных мессенджеров, причем большинство экспериментов было выполнено в указанном направлении с использованием возбудителя холеры серогруппы 01. Однако в последнее время показана цитокинопосредованная патогенность и для возбудителей холеры серогруппы 0139 [21]. Так, при изучении влияния ЛПС и холерного токсина на активность макрофагов установлено, что каждый из токсинов индуцировал выделение ИЛ-1-бета. Вместе с тем выявлены и особенности их действия. ЛПС индуцировал выделение IL-12, а холерный токсин – экспрессию CD80–86 [19]. В другой работе установлена дозозависимая стимуляция синтеза IL-12 и TNF-альфа макрофагами под влиянием холерного ЛПС. Использование миметика ц-АМФ блокировало синтез обоих цитокинов макрофагами, подвергаемыми микробной стимуляции. В то же время установлено, что холерный токсин индуцирует образование мукозальными эпителиальными клетками цитокинов – Il-1, IL-6, IL-8, а также вызывает образование макрофагами IL-1 и IL-12 [20].

Между тем, IL-12 оказывает адъювантное действие на антигенные свойства холерного токсина, усиливает его эффекты на образование интерферона-гамма и IL-10 в легких и селезенке.

Показано, что инкубация альвеолярных макрофагов с холерным токсином ингибировала как базальную, так и ЛПС-стимулированную активность фосфолипазы А2. В последнее время описан ИЛ-17, полученный из Т-клеток. Оказалось, что холерный токсин, подобно Pg E2 и миметикам цАМФ, подавляет IL-17-индуцированное освобождение TNF-альфа.

В работах последних лет установлено, что при участии А-компонента холерного токсина обеспечивается дозозависимое ингибирование продукции IL-12 макрофагами на уровне генной транскрипции. В то же время очищенный В–компонент токсина оказывает менее выраженное аналогичное действие. Холерный токсин ингибирует выделение TNF моноцитами, но не влияет на выделение IL-10, IL-6, Pg E2.

Обращает на себя внимание тот факт, что в динамике развития холеры, наряду с доминирующим в клинике диарейным синдромом, возникают резкие нарушения коагуляционного потенциала, реологических свойств и клеточного состава периферической крови.

Как показали результаты экспериментов, проведенных на различных моделях холерной интоксикации, общими закономерностями расстройств гемостаза при холерном эндотоксикозе у высокочувствительных и относительно резистентных животных являются развитие прогрессирующей недостаточности внутреннего и внешнего механизмов формирования активности протромбиназного фактора, активация антикоагулянтных механизмов и системы фибринолиза, истощение запасов фибриногена на ранних стадиях холерной интоксикации, индуцируемой введением ЛПС или сочетанным воздействием токсинов возбудителей холеры.

Развитие холерного эндотоксикоза у высокочувствительных животных сопровождается формированием более глубоких и пролонгированных сдвигов коагуляционного потенциала крови, чем у относительно резистентных животных, вплоть до полного истощения внутреннего и внешнего механизмов формирования активного протромбиназного комплекса, развития афибриногенемии.

Холерный энтеротоксин при комплексном воздействии его с холерным ЛПС на высокочувствительных животных оказывает выраженный модулирующий и потенцирующий эффекты на сдвиги коагуляционного потенциала крови, свойственные ЛПС – интоксикации. На фоне комбинированного введения токсинов высокочувствительным животным возникает более выраженный дефицит плазменных факторов свертывания крови, обеспечивающих каскадную активацию протромбиназы, а также истощение активаторов плазминогена и запасов фибриногена.

На различных моделях холерной интоксикации показано, что в роли индуктора системных расстройств микроциркуляции, гемореологии, коагуляционного потенциала крови выступает эндотоксин. Системные патогенные эффекты эндотоксина усиливаются воздействием эндотоксина, обеспечивая в то же время сенсибилизацию кишечника к повреждающему воздействию холерогена за счет дегрануляции тучных клеток и освобождения вазогенных провоспалительных цитокинов [12, 13, 26, 27, 28, 29].

Нарушения реологических свойств крови при холерной ЛПС-интоксикации у высокочувствительных животных в достаточной мере обратимы. Оптимальный эффект коррекции вязкостных свойств крови и состояния эритроцитарных мембран достигнут при комплексном использовании глюкокортикоидов, антиоксидантов, мембранопротекторов, ингибиторов протеаз [13, 14].

Ведущая роль в патогенезе расстройств коагулогемостаза и реологических свойств крови при холере в соответствии с результатом проведенных нами экспериментов должна быть отведена активации свободнорадикального окисления и соответственно системной дезинтеграции биологических мембран.

Как оказалось, холерная ЛПС–интоксикация характеризуется активацией процессов липопероксидации, сочетающейся у относительно резистентных животных с дозозависимой недостаточностью ферментного звена антиоксидантной системы, а у высокочувствительных к действию ЛПС животных – с прогрессирующей активацией ферментов антиоксидантной системы. Холерный токсин оказывает модулирующее воздействие ЛПС на активность СОД и каталазы при сочетанном воздействии токсинов на относительно резистентных и высокочувствительных животных, не влияя существенно на уровень продуктов липопероксидации в крови [12, 13, 14, 26, 27, 28, 29].

Достигнута положительная динамика патоморфологических сдвигов микроциркуляции, а также гемореологии и активации процессов липопероксидации в динамике холерной интоксикации, индуцируемой комплексным введением ЛПС и экзотоксина или ЛПС под воздействием мембранопротекторов, антиоксидантов, препаратов антипротеазного действия, адреномодуляторов. Последнее указывает, с одной стороны, на патогенетическую значимость активации процессов липопероксидации в механизмах потенцирования цитопатогенных эффектов холерных токсинов, а с другой стороны – открывает перспективы в использовании новых принципов медикаментозной коррекции метаболических и гемореологических сдвигов при холерной инфекции и интоксикации.

1.2. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения очагов холеры и распространения возбудителя инфекции.

1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

2.1. Холера представляет собой особо опасную инфекционную болезнь с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом. Инкубационный период - один - пять дней.

2.2. Холера входит в перечень болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) холера относится к болезням, которые могут оказывать серьезное влияние на здоровье населения, вызывать события, которые могут представлять собой чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющую международное значение.

2.3. В соответствии с "Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем" (МБК-10), холера кодируется: АОО холера; АОО.О - холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар cholerae, классическая холера; АОО.1 - холера, вызванная холерным вибрионом O1, биовар eltor, холера Эль-Тор; АОО.9 - холера неуточненная.

2.4. Возбудителями холеры являются эпидемически значимые токсигенные, содержащие гены холерного токсина (ctx AB + ) и токсинорегулируемых пилей (tcp A + ) холерные вибрионы О1 серогруппы, биоваров V. cholerae cholerae и V. cholerae eltor, а также V. cholerae О139 серогруппы. Выделенные из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды не содержащие гена холерного токсина (ctx AB - ) холерные вибрионы О1 и О139 серогрупп могут вызывать единичные заболевания холерой (вибриононосительство) и вспышки.

2.5. В целях предупреждения возникновения и распространения холеры необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.6. Проведение профилактических и противоэпидемических противохолерных мероприятий осуществляется в соответствии с настоящими санитарными правилами, нормативными документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации.

3.1. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводят специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора, органов управления здравоохранением в субъекте Российской Федерации, юридические лица, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно настоящим санитарным правилам и разрабатываемым в субъектах Российской Федерации комплексным планам.

3.2. В комплексный план по санитарной охране территории должен быть включен раздел противохолерных мероприятий, который разрабатываются управлениями Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальными отделами управлений совместно с федеральными государственными учреждениями здравоохранения (далее - ФГУЗ) "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, филиалами ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" с органами управления и организациями здравоохранения в субъектах Российской Федерации (и муниципальных образованиях), управлениями Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту и его территориальными отделами, противочумными учреждениями Роспотребнадзора и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.

В разделе противохолерных мероприятий должны быть учтены организационные, профилактические, противоэпидемические мероприятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.

3.3. При составлении плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры ( приложение ).

3.4. Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности органов и учреждений Роспотребнадзора и лечебно-профилактических организаций на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

- формирование медицинского штаба на случай выявления больного (подозрительного) холерой при выделении из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды токсигенных (ctx AB + ) холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп, а также при выделении от больных и вибриононосителей атоксигенных (ctx AB - ) холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп с учетом эпидемиологической обстановки;

- разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа), подозрительного на холеру; порядок госпитализации больного (подозрительного) холерой, контактировавших с больным холерой и проведения дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий;

- формирование противоэпидемической группы медицинского штаба для: обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях; проведения эпидемиологического обследования в очагах; отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследования; контроля обеспечения режима биологической безопасности работы в инфекционном и провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях и других медицинских организациях, независимо от их ведомственной принадлежности; проведения дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий;

- формирование самостоятельной или в составе противоэпидемической группы медицинского штаба профилактической группы для обеспечения санитарно-эпидемиологического надзора и контроля;

- формирование группы оперативного эпидемиологического анализа для оценки эпидемиологической обстановки и эффективности проводимых противохолерных мероприятий;

- формирование госпитальной базы и патологоанатомической группы, паспортизацию инфекционного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием, средствами лечения, для дезинфекции, стерилизации и дезинсекции;

- формирование лабораторной группы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованным обеспечением бактериологических лабораторий питательными средами, другими средствами диагностики, дезинфекции, стерилизации и дезинсекции;

- создание на уровне субъектов Российской Федерации (республики, края, области) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов, врачей-дезинфектологов, дезинструкторов и дезинфекторов;

- определение порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями управлений внутренних дел (далее УВД);

- определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;

- обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействия органов и организаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации, медицинских организаций других федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на случай возникновения эпидемиологических осложнений по холере.

3.5. На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):

- врачей-эпидемиологов, врачей-бактериологов, врачей-дезинфектологов, дезинструкторов, дезинфекторов в организациях, проводящих дезинфекционные работы; специалистов санитарно-карантинных пунктов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации и медицинских работников медицинских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; заместителей главных врачей лечебно-профилактических организаций, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (инфекционный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций (отделений) скорой медицинской помощи, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов; патологоанатомов патологоанатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических стационаров, центров социальной реабилитации и других организаций;

- бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитанов, сотрудников контрольных служб в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации и др.

3.6. Ежегодно проводятся тренировочные учения и практические занятия для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.

3.7. Проводится гигиеническое воспитание и обучение населения.

4.1. Эпидемиологический надзор за холерой обеспечивает систему мер, направленных на своевременное выявление заносных и местных случаев холеры, обнаружение холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры.

4.2. Органы и учреждения Роспотребнадзора и лечебно-профилактические организации Минздравсоцразвития России, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории всей страны дифференцированно с учетом типов административных территорий по эпидемическим проявлениям холеры ( приложение ).

4.3. Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории всей страны осуществляют в следующем порядке:

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации обеспечивает в установленном порядке информирование о возникновении или об угрозе возникновения холеры на территории страны органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов управления здравоохранением, противочумных учреждений, соответствующих структурных подразделений федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов.

ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора - Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности с прикрепленными субъектами Российской Федерации и Центр индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней - информирует органы и учреждения Роспотребнадзора о заболеваемости холерой за рубежом.

ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора совместно с ФГУЗ "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт" - Референс - центр по мониторингу за холерой - ежегодно сообщают о свойствах холерных вибрионов O1 и О139 серогрупп, выделенных из объектов окружающей среды и от людей на территории Российской Федерации, управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, научно-исследовательским противочумным институтам и противочумным станциям Роспотребнадзора.

Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации представляют информацию о каждом больном холерой и вибриононосителе в виде донесений в Роспотребнадзор, в органы государственной власти субъекта Российской Федерации и органы местного самоуправления, на территории которых управление непосредственно осуществляет функции по государственному санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), во ФГУЗ "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт", во ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора, в курирующий научно-исследовательский противочумный институт и территориальные противочумные учреждения - региональные центры индикации и диагностики опасных инфекционных болезней Роспотребнадзора.

Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации, главные государственные санитарные врачи территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту, директора ФГУЗ "Научно-исследовательский противочумный институт", начальники ФГУЗ "Противочумная станция" Роспотребнадзора передают информацию о выделении холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп из объектов окружающей среды на подконтрольной территории в Роспотребнадзор, ФГУЗ "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт", в ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора и курирующий научно-исследовательский противочумный институт.

4.4. Сбор, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ и оценку осуществляют специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации в оперативном порядке. Результаты оперативного эпидемиологического анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений.

Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляют специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации на основе анализа данных о заносах холеры на административную территорию, о заболеваемости холерой и выявлении вибриононосителей, выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды с учетом природно-социальных условий, демографических особенностей территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления холеры и прогнозирование эпидемиологической обстановки.

Районирование и отнесение административной территории к I - III типам по эпидемическим проявлениям основано на оценке комплекса показателей и данных, характеризующих: удельный вес больных холерой и вибриононосителей в субъекте относительно общего числа больных холерой и вибриононосителей, зарегистрированных в России; максимальные показатели заболеваемости (инфицированности) холерой на 100 тыс. населения; заносы инфекции с (без) распространением (я), типы (водный, пищевой и другие) эпидемического процесса; свойства холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, выделенных от людей с учетом эпидемической значимости (наличие гена холерного токсина ctx AB + и других признаков); максимальное число лет ежегодного выделения холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп (в том числе гемолизотрицательных, содержащих ctx AB ген, гемолизположительных и гемолизотрицательных, не содержащих ctx AB гена) из поверхностных водоемов; сезонность обнаружения холерных вибрионов в водных объектах; загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными и неочищенными сточными водами (количество сбрасываемых сточных вод, их характеристика); микробиологические показатели качества воды для оценки условий централизованного и нецентрализованного водоснабжения, рекреационного водопользования с учетом действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов; наличие международных портов в пунктах пропуска через государственную границу (воздушных, морских и речных, железнодорожных и автомобильных станций и переходов) Российской Федерации; показатели интенсивности международной миграции - коэффициент интенсивности миграционного оборота (о/ооо) в субъекте в различных пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации (отношение числа прибывших и убывших к численности населения на 100 тыс. населения) и удельный вес пассажиров и членов экипажей, прибывших различными видами транспорта из стран и с территорий, неблагополучных по холере, относительно прибывших из-за рубежа различными видами транспорта; состояние заболеваемости и летальности (смертности) по острым кишечным инфекциям неустановленной этиологии (показатели, используемые при эпидемиологическом анализе, проводимом с учетом нормативных документов).

4.5. Специалисты ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" осуществляют оценку качества воды на соответствие санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, условиям безопасного для здоровья населения использования водных объектов, систем централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения с целью определения степени потенциальной опасности реализации водного пути распространения возбудителя холеры на административных территориях (город, район, населенный пункт).

4.6. Специалисты управлений Роспотребнадзора по субъекту, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора составляют карты-схемы населенных пунктов с указанием расположения канализационных очистных сооружений, мест сбросов хозяйственно-бытовых сточных вод (в том числе аварийных) в открытые водоемы, их характер и объем, наличие канализационно-насосных станций вблизи водоемов, используемых для рекреационного и хозяйственно-бытового водопользования, а также с указанием мест обнаружения холерных вибрионов O1 и О139 серогрупп.

4.7. Лабораторному обследованию на холеру при проведении эпидемиологического надзора в соответствии со ст. 33 Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ, с п. 2, ст. 23 Международных медико-санитарных правил (2005 г.) подлежат лица, представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Тактика эпидемиологического надзора за холерой при обследовании населения

Лица, подлежащие лабораторному обследованию на холеру