Лямблиоз у детей лечение препараты схемы применения при заболеваниях
*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Лямблии — это микроорганизмы, относящиеся к отряду простейших, которые обнаруживаются в кишечнике у людей. Они провоцируют заболевание — лямблиоз, для которого характерны серьезные расстройства пищеварения. Утешает то, что существует достаточно большой выбор препаратов, избавляющих от этих паразитов.
При лечении лямблий используют препараты из 3-х основных фармакологических групп:
- Противопротозойные средства, производные 5-нитроимидазола (Тиберал, Тинидазол). Ранее инфекционисты практиковали назначение средств на основе метронидазола (Трихопол). Но в последнее время лямблии стали проявлять к ним устойчивость, поэтому они утратили свою актуальность.
- Противомикробные препараты, производные нитрофурана (Макмирор). Из этой группы раньше часто использовали Фуразолидон, но к нему также стала развиваться резистентность у лямблий, а еще он вызывает множество побочных. От него в последнее время отказались.
- Антигельминтные и противопротозойные средства, производные бензимидазола карбамата (Немозол, Гелмодол-ВМ).
Опытный инфекционист с легкостью подбирает оптимальное лекарство для каждого своего пациента. При выборе специалисты часто отдают предпочтение препаратам с минимальным количеством возможных побочных, но при этом с высокой противопротозойной активностью. Наши эксперты провели исследование и составили рейтинг лучших таблеток от лямблий по мнению врачей и пациентов, которым они помогли.
Рейтинг лучших таблеток от лямблий
| Номинация | место | наименование товара | цена |
| Лучшие таблетки от лямблий | 1 | Макмирор | 1 080 ₽ |
| 2 | Тиберал | 720 ₽ | |
| 3 | Тинидазол-Акри | 300 ₽ | |
| 4 | Немозол | 210 ₽ | |
| 5 | Гелмодол-ВМ | 200 ₽ |
Лучшие таблетки от лямблий
Наряду с лямблиями у пациента может присутствовать ряд сопутствующих заболеваний, поэтому лечение должно подбираться индивидуально. Этим должен заниматься врач. Но в рамках выбранной им фармакологической группы больной может учесть отзывы о тех или иных таблетках, чтобы отдать предпочтение лучшим.
Первое место в рейтинге лучших таблеток от лямблий занимает итальянский Макмирор. Его действующее вещество — нифурател относится к группе производных нитрофуранов. Макмирор оказывает тройное действие (противопротозойное, противогрибковое и антибактериальное). У него высокая эффективность и при этом низкая токсичность.
Макмирор применяют для лечения различных возрастных групп. Пьют таблетки после еды. Взрослые — по 2 таблетки 2-3 раза за день на протяжении 7 дней. Доза для малышей рассчитывается, исходя из массы тела (15 мг/кг), и принимается 2 раза в день на протяжении недели. После приема внутрь действующее вещество быстро всасывается из пищеварительного тракта. Полностью выводится из организма почками.
Поскольку с лямблиозом чаще сталкиваются маленькие пациенты, то отзывы о лекарстве в основном оставляют родители. Они отмечают, что таблетки Макмирор эффективны и удобны в применении (небольшие, достаточно легко делятся при необходимости). Лекарство мягко действует на организм, практически не вызывает побочных. Если придерживаться схемы лечения, назначенной инфекционистом, то контрольный анализ на наличие лямблий будет отрицательным.
- противопаразитарное, противогрибковое и антибактериальное действие;
- низкая токсичность;
- позволяет избавиться от лямблий за 1 курс лечения;
- хорошо переносится взрослыми и детьми.
- может вызывать диспепсические расстройства и аллергию.
На втором месте в рейтинге находится турецкий Тиберал. Его действующее вещество — орнидазол (производное 5-нитроимидазола), который нарушает структуры ДНК лямблий, препятствуя их дальнейшему размножению. Тиберал обладает высокой антимикробной активностью и медленно выводится из организма, поэтому при протозойных инфекциях применяют его ударную дозу однократно или максимум 2 дня подряд.
Взрослые и дети с массой тела более 35 кг принимают Тиберал по 3 таблетки однократно перед сном. Для малышей, масса тела которых не достигла 35 кг, дозировки подбирают индивидуально (40 мг/кг) и выпивают ее 1 раз в сутки. Лечебный курс минимальный — 1-2 дня. Рейтинг Тиберала повышает не только удобная схема применения, но также малая токсичность и хорошая переносимость пациентами.
В отзывах больные отмечают, что ощущение металлического привкуса при его приеме выражено меньше, чем при употреблении препаратов на основе метронидазола (представитель этой группы старого поколения). Проявление побочных также сведено к минимуму. В борьбе с лямблиями — это один из самых сильных препаратов, который позволяет добиться результатов при коротком курсе применения.
- эффективно борется с протозойными инфекциями;
- короткий курс лечения (1-2 дня);
- минимум побочных.
- противопоказан детям до 3-х лет.
На третье место рейтинга попал российский Тинидазол-Акри. Он содержит одноименное действующее вещество, которое относится к той же группе, что и орнидазол. Механизм его действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением структуры ДНК возбудителей. Тинидазол-Акри быстро всасывается, а его биодоступность составляет 100%, поэтому противопротозойный эффект наступает быстро.
Каждая таблетка содержит 500 мг действующего вещества. Взрослым для избавления от лямблий назначают по 4 таблетки (2 г тинидазола) однократно. Детям старше 12 лет ведут расчет по массе тела (50-75 мг/кг) и также принимают дозу разово. Пьют таблетки перед сном после плотного ужина. Лекарство вызывает темное окрашивание мочи.
Пациенты в отзывах отмечают, что их устраивает цена Тинидазола-Акри и эффективная борьба с лямблиями после однократного применения. Но некоторые из них жалуются на вкус горечи во рту и повышенную жажду. Поскольку на следующий день эти ощущения проходят, то, с учетом эффективности, этот недостаток препарату прощают.
- 100 % биодоступность действующего вещества;
- однократный прием;
- эффективно борется с лямблиями;
- цена.
- детей можно лечить только с 12 лет;
- сухость и неприятный вкус во рту.
Четвертое место в рейтинге занимает индийский Немозол. Он содержит албендазол — антигельминтное и противопротозойное средство. Выпускается Немозол в таблетках, покрытых оболочкой, или жевательных. Его категорически нельзя принимать вынашивающим ребенка и кормящим, поэтому перед лечением Немозолом женщин детородного возраста важно убедиться в отсутствии беременности.
Принимают таблетки во время еды. Прием жирной пищи повышает всасывание и максимальную концентрацию действующего вещества в 5 раз. Таблетку (400 мг) разжевывают или запивают водой (зависит от выбранной формы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней. Малышам Немозол назначают из расчета 10-15 мг/кг. Лекарство принимают один раз в сутки, 5-7 дней подряд.
О Немозоле встречаются в основном положительные отзывы. Многих радует то, что наряду с лямблиями могут быть устранены и другие паразиты, поскольку у албендазола широкий спектр действия. Некоторый настораживает большой список побочных, но они проявляются далеко не у всех и большинство пациентов, включая детей, хорошо переносят Немозол.
- широкий спектр действия;
- удобный способ применения;
- подходит для детей с 2-х лет;
- продается по 1 таблетке.
- категорически нельзя принимать беременным (тератогенен);
- большой список возможных побочных.
Последнее место в рейтинге отдано препарату Гелмодол-ВМ, который производится в Египте. Он также относится к антигельминтным и противопротозойным средствам, содержащим албендазол. В каждой упаковке содержится 2 таблетки по 200 мг каждая. Действующее вещество обладает тератогенным действием, поэтому Гелмодол-ВМ категорически противопоказан беременным. Детям его дают с 3-х лет.
Взрослым от лямблий препарат рекомендуется принимать по 400 мг (2 таблетки) 1 раз в день на протяжении 3-5 дней. Детям дают по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в сутки на протяжении 5-7 дней. Гелмодол-ВМ принимают перорально сразу после основного приема пищи. Таблетки небольшие, покрыты пленочной оболочкой. Глотать их не проблематично даже ребенку.
Инфекционисты в своих отзывах хвалят Гелмодол-ВМ за его широкий спектр действия. Но производные бензимидазола нельзя назвать щадящими для организма препаратами, поэтому в плане безопасности они уступают Макмирору или Тибералу. Однако в борьбе с лямблиями они не менее эффектны, поэтому заслуживают быть в рейтинге лучших.
Лямблиоз — это широко распространенное заболевание, и оно выявляется во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10–20% населения земного шара инвазировано лямблиями [8]. Однако анализ эпидемиологических обзоров свидетельствует, что показатели распространенности лямблиоза зависят не только от страны, но и от города, возрастной группы, времени года, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска, иммунного статуса обследованных, от применяемых диагностических методов и т.д. Согласно статистическим отчетам, инвазированность в США составляет 7,4%, в Норвегии — 3,3%, но наиболее высокие показатели регистрируются в странах Африки, Азии и Южной Америки — до 35% [5, 7]. В Украине, к сожалению, распространенность лямблиоза находится на уровне развивающихся стран.
Впервые лямблии были обнаружены в 1681 г. изобретателем микроскопа Антони ван Левенгуком у больного с жидким стулом. И только в 1859 г. были детально изучены и описаны профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. Его имя и дало название этим простейшим. Второе название — жиардиаз — они получили благодаря французскому ученому Альфреду Жиарду, описавшему вид протозойной инфекции Giardia, к которому принадлежат лямблии. Во всем мире сохраняется два названия этого заболевания: лямблиоз и жиардиаз.
В настоящее время на основе морфологических исследований среди представителей рода Giardia trophozoites выделяют три вида лямблий: G.lamblia или intestinalis (имеет до 10 подтипов), G.muris и G.agilis. Патогенной для человека и млекопитающих является только G.lamblia [12].
Источником заражения является человек или млекопитающие. Различают три основных пути передачи лямблиоза: водный, контактнобытовой и пищевой. В детских учреждениях чаще всего основным фактором передачи лямблиоза являются грязные руки детей и, возможно, персонала, объекты и предметы бытовой обстановки, контаминированные цистами паразита (дверные ручки, горшки, игрушки и др.) [9]. Механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи. При загрязнении водопроводной воды цисты сохраняются до 3 мес. Используемые для очистки воды обычные концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий.
От больного в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн цист лямблий, в то время как инфективная доза для человека составляет всего 10–25 цист.
Вегетативная форма неустойчива во внешней среде и погибает через 5–10 минут. Она предназначена для существования в организме человека. Цисты более устойчивы. На предметах при комнатной температуре они сохраняются до 2 недель, а в воде — до 80 суток. Губительны для цист высушивание и высокие температуры. При высыхании они гибнут в течение 1–2 мин, при 70 °С — в течение 30–40 с, при кипячении — мгновенно.
Жизненный цикл лямблий включает две морфологические формы — вегетативную (трофозоиты) и цистированную (цисты).
Вегетативные формы паразитируют в верхнем отделе тонкого кишечника. В процессе своей жизнедеятельности они постепенно спускаются в дистальные отделы тонкой и поперечноободочной кишки, где образуют цисты, и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов [16]. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды — это и форма подготовки к делению, так как при повторном попадании в организм человека из цисты уже в течение 10–15 минут образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению. Причем с такой интенсивностью, что на 1 см 2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более [12].
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов заболевания, а также широкое распространение паразитов привело к тому, что длительное время они считались непатогенными. Однако впоследствии клиническое наблюдение позволило прийти к выводу, что лямблии не являются безвредными, заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо вовремя диагностировать и лечить [1].
Наиболее отчетливо изменяется двигательная функция кишечника: появляется склонность к непрерывным сокращениям, спазмам, повышению тонуса кишки, нарушается секреторная функция. Кроме того, нарушение процессов всасывания происходит также вследствие прямого токсического действия лямблий. Угнетение синтеза некоторых ферментов способствует нарушению гидролиза углеводов до моносахаров. В связи с этим развивающаяся диарея имеет, скорее всего, осмотический характер. Снижается абсорбция витамина B12, нарушается Свитаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки [3].
Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь убивает их). В связи с этим они не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы, но создают благоприятный фон для размножения бактерий и дрожжевых клеток.
Клинические проявления лямблиоза крайне многообразны и неспецифичны, в связи с чем многократно пересматривались и переоценивались различные классификации этого заболевания.
Выраженность клинических проявлений зависит как от массивности инвазии, так и от состояния организма [17].
Клинические признаки манифестного лямблиоза можно объединить в несколько групп. В первую очередь для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно кишечного тракта: неустойчивость стула, метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста — часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), подташнивание, иногда рвота, снижение аппетита [6]. При обследовании у детей чаще всего выявляется:
Таких симптомов интоксикации, как лихорадка, ознобы, рвота, не наблюдается. До сих пор тонкие механизмы угнетающего действия паразита на центральную нервную истему остаются неизученными.
Лямблиозная инвазия может быть причиной аллергических проявлений. По данным некоторых авторов, у 69% больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16% — энтеробиоз, а у 3% — аскаридоз [4]. Об аллергодерматозах на почве лямблиоза можно думать тогда, когда десенсибилизирующая терапия не дает эффекта.
И наконец, последним симптомокомплексом является нарушение питания как следствие мальабсорбции.
В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия.
Показаниями к исследованию на лямблиоз являются:
- заболевания пищеварительного тракта с тенденцией к их хроническому течению с частыми, умеренно выраженными обострениями;
- нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочнокишечными нарушениями;
- стойкая эозинофилия крови;
- аллергические заболевания.
Лабораторная диагностика лямблиоза довольно проблематична. Это связано с тем, что диагноз лямблиоза может быть установлен лишь на основании нахождения цист лямблий в фекалиях при копрологическом исследовании. Однако следует учитывать, что при проведении этого обследования результат зачастую ложноотрицательный.
Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов [2, 4]. К ним относятся:
При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76% больных, после второго исследования вероятность увеличивается до 90%.
Таким образом, для оптимизации копрологического исследования необходимо:
- 3–4 кратное исследование кала с различными интервалами (7–8 дней);
- исследование по возможности жидких фракций фекалий (порции, прилежащей к тонкой кишке), собранных из 6–7 мест;
- исключение приема медикаментов перед исследованием на 5–7 дней в связи с возможностью повреждения морфологии цист;
- применение консервантов при невозможности доставки материала в лабораторию в течение короткого времени.
Многочисленными исследованиями доказано, что создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности паразита способствует образованию и выделению цист. В качестве провокации можно использовать настой кукурузных рыльцев, современные желчегонные препараты. При этом вероятность обнаружения лямблий, по данным разных авторов, повышается до 90%.
С целью улучшения диагностики используют иммунологические методы исследования (определение специфических антител в крови).
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом. IgG сохраняются до 2 мес. после санации. Однако их определение в крови не является достоверным признаком паразитирования лямблий в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной инвазии. Отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у пациентов с иммунными дисфункциями.
При обнаружении возбудителя лямблиоза проводят специфическую терапию этого заболевания.
Лечение больного с лямблиозом включает несколько этапов [13]. Перед проведением терапии больному необходимо:
1) тщательное соблюдение личной гигиены;
2) установление диеты и режима питания, направленных на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло);
3) очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6–7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (в зависимости от возраста) или 30–50% раствора сорбита или ксилита;
4) назначение спазмолитических препаратов сроком на 1 неделю;
5) устранение дисфункциональных расстройств желудочнокишечного тракта + антидепрессивный эффект (гастритол — по 20–30 капель 3 р/д, 2 нед.);
6) устранение Ввитаминной недостаточности и повышение устойчивости нервной системы (Ввитаминные комплексы — 2 нед.);
7) эффективность этиотропной терапии повышается на фоне приема витамина С.
В отношении этиотропной терапии необходимо отметить, что в последнее время все чаще появляются публикации о развитии резистентности лямблий к таким ранее широко применяемым препаратам, как метронидазол и тинидазол [10, 14]. К тому же такие противопоказания при назначении этих препаратов, как беременность, а при назначении тинидазола — еще и болезни крови, расстройства центральной нервной системы, наличие побочных реакций в виде преходящей лейкопении, головокружения, локомоторной атаксии, делают их использование ограниченным.
В связи с этим в настоящее время продолжаются поиск и разработка новых способов лечения данного недуга. Одним из современных средств нового поколения при этиотропном лечении лямблиоза является Макмирор (нифуратель), синтезированный научноисследовательской лабораторией Polichem, Италия. Нифуратель — производное нитрофурана, отличительной особенностью которого является наличие в химической формуле тиоэфирной группы (SCH3), благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя и не вырабатывается устойчивости к препарату.
Спектр антибактериальной активности нифурателя:
- простейшие: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;
- патогенные грибы: Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.;
- бактерии: а) грамотрицательные: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae; б) грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Helicobacter pylori.
Нифуратель блокирует ряд энзимных цепочек и ингибирует синтез белка в рибосомах на самых ранних этапах трансляции (в отличие от других антибактериальных средств, действующих на белковый синтез). Это препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности (рис. 1).
Важной особенностью препарата Макмирор является то, что он практически полностью элиминируется почками, не затрагивая при этом дезинтоксикационные резервы печени, в то время как метронидазол элиминируется клетками печени [11].
Кроме того, очень важной особенностью является способность нифурателя угнетать рост патогенной флоры (E.сoli с измененной ферментативной активностью, грибы рода Candida) в кишечнике, при этом наблюдается рост бифидо и лактобактерий (табл. 1).
Макмирор (нифуратель) применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сут за 2 приема, а у взрослых — по 2 таблетки после еды 3 раза в день в течение 7 дней.
Побочные эффекты возникают редко, поэтому препарат рекомендован в педиатрической практике. В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение клиниколабораторной эффективности препарата Макмирор у больных лямблиозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 78 человек. Среди них 46 детей и подростков от 6 до 18 лет, а также 32 пациента в возрасте старше 18 лет. Наблюдение всех больных осуществлялось на базе инфекционных отделений Луганска и Луганской области. Во всех случаях диагноз установлен на основании обнаружения цист лямблий при копрологическом обследовании фекалий. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1й группы (n = 34) получали в качестве противопаразитарного лечения метронидазол: пациенты младше 8 лет — по 375 мг в сутки, старше 8 лет — по 500 мг в сутки (в 2 приема). Больные 2й группы (n = 44) получали Макмирор (нифуратель), который назначался детям по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым — по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды. Курс терапии составил 10 дней.
Клиническая картина обследуемых больных в двух группах до лечения была сходной и характеризовалась диареей, болями в животе, метеоризмом, слабостью, тошнотой, аллергодерматозами, повышенной утомляемостью, без достоверных отличий между группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
После проведенного курса терапии при контрольном обследовании пациентов было установлено, что такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, различного характера боли в животе, периодические головные боли, исчезали в среднем на 2–3 дня раньше при лечении, включающем в качестве этиотропного препарата Макмирор (табл. 2, рис. 2).
Метеоризм, повышенное урчание в кишечнике при пальпации были на 4,1 дня продолжительнее при терапии, в комплексе которой использовался метронидазол. Высыпания различного характера, напоминающие аллергодерматозы, сохранялись более продолжительно, чем при терапии с применением препарата Макмирор.
К концу терапии у больных, получавших Макмирор, полностью исчезала эозинофилия. В гемограмме пациентов, принимавших метронидазол, только у 67,6% отмечалась нормализация относительного содержания эозинофилов, а у 32,4% наблюдалось лишь снижение эозинофилии, что свидетельствует о неполной санации патологического процесса.
Дискинезия желчевыводящих путей после проведенной терапии наблюдалась во 2й группе в 1,5 раза реже.
Повторное обнаружение лямблий при лечении препаратом Макмирор зарегистрировано у 6,8% обследуемых, в то время как при терапии метронидазолом — у 20,6%.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой клиниколабораторной эффективности препарата Макмирор при лечении лямблиоза. Кроме того, широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя является очень важным свойством препарата, так как лямблиоз довольно часто протекает на фоне других кишечных заболеваний.
Макмирор хорошо переносился всеми пациентами. Ни один больной не указывал на побочные эффекты или непереносимость препарата. Поэтому не потребовалось досрочной отмены данного лекарственного средства или дополнительного назначения других лекарств.
Профилактика лямблиоза проводится в комплексе мероприятий против кишечных инфекций и гельминтозов [15]. Очень важно строгое соблюдение санитарногигиенических правил в быту и в детских учреждениях. Цисты выделяются во внешнюю среду носителями в огромных количествах, поэтому для профилактики лямблиоза необходимо строгое соблюдение мер по предотвращению фекального загрязнения окружающей обстановки, пищевых продуктов и воды, строгое соблюдение правил личной гигиены. Вместе с тем необходимы меры по обезвреживанию источника возбудителя.
1 НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, Москва;
2 Институт диагностики и профилактики социально значимых заболеваний Министерства образования и науки, Москва
Оценено воздействие на микробиоценоз кишечника препарата нифурател у 38 детей с лямблиозной инвазией на основании результатов паразитологического (обнаружение цист лямблий), иммунологического (выявление антигена и секреторного IgA) и микробиологического методов исследования проб фекалий. Результаты исследования показали высокую клиническую и паразитологическую эффективность препарата: антиген лямблий не определяется уже после 4-го дня, а цисты лямблий в пробах фекалий не обнаруживаются с 3 дня терапии. Выявлено, что нифурател оказывает санирующий эффект в отношении представителей условно-патогенной микрофлоры и не подавляет облигатную флору кишечника.
Ключевые слова: дети, лямблиоз, лечение, нифурател, антиген лямблий в фекалиях, секреторный IgA в фекалиях, дисбиоз кишечника
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают значительное место в патологии человека, особенно детей. Они возникают не только в результате нарушения режима питания, попадания в организм бактерий кишечной группы, но в ряде случаев вызываются кишечными простейшими. Одним из самых распространенных и часто встречающихся кишечных протозоозов является лямблиоз – заболевание, вызываемое присутствием в полости тонкого кишечника чело- века паразитических жгутиконосцев рода Lamblia – Lamblia intestinalis (Giardia lamblia).
Лямблиоз остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран мира. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%).
Пораженность взрослого населения, выявленная при массовых обследованиях, составляет в среднем 2%, а у детей достигает 7–15% (США – 10–20%, Италия – 5,2%, Франция – 5,8%, Польша – 8%, Бразилия – 18%) [1]. На территории Российской Федерации, по данным официальной отчетности, регистрируется около 150 тыс. случаев в год, при этом 80% из них приходится на детей до 14 лет [2].
Заражение происходит только перорально, при проглатывании зрелых инвазионных цист (заражающая доза – 10–100 цист); механизм передачи – фекально-оральный, пути распространения возбудителя – контактный, пищевой, водный. Источником инвазии служат человек или животные, однако ведущая роль принадлежит человеку [3].
Как и у многих простейших, жизненный цикл лямблий включает существование организма в вегетативной стадии (трофозоит) и покоящейся, цистной. Наиболее важна активная, размножающаяся вегетативная стадия, особенности морфологии и физиологии которой способствуют специализации этих паразитов к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителия тонкого кишечника человека – важнейшем участке его пищеварительной системы. Наибольшее количество трофозоитов обнаруживается на уровне верхних петель (≈2,5 м длины) тонкого кишечника. Поселяясь на щеточной кайме и отсасывая продукты гидролиза, лямблии воздействуют на процесс мембранного пищеварения и могут явиться причиной изменения функционального состояния эпителия ворсинок. Это выражается в увеличении количества митозов в криптах кишечного эпителия и снижении скорости всасывания липидов [4]. В 50% случаев происходит нарушение всасывания Д-ксилозы, цианокобаламина и синтеза ферментов – инвертазы, лактазы. Однако эти изменения оказываются неблагоприятными для самих паразитов и приводят к снижению их численности.
До 1970-х гг. патогенность лямблий ставилась под сомнение, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных паталогоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства паразитов. С 1981 г. Lamblia intestinalis отнесена к патогенным кишечным простейшим (ВОЗ, 1981) [5].
Особенностью лямблиозной инвазии является разнообразие клинических проявлений, степень выраженности которых зависит от вирулентности штаммов, интенсивности инвазии, возраста и состояния иммунной системы хозяина.
Клинический диагноз лямблиоза представляет сложную проблему, что можно объяснить полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики. При этом часто не учитываются факторы, которые, независимо от присутствия лямблий, могут быть основной причиной выявленных патологических расстройств в организме (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хронические субклинически протекающие респираторные заболевания, гельминтозы). Все это приводит к переоценке патогенного значения лямблий [6].
В настоящее время выделяют три клинические формы лямблиозной инвазии – острую, хроническую с вероятностью повторных заражений и бессимптомную.
Острая форма лямблиоза сопровождается анорексией, тошнотой, диареей, рвотой, болями в верхней и средней частях эпигастральной области, вздутием кишечника, головной болью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела. Инкубационный период продолжается от 1 до 4, чаще – 2 нед. Наибольшая выраженность клинических симптомов совпадает с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Течение этой формы кратковременное, обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление, или заболевание хорошо поддается лечению [7].
Длительная персистенция лямблий (хроническая форма) чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы [2]. Проведенные в последнее время исследования показали, что выраженность и тяжесть клинических проявлений при хронической форме лямблиоза обусловлены воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей [8].
Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического анализа, который входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико-диагностическими лабораториями, и включает методы обогащения: формалин-эфирного осаждения и флотации.
Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденальное содержимое. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты (время исследования не ограничено), а в полуоформленных и жидких – вегетативные формы, изредка – цисты, при этом исследование необходимо провести в течение 1 ч при условии хранения проб при +3–15°С. Вегетативные стадии простейших также обнаруживаются в дуоденальном содержимом. Необходимо отметить, что исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед таковым фекалий, особенно в случаях па- разитирования лямблий только в средних и дистальных отделах тонкой кишки.
Положительный ответ выдается лабораториями при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших с указанием интенсивности инвазии (число паразитов в поле зрения); отрицательный – только после 3-х кратного исследования материала с промежутками в 2–3 дня.
В большинстве случаев цисты лямблий обнаруживаются уже при первом исследовании. У 10–15% пациентов инвазия лямблий не диагностируется или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 нед) и небольшим их количеством [11].
Более чувствительными и перспективными, особенно при проведении эпидемиологических исследований, являются иммунологические методы диагностики, основанные на выявлении специфического лямблиозного антигена в пробах фекалий (ИФА, РНИФ, иммунохроматографический анализ). Чувствительность этих методов варьирует от 95 до 100%, а специфичность составляет 100% [12, 13].
Терапия лямблиоза у детей должна быть комплексной и максимально индивидуализированной. Лечебная тактика определяется особенностями и выраженностью ведущих клинических синдромов, а также резервными возможностями организма хозяина в системе защиты от возбудителя.
Специфическое лечение обычно назначают пациентам при обнаружении возбудителя и выраженных клинических проявлениях, а также при бессимптомной форме лямблиоза в неэндемичных районах [15].
В настоящее время для лечения лямблиоза у детей используют следующие группы препаратов:
- производные нитроимидазола (метронидазол 15 мг/кг 7–10 дней, орнидазол 40 мг/кг однократно, тинидазол 50 мг/кг однократно в течение 2 дней);
- производные нитрофурана (фуразолидон 6 мг/кг 7–10 дней, нифурател 30 мг/кг 7–10 дней);
- производные бензимидазола (мебендазол, албендазол 15 мг/кг 5–7 дней). Последние перспективны для лечения лямблиоза в сочетании с гельминтозами.
Целью настоящего исследования было изучение действия нифуратела на микробиоценоз кишечника при лечении лямблиозной инвазии у детей.
Пациенты и методы
В исследование было включено 38 детей: 18 (47,4%) мальчиков и 20 (52,6%) девочек в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст 9,1 ± 0,62) с установленной лямблиозной инвазией.
В основную группу вошли дети, у которых в пробах фекалий обнаруживались цисты, трофозоиты и/или антиген L. intestinalis, на момент исследования отсутствовали сопутствующие паразитарные инвазии и имелось согласие родителей.
Контрольную группу, в которой определяли уровень секреторного IgA в фекалиях, составили 20 здоровых детей в воз- расте 3–9 лет.
Всем детям произведено обследование, включающее:
1. паразитологические методы (исследование фекалий на наличие простейших, яиц и личинок методами формалин- эфирного обогащения, Бермана и липкой ленты);
2. иммунологические методы (определение антигена L. intestinalis и уровня секреторного IgA в пробах фекалий);
3. микробиологическое исследование фекалий.
Определение антигена L. intestinalis в пробах фекалий проводили методом ИФА с использованием моноклональных антител к антигенам цист лямблий [13].
В работе использовали полученные нами моноклональные антитела к поверхностным антигенам стенки цист лямблий (мол. масса 28 и 30 кД); конъюгат мкАТ с пероксидазой из корня хрена; в качестве субстрата ТМБ в цитратном буфере с 33% перекисью водорода; положительный и отрицательный образцы фекалий, подтвержденные с помощью микроскопического исследования и в ИФА-наборе ProSpecT Giardia (Alexon Trend, США). Образцы фекалий готовили путем суспендирования в дистиллированной воде в соотношении 1 : 3. Постановку реакции осуществляли в объеме 100 мкл с 1-часовой инкубацией на каждом этапе при комнатной температуре и в защищенном от прямого света месте.
Среднее значение оптической плотности (ОП) отрицательных образцов (30 проб) составило 0,069 ± 0,025 (диапазон колебаний 0,069–0,097). Среднее значение ОП положительных образцов (10 проб) соответствовало 1,172 ± 0,322 (диапазон колебаний 0,147–3,276). Значение ОП в исследуемых пробах более 0,1 расценивалось как положительный результат, свидетельствующий о наличии антигена L. intestinalis в фекалиях.
Состояние микрофлоры кишечника изучали с помощью стандартной методики Р.В.Эпштейн-Литвак, Ф.Вильшанской с определением КОЕ в 1 г фекалий в пересчете на десятичный логарифм.
Эффективность проводимой терапии оценивали со 2 дня приема препарата по результатам паразитологического (обнаружение цист лямблий) и иммунологического (выявление антигена) методов исследования проб фекалий. В конце лечения (на 7 день с момента приема препарата) проводили оперативный контроль за состоянием кишечной микрофлоры и определение уровня секреторного IgA в образцах фекалий.
Контрольное обследование проводили через 2 нед после окончания лечения с оценкой клинической эффективности, элиминации паразитов (наличие цист и/или антигена в пробах фекалий), а также микробиологического статуса детей.
Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных включала определение достоверности различий средних значений количественных данных по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе обследования диагноз лямблиозной инвазии был установлен у всех 38 (100%) детей на основании выявления антигена лямблий в пробах фекалий и обнаружения их цист у 33 (86,8%) из них.
У 18 (47,4%) детей диагностирована бессимптомная форма лямблиоза (1 группа). Клинические проявления заболевания у них отсутствовали, лямблиозная инвазия обнаружена случайно, при оформлении детей в оздоровительные лагеря.
У 20 (52,6%) детей диагностирована хроническая форма лямблиоза (2 группа), при этом у 16 из них лямблии были выявлены впервые, а у 4 детей – обнаруживались ранее.
Обследование детей на лямблиоз проводилось в связи с предъявляемыми жалобами и клиническими симптомами: абдоминальные боли в околопупочной области, тошнота и рвота по утрам, метеоризм, склонность к запорам. У 15 пациентов отмечались неврологические расстройства: частые головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна. У всех детей 2 группы было сопутствующее поражение органов желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, гастро-дуоденит, реактивный панкреатит), половина (11 человек) имели хронические субклинически протекающие заболевания носоглотки (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты). В этой группе отмечалась высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (6–10 раз в год). Таким образом, хроническая форма лямблиоза была диагностирована в группе часто болеющих детей, имеющих сопутствующие хронические заболевания.
Микробиологическое исследование фекалий выявило диcбиотические изменения у всех пациентов с лямблиозной инвазией, при этом наиболее выраженные количественные и качественные нарушения микробиоценоза кишечника отмечались у детей 2 группы с хронической формой лямблиоза. Снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью и бифидобактерий до lg6, лактобацилл до lg5 сопровождалось повышением уровня эшерихий с измененной ферментативной активностью у 12 (31,6%), высевом микроорганизмов рода Клебсиелла у 5 (13,2%), Энтеробактера – у 10 (26,3%), Протея – у 9 (23,7%), грибов рода Кандида – у 5 (13,2%) детей.
Для оценки местного иммунитета, отражающего общую иммунологическую резистентность организма на уровне слизистых оболочек, у детей с лямблиозом использовали уровень секреторного IgA в секрете кишечника (фекалиях). Средний уровень секреторного IgA в фекалиях у детей с лямблиозной инвазией составил 355,9 ± 123,8 мкг/г и был выше, чем в группе здоровых – (61,39 ± 3,2 мкг/г). У 15 (39,5%) детей отмечалось повышение уровня секреторного IgA (среднее значение 880,7 ± ± 264,3 мкг/г, диапазон колебаний 263,7–4225 мкг/г), по сравнению с группой здоровых. У остальных 32 (60,5%) детей, в основном с хроническим лямблиозом, были выявлены низкие уровни секреторного IgA (среднее значение 2,1 ± 0,5 мкг/г, диапазон колебаний 0,3–9,47 мкг/г, р Оценку эффективности терапии, как уже было сказано, проводили со 2 дня приема нифуратела. Определение антигена лямблий в пробах фекалий в процессе лечения показало, что на 2-й день после его начала концентрация антигена заметно возрастает, затем постепенно снижается и после 4-го дня антиген не определяется. При контрольном паразитологическом обследовании цисты лямблий в пробах фекалий не обнаруживались с 3 дня приема препарата (рисунок).
Рисунок. Оценка эффективности нифуратела у детей (n = 38) с лямблиозом
по результатам выявления копроантигена (ИФА) и цист лямблий (микроскопия) в пробах фекалий.
В ходе исследования было выявлено положительное влияние нифуратела на состояние биоценоза кишечника у детей. У 24 (85,7%) из 28 пациентов отмечалось санирующее действие препарата по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры: полностью редуцировались микроорганизмы рода Протея, Клебсиеллы, грибы рода Кандида. У 4 детей снизилось количество эшерихий с измененными свойствами и микроорганизмов рода Энтеробактер. Нормализация количественного содержания бифидобактерий и лактобацилл отмечалась у 15 (39,5%) из 38 детей на фоне снижения уровня секреторного IgA в фекалиях с 880,7 ± 264,3 до 97,5 ± 54,3 мкг/г (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Группа детей с низкими уровнями sIgA в кишечнике требовала дальнейшего углубленного иммунологического исследования с последующим проведением иммунокоррекции.
На фоне проводимого комплексного лечения у детей отмечалась положительная динамика основного заболевания: к 5 дню купировались болевой и диспепсический синдромы. Контрольные анализы проб фекалий на присутствие цист лямблий и/или специфического антигена, проведенные через 2 нед после приема препарата, у всех детей были отрицательными.
Существенным моментом в оценке эффективности нифу-ратела при лечении лямблиоза в нашем исследовании являлась его хорошая переносимость. В течение всего курса лечения побочные и/или нежелательные реакции были отмечены нами всего у 1 (2,6%) ребенка в виде абдоминальной боли, возникшей на 3 день приема препарата.
Выводы
1. Эффективность Нифуратела (Макмирора) при лечении лямблиоза у детей по результатам контрольных исследований проб фекалий и выявления специфического антигена достигает 100%.
2. Нифурател не подавляет облигатную флору кишечника и в большинстве случаев оказывает санирующий эффект по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры.
3. Нифурател можно считать препаратом выбора для лечения лямблиоза у детей в связи с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Читайте также:
