Лямблиоз и его лекции

Болезнь двенадцатиперстной и тонкой кишки, вызванная простейшими, протекает с затяжным поносом.

1. Этиологический фактор: представитель класса жгутиконосцев Giardia lamblia (син. G. intestinalis ) — паразитирующий в двенадцатиперстной и тощей кишке. Жизненный цикл включает два этапа: форма цисты и вегетативная (трофозоит). Заражение вызывает форма цисты, при заглатывании 10–100 цист возникает болезнь. Из цист под воздействием соляной кислоты освобождаются трофозоиты → прикрепляются к слизистой оболочке тощей кишки, разрушая щёточную каемку энтероцитов и структуру ворсинок (атрофия) → вследствие этого уменьшается поверхность всасывания. Под воздействием подщелачивания (желчь) трофозоиты превращаются в цисты, которые выделяются с калом.

2. Резервуар и пути передачи: резервуар — люди (в основном) и многие виды домашних млекопитающих (собаки, кошки) и диких (напр. бобры); заражение легко распространяется алиментарным путем, в основном через загрязненные руки (прямой контакт с инфицированным человеком) или через воду (питьевая или в водоёмах для отдыха, напр. бассейны, озера, реки), реже через продукты питания, загрязненные цистами.

3. Эпидемиология: G. lamblia встречается во всем мире, является эндемичной болезнью в развивающихся странах; в развитых странах спорадические вспышки и эпидемии, вызванные загрязнением питьевой воды или распространением инфекции в закрытых помещениях (ясли, детские сады, дома ребенка, учреждения для умственно отсталых) или среди МСМ. Факторы риска: путешествия по развивающимся странам; использование для питья сырой воды из ручьев, рек и озер; антисанитария; работа в яслях, детском саду, доме ребенка, центре длительной опеки для умственно отсталых; лямблиоз у члена семьи; значительное недоедание и истощение; иммунодефициты, особенно гипогаммаглобулинемия и дефицит IgA (фактор риска развития тяжелого и рецидивирующего лямблиоза); анацидный гастрит и ЛС, подавляющие желудочную секрецию, гастрэктомия.

4. Инкубационный период и контагиозность: инкубационный период от нескольких дней до нескольких недель (в среднем 9 дней); инфицированный пациент заразен для контактирующих с ним людей. Цисты сохраняют инфекционность во влажной, прохладной среде в течение нескольких месяцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1) бессимптомный колонизация — наиболее частый; в большинстве случаев проходит самопроизвольно;

2) острый гастроэнтерит (длится 7–16 дней, как правило, саморазрешающееся заболевание, без лечения у 30–50 % больных переходит в хроническую форму): доминирует понос (водянистый, без крови и слизи в кале) и спастические боли в верхней части живота (диспепсия); возможны слабость;

3) хронический синдром желудочно-кишечных симптомов с нарушением желудочно-кишечного всасывания (стеаторея) — симптомы, похожие на острую болезнь, но более легкие, периодически рецидивируют у детей приводит к недостаточности питания и задержке роста;

4) атипичные симптомы: крапивница, реактивный артрит. Может развиться вторичная непереносимость лактозы, истощение, воспаление желчевыводящих путей и желчного пузыря.

После перенесенной болезни не развивается невосприимчивость, возможны повторные заражения.

Дополнительные методы исследования

1. Обнаружение простейшего при микроскопическом обследовании (однозначное подтверждение заражения):

1) исследование кала на наличие цист — основной метод диагностики; необходимо выполнить исследование 3 проб, полученных через день;

2) исследование кала на наличие трофозоитов (низкая чувствительность) — возможно в стуле при поносе, если исследование проводится сразу после забора пробы (нативный препарат);

3) исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (зондирование , редко выполняется) — исследование препарата непосредственно после забора содержимого: необходимо назначить, если исследование кала и серологические тесты не подтверждают диагноз;

4) морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки (эндоскопия) — необходимо выполнить в особых случаях, когда имеются показания для эндоскопии (напр., диспепсия) или для гистологического исследования слизистой оболочки кишечника (напр., подозрение на энтеропатию); атрофия ворсинок тонкой кишки (обычно частичная) и трофозоиты видны на поверхности слизистой оболочки.

2. Другие исследования, обнаруживающие наличие G. lamblia в стуле: обнаружение антигенов паразита (ИФА, тест иммунофлюоресценции) — скрининг-тест, бывают ложноположительные результаты. Рекомендуется подтвердить положительный результат микроскопическим исследованием (кал); обнаружение ДНК паразита (РТ-ПЦР) — высокая чувствительность и специфичность; может заменить микроскопическое исследование.

3. Серологическое исследования: выявление специфических антител против G. lamblia в сыворотке (ИФА; тест с высокой чувствительностью).

Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения антигена цист либо трофозоитов при микроскопическом исследовании кала либо содержимого двенадцатиперстной кишки, цист в стуле методом прямой иммунофлуоресценции или ДНК G. lamblia методом РТ-ПЦР.

У больного с клиническими симптомами лямблиоза и характерным эпидемиологическим анамнезом (пребывание в эндемичных регионах или член семьи болен лямблиозом, или эпидемическая вспышка в закрытых учреждениях) можно рассмотреть эмпирическое лечение; устранение симптомов после лечения подтверждает диагноз. Необходимо выполнить паразитологические исследования у всех членов семьи больного.

Другие причины затяжного или хронического поноса →разд. 1.11 и боли в животе →разд. 1.5.

1. Симптоматическое лечение, как в случае диареи →разд. 4.28.1.

2. Антипротозойное лечение (с эпидемиологических позиций следует лечить каждого инфицированного независимо от наличия клинических симптомов, в том числе всех инфицированных домочадцев больного):

1) терапия первой линии — метронидазол п/о 250 мг 3 × в день в течение 5–7 дней или 500 мг 2 × в день в течение 5 дней;

2) терапия второй линии — тинидазол п/о 2 г однократно или фуразолидон п/о 100 мг 4 × в день в течение 2–5 дней;

3) лечение беременных — в легких случаях нет необходимости; если симптомы выражены → паромомицин п/о (не всасывается) 500 мг 4 × в день в течение 7 дней;

4) для лечения рецидивов или в случае неэффективности лечения (10–20 %) – паромомицин п/о 500 мг 3 × в день 5–10 дней или квинакрин п/о 100 мг 2 × в день в течение 5 дней;

5) резистентные случаи — нитазоксанид 500 мг п/о 2 × в день в течение 5 дней.

Критерий излечения: отсутствие простейших в кале через 2–4 нед. после окончания лечения (контрольный антигенный тест или паразитологическое исследование). Рецидивы после лечения возникают через 2–8 нед., могут быть бессимптомными.

1. Соблюдение санитарно-гигиенических норм.

2. Тщательное мытье фруктов и овощей в чистой воде, избегание продуктов неизвестного происхождения, избегание питья воды неизвестного происхождения, а также воды из ручьев, рек и озер (кипячение разрушает цисты).

3. Изоляция больных с поносом от работы в яслях, детских садах и учреждениях опеки для умственно отсталых до прекращения симптомов.

4. Запрещение купания в водоёмах для отдыха больным лямблиозом в течение 2 нед. после прекращения симптомов.

Лямблиоз

Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое простейшими – лямблиями (Lablia intestinalis), обитающими в тонком кишечнике человека. Заболевание протекает в виде острой или хронической кишечной инфекции, но чаще всего бессимптомно.

Распространен лямблиоз повсеместно – не менее 20% населения земного шара болеют лямблиозом. Ежегодно в мире заражается около 200 млн. человек. Более 80% заболеваемости приходится на детей младше 14 лет.

Лямблии (описаны в 1859 г. Д.Ф.Лямблем) существуют в виде вегетативных форм и цист. Вегетативные формы размером около 10–18 мкм имеют своеобразную грушевидную форму (вид сверху), а в боковой проекции – ковшеобразную. Цисты размером 8–12 имеют овальную форму.

Основная локализация лямблий в организме человека — тонкий кишечника. Фиксируясь на поверхности эпителия, они получают питательные вещества,
находящиеся в просвете кишки, на поверхности клеток, из пространства между микроворсинками щеточной каймы.

Повреждающее воздействие лямблий разнообразно: они закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки и перехватывают поступающие в нее питательные вещества; вызывают механическое и токсическое повреждение эпителия на большой поверхности кишечника. Следствием этого является нарушение всасывания практически всех пищевых компонентов (белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов). Нарушаются процессы переваривания и состояние микробиоценоза желудочно–кишечного тракта. Действие токсинов приводит к нарушению барьерных функций и повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, воздействующие на центральную нервную систему, а также соединения, способные вызывать аллергические реакции.

В процессе своей жизнедеятельности вегетативные формы лямблий постепенно спускаются по кишечнику, в толстом его отдел образуются цисты,
которые выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов.

Вновь попав в кишечник человека или животного, из цисты в течение 10–15 минут образутся два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению путем бинарного деления.

Источником инвазии является человек с лямблиозом, а также некоторые домашние (собаки, телята, свиньи) и дикие (бобры, ондатры) животные. Механизм передачи инвазии – фекально–оральный. Пути распространения:

• водный (через воду открытых водоемов и бассейнов, водопроводную воду);
• контактно-бытовой (особенно в детских учреждениях, где возбудитель передается при участии персонала, а в качестве факторов передачи большую роль играют руки детей и персонала, игрушки, ковры, полы, туалеты);
• пищевой.

В окружающей среде цисты лямблий хорошо сохраняются, особенно при температуре +2–6°С и относительной влажности воздуха 80–100%. В песчаной почве цисты сохраняют жизнеспособность до 12 суток, в черноземе до 75 суток, в проточной воде – более 80 суток (при температуре от +4°С до +20°С), в сточных водах – до 120 дней, на различных поверхностях – до 20 дней, в молочных продуктах – до 112 дней. Гибель возбудителя наступает при кипячении и замораживании (до –13°С и ниже).

В клиническом течении лямблиоза (после инкубационного периода, длящегося от 1 до 4 недель) преобладают симптомы поражения желудочно–кишечного
тракта: диарея, метеоризм, боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита. Интоксикация различной степени, особенностью которой является угнетенное, депрессивное состояние пациента, возможны раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, нарушение сна. Нередко наблюдается небольшая температура (субфебрилитет). Часто наблюдаются аллергические проявления (аллергодерматозы). В анализах крови возможна эозинофилия, при прогрессировании заболевания — гипохромная анемия. Острый период длится несколько дней, затем клинические проявления стихают с переходом заболевания в хроническую стадию. Течение хронического лямблиоза рецидивирующее (волнообразное).

Диагностика лямблиоза включает анализы крови для определения специфических антител методом ИФА (иммуноферментного анализа), кала (методами
обогащения и окрашиванием раствором Люголя) и желчи, которую получают при дуоденальном зондировании и сразу исследуют.

Конечно, необходимо и клиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
копрограмма, нередко дополнительно проводится анализ кала на дисбактериоз.

Лечение лямблиоза проводится комплексно препаратами нескольких групп: кроме антипаразитарных средств назначаются энтеросорбенты, ферменты,
спазмолитики (или прокинетики), эубиотики, противоаллергически средства, тюбажи с минеральной водой. Всё под наблюдением врача.

Лямблиоз у детей: проблема диагностики и выбора терапии\n Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Г.Е. Зайденварг, Н.Н. Коробова, Л.А. Катаева\nЛямблиоз является актуальной проблемой как у детей, так и у взрослых, его \n \n

распространенность в детской популяции составляет 350 случаев на 100 000 детского \nнаселения [ВОЗ, 2002]. \n \n

В Российской Федерации регистрируется более 130 тысяч случаев лямблиоза в год , из \nних 70% составляют дети в возрасте до 14 лет [Авдюхина Т.И. с соавт. (2003)]. В различных \nрегионах эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от \nсанитарно–бытовых условий, возможностей диагностики, а также настороженности врачей \nпо поводу данной паразитарной инфекции. Актуальность лямблиоза у детей во многом \nобусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными \nвариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения \nжелудочно–кишечного тракта (ЖКТ), синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в \nтонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием \nаллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, \nгастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии \nприобретают рецидивирующее течение. При этом отсутствие верификации диагноза не \nпозволяет проводить адекватную терапию. \n \n

Лямблии ( Lamblia intestinalis , Giardia lamblia ) представляют собой одноклеточные \nжгутиковые организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки. \nОсобенности жизнедеятельности лямблий обусловливают их патогенное действие на \nорганизм человека. Локализуясь в области щеточной каемки ворсин кишечника, лямблии \nмногократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают \nмеханическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты \nметаболизма, обладающие токсическим действием, и конкурируют за всасывание пищевых \nвеществ. Результатом этих процессов является: – нарушение процессов регенерации \nэпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально \nнезрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как \nследствие – к развитию лактазной недостаточности); – повышение проницаемости кишечной \nстенки для крупномолекулярных антигенови запуск механизмов формирования пищевой \nаллергии; – сенсибилизация организма человека продуктами обмена, веществами, \nобразующимися при гибели лямблий; – нарушение процессов пристеночного пищеварения, \nформирование синдромов мальабсорбции, дефицита микронутриентов, поливитаминной \nнедостаточности; – запуск патологических висцеро–висцеральных рефлексов со стороны \nорганов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению \nабдоминального синдрома; – изменение химических параметров химуса и нарушение \nмикробиологической картины разных отделов кишечника (формирование дисбиоза \nкишечника); – нарушение функции печени, как органа детоксикации при длительной \nлямблиозной инвазии. \n \n

Можно выделить следующие варианты клинических симптомов лямблиоза: \n1) синдром интоксикации и вегетативных нарушений (утомляемость, недомогание, \n \n

пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, \nболи в области сердца, субфебрилитет); \n \n

2) симптомы поражения желудочно–кишечного тракта (эпизодически – частый жидкий \nстул, метеоризм, боли в животе различной интенсивности, появление налета на языке, \nснижение аппетита, тошнота, рвота, нередко – умеренная гепатомегалия); \n \n

3) рецидивирующие проявления дерматита , сопровождающиеся в ряде случаев \nвыраженным кожным зудом, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, при \nклиническом анализе крови нередко выявляется эозинофилия; \n \n

4) нарушение питания , как следствие мальдигестии и мальабсорбции. \n\n \n

Чаще всего встречается бессимптомное и латентное течение лямблиоза, что при \nнеспецифичности симптомов создает трудности в клинической диагностике. В связи с этим \nв практике врача–педиатра целесообразно выделение пациентов группы риска, в алгоритм \nобследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии \n[Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. (1998)]. \n \n

К группе риска по лямблиозу относятся дети с: – патологией желудочно–кишечного \nтракта, с тенденцией к перманентному течению и нерезко выраженными обострениями; – \nвегетативными, невротическими нарушениями (особенно при ихсочетании с патологией \nжелудочно–кишечного тракта); – стойкой эозинофилией по данным клинического анализа \nкрови; – аллергическими заболеваниями. \n \n

Первоочередную роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет \nпаразитологическое исследование – выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и \nдуоденальном содержимом. Разработаны методы серологического исследования, \nпозволяющие выявлять специфические антитела (иммуноглобулины G и M) к антигенам \nлямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры \nлямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между обнаружением цист \nлямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, \nполагаться только на результаты серологического исследования для диагностики лямблиоза \nпреждевременно. Необходимо проведение мета–анализа мультицентровых \nрандомизированных исследований, которые могли бы определить значимость \nсерологического исследования и уровень диагностических титров антител. \n \n

Определенную помощь в вопросах диагностики лямблиоза может оказать определение \nлямблиозного антигена методом иммунофлюоресценции в кале. Подобные тест–системы уже \nсуществуют. C проблемой диагностики лямблиоза мы столкнулись при проведении \nобследования детей с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, находившихся в \nгастроэнтерологическом отделении Тушинской детской городской больницы города Москвы. \nИсследование кала с целью выявления цист лямблий проводилось после сбора материала в \nконсервант Турдыева с использованием метода формалин–эфирного обогащения однократно \n(при выявлении высокого титра антител – 1:3200 – повторно). \n \n

Серологическое исследование проводилось с использованием тест–системы Вектор–\nБест на базе кафедры паразитологии РМАПО. Всего было обследовано 62 ребенка в возрасте \nот 3 до 14 лет с различными вариантами патологии желудочно–кишечного тракта (гастриты, \nгастродуодениты, функциональные нарушения ЖКТ), при этом лишь у одного из них были \nобнаружены цисты лямблий при микроскопии кала. У 32,2% детей серологические \nисследования были отрицательные, у остальных – положительные (у 29% в титре 1:100, у \n25,8% в титре 1:400, у 3,2% – 1:800, у 6,4% – 1:1600, у 6,4% – 1:3200) (табл. 1). У одного \nребенка с гастродуоденитом до госпитализации при исследовании кала с консервантом были \nвыявлены цисты лямблий и при серологическом исследовании выявлен положительный титр \nантител – 1:100. После проведенного лечения албендазолом цисты лямблий не обнаружены, \nоднако титр специфических антител составлял 1:1600, что определяет значимость повторного \nсерологического исследования для диагностики лямблиоза и тактики его лечения. Объяснить \nполученные результаты можно с различных позиций: \n \n

• Может иметь значение низкая степень инвазии и выделение небольшого количества \nцист. С целью улучшения диагностики следует использовать провокацию, которая создает \nнеблагоприятные условия для лямблий в организме ребенка, способствуя увеличению \nобразованию цист и их выделению с калом в больших количествах. В качестве подобной \nпровокации предложено использование настоя кукурузных рылец. По данным Т.Ю. \n\n \n

• Несоблюдением правил сбора кала в консервант для сохранения лямблий: обязательно \nтщательное смешивание кала с консервантом до получения гомогенного содержимого, \nсохранение пропорции кала и консерванта 1:3. Исследование нативного мазка в наших \nусловиях не имеет практического значения из–за необходимости доставки материала в \nлабораторию в течение короткого времени и невозможность того, чтобы ребенок опорожнял \nкишечник по требованию в определенное время. \n \n

• Серологические результаты требуют дополнительного обсуждения с точки зрения их \nспецифичности. \n \n

У трех исследованных нами детей с положительными титрами противолямблиозных \nантител при повторном исследовании фекалий цисты лямблий не были обнаружены. Однако \nу них же при микроскопии кала обнаруживались цисты кишечной амебы, бластоцисты, что \nне позволяет полностьюисключить возможность перекрестных ложноположительных \nреакций. Видимо, необходимо исследование большего количества детей для достоверного \nсопоставления положительных результатов микроскопии кала с титрами специфических \nантител, чтобы определить диагностически значимый титр антител. Большую помощь в этом \nисследовании могло бы оказать параллельное использование метода полимеразной цепной \nреакции или иммунофлюоресценции для выявления лямблиозного антигена в образцах \nфекалий. У некоторых детей с длительно текущим лямблиозом антитела в сыворотке могут \nне определяться, что может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной \nзащиты. \n \n

Отсутствие специфических антител у детей с повторным обнаружением цист лямблий \nявляется, видимо, неблагоприятным прогностическим признаком и требует определения \nиндивидуальных схем лечения. Отмечено, что у детей с лимфатическим типом конституции, \nстрадающих лямблиозом, антитела часто отсутствуют. Таким образом, распространение \nпрактики постановки диагноза лямблиоза и назначения специфического лечения только на \nосновании положительной серологической реакции, без исследования проб фекалий или \nобнаружения возбудителя в дуоденальном содержимом нельзя считать оправданным. Лечение \nлямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. При этом целью \nявляется не только эрадикация паразита, но и уменьшение клинических проявлений – \nабдоминального синдрома, интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений. \n \n

Применение этиотропного лечения приводит к массивному распаду паразитов и \nвсасыванию продуктов распада в кровь, что может стать причиной усиления интоксикации и \nсенсибилизации организма. Клинически это проявляется на 2–3 день лечения в виде \nухудшения самочувствия ребенка, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления \nзуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш–Гейксгеймера. \nПодобные явления мы наблюдали у одного ребенка, эффективно пролеченного албендазолом. \nУказанные явления самопроизвольно купировались в течение 2–3 дней и не потребовали \nотмены терапии. Для уменьшения токсического действия продуктов распада лямблий под \nвлиянием этиотропного лечения рекомендуется использовать 1–2 раза в неделю тюбажи по \nДемьянову с минеральной водой, 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у \nдетей старше 5 лет. Это мероприятие препятствует всасыванию токсических продуктов и \nослабляет проявления реакции Яриш–Гейксгеймера. \n \n

При выборе этиотропного средства лечения лямблиоза следует иметь в виду, что \nшироко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон теряют свою \nактуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов \nпаразитов. Препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей \nпереносимостью и быть безопасным, обладать минимумом побочных эффектов. \n \n

В последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяется производное 5–\nнитрофурана нифуратель, а также антигельминтик широкого спектра из группы \n\n \n

бензимидазола албендазол . Албендазол обладает широким спектром антигельминтной \nактивности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития \nгельминтов (яйца, личинки, взрослые особи). Албендазол ингибирует поглощение \nгельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование \nаденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Албендазол выпускается в \nтаблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл). Албендазол является наиболее \nперспективным препаратом в отношении лямблиоза. Системное действие албендазола \nсвязано с его активным метаболитом – сульфоксидом албендазола, который образуется в \nпечени. В исследованиях in vitro показано, что албендазол в 30–50 раз активнее \nметронидазола и тинидазола в отношении лямблий. Стандартная дозировка албендазола при \nлечении лямблиоза у детей старшего возраста и взрослых составляет 400 мг в сутки в \nтечение 5 дней, доза у детей составляет 15 мг\/кг массы в сутки в течение 5–7 дней [Dutta AK \net al. (1994), Hall A. et al. (1993)]. \n \n

Албендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий \n[ Lemee V . et al . (2000)]. Одновременно со специфическим лечением больному лямблиозом \nкишечника назначается обильное питье и диета с включением пищевых волокон (вязкие \nкаши, сухофрукты, печеные яблоки), ограничивается употребление сахара, крепких мясных \nбульонов, острых и соленых блюд. При выявлении синдрома мальдигестии и мальабсорбции \nназначается ферментотерапия, при выявлении дисбактериоза кишечника проводится \nсоответствующая коррекция. Можно рекомендовать Пектин с витамином С (фирма КАМИ \nмедикал ООД, Болгария), содержащий 300 мг пектина и 20 мг витамина С. Препарат \nобладает свойством энтеросорбента, удаляет из организма бактериальные токсины, продукты \nобмена, соли тяжелых металлов, оказывает благотворное влияние на деятельность \nжелудочно–кишечного тракта, кишечную микрофлору, местный иммунитет ЖКТ. Через 2–3 \nнедели после окончания этиотропного лечения проводится контрольное паразитологическое \nисследование. Отсутствиецист лямблий при контрольном исследовании не может считаться \nкритерием излеченности больного. В этой ситуации основное значение в оценке \nэффективности терапии имеет исчезновение клинических симптомов. Кроме того, следует \nпомнить о возможности повторного инфицирования, так как распространенность \nлямблиозной инвазии в детской популяции достаточно велика (среди организованного \nдетского населения она составляет 13–33%). При достижении клинической ремиссии дети \nдолжны продолжать наблюдаться педиатром с последующим 2–3–кратным обследованием \nпроб фекалий. \n \n

При появлении вновь типичных симптомов лямблиоза целесообразно проведение \nпротиворецидивного курса лечения албендазолом или нифурателом. \n \n

Список литературы\n1. Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева–2002.– с.231–240.\n2. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное \n \n

пособие.–2003.–РМАПО.–32с.\n3. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей.\/\/Новый медицинский журнал. – \n \n

4. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у \nдетей.– TERRA MEDIKA.–№4.–2003.– с.23 – 27.\n \n

5. Dutta AK, Phadke MA, Bagade AC, Joshi V, Biswas TK, Gill HH, Iagota SC. A \nrandomised multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole \nin the treatment of giardiasis in children.\/\/Indian J.Pediatr. 1994 Nov–Dec, 61(6): 689–93.\n \n

6. Hall A, Nahar Q.Trans R Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis \nin children in Bangladesh.\/\/ Soc Trop Med Hyg. 1993 Jan–Feb; 87(1): 84–6.\n \n

7. Lemee V., Zaharia I. et al. \/\/Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2000.– 46.p. 819–\n821. \n\n \n ","canDownload":false,"canEdit":false,"canDelete":false,"canReport":false,"canReview":false,"averageShapeVotes":null,"averageStatsVotes":null,"reviewsCount":0,"averageVotes":"0.0","userVote":null,"previewLimit":1,"advEnabled":true,"totalVotes":null,"title":"\u041b\u044f\u043c\u0431\u043b\u0438\u043e\u0437 \u0443 \u0434\u0435\u0442\u0435\u0439 - \u043a\u043e\u043d\u0441\u043f\u0435\u043a\u0442 - \u041c\u0435\u0434\u0438\u0446\u0438\u043d\u0430, \u041a\u043e\u043d\u0441\u043f\u0435\u043a\u0442\u044b \u043b\u0435\u043a\u0446\u0438\u0439 \u0438\u0437 \u041c\u0435\u0434\u0438\u0446\u0438\u043d\u0430","isPremiumEnabled":false,"hasQuizcardSet":null,"alreadyDownloaded":false,"reviews":null>" data-translations="[]" data-navigation="[]" data-locale="ru" data-router="true" data-rootUrl="/ru/lyamblioz-u-detey-konspekt-medicina/326148/" >

Министерство здравоохранения Украины

На тему: Лямблиоз. Диагностика, клиника, лечение

Г.Севастополь, 2010 г.

Лямблиоз - это заболевание, которое протекает как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах.

Лямблии представляют собой одноклеточные жгутиковые организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки. Этиология. Впервые возбудитель был выделен в 1859 году профессором Харьковского университета Д.Ф.Лямблем. В 1888 г. паразит был назван в честь первооткрывателя Lamblia intestinalis.

В организме человека лямблии имеют две морфологические формы -вегетативная (трофозоиты) и цистированная (цисты).Вегетативные формы размером 10-18 х 8-10 мкм имеют своеобразную форму, грушевидную в сагиттальной проекции и ковшеобразную - в боковой.

Цисты размером 8-12 х 7-10 мкм имеют овальную форму. Циста - это форма существования микроба в виде капсулы с плотной оболочкой, что позволяет ему переносить различные воздействия внешней среды без всякого вреда для себя.

В виде вегетативной формы лямблии преимущественно находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. Во влажных условиях, в тени они сохраняют свою жизнедеятельность до 70 дней.

Основным источником инфекции является человек, преимущественно дети. В Украине ежегодно регистрируются до 30-40 тыс. случаев лямблиоза, среди которых 65% составляют дети.

Различают три основных пути передачи лямблиоза:

Водный путь считается основным путем передачи инфекции.

Контактно-бытовой путь заражения осуществляется через предметы обихода: белье, игрушки, посуда и т.п.

Возможно заражение лямблиозом при употреблении инфицированных цистами лямблий пищевых продуктов.

Для развития лямблиоза достаточно попадания в организм до 10 цист. Уже через 10-20 минут из одной цисты образуется сразу 2 трофозоита. Основная зона обитания лямблий в организме человека- проксимальные отделы тонкой кишки.

Размножаются лямблии очень быстро и в огромных количествах : каждые 9-12 часов.

При этом избыток углеводов в пище, потребляемой хозяином, стимулирует рост лямблий, а преобладание белков - несколько снижает численность популяции лямблий в кишечнике. Человек может выделить за сутки до 18 миллиардов цист. Локализуясь в области кишечника, лямблии многократно присасываются и отсоединяются от эпителиальных клеток, чем вызывает механическое повреждение энтероцитов.

Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится тяжелое нарушение нутритивного статуса больного.

Таким образом, патологические эффекты вызванные воздействием лямблий можно разделить на 2группы:

Общие: вызванные поступлением токсических веществ из просвета кишечника:

-воздействие на ПНС (угнетенное, депрессивное состояние),

-индуцирование иммунологических реакций ( в т.ч. аллергизация организма ребенка),

-нарушение нутритивного статуса.

-повреждение структуры микроворсинок тонкого кишечника,

-изменение микробного пейзажа ЖКТ,

-нарушение функции желчевыводящих путей, 12-перстной кишки и панкреас,

-изменение активности пищеварительных ферментов,

-снижение абсорбции витаминов.

У большей части инвазированных, лямблиоз протекает в субклинической форме. При массивной инвазии заболевание протекает с выраженной клинической симптоматикой и имеет острое и хроническое течение.

Острый лямблиоз встречается чаще у детей раннего возраста и протекает с диарейным синдромом в виде типичной острой кишечной инфекции с преимущественным поражением тонкого кишечника. Обезвоживание для острой лямблиозной инфекции не характерно. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела и характеризуется проявлением энтерита, иногда схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Стул при этом обильный, зловонный, отмечается стеаторея. Длительность заболевания при этом составляет чаще не более 5-7 дней. Иногда острый лямблиоз может сопровождаться воспалением желчевыводящих путей.

Наиболее частыми симптомами хронического лямблиоза у детей являются:

I.Стойкая обложенность языка.

2.Вздутие живота, метеоризм, урчание в кишечнике, периодические спазмы

3.Затяжная диарея, реже запоры.

7. Увеличение размеров печени.

8. Болезненность в точках желчного пузыря.

9. Дискинезия желчевыводящих путей.

10. Общая слабость, утомляемость, раздражительность.

11. Головные боль, головокружение, плохой сон.

12. Появление тиков, гиперкинезов в виде вредных привычек.

13. Полесенсибилизация на продукты питания и медикаменты.

14. Характерные изменения на коже:

-бледность, особенно кожи лица и носа,

-неравномерность окраски кожи в сочетании с субиктеричностью, буроватоиктеричной окраской кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок,

-изменение окраски и сухость кожи ладоней,

-поражение каймы губ от легкой сухости до хейлита,

-заострение черт лица,

-высыпание на коже,

-появление атопического дерматита. 15.Артралгии, миалгии

16.В общем анализе крови у детей раннего возраста имеет мес то лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, анемия, а у детей старшего возраста - лейкоцитоз, моноцитопения, замедленная СОЭ.

Клинические признаки лямблиоза можно объединить в несколько симптомокомплексов:

Гепатобилларный симптокомплекс проявляется симптомами холецистита, холангита, желчекаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей.

Нарушение питания проявляется в виде полигиповитамсинозной недостаточности, а при сочетании с другой тяжелой патологией ЖКТ могут выявляться признаки дистрофии.

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, ЖКТ и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты заболевания. Отмечаются такие реакции как аллергодерматит, экзема, крапивница, аллергический ринит, стенозы гортани.

Клиническими показаниями к обследованию для исключения лямблиоза являются (Шабалов НП, Староверов ЮИ,1998г)

1 .наличие заболеваний ЖКТ,

2.нейроцикуляторная дисфункия, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями,

3.стойкая эозинофилия крови,

Диагностика лямблиоза строится с учетом степени поражения органов пищеварительного тракта.

1.При наличии диарейного синдрома проводят исследования фекалий методом нативного мазка, для обнаружения вегетативных форм возбудителя, причем материал исследуется не позднее 1 часа после дефекации.

2.Если стул оформленный или исследование кала на лямблии не может быть проведено ex tempore то следует пользоваться специальными реактивами - консервирующими растворами ( 10% р-р формалина или поливинилгликоль), в которых цисты сохраняют свой типичный внешний

вид до месяца и более. Кал разводится консервантом в соотношении 1:3 и может храниться при комнатной температуре.

Зараженный лямблиозом человек выделяет цисты не каждый день, а с интервалом в 8-14 дней. Поэтому необходимо проявить настойчивость и для лабораторного подтверждения диагноза исследовать пробы кала 3-4 кратно с интервалом в 2-3 дня.

Кроме фекалий желательно исследование дуоденального содержимого (порции А и Б)

4.для серологической диагностики лямблиоза используют метод ИФА иммунофлюресценции. Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения, следует иметь ввиду, что противолямблиозные антитела могут обнаруживаться в крови еще в течение 4-6 недель после санации от лямблий.

На сегодня для лечения лямблиоза применяют химиопрепараты из группы имидазола, тинидазола, нитрофурановые препараты, орнидазола.

Одними из современных и наиболее эффективных противолямблиозных препаратов на сегодня являются производные орнидазола (мератин).

При острых формах лямблиоза применяют один курс противолямблиозной терапии. Орнидазол назначается детям с массой тела до 35 кг в дозе 40 мг/кг 1 раз в сутки, с массой тела более 35 кг в дозе 1500мг 1 раз в сутки в течение 1-3 дней.

Терапия каждого больного должна основываться на индивидуальных особенностях организма. Начинать лечение хронического лямблиоза сразу с противопаразитарных препаратов нецелесообразно, т.к это может привести к выраженной реацкии повреждения с возникновением токсико-аллергических реакций, обострению клинических симптомов лямблиоза.

1этап- ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий. Он состоит из:

-диеты, котрая направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий: печеное яблоко, клюква, сухофрукты, каши, овощи, растительное масло. Необходимо ограничить употребление углеводов,

-приема желчегонных препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам и холеспазмолитикам.

-назначение энтеросорбентов (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы)

-ферментотерапия (ферменты поджелудочной железы)

-приема антигистаминных препаратов

2 этап - противопаразитарная терапия.

При хронических и осложненных формах лямблиоза орнидазол назначется в дозе 25-30 мг/кг в 2 приема , при массе тела более 35 кг в дозе 1000мг в 2 приема в течение 5 дней, при этом в первый день дается половина

рассчитанной дозы. Через 7-10 дней курс противолямблиозной терапии желательно повторить.

3 этап - повышение защитных сил организма и создание условий, которые препятствуют размножению лямблий в кишечнике и желчном пузыре. Для этого назначается диета, которая улучшает перистальтику кишечника (крупяные каши, овощные и фруктовые пюре, печеные яблоки, свежие овощи и фрукты, кисломолочные продукты).

Для профилактики необходимо:

-употреблять только фильтрованную водопроводную или кипяченую воду,

-обучение детей элементарным санитарно-гигиеническим навыкам (мыть руки после посещения туалета и т.п.)

-проводить в закрытых, организованных детских коллективах 2 раза в год обследование детей и персонала на лямблиоз,

-проводить санирование всех членов семьи, персонала детских коллективов, при наличии детей, выделяющих цисты лямблий.

1. Бандурина Т.Ю.,Самарина В.Н., Лямблиоз у детей

2. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю., Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей

З. Греф Д. Педиатрия

4. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита. Современные технологии

реабилитации детей с аллергодерматозами.

5. Лямблиоз у детей. Методические рекомендации

б. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей.

Кишечные инфекции до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии, особенно в детском возрасте, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям (ОРЗ).

Понятие и эпидемиология лямблиоза, его этиология и патогенез. Клиническая картина данного заболевания, его основные симптомы и методика диагностирования, главные обследуемые контингенты. Лечение и профилактика лямблиоза, показания к обследованию.

Вопросы, которые необходимо изучить. Литература. Особенности обследования больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Контрольные вопросы.

Определение, этиология, эпидемиология и патогенез. Симптомы и течение. Диагноз.

Распространение, морфологические особенности и цикл развития висцерального лейшманиоза. Его патогенное действие, лабораторная диагностика и лечение. Симптомы и профилактика лямблиоза. Клиника острого токсоплазмоза. Опасность инфицирования токсоплазмой.

Тиф брюшной. Брюшной тиф – острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся бактериемией, поражением лимфоидного аппарата тонкой кишки и протекающая с лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью.

Определение, этиология, эпидемиология и патогенез. Симптомы и течение. Диагноз и дифференциальный диагноз.

Желудочно-кишечные болезни у детей первых месяцев жизни. Воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей. Причины возникновения дисбактериоза. Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей среднего возраста. Особенности кишечных болезней.

Лямблиоз – широко распространенное протозойное заболевание, течение которого может варьировать от субклинической до тяжелой формы. Возбудителем лямблиоза является Lamblia intestinalis (Lamblia Giardia).

Определение, этиология, эпидемиология и патогенез. Симптомы и течение. Диагноз и дифференциальный диагноз.

Лямблиоз является актуальной проблемой как у детей, так и у взрослых, его распространенность в детской популяции составляет 350 случаев на 100 000 детского населения.

Характер распространения паразитарных инвазий среди населения города Абакана. Структура паразитарной заболеваемости в городе. Гигиеническая оценка факторов окружающей среды. Взаимосвязь факторов окружающей среды с паразитарной заболеваемостью населения.

Лямблиоз: сущность и пути заражения. Закономерности возникновения и распространения ляблий. Паразитирование лямблий в кишечнике и желудке. Изменения слизистой тонкой кишки при лямблиозе. Характерные симптомы и клинические проявления при ляблиозе у детей.

Хронический холецистит, его клинические признаки и предъявляемые жалобы. Диагностика данного заболевания, порядок проведения необходимых анализов, оценка их результатов. Окончательный диагноз и его обоснование, построение схемы лечения и профилактика.

Диспепсия - собирательный термин для обозначения расстройств пищеварения преимущественно функционального характера, возникающих вследствие недостаточного выделения пищеварительных ферментов или нерационального питания.

Определение, этиология, эпидемиология и патогенез. Симптомы и течение. Диагноз и дифференциальный диагноз.

Поносы (диарея) - учащенное (свыше 2 раз в сутки) выделение жидких испражнений, связанное с ускоренным прохождением содержимого кишечника вследствие усиления его перистальтики, нарушением всасывания воды в толстом кишечнике.

Особенности и симптомы заболевания, вызываемого аскаридами (аскаридоз). Характерные черты заболевания фасциолеза, вызываемого печёночным сосальщиком. Обобщение мер личной и общественной профилактики. Заболевание тениаринхоз, вызываемое бычьим цепнем.

Определение, этиология, эпидемиология и патогенез. Симптомы и течение. Диагноз и дифференциальный диагноз.