Лейшманиозы это протозойные болезни

Протозойные инфекции, вызываемые паразитами, относящимися к типу одноклеточных простейших, поражают различные органы и системы человеческого организма, попадая в него посредством половых контактов, укусов насекомых, зараженные продукты, воздушно-капельным путем, и способны привести не только к тяжелым патологиям, но и к летальному исходу. За последнее время количество носителей протозоозов не только не уменьшилось, но даже увеличилось, что заставляет медицинскую общественность привлекать внимание к этой проблеме.

Протозойные инфекции могут распространяться в печени, легких, почках, крови, кишечнике, центральной нервной системе, в различных органах и тканях, проникая в тело человека через укусы членистоногих, алиментарным путем, путем половых контактов.

Амебиаз. Он чаще распространен в жарком климате. Цисты распространяются с зараженными продуктами питания, водой, переносчиками выступают различные насекомые, соприкасавшиеся с пищей.

Лейшманиоз. Переносчиками выступают москиты, заболевание протекает в длительном инкубационном, тяжелом клиническом периоде. Висцеральная форма в нелеченом состоянии приводит к летальному исходу, кожная – к тяжелым формам изъязвлений, некротизации кожных покровов.

Малярия. Протозойные инвазии, объединенные общим названием, вызываются 4 видами возбудителя. Передается человеку при укусе самки комара. Для каждого из возбудителей характерна зона распространения, но, в основном, это жаркие страны. Заболевание распространено в тропиках.

Лямблиоз. Одна из наиболее распространенных в мире протозойных инвазий. Возникает в результате проглатывания цист лямблий, которые передаются и через воду, и через контакт с носителями инвазии. Протекает как кишечная инфекция, сопровождается похудением, тухлой отрыжкой, нарушениями стула, метеоризмом.

Токсоплазмоз. Процесс инфицирования происходит посредством проникновения бактерий в тело человека с яйцами, или плохо обработанным мясом, а также контакта с зараженными животными, уборки их экскрементов.

Трихомониаз. Возбудителем является трихомонада влагалищная. Передается исключительно половым путем, от зараженного партнера. При неоказании должной помощи, прогрессирует, приводя к потере функции деторождения или воспроизводства.

Трипаносомоз. Заболевание передается клопами редувиидами в бедных областях Центральной и Южной Америки, мухой цеце в Африке. Возбудитель проникает через ранку в коже, диагностике поддается уже на ранней стадии заболевания. Отсутствие необходимой медицинской помощи из-за специфики регионов приводит к высокому проценту летальных исходов.

Протозойные заболевания человека относятся к числу наиболее опасных паразитарных инвазий. Некоторые из них до сих пор не изучены и вполне могут быть причиной смертности в районах, где отсутствует медицинское обслуживание и санитарное просвещение. Протозоа почти все одноклеточные, но уровень их дифференциации различен по морфологическим признакам, и объединение простейших в категорию, называемую протозойные болезни, происходит исключительно по свойству поражать человеческий организм.

Протозоа почти все перешли в класс паразитов, но для человека представляют интерес только те, что поражают его организм, промысловых птиц, рыб, животных.

Симптомы протозойных инфекций

Многие из них сопровождаются сходной симптоматикой, но есть и характерные отличия:

малярия – лихорадка, ломота в суставах, зуд в месте укуса насекомого, кровь в моче;

сонная болезнь – спутанность сознания, ишемия головного мозга;

характерным осложнением амебиаза является энцефалит и амебный абсцесс печени;

трихомониаз можно обнаружить по уретриту и сперматогенезу;

В профилактику заболеваемости входит, в первую очередь, соблюдение личной гигиены – мытье рук перед едой, санитарная обработка пищи, употребление очищенной, или бутилированной воды, избегание источников, где могут быть переносчики заболевания. Регулярная дегельминтация питомцев, и соблюдение гигиенических норм в общении с домашними животными.

Поддержание на должном уровне иммунитета организма, способности сопротивляться инфекции, даже при ее попадании в кишечник. Здоровье иммунной системы зависит от многих составляющих, в том числе, от наличия или отсутствия хронических заболеваний самого организма, здорового образа жизни, правильного, сбалансированного питания, здорового баланса витаминов, и минералов.

При работе в детском коллективе, посещении жарких стран, необходимо проводить профилактическую дегельментизацию, регулярное обследование у врача, проходить анализы на наличие паразитов.

Наличие элементарных медицинских знаний способно предотвратить серьезные поражения своевременным обращением за медицинской помощью, пока исцеление возможно.

Основные факты

• Существует 3 основных типа лейшманиоза — висцеральный (также известен как кала-азар и являющийся самой тяжелой формой болезни), кожный (наиболее распространенный) и слизисто-кожный.
• Возбудителем лейшманиоза является простейший паразит Leishmania, который передается при укусе инфицированных москитов.
• Болезнь поражает самых бедных людей планеты и связана с недостаточностью питания, перемещением населения, плохими жилищными условиями, слабой иммунной системой и отсутствием ресурсов.
• Лейшманиоз связан с изменениями в окружающей среде, такими как обезлесение, строительно дамб и ирригационных систем и урбанизация.
• По оценкам, ежегодно происходит 700 000–1 миллион новых случаев инфицирования и от 26 000 до 65 000 случаев смерти.
• Лишь у небольшой доли людей, инфицированных паразитами Leishmania, в конечном итоге разовьется болезнь.

Возбудителем лейшманиоза является паразит протозоа, один из более чем 20 видов Leishmania. Установлено, что переносчиками паразита Leishmania являются более 90 видов москитов. Существует 3 основных типа этой болезни:

• Висцеральный лейшманиоз (ВЛ, известный также как кала-азар) без лечения заканчивается смертельным исходом. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Юго-Восточной Азии. По имеющимся оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев заболевания ВЛ, однако ВОЗ получает информацию лишь в отношении 25-45% случаев. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания, о которых была извещена ВОЗ, произошли в 10 странах: Бангладеш, Бразилии, Китае, Эфиопии, Индии, Кении, Непале, Сомали, Южном Судане и Судане.
• Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и вызывает повреждения кожи, главным образом язвы, на открытых участках тела, после которых на всю жизнь остаются шрамы, тяжелая инвалидность или стигма. Около 95% случаев заболевания КЛ происходит в странах Американского континента, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания КЛ произошли в 7 странах: Алжире, Афганистане, Бразилии, Ираке, Иране (Исламской Республике), Колумбии и Сирийской Арабской Республике. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 600 000 до 1 миллиона новых случаев заболевания.
• Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Более 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии, Перу и Эфиопии.

Паразиты, вызывающие лейшманиоз, передаются при укусах инфицированных самок phlebotomine sandflies, которые питаются кровью для откладывания яиц. Эпидемиология лейшманиоза зависит от характеристик паразита и вида москита, экологических особенностей мест, где происходит передача инфекции, текущего и прошлого воздействия паразита на данную группу населения и поведения людей. Установлено, что около 70 видов животных, в том числе человек, являются естественными резервуарами паразитов Leishmania.

Специфика по регионам ВОЗ

Висцеральный, кожный и слизисто-кожный лейшманиоз является эндемическим в Алжире и странах Восточной Африки, которые характеризуются высокой эндемичностью. В Восточной Африке часто происходят вспышки висцерального лейшманиоза.

Эпидемиология кожного лейшманиоза в Америке очень сложна и характеризуется разными циклами передачи, резервуарными хозяевами, типами москитов-переносчиков, клиническими проявлениями и ответными реакциями на лечение, а также тем, что в одном и том же географическом районе могут циркулировать разные виды Leishmania. 90% случаев ВЛ в этом регионе приходится на Бразилию.

На этот регион приходится 70% случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим в Ираке, Сомали и Судане.

Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. Кроме того, регистрируются завезенные случаи заболевания, главным образом из Африки и Америки.

Основной формой болезни в этом регионе является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу. Это единственный регион, выступивший с региональной инициативой ликвидировать висцеральный лейшманиоз как проблему общественного здравоохранения к 2020 г.

PDKL является осложнением висцерального лейшманиоза, обычно проявляющимся в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи обычно на лице, верхней части рук, туловище и других частях тела. Он характерен, в основном, для Восточной Африки и Индостана, где это состояние регистрируется у 5-10% пациентов с кала-азар. Обычно сыпь появляется через 6 месяцев — один или более лет после видимого излечения кала-азар, но может появиться и раньше. Люди с PDKL считаются потенциальным источником инфекции Leishmania.

Существует высокая вероятность, что у людей с коинфекцией лейшмании и ВИЧ разовьется резко выраженная клиническая болезнь с частыми рецидивами и высокими показателями смертности. Антиретровирусное лечение ограничивает развитие болезни, отдаляет наступление рецидивов и повышает выживаемость коинфицированных пациентов. Высокие показатели сочетанной инфекции Leishmania-ВИЧ зарегистрированы в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар.

Белково-энергетическая недостаточность и недостаточное потребление железа, витамина А и цинка в питании повышают риск развития заболевания в результате инфицирования.

Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции. Важными факторами остаются воздействие на рабочих местах, а также широко распространившееся обезлесение.

На заболеваемость лейшманиозом может повлиять урбанизация и вторжение человека в лесные районы.

Лейшманиоз чувствителен к климату так как он воздействует на эпидемиологию лейшманиоза разными путями:

• изменения температуры, выпадения осадков и влажности могут оказывать значительное воздействие на переносчиков и хозяев путем изменения мест их распространения и воздействия на их выживаемость и размеры популяций;
• небольшие температурные колебания могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни;
• засуха, голод и наводнения могут приводить к массовому перемещению и миграции людей в районы с передачей лейшманиоза, а плохое питание может ослаблять их иммунитет.

При висцеральном лейшманиозе диагноз ставится на основе клинических признаков в сочетании с результатами паразитологических или серологических тестов (диагностических экспресс-тестов и других). При кожном и слизисто-кожном лейшманиозе серологические тесты имеют ограниченную ценность. Эффективность лечения лейшманиоза зависит от ряда факторов, включая тип болезни, сопутствующие патологии, вид паразита и географическое положение. Диагноз подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение. Лейшманиоз можно лечить и излечивать, но для того, чтобы лекарства помогли организму избавиться от паразитов, необходим здоровый иммунитет, а при иммунодефиците существует риск рецидивов. Всем пациентам, у которых диагностирован висцеральный лейшманиоз, требуется безотлагательное и полное лечение. Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом.

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить комбинированные стратегии, так как передача инфекции происходит в сложной биологической системе с участием человека (хозяина), паразита, москита (переносчика) и в некоторых случаях животного резервуара (хозяина). Основные стратегии включают следующие:

• Ранняя диагностика, эффективное и своевременное лечение способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть. Это способствует снижению уровней передачи инфекции и мониторингу распространения и бремени болезни. В настоящее время существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Доступ к этим препаратам значительно улучшился благодаря системе ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного предоставления лекарств через ВОЗ.
• Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения числа москитов. Методы борьбы включают распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидом сеток, рациональное использование окружающей среды и личную защиту.
• Эффективный эпиднадзор за болезнью Очень важно вести эффективный эпиднадзор за болезнью. Мониторинг и принятие мер во время эпидемий и в ситуациях с высокими коэффициентами летальности среди получающих лечение пациентов.
• Борьба с животными-хозяевами является сложным мероприятием, требующим учета местных условий.
• Социальная мобилизация и укрепление партнерств — мобилизация и санитарное просвещение местных сообществ при проведении эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, и коммуникационных стратегий, адаптированных к местным условиям. Партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями имеет критически важное значение на всех уровнях.

Работа ВОЗ в области борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:

• Техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в области обновления руководящих принципов и составления планов борьбы с болезнью, охватывающих формирование устойчивых и эффективных систем эпиднадзора и систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них.
• Мониторинг тенденций заболеваемости и оценка воздействия мероприятий по борьбе, которые позволят повысить осведомленность и улучшить информационно-разъяснительную работу в отношении бремени лейшманиоза и содействовать справедливому доступу к услугам здравоохранения.
• Разработка основанных на фактических данных руководящих принципов политики, стратегий и стандартов по профилактике лейшманиоза и борьбе с ним, и мониторинг их осуществления; повышение осведомленности и информационно-разъяснительная работа в отношении глобального бремени лейшманиоза и обеспечение справедливого доступа к службам здравоохранения для профилактики болезни и ведения случаев заболевания;
• Укрепление сотрудничества и координации среди партнеров, заинтересованных сторон и других структур;
• Стимулирование научных исследований и использование эффективной борьбы с лейшманиозом, в том числе безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарств, диагностических средств и вакцин;
• Оказание поддержки национальным программам борьбы для обеспечения доступа к лекарственным препаратам гарантированного качества.

Странное дело: о мире простейших практически невозможно рассказать в двух словах – писать приходится много. Вопреки своему названию, эти микроорганизмы весьма сложны, разнообразны, неисчерпаемо интересны, а порой уникальны.

Некоторые смертельно опасны.

Но дело даже не в миграционных потоках. Сам мир изменился, став совсем маленьким, тесным и круглым. Расстояний больше нет. Приходится узнавать о болезнях, которые раньше не всякому-то специалисту были известны, и читать о возбудителях этих инфекций, уповая на всемогущество антибиотиков да на собственный иммунитет.

Иммунитет у Homo Sapiens хоть и силен, да не абсолютен; к тому же подрываем мы его сами, подрываем на каждом шагу, прекрасно зная, – чем. Жизнь у нас такая, и такая уж у нас цивилизация…

В подцарство простейших (protozoa) выделены одноклеточные эукариоты, т.е. микроорганизмы, имеющие в строении одно или несколько клеточных ядер. Этим они отличаются от бактерий (прокариотов, доядерных и безъядерных одноклеточных) и от вирусов, которые являются неклеточной формой органики (если считать органикой упакованные сгустки рибонуклеиновых молекул).

Большинство простейших отличается также:

• сложным многофазным жизненным циклом;
• способностью размножаться как бесполым делением с рекомбинацией ДНК (подобно бактериям), так и более совершенным, с генетической точки зрения, гаметогенезом (с образованием предзародышевых половых клеток-гамет);
• наличием органоидов (ложноножки-псевдоподии, жгутики, цитостомы, реснички, мембраны и т.д.);
• гетеротрофным питанием (могут паразитировать в макроорганизме, поглощая его клетки; или питаются детритными, разлагающимися органическими массами, т.е. ведут сапротрофный образ жизни; либо же охотятся и пожирают другие микроорганизмы);
• способностью как к одиночному, так и колониальному существованию;
• размерами (эта характеристика широко варьирует у всех мельчайших, но в среднем протозоа в тысячи раз больше вирусов и на порядок больше бактерий; некоторые простейшие видны невооруженным глазом, достигая нескольких миллиметров в размерах, а отдельные гигантские многоядерные виды вырастают до 10-15 см, оставаясь при этом одноклеточными и соответствуя всем критериям протозойного подцарства).

Малярия, она же болотная лихорадка. Исторически первое заболевание, в отношении которого была установлена протозойная этиология. По уровню летальности занимает пятое место среди всех инфекционных болезней и первое место среди паразитарных (от малярии погибает примерно три миллиона человек в год). Вызывается плазмодиями класса Sporozoa; на сегодняшний день патогенность обнаружена у пяти видов из более чем двухсот.

Распространяется промежуточными хозяевами, – комарами-анофелесами; передается также через зараженный шприц, при переливании крови и трансплацентарно (плоду от инфицированной матери). Помимо собственно лихорадки, приводит к тяжелым, жизнеугрожающим полиорганным осложнениям. Иммунитет вырабатывается лишь частично. Вакцины и средства профилактики в настоящее время находятся на стадии разработки, лабораторных экспериментов и клинических испытаний.

Амебиаз. Вызывается несколькими видами внутритканных паразитов рода амеб. Встречается в тяжелых церебральных, легочных, печеночных, кожных и других клинических формах, однако наиболее распространенным является кишечный амебиаз (амебная дизентерия, амебный колит), вызываемый Entamoeba histolytica. Второе по летальности протозойное заболевание. Распространяется фекально-оральным путем, через зараженную воду и немытые руки. Иммунитет к амебным инвазиям не формируется. Инфицировано не менее полумиллиарда человек, у каждого десятого из заражаемых развивается клинически значимая симптоматика.

Токсоплазмоз. Вызывается единственным известным на сегодняшний день представителем рода токсоплазмы – Toxoplasma Gondii, мелким внутриклеточным паразитом. Окончательный хозяин, в организме которого токсоплазма размножается гаметогенезом и образует способные к активизации цисты, – семейство кошачьих. Человечество как один из промежуточных носителей инфицировано на 40-70%. Подавляющее большинство случаев острого токсоплазмоза протекает бессимптомно, с формированием стойкого пожизненного иммунитета. Вместе с тем, для лиц с выраженным иммунодефицитом токсоплазма смертельно опасна. Кроме того, при первичном заражении беременной женщины инфицируется и плод: в этом случае со стопроцентной вероятностью нарушается внутриутробное развитие, что приводит к тяжелейшим поражениям центральной нервной и других систем организма, – либо врожденным, либо проявляющимся в детском возрасте. Даже в случае своевременной диагностики на этапе гестации – лечение малоэффективно.

Трихомониаз. Вызывается видом Trichomonas vaginalis, урогенитальным паразитом из рода трихомонад класса жгутиковых. Реальная распространенность неизвестна, оценивается на уровне трехсот миллионов человек, однако с учетом пассивного носительства мужчинами доля инфицированных, по-видимому, гораздо больше. Передается половым путем или от беременной матери к плоду. Является наиболее частым ЗППП в мире, при этом наиболее контагиозным и наиболее вирулентным. Чаще всего обнаруживается в составе комбинированных инфекций, потенцирует патогенность папилломавируса и других вирусных инвазий. При хронизации и длительном течении вызывает ряд тяжелых осложнений со стороны репродуктивной системы. Повышает риск рака шейки матки, преждевременных родов и, даже если роды происходят в срок, дефицита массы тела у новорожденного.

Условным патогеном является также кишечная трихомонада, способная при определенных условиях вызывать соответствующую симптоматику.

Лямблиоз (гиардоз, жиардоз). Вызывается кишечным паразитом Giardia intestinalis из класса жгутиковых. Распространяется преимущественно фекально-оральным путем, а также бытовым и через воду, в том числе водопроводную (поскольку возбудитель устойчив к хлору). Инфицирована, как минимум, треть человечества, в большинстве бессимптомно или малосимптомно. Иммунитет не вырабатывается. Лямблии (жиардии) колонизируют тонкий кишечник, вызывая клинику гастроэнтерита, астенический синдром, снижение массы тела. Способы паразитирования изучены не полностью, равно как не до конца прояснены этиопатогенетические механизмы: способность вызывать осложнения в желчевыводящих путях опровергнута, риск осложнений со стороны кожи, иммунной системы и т.д. в настоящее время изучается и обсуждается.

Бабезиоз (бабезиеллёз). Вызывается внутриклеточным паразитом Babesia из отряда пироплазмид (в той или иной степени патогенны более 100 видов). Клинически проявляется лихорадочным симптомокомплексом, нарушениями состава крови, поражением печени. Инфицируется, в основном, крупный рогатый скот, однако во второй половине ХХ века стали регистрироваться случаи заболевания у человека. Точная распространенность неизвестна, этиопатогенез изучен недостаточно. Распространяется через укусы клещей.

Лейшманиоз. Эндемичное (регионально-зависимое) протозойное заболевание, распространенное в тропиках и субтропиках. Вызывается более чем 20 видами внутриклеточного паразита Leishmania, передается, в основном, через укусы москитов. Инфицировано не менее 12 млн человек. Встречается в кожной, кожно-слизистой и висцеральной (поражение внутренних органов) формах; при осложненном хроническом или тяжелом остром течении заболевание результирует фатально.

Эти милые инфузории и беззащитные полупрозрачные амебки, одинокие клеточки с трогательными жгутиками и ресничками, – порой страшней любых голливудских чудовищ, и справиться с ними бывает ничуть не легче. Поэтому будем предупреждены и вооружены, грамотны и адекватны в своих реакциях. Сами-то мы сапиенсы. Из царства сложнейших.

, MD, University of Virginia School of Medicine

Last full review/revision February 2017 by Richard D. Pearson, MD

Лейшманиоз распространен по всему миру. Инфекция у человека вызывается 20 видами Leishmania, которые морфологически неразличимы, но могут быть дифференцированы при лабораторном анализе.

Этиология

Leishmania Промастиготы переносятся мухами (Phlebotomus sp,Lutzomyia sp) позвоночным хозяевам. Москиты заражаются при укусах зараженных людей или других животных. Животные, которые могут быть резервуаром инфекции, варьируют в зависимости от вида Leishmania, а также географического положения, и включают собак, других псовых, грызунов и других животных. На Индийском субконтиненте люди являются резервуаром L. donovani.

Изредка инфекция распространяется переливанием крови, общими иглами, врожденно или половым путем.

Патофизиология

После укуса москита промастиготы фагоцитируются макрофагами хозяина; в этих клетках они превращаются в амастиготы.

Паразиты могут оставаться локализованными на коже или распространяться на слизистую оболочку носоглотки либо диссеминировать в костный мозг, селезёнку, печень, а в отдельных случаях в другие органы, приводя к 3 основным клиническим формам лейшманиоза:

Кожный лейшманиоз также известен как восточная или тропическая язва, язва Дели, или Алеппо, перуанский лейшманиоз, или каучуковая язва, или мексиканский кожный лейшманиоз. Возбудителями являются

L. major и L. tropica в южной Европе, Азии и Африке

L. mexicana и родственные виды в Мексике и Центральной и Южной Америке

L. braziliensis и родственные виды в Центральной и Южной Америке

Случаи заражения зафиксированы среди американских военнослужащих, служащих в Ираке и Афганистане и среди путешественников в эндемичные области в Центральной Америке и Южной Америке, Израиле и в других районах. Изредка L. braziliensis широко распространяется по коже, вызывая диссеминированый кожный лейшманиоз.

Лейшманиоз слизистой оболочки (эспундия) вызывает преимущественно L. braziliensis, но иногда и другие виды Leishmania. Считается, что распространение паразитов происходит от начального поражения кожи через лимфатические сосуды и кровь к тканям носоглотки. Симптомы и признаки лейшманиоза слизистой оболочки, как правило, развиваются с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет после появления поражений кожи.

Висцеральный лейшманиоз (калк-азар, лихорадка думдум) обычно вызывает L. donovani или L. infantum (ранее известный под названием L. chagasi в Латинской Америке) и болезнь возникает в Индии, Африке (в частности в Судане), Центральной Азии, Средиземноморском бассейне, Южной и Центральной Америке, и иногда в Китае. Большинство случаев встречаются в северо-восточной Индии. Паразиты распространяются от места укуса москита на коже к близлежащим лимфоузлам, селезенке, печени и костному мозгу и вызывают появление соответствующих симптомов. Субклинические формы инфекции распространены; только малая доля зараженных пациентов заболевает прогрессивной висцеральной болезнью. Наличие симптомов при инфекции L. infantum/chagasi более характерно для детей, нежели для взрослых. Висцеральный лейшманиоз – оппортунистическая инфекция у пациентов со СПИДом или другими состояниями, обуславливающими снижение иммунитета.

Клинические проявления

При кожном лейшманиозе, хорошо ограниченное поражение кожи развивается на месте укуса москита, обычно в течение от нескольких недель до месяцев. Множественные поражения кожи могут появиться после многократных инфекционных укусов или при метастатическом распространении. Их появление варьируют. Зачастую начальное поражение – это папула, которая медленно увеличивается, в центре образуется язвочка и развивается приподнятая эритематозная граница, где сконцентрированы внутриклеточные паразиты. Язвочки, как правило, безболезненны и не вызывают системных признаков до вторичного заражения. Изъязвления обычно заживают спонтанно через несколько месяцев, но могут сохраняться в течение многих лет. Они оставляют вдавленный, подобный ожогу шрам. Течение зависит от инфицирующих Leishmania и иммунитета хозяина.

Диффузный кожный лейшманиоз – редкий синдром, проявляющийся распространенными узелковыми поражениями кожи, напоминающими поражения при лепре. Это происходит из-за опосредованной анэргии клеток кожи к возбудителю.

Лейшманиоз слизистой оболочки начинается с первичной кожной язвочки. Это поражение заживает спонтанно; прогрессирующее поражение слизистой может не проявляться месяцы и годы. Как правило, у пациентов появляются заложенность носа, выделения и боль. Со временем, инфекция может прогрессировать, приводя к массивным поражениям носа, неба или лица.

При висцеральном лейшманиозе клинические проявления обычно развиваются постепенно, через недели и месяцы после инокуляции паразита, но могут развиваться остро. Характерны нерегулярная лихорадка, гепатоспленомегалия, панцитопения и поликлональная гипергаммаглобулинемия с обратным соотношением альбумина к глобулину. У некоторых пациентов наблюдаются скачки температуры два раза в день. Поражения кожи встречаются редко. Истощение и смерть происходят в течение месяцев – лет у пациентов с прогресдиентным течением. У пациентов, у которых нет клинических проявлений, либо наступает самоизлечение, либо у оставшихся в живых (после успешного лечения) наблюдается резистентность к дальнейшим заражениям, если у них не ослаблен клеточный иммунитет (например, при СПИДе). Рецидив может развиться спустя годы после первичной инфекции.

Пост-кала-азар кожный лейшманиоз (PKDL) может развиться после лечения висцерального лейшманиоза у больных в Судане и Индии. Поражение характеризуется плоскими или узловыми повреждениями кожи, в которых содержится множество паразитов. У пациентов из Судана эти высыпания возникают в течение 6 мес терапии или в ее конце и сохраняются от нескольких месяцев до года после окончания лечения. У пациентов из Индии и соседних стран высыпания возникают через 1-2 года после окончания терапии и могут сохраняться в течение многих лет. Поражения при PKDL считаются резервуаром, они способствуют распространению инфекции в этих областях.

Диагностика

Световая микроскопия образцов ткани, мазка или аспирата; когда доступно, ПЦР-диагностика

При висцеральном лейшманиозе титры антител

При кожном лейшманиозе и лейшманиозе слизистой оболочки - кожный тест (не применяется в США)

Культуральный метод (требуется специальная среда)

Точный диагноз лейшманиоза может быть поставлен при:

Обнаружении микроорганизмов в мазках, окрашенных по Гимзе

Выделении Leishmania при культивировании

ПЦР-анализ аспиратов костного мозга, селезёнки или лимфатических узлов пациентов с висцеральным лейшманиозом или биоптата, аспирата или мазка-отпечатка пораженной кожи

Паразитов обычно трудно найти и изолировать в культуре биоптата пораженной слизистой оболочки.

Возбудители, вызывающие простой кожный лейшманиоз, могут быть дифференцированы от способных спровоцировать лейшманиоз слизистой оболочки, основываясь на месте приобретения, при помощи определенных исследований ДНК или при анализе выделенной культуры паразитов.

Серодиагностика может помочь диагностировать висцеральный лейшманиоз; высокие титры антител к рекомбинантному гену лейшманиозного антигена (rk39) появляются у большинства иммунокомпетентных пациентов с висцеральным лейшманиозом. Но антитела могут отсутствовать у пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями. Серологические тесты на антитела против лейшманий бесполезны в диагностике кожного лейшманиоза.

Кожный тест на лейшманиоз в США не применяется. Он, как правило, положительный у пациентов с кожным лейшманиозом и лейшманиозом слизистой оболочки, но отрицательный у пациентов с активным висцеральным лейшманиозом.

Лечение

Применяются различные препараты в зависимости от клинического синдрома и других факторов

Для местного лечения: инъекции натрия стибоглюконата или паромомицин местно (не в США) либо термотерапия или криотерапия

Для системного лечения: липосомальный амфотерицин внутривенно, амфотерицин B с дезоксихолатом внутривенно или милтефозин перорально

В качестве альтернативы: препараты пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат, меглумина антимонат), только в том случае, если предполагается инфицирование чувствительными представителями рода Leishmania

Лечение лейшманиоза является сложным; выбор препаратов зависит от следующих факторов:

Каким именно представителем рода Leishmania произошло инфицирование

Географический регион (место заражения)

Вероятная восприимчивость микроорганизма к лечению

Иммунный статус хозяина

Доступны более подробные рекомендации по лечению (1, 2).

Лечение кожного лейшманиоза может быть местным или системным в зависимости от повреждения и возбудителя.

В том случае, если поражения небольшие и спустя некоторое время самостоятельно проходят, а также если они не вызваны представителями рода Leishmania, ассоциированными с лейшманиозом слизистых оболочек, возможно тщательное наблюдение, а не лечение.

Местное лечение подходит для небольших, неосложненных повреждений. Инъекции стибоглюконата натрия в пораженный участок использовались в течение многих лет для лечения простого кожного лейшманиоза в Европе и Азии; такое лечение в настоящее время недоступно в США и РФ. Другие варианты местного лечения включают тепловую терапию, которая требует специальных условий для выполнения, и криотерапию; обе могут быть болезненным и применяются только для лечения небольших поражений. В дополнение, местные препараты с паромомицином используются за пределами США в виде мази, содержащей 15% паромомицина и 12% метил бензэтония хлорида в мягком белом парафине.

Системная терапия используется у пациентов, у которых наблюдается:

Заражение L. braziliensis или родственными организмами, ассоциированными с лейшманиозом слизистых оболочек

Сложные случаи кожного лейшманиоза с множественными обширными, распространёнными по всему телу или уродующими высыпаниями

Ослабленный клеточно-опосредованный иммунитет

В США доступны для использования препараты системного действия: милтефозин, липосомальный амфотерицин В, амфотерицина В дезоксихолат и стибоглюконат натрия (только если инфекция происходит из региона, где нет устойчивости к этим препаратам). В схемах лечения висцерального лейшманиоза обычно назначают липосомальный амфотерицин B и амфотерицин B с дезоксихолатом.

Милтефозин 2,5 мг/кг (максимум 150 мг/день) перорально один раз в сутки в течение 28 дней может быть эффективен при кожном лейшманиозе. Побочные явления включают тошноту, рвоту, преходящее повышение аминотрансфераз и головокружение. Милтефозин противопоказан во время беременности. Женщинам детородного возраста, которые принимают этот препарат, необходимо использовать эффективные противозачаточные средства или другие методы контрацепции.

Препараты пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат, меглумина антимонат) могут использоваться только в том случае, если предполагается инфицирование чувствительными представителями рода Leishmania. Стибоглюконат натрия доступен в ЦКЗ, (звоните в центр экстренных операций 770-488-7100). Меглумина антимониат (соединение пятивалентной сурьмы) используется в Латинской Америке. Дозы обоих препаратов основаны на их содержании пятивалентной сурьмы – 20 мг/кг внутривенно (медленное вливание) или внутримышечно 1 раз/день в течение 20 дней. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, недомогание, повышение амилазы и/или ферментов печени, а также кардиотоксичность (аритмии, миокардиальная депрессия, сердечная недостаточность, изменения кардиограммы, остановка сердца). Уровень побочных явлений увеличивается с возрастом. Препарат прекращают давать, если у пациентов обнаруживается кардиотоксичность.

Альтернативой является использование азолов (например, флуконазол, итраконазол). Флуконазол 200 мг перорально 1 раз/день в течение 6 недель обычно не дает эффекта, что иногда приводит к использованию более высоких суточных доз.

Диффузный кожный лейшманиоз является относительно стойким к лечению.

Эффективная терапия не разработана. В прошлом для лечения использовали пятивалентные соединения сурьмы.

Другим вариантом является амфотерицин В с дезоксихолатом по 0,5-1,0 мг/кг 1 раз/день или в какой-либо другой день для того, чтобы суммарная дневная доза составила около 20-45 мг/кг. Недавние исследования установили, что липосомальный амфотерицин B в кумулятивной дозе, варьирующей от 20 до 60 мг/кг, или милтефозин по 2,5 мг/кг (максимум 150 мг/день) перорально 1 раз/день в течение 28 дней являются эффективными, однако данных, подтверждающих это, пока недостаточно.

При массивном разрушении носа или нёба в результате лейшманиоза слизистых оболочек может понадобиться реконструктивная хирургия. Однако оперативное лечение должно быть отсрочено на 12 месяцев после успешной химиотерапии, чтобы избежать неудач при трансплантациях по причине рецидивов.

Липосомальный амфотерицин B и милтефозин одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США для лечения висцерального лейшманиоза. Другие липидные соединения амфотерицина могут быть эффективны, но являются менее изученными.

Дозировка липосомального амфотерицина B следующая:

Для иммунокомпетентных пациентов: 3 мг/кг внутривенно 1 раз/день в течение 5 дней, а затем 1 раз/день на 14-й и 21-й дни (суммарная доза 21 мг/кг)

Для пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями: 4 мг/кг внутривенно 1 раз/день с 1-го по 5-й день, на 10-й, 17-й, 24-й, 31-й и 38-й дни (суммарная доза 40 мг/кг)

Милтефозин по 2,5 мг/кг перорально 1 раз/день (максимум 150 мг/день) в течение 28 дней может использоваться для лечения иммунокомпетентных пациентов, заразившихся L. donovani в Индии и прилегающих странах Южной Азии, которые старше 12 лет, с весом более 30 кг, не беременны и не кормят грудью.

Пятивалентные соединения сурьмы могут применяться для лечения висцерального лейшманиоза, приобретенного в Латинской Америке или других регионах мира, где инфекция не обладает резистентностью к данным препаратам. Они могут быть использованы в США после консультации с ЦКЗ. Дозировка 20 мг/кг (в расчете на содержание сурьмы) внутривенно или внутримышечно 1 раз/день в течение 28 дней.

Альтернативой является амфотерицин В дезоксихолат 1 мг/кг внутривенно 1 раз/день в течение от 15 до 20 дней или через день в течение 8 недель.

Рецидивы являются частым явлением у пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями. Антиретровирусные лекарственные средства может помочь восстановить иммунную функцию, что снижает вероятность рецидива. Вторичная профилактика противолейшманиозными препаратами способствует предотвращению рецидивов у больных СПИДом с числом CD4

1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670.

2. CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.