Признаки, отличающие от ботулизма
синдром Гийена-Барре а
недавно перенесенная инфекционная болезнь; парестезии; часто прогрессирующий вялый паралич; раннее исчезновение глубоких рефлексов; на поздней стадии повышение концентрации белка в СМЖ; изменения при ЭМГ
рецидивирующий паралич; изменения при ЭМГ; продолжительный положительный ответ на лечение блокаторами холинэстеразы
часто асимметрический паралич; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС
отравление веществами, нарушающими деятельность нервной системы б
экспозиция токсического фактора в анамнезе; очень большая концентрация препаратов или присутствие токсических веществ в системных жидкостях
увеличение мышечной силы с продлением сокращения; подтвержденный диагноз мелкоклеточного рака легких; изменения при ЭМГ напоминают ботулизм
изменения психического состояния; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС и ЭЭГ, патологические изменения СМЖ
часто асимметрический паралич; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС
увеличение активности креатинфосфокиназы
осложнения сахарного диабета
сенсорная нейропатия; паралич нескольких черепно-мозговых нервов
изменения при лабораторных исследованиях
a также его разновидности, особенно синдром Миллера-Фишера
б напр. острое отравление этанолом, органическими соединениями фосфора, угарным или нервно-паралитическим газом, магнием
в особенно поражающие ствол мозга
ЭЭГ — электроэнцефалографическое исследование, ЭМГ — электромиографическое исследование, ЦНС — центральная нервная система, СМЖ — спинномозговая жидкость
Дополнительные методы исследования
Обнаружение ботулотоксина (основной способ обнаружения ботулизма; необходимо провести в каждом случае): в сыворотке (образец ≥5 мл, лучше всего 10–15 мл), кале (≥15 г, лучше всего 50 г), содержимом желудка (≥20 мл) или съеденным пациентом пищевом продукте. Материал лучше всего хранить в холодильнике. Забор крови показано произвести перед началом лечения антитоксином (делает невозможным проведение биологического диагностического теста). Исследование можно выполнить в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы.
1. Возможный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + наличие в анамнезе информации о возможной экспозиции (напр. потребление пищи, консервированной промышленно или в домашних условия).
2. Вероятный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + эпидемиологическая связь.
3. Подтвержденный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + лабораторное подтверждение.
Если паралич нескольких черепно-мозговых нервов отсутствует, отравление БТ очень маловероятно. ЭМГ очень полезна при дифференциальной диагностике.
1. Ботулинический антитоксин : показан при всех формах за исключением ботулизма младенцев; введите как можно раньше при обоснованном подозрении на отравление БТ, а также при подтвержденной раневой форме, а пациентам с неврологическими симптомами ботулизма — как можно раньше после постановки клинического диагноза. Не следует задерживать лечение с целью проведения бактериологических исследований! Доза 50–100 мл в/м (в случае спасения жизни в/в). Перед введением необходимо провести аллергическую пробу на антитоксин (лошадиный белок) в соответствии с инструкцией производителя. В случае положительного или сомнительного результата аллергической пробы, введите антитоксин десенсибилизирующим методом (согласно инструкции производителя). Перед выполнением аллергической пробы и введением антитоксина приготовьте полный противошоковый набор (реакция гиперчувствительности у 9 % пациентов, но редко носит характер тяжелой).
Антитоксин минимизирует повреждение нервов, а также тяжесть болезни, однако не ликвидирует паралича, который уже развился. Лечение можно прервать, если вы уверены, что паралич достиг максимальной интенсивности и начинает регрессировать. За исключением тяжелого отравления и состояния непосредственной угрозы для жизни, не вводите антитоксин пациентам с аллергией на лошадиный белок, а также тем, которые ранее уже получали лошадиную сыворотку. Если его введение необходимо, используйте десенсибилизирующий метод или заранее введите глюкокортикостероиды парентерально с профилактической целью.
2. Элиминация БТ из желудочно-кишечного тракта ( промывание желудка, глубокая клизма) → Профилактика.
3. Антибиотикотерапия показана только в случае раневого ботулизма. Не используйте аминогликозиды и клиндамицин — усиливают нервно-мышечную блокаду.
Общие указания и симптоматическая терапия.
1. Положение на спине с поддержкой шеи, на кровати приподнятой под углом 20–25°, улучшает вентиляцию и уменьшает риск аспирации в дыхательные пути. Избегайте положения, лежа на спине или полулежа — нарушает дыхательную экскурсию диафрагмы и очистку дыхательных путей
2. Уход (в т. ч. профилактика пролежней) и реабилитация как при тяжелых параличах.
3. Гидратация и лечебное питание: в случае необходимости через желудочный зонд, PEG или парентерально.
4. Искусственная вентиляция при тяжелой дыхательной недостаточности, иногда в течение нескольких месяцев.
Дыхательная функция (газометрия, пульсоксиметрия), положение тела (профилактика аспирации), возможность проглатывания и приема пищи.
Дыхательная недостаточность, смерть (редко, в основном вследствие осложнений, связанных с искусственной вентиляцией; ≈30 % людей в возрасте после 60 лет), аспирация в дыхательные пути, длительные парезы.
У большинства больных полное выздоровление (у взрослых от нескольких недель до нескольких мес.). Нарушения нервно-мышечного проведения могут пройти лишь после 3–6 мес., слабость и чувство одышки даже после нескольких лет. Не леченный тяжелый ботулизм приводит к смерти вследствие непроходимости дыхательных путей (паралич мышц горла и верхних дыхательных путей) и малого дыхательного объема (паралич диафрагмы и дополнительных дыхательных мышц).
1. Вакцинация: не существует.
2. Пассивная иммунопрофилактика: не рекомендуется профилактическое введение антитоксина после экспозиции.
2. Правильное приготовление домашних консервов: развитию бактерий, прежде всего препятствует приготовление под давлением (116–130 °C в течение 30 мин), а также маринование (низкое pH), большое содержание сахара или соли в заготовках, хранение пищевых продуктов в холодильнике, замораживание.
3. Алгоритм действий после вероятной или подтвержденной экспозиции: элиминация БТ с пищевого тракта:
1) промывание желудка — показано лицам, которое в течение последних нескольких часов, вероятно, употребили БТ; после процедуры наблюдайте пациента в течение ≥3 дней на предмет развития ботулизма;
2) слабительные средства и глубокие клизмы — даже в течение нескольких дней после вероятного употребления БТ.
4. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : в каждом случае при подозрении ботулизма.
Основные факты
- Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
- Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
- Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
- Ботулизм человека может относиться к пищевому ботулизму, детскому ботулизму, раневому ботулизму и ботулизму в результате вдыхания или другим типам интоксикации.
- Пищевой ботулизм, вызываемый потреблением пищевых продуктов, не прошедших надлежащей обработки, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если он не диагностирован своевременно и не проведено лечение антитоксином.
- Консервированные или ферментированные в домашних условиях пищевые продукты являются одним из основных источников пищевого ботулизма, и при их приготовлении необходимо соблюдать особые меры предосторожности.
Обзор
Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.
Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.
Симптомы пищевого ботулизма
Ботулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.
Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.
Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.
Экспозиция и передача
C. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.
Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.
Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.
Несмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.
Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.
Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.
Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.
Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.
Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.
При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.
Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.
Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.
Ботокс
Бактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.
Диагностирование и лечение
Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.
После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.
Профилактика
Профилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.
Пищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании
Промышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.
Это следующие пять принципов:
- соблюдайте чистоту;
- отделяйте сырое от готового;
- проводите тщательную тепловую обработку;
- храните продукты при безопасной температуре;
- используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.
Деятельность ВОЗ
Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.
Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:
- Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
- Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
- Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
- Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
Ботулизм (botulismus) – острое инфекционное заболевание, обусловленное поражением токсинами Clostridium botulinum нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи со слабостью скелетных и гладких мышц, моторики кишечника.
В связи с тяжелым течением, высокой летальностью ботулизм привлекает к себе внимание различных исследователей (несмотря на то, что эта болезнь регистрируется значительно реже, чем другие кишечные заболевания). Ботулизм приобретает особое значение и потому, что в нашей стране традиционно пользуются консервироваными продуктами домашнего приготовления, соленой рыбой, нередко изготовленной без соблюдения соответствующей технологии.
Возбудитель ботулизма относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Название – Clostridium botulinum – происходит от слов botulus (колбаса) и closter (веретено). Это палочки (4,5-8,5 х 0,3-1,2 мкм) с закругленными концами, строгие анаэробы, имеют жгутики.
При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы образуют споры, в связи с утолщением на одном конце напоминают теннисные ракетки. Споры достаточно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Они могут в высушенном состоянии храниться десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, заморозки. Споры выдерживают кипячение 5-6 часов; автоклавирование при температуре +120 °С уничтожает их через 30 минут. Отмечается устойчивость спор к действию дезинфицирующих растворов, щелочей, кислот.
Вегетативные формы возбудителя, в отличие от спор, малоустойчивы к факторам внешней среды, быстро гибнут при нагревании выше 80 °С.
Основной фактор патогенности возбудителя – токсин, вырабатываемый вегетативными формами Cl. botulinum. Это самый сильный из известных токсинов; он значительно сильнее цианида калия, более чем в 300 тыс. раз активнее нейротоксина гремучей змеи (Ж.И. Возианова, 2001). Антигенные свойства токсина лежат в основе деления Cl. botulinum на 8 типов (A, B, C1, C2, D, E, F, G). В связи с очень высокой антигенной специфичностью, токсины каждого серовара нейтрализуются только гомологичными антиботулиническими сыворотками.
В отличие от столбнячного и дифтерийного, ботулинический экзотоксин устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизмененным. К тому же, ботулинический токсин серовара Е даже активируется ферментами желудочного сока, и его биологическая активность в кишечнике возрастает в 10-100 раз. Токсин быстро разрушается под действием 2-3% щелочных растворов и во время кипячения (полная инактивация наступает через 20 мин).
Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.
Ботулотоксины типа А, В, Е, F, как правило, вызывают заболевания у людей. Типы С и Д связаны с ботулизмом у животных (естественное заражение). Тип G определяется только при экспериментальном ботулизме.
Ведущая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При пищевом пути заражения он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей.
Ботулотоксин всех типов хорошо всасывается через любые слизистые оболочки, что обуславливает его высокую концентрацию в крови уже в первые сутки после заражения и быстрое связывание с нервными структурами – большими мотонейронами передних рогов спинного мозга и клетками периферических ядер двигательных черепных нервов.
Несмотря на то, что механизм действия ботулотоксина окончательно не изучен, считают, что нейротоксический компонент ботулотоксина обратимо нарушает углеводный обмен в нервных клетках. При этом снижается синтез холинацетилтрансферазы, активирующей образование ацеилхолина в нервно-мышечных синапсах. В дальнейшем ослабевает или исчезает нервно-мышечный импульс, развиваются обратимые (в случае выздоровления) парезы или параличи различных групп мышц, бульбарные поражения и все виды гипоксии – гипоксической тканевой, циркуляторной и гемической. Чувствительная сфера не поражается.
Происходит угнетение токсином парасипатической нервной системы, что клинически проявляется мидриазом, запорами, сухостью слизистых оболочек. В связи с рефлекторным усилением симпатических воздействий возникают спазм сосудов, головокружение, повышение артериального давления. В результате пареза кишечника и подавления секреции пищеварительных желез создаются анаэробные условия, способствующие дополнительной выработке ботулотоксина вегетативными формами клостридиев в кишечнике.
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают 4 формы ботулизма:
• Пищевой ботулизм развивается после употребления в пищу продуктов, содержащих накопленный токсин ботулизма).
• Раневой ботулизм (возникает в случае загрязнения почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания Cl. botulinum). Встречается чрезвычайно редко.
• Ботулизм раннего детского возраста (развивается у некоторых детей, в основном, в возрасте до 6 мес., вследствие инфицирования их спорами Cl. botulinum, которые прорастают в вегетативные формы при попадании их в кишечник).
• Ботулизм неуточненной природы (если установить какую-либо связь заболевания с пищевыми продуктом не удается).
По тяжести выделяют ботулизм с легким, средней тяжести и тяжелым течением.
Инкубационный период при пищевом ботулизме составляет от 8 часов до 10 суток, при раневом – 5-14 суток. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. В большинстве случаев ботулизм начинается постепенно, лихорадка отсутствует.
Примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита. Больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего возникает повторная рвота и жидкий, без патологических примесей, стул, чаще 3-5 раз, не более 10 раз в сутки.
Иногда появляются головная боль, недомогание, очень редко может повышаться температура от субфебрильной до 39-40 °С. Температура тела становится нормальной, через 3-4 ч. от появления первых симптомов начинают появляться основные неврологические признаки болезни. Гипермоторика ЖКТ сменяется стойкой атонией, появляется вздутие живота, запор.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной тупости, систолический шум над верхушкой сердца, признаки дистрофии по данным электрокардиографии. Нередко артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет некоторую тенденцию к повышению (вследствие сосудосуживающего действия токсина).
Иногда при ботулизме развиваются парезы, параличи по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы чаще остаются нормальными. Тактильная чувствительность не нарушается.
Выраженность клинических симптомов и синдромов и их сочетание определяются тяжестью течения болезни.
Легкое течение ботулизма чаще сопровождается умеренной выраженностью и короткой продолжительностью (от нескольких часов до нескольких суток) проявлений болезни: одно-двукратное послабление стула (иногда – рвота), незначительно выраженные, нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса.
При среднетяжелом течении ботулизма наблюдается большинство клинических неврологических симптомов, степень выраженности их неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни – 2-3 недели.
Тяжелое течение ботулизма, как правило, связано с токсинами А и Е и возникает после короткого инкубационного периода, измеряемого часами. Характеризуется стремительным нарастанием бульбарных расстройств и нарушением зрения (при отсутствии или слабо выраженном диспепсическим синдромом в начальный период болезни). Быстро развиваются дисфагия, афония. Определяется резкая заторможенность. Вследствие птоза больные все время находятся с закрытыми глазами, а при необходимости открыть глаза поднимают веки пальцами. Острая дыхательная недостаточность развивается в результате пареза дыхательной мускулатуры, а также непроходимости дыхательных путей при нарушении актов глотания в связи с парезом мягкого неба, надгортанника, брюшных мышц. Быстро прогрессирует одышка, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардия. Развивается патологический тип дыхания. Расстройства и остановка дыхания может привести к летальному исходу уже через 3-4 ч. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью – до 50% и более.
В случае выздоровления период реконвалесценции может продолжаться до
7-8 месяцев. Иногда нетрудоспособность продолжается в течение года (это связано с астенизацией и функциональными нарушениями в органах кровообращения и нервной системе).
Ботулизм у грудных детей (описан впервые в 1976 г.) чаще вызывается токсинами типа А и В и наблюдается, в основном, при искусственном вскармливании. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула, гипотония. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.
При раневом ботулизме (описан впервые в 1951 г.) инкубационный период более длительный (4-14 дней), диспепсический синдром отсутствует. Часто отмечается высокая температура (что связывают с наличием сопутствующей раневой микрофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей).
В крови больных ботулизмом отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (в случае тяжелого течения ботулизма).
Зависит от тяжести и сроков начала специфической терапии. В случае отсутствия специфического лечения, летальность достигает 20-70%.
Диагноз ботулизма основывается на клинических (тяжелое поражение нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи, мышечная слабость, выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания, признаки дыхательной недостаточности, проявляющейся в начальный период ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбы и эпидемиологических (потребление консервированного продукта)) данных. Подтверждением диагноза является обнаружение ботулотоксина и возбудителя ботулизма в исследуемом материале (кровь, промывные воды желудка, рвота, кал и моча больных, остатки подозрительного продукта). Материалы от больного собирают как можно быстрее, до введения специфической сыворотки и антибиотиков. Для выявления ботулинического токсина используют реакцию нейтрализации на белых мышах (биологический метод): внутрибрюшинно им вводят 0,5 мл цитратной крови (сыворотки больного, а животным контрольной группы вместе с этим поливалентную протиботулиническую сыворотку). Диагноз ботулизма считается подтвержденным, если подопытные погибли, а животные из контрольной группы выжили (нейтрализация токсина). Для выяснения типа возбудителя в дальнейшем проводят аналогичное исследование, используя моновалентные антитоксические сыворотки А, В и Е. Бактериологическое исследование (фекалии, рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран – при раневом ботулизме, подозрительная пища) проводят путем посева на одну из элективных питательных сред (среда Китт-Тароцци, бульон Хоттингера, грибные-казеиновые среды с трипсином и т.п.). Через 5-6 дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.
В большинстве случаев бактериологическое исследование не назначают, а ограничиваются биологическим методом, который имеет высокую чувствительность и специфичность. Вместе с тем возможен высев возбудителя из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, секционного материала.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями, кишечной непроходимостью, полиомиелитом, вирусным энцефалитом, синдромом Гийена-Барре, отравлениями ядовитыми грибами, атропинсодержащими препаратами, метиловым спиртом, фосфорорганическими веществами, дифтерией, стрептококковой ангиной.
Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка (через толстый зонд) и назначают высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. После промывания назначают внутрь энтеросорбенты (силлард П, энтеросгель и др.).
Для нейтрализации токсина используют поливалентные противоботулинические сыворотки. Перед введением сыворотки делают внутрикожную пробу. Сыворотку вводят по методу Безредки в зависимости от тяжести болезни в течение 2-4 дней. До выяснения типа возбудителя вводят сыворотки типа А и Е по 10 тыс. МЕ и типа В 5 тыс. МЕ. После установления типа ботулизма используют соответствующую моновалентную сыворотку. В случае тяжелого течения в первые сутки назначают
4-6 лечебных доз сыворотки, 2 из них – внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Гетерогенную сыворотку целесообразно заменить соответствующей антитоксической свежезамороженной плазмой по 250-300 мл 2-3 раза в сутки или человеческим специфическим иммуноглобулином внутривенно (одна лечебная доза типа А – 450-500 МЕ, типа В – 300-600 МЕ, типа Е – 250-500 МЕ).
Показано назначение антибиотиков (левомицетина, ампициллина в обычных дозах в течение 7 дней). Можно использовать антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин внутрь по 1,0 4 раза в сутки). В связи с нарушением глотания препараты назначают в виде растворенных в воде порошков, вводят через зонд. Одновременно целесообразно применение препаратов, предотвращающих развитие дисбактериоза (бификол, бифидумбактерин, линекс и т.п.).
Применяют дезинтоксикационные и сердечно-сосудистые средства. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 30-60 мг в сутки или дексаметазон. При расстройствах дыхания больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и перевести на искусственную вентиляцию легких. Для борьбы с гипоксией используется гипербарическая оксигенация.
Целесообразно проведение метаболической терапии – введение глюкозо-калий-магниевой поляризационной смеси, рибоксина.
Больных выписывают после клинического выздоровления.
Необходимо неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических требований к технологии изготовления консервированных продуктов (стерилизация в автоклавах, для разрушения спор). В торговую сеть не должны допускаться испорченные (с бомбажем) и с просроченным сроком годности консервы.
Рекомендуется термическая обработка (проваривание или жарка в течение 20-30 мин.) непосредственно перед употреблением консервированных в домашних условиях продуктов.
Лицам, которые вместе с больным употребляли подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводится противоботулиническая сыворотка по 2000 МЕ типа А и Е и 1000 МЕ типа В. Активная иммунизация ботулиническим анатоксином или полианатоксином проводится лицам, имеющим профессиональный контакт с ботулотоксином.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
