Холера у взрослых клинические рекомендации по

4) Тактика лечения:

в амбулаторных условиях лечение холеры не проводится;оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего

синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в холерный госпиталь.

5) Показания для консультации специалистов:

консультация инфекциониста (в диагностически сложных случаях).

6) Профилактические мероприятия [4,5]: Неспецифическая профилактика:

обеспечение населения доброкачественной питьевой водой;

обеззараживание сточных вод;

санитарная очистка и благоустройство населѐнных мест;

осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов.

Таблица 3. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры [5]

7) Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение одного месяца, во время которого переболевшие холерой обледуются на холеру только в том случае, если у них отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта [4].

Переболевшие холерой из декретированных групп (работники объектов по производству, переработке, продаже продуктов) выписываются на работу в зависимости от их состояния здоровья, определяемого участковым врачом [4].

При обнаружении холерного вибриона у лиц, находившихся на диспансерном наблюдении, они помещаются в холерный госпиталь [4].

8) Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших холеру :

исчезновение симптомов дегидратации;

восстановление водно-электролитного баланса;

нормализация температуры тела.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

10.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

10.2 Показания для экстренной госпитализации (холерный госпиталь): обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неѐ.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

1) Диагностические мероприятия:

сбор жалоб и анамнеза;физикальное обследование.

2) Медикаментозное лечение:

при дегидратации III-IV степени инфузионная терапия начинается уже во время транспортировки больного путем внутривенного или орального введения жидкости;

используют стандартные солевые растворы:

трисоль (раствор R.A. Phillips № 1 или раствор 5-4-1), который содержит: натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г и калия хлорида 1 г в 1 л апирогенной бидистиллированной воды; дисоль: натрия хлорида 6 г, натрия гидрокарбоната 4 г (или натрия ацетата 2 г);

первичная внутривенная регидратация взрослым проводится в среднем в объеме 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5 ч);

инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса (частота,

наполнение) и АД для своевременной коррекции скорости введения растворов;при появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне [ 1,2,5]

острое начало, без лихорадки и продромальных явлений;

внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых испражнений;

императивные позывы повторяются, испражнения теряют каловый характер и имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды;

урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Критерии тяжести холеры:

Лѐгкая форма холеры: дефекация повторяется 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаѐтся удовлетворительным, незначительные ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни 1–2 дня.

острое начало болезни;

факт нахождения больного в местности, неблагополучной по холере, или контакта с лицами, прибывшими из данной местности в сроки, укладывающиеся в инкубационный период холеры.

сухость кожных покровов и слизистых оболочек;

снижение тургора кожи. В тяжелых случаях:

изменение облика больного: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа;

осиплость голоса вплоть до афонии;

Классификация случаев холеры (А00) [6]

Предположительный случай холеры ставится при остром заболевании, без лихорадки, сопровождающемся водянистыми испражнениями в сочетании/или без водянистый рвоты, и развитием выраженного обезвоживания, проявляющегося как минимум тремя из следующих симптомов:

снижение тургора кожи;

Вероятный случай холеры ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии не менее одного из следующего:

пребывание или проживание больного в течение 7 дней до заболевания на территории или в стране, неблагополучной по холере (где регистрируются случаи заболевания людей холерой);

эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;

обнаружение характерной подвижности и тест иммобилизации при микроскопическом исследовании нативного материала.

Подтвержденный случай холеры ставится при исследовании соответствующего клинического материала (рвотные массы или испражнения) или аутопсийного материала с получением одного из следующих результатов:

выделение Vibrio choleraе;

положительный результат ПЦР;

положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Таблица 4. Оценка тяжести дегидратации у взрослых [5]

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы 01 и 0139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae 01 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-01, не-0139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, морепродуктов или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка произошла на Гаити, а затем распространилась на Доминиканскую Республику и Кубу. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Формы гастроэнтерита легкой степени вызваны нехолерными вибрионами.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Клинические проявления

Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 нед. после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика

Посев кала и серотипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать специальные среды) и как дополнение последующим серотипированием. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение ПЦР. Экспрес-тесты с индикаторной полоской для выявления холеры доступны для использования в учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям.

Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Лечение

Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости (подробнее, Внутривенная реанимация и Оральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 ч). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый ВОЗ, содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 ч. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:

Доксициклин: взрослым - разовая доза составляет 300 мг перорально или 100 мг 2 раза/день в 1-й день, затем 100 мг 1 раз/день на 2-й и 3-й день; или однократная доза азитромицина 1 г внутрь (рекомендуется для беременных женщин) или 20 мг/кг - детям

Фуразолидон (не доступен в США): взрослым – по 100 мг перорально 4 раза в день в течение 72 ч; детям – по 1,5 мг/кг 4 раза в день в течение 72 ч

TMP/SMX: взрослым – одну удвоенную дозу; детям – по 5 мг/кг (компонента TMP) два раза в день в течение 72 ч

Ципрофлоксацин: взрослым – 1 г перорально разово или 500 мг перорально 1 раз/день в течение 3 дней

Профилактика

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная оральная вакцина в однократнй дозе под названием Вакскора® (лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR) доступна в США и предназначена для взрослых до 64 лет включительно, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae 01. Эффективность препарата Вакскора® при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Две убитые цельноклеточные оральные вакцины, используемые как для детей, так и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

Dukoral®: Эта моновалентная вакцина содержит только вибрионы V. cholera 01 (классические и Эль-Тор) с небольшим количеством нетоксичных b-субъединиц холерного токсина; вакцину следует принимать вместе с большим количеством буферной жидкости (пакет с гранулами буфера растворяют в 5 унциях холодной воды, затем добавляют в смесь жидкость самой вакцины).

Shanchol®: Эта новая бивалентная вакцина содержит два штамма V. cholera – 01 и 0139, ее применение не требует дополнительного приема большого количества жидкости или буферных растворов.

Обе вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Каждая из вакцин принимается в 2-х дозах, а после 2 лет людям с постоянной опасностью заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно.

Основные положения

Серогруппы 01 и 0139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (детям - триметоприм/сульфаметоксазол).

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕРА

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола

Шкала уровня доказательности

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Показания для госпитализации

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

Диагностика и лечение на стационарном уровне

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола

Список использованной литературы

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

01, биовар cholerae.

01, биовар eltor.

3. Дата разработки протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

5. Категория пациентов: взрослые, беременные.

6.Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

7. Определение: Холера – это острое инфекционное антропонозное заболевание, характеризующееся эпидемическим распространением, с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Vibrio cholerae серогруппы О1 и серогруппы О139. Холера клинически проявляется от вибрионосительства и бессимптомных

форм до тяжелого синдрома дегидратации вследствие потери жидкости с

водянистыми испражнениями и рвотными массами, приводящего к летальному исходу. Это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation) [1].

По выраженности клинических проявлений:

бессимптомная; носительство холерных вибрионов (реконвалесцентное,

По степени тяжести:

гиповолемическая экзотоксическая форма;

нормоволемическая эндотоксическая форма;

смешанная экзоэндотоксическая форма;

нормоволемическая атоксическая форма;

Классификация заболеваний, обусловленных холерным вибрионом [4]

Эпидемиологическая классификация Vibrio cholerae по микробиологическим, генетическим свойствам и порядок

болезней и проблем,

В полном объеме

вибрионом О1, биовар

В полном объеме

вибрионом О1, биовар

В полном объеме

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии [ 1,2,5]

острое начало, без лихорадки и продромальных явлений;

внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых испражнений;

урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Критерии тяжести холеры:

острое начало болезни;

сухость кожных покровов и слизистых оболочек;

снижение тургора кожи.

В тяжелых случаях:

изменение облика больного: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа;

осиплость голоса вплоть до афонии;

Классификация случаев холеры (А00) [6]

снижение тургора кожи;

эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;

выделение Vibrio choleraе;

положительный результат ПЦР;

положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Таблица 1. Оценка тяжести дегидратации у взрослых [5]

Холера является диарейным заболеванием, развивающимся в результате инфицирования кишечника бактерией Vibrio cholerae. Холерой могут заболеть и взрослые, и дети.

В большинстве случаев инфекция либо только вызывает легкую диарею, либо не имеет каких-либо симптомов проявления. Однако в 5-10 % случаев через 6 часов – 5 дней после попадания в организм бактерии у пациентов развивается тяжелая водянистая диарея и рвота. В этих случаях потеря больших количеств жидкости может быстро привести к тяжелому обезвоживанию организма. При отсутствии надлежащего лечения через несколько часов может наступить смерть.

Человек может заразиться холерой при питье воды или употреблении в пищу продуктов, зараженных бактериями. Чаще всего источниками инфекций пищевого происхождения являются сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку морепродукты, свежие фрукты и овощи, а также другие продукты, зараженные во время их приготовления или хранения.

Основным источником заражения являются бактерии, присутствующие в фекалиях инфицированного человека. Бактерии могут также жить в окружающей среде, а именно в реках с солоноватой водой и прибрежных водах. Поэтому, в районах, где не проводится надлежащая обработка сточных вод и запасов питьевой воды, болезнь может быстро распространяться.

Во многих странах холера остается постоянной угрозой для здоровья. Вспышки болезни могут спорадически возникать в любой части мира, где отсутствует надлежащее водоснабжение, санитария, безопасность пищевых продуктов и гигиена. Наибольший риск возникновения вспышек холеры существует в перенаселенных общинах и лагерях для беженцев, для которых характерны низкий уровень санитарии и отсутствие безопасной питьевой воды. Для получения информации о наличии холеры в том месте, куда вы собираетесь поехать, обратитесь в ваше учреждение медицинского обслуживания, местное бюро здравоохранения или центр медицинских консультаций для людей совершающих поездки.

Да. Люди, живущие в районах с высоким риском заболевания, могут защитить себя от холеры, соблюдая несколько простых правил надлежащей гигиены и безопасного приготовления пищи. Эти правила включают тщательное мытье рук, особенно перед приготовлением пищи и едой, надлежащую тепловую обработку продуктов и их употребление в пищу в горячем виде, кипячение или специальную обработку питьевой воды, а также использование средств санитарии.

Соблюдая некоторые основные меры предосторожности, лица, совершающие поездки, также могут защитить себя от холеры и большинства других болезней, вызываемых пищевыми продуктами и водой. Главное внимание необходимо уделять пищевым продуктам и воде, включая лед, и при этом соблюдать простое правило: если продукт нельзя вскипятить, сварить/пожарить и очистить (от кожицы, корки и т.п.), то его нельзя употреблять в пищу.

· Пейте только кипяченую или дезинфицированную хлором, йодом или другими соответствующими средствами питьевую воду. Средства для дезинфекции воды, как правило, продаются в аптеках. Такие напитки, как горячий чай или кофе, вино, пиво, газированная вода или безалкогольные напитки, а также фруктовые соки в бутылках или пакетах, обычно безопасны для питья.

· Не употребляйте лед, если вы не уверены, что он сделан из безопасной воды.

· Употребляйте в пищу горячие продукты, прошедшие тщательную тепловую обработку. Приготовленные пищевые продукты, оставленные в течение нескольких часов при комнатной температуре, без дополнительного разогревания могут стать источником инфекции.

· Не употребляйте в пищу сырые морепродукты и другие продукты в сыром виде. Исключение составляют фрукты и овощи, которые вы должны собственноручно очистить (от кожицы, корки и т.п.).

· Прежде чем пить непастеризованное молоко, прокипятите его.

· Мороженое из непроверенных источников часто бывает зараженным и может привести к заболеванию. В случае сомнений, не ешьте его.

· Убедитесь в том, что пищевые продукты, купленные у уличных торговцев, проходят тщательную тепловую обработку в вашем присутствии и не содержат каких-либо составных частей, не прошедших такую обработку.

Основным лечением является регидратация организма, которая заключается в быстром восстановлении воды и солей, потерянных во время тяжелой диареи и рвоты. Проведенная на ранней стадии заболевания регидратация может спасти жизнь почти всем пациентам. В большинстве случаев регидратацию можно провести быстро и просто, давая пациентам пить в больших количествах раствор солей для пероральной регидратации. Пациентам с тяжелым обезвоживанием организма может потребоваться внутривенное вливание раствора. Пакеты солей для пероральной регидратации имеются во многих городских аптеках и медицинских учреждениях. ВОЗ рекомендует людям, совершающим поездки, иметь соли для пероральной регидратации в своих аптечках.

Если у вас диарея, особенно тяжелая, и вы находитесь в районе, где зарегистрирована холера, немедленно обратитесь за медицинской помощью к врачу или другому медицинскому специалисту. В ожидании медицинской помощи пейте воду и другие несладкие жидкости, такие как, например, суп.

В отдельных случаях тяжелой холеры эффективный антибиотик может сократить длительность болезни, но основой лечения всегда остается регидратация. Массовое превентивное лечение антибиотиками не останавливает распространение холеры в общинах и, поэтому, не рекомендуется. Такие противодиарейные лекарства, как лоперамид, не рекомендуются и никогда не должны применяться.

Инъекционная противохолерная вакцина, применяемая ранее, давала неполную, ненадежную и кратковременную защиту от холеры и более не рекомендуется. В настоящее время для лиц, совершающих поездки, имеются две новые пероральные противохолерные вакцины, предоставляющие хорошую защиту на срок до трех лет. Тем не менее, ввиду того, что эти вакцины не дают стопроцентную защиту, необходимо всегда соблюдать основные гигиенические меры предосторожности. Для дополнительной информации обращайтесь в ваш местный центр медицинских консультаций для людей совершающих поездки.

Ни одна страна не требует для въезда подтверждения противохолерной вакцинации, и в международном сертификате вакцинаций больше не имеется графы для регистрации противохолерной вакцинации.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лучшев Владислав Иванович, Жаров С. Н., Кузнецова И. В.

В. И. Лучшев*, С. Н. Жаров, И. В. Кузнецова ХОЛЕРА

Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздравсоцразвития РФ; ИКБ № 3, Москва

*Лучшев Владислав Иванович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Холера — острая кишечная инфекционная болезнь, для которой характерны водно-электролитные расстройства в результате рвоты и диареи.

Возбудитель — Vibrio cholerae рода vibrio, вид cholerae серогруппы O1. Различают 2 биовара: классический — Vibrio cholerae и Vibrio cholerae eltor и 3 серовара — Огава, Инаба, Гикошима.

Факторы патогенности холерного вибриона:

— токсины бактериальной оболочки — эндотоксины, термостабильный полисахаридный комплекс;

— холероген — экзотоксин, термолабильный, ответственный за диарею с потерей электролитов;

— "фактор проницаемости", который играет определенную роль в нарушении проницаемости сосудов и клеточных мембран слизистой оболочки кишечника. Холерный вибрион — грамотрицательный галофил,

аэроб, имеет форму изогнутой палочки, монотрих, подвижен, хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Возбудитель хорошо сохраняется при низкой температуре, может длительно существовать и даже размножаться в водоемах, в организме гидробионтов. В то же время холерные вибрионы гибнут в течение 1 мин при кипячении и в течение нескольких суток под влиянием солнечного света, воздуха и при высушивании. Возбудитель очень чувствителен к хлорсодержа-щим дезинфицирующим средствам, под влиянием соляной кислоты в разведении 1:1000 гибнет в течение 1 мин.

Холера — антропоноз, карантинная инфекционная болезнь. Источник инфекции — больной человек, ви-бриононоситель (выделитель). Механизм передачи — фекально-оральный, реализуется водным, пищевым, контактно-бытовым путем. Ведущий путь передачи — водный, при котором возникают эпидемические вспышки. Сезонность — теплое время года. Восприимчивость к холере людей всех возрастов высокая. Чаще заболевают люди, страдающие хроническими болезнями органов пищеварения, хроническими гастритами с пониженной секреторной функцией, алкоголизмом.

Патогенез холеры складывается из следующих звеньев.

♦ Проникновение и размножение возбудителя в тонкой кишке, где отмечают щелочную реакцию и высокое со-

держание пептона. Вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки.

♦ Выделение холерными вибрионами токсичных субстанций, способствующих активации в энтероцитах системы аденилатциклазы, образование циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и усиливающих синтез простагландинов.

♦ Гиперсекреция воды и электролитов в тонкой кишке, снижение их реабсорбции в толстой кишке, в результате чего появляются водянистая диарея и рвота. Объем потерь воды может достигать 30 л/сут и более при восполнении потерь.

♦ Ведущее звено патогенеза — острая изотоническая дегидратация, потеря с испражнениями и рвотными массами воды и ионов калия, натрия, хлора, гидрокарбонатов. Особенно выражены потери калия, иногда до трети содержащегося в организме, что приводит к резкой мышечной слабости, нарушению функции миокарда, парезу кишечника, поражению почечных канальцев.

♦ Уменьшение ОЦК, гемоконцентрация, повышение вязкости крови, нарушение периферического кровообращения, микроциркуляции, оксигенации и метаболизма тканей, развитие гипоксии, метаболического ацидоза, гиповолемии. При прогрессировании болезни возникает дегидратационный шок.

♦ При благоприятном течении болезни происходит восстановление нарушенного гомеостаза, формирование иммунитета.

Инкубационный период 1—6 сут, чаще 2—3 сут. Клинические симптомы холеры возникают внезапно, появляется диарея. Испражнения теряют каловый характер, становятся водянистыми без калового запаха и окраски, напоминают "рисовый отвар". Затем появляется рвота. Боли в животе не характерны. Температура тела не повышается или бывает кратковременной субфебрильной. В результате диареи и рвоты возникают симптомы обезвоживания — отсутствие АД и пульса, снижение турго-ра кожных покровов (рис. 1), сухая кисть ("рука прачки"; рис. 2). Степень дегидратации обусловливает тяжесть болезни (табл. 1, 2).

Молниеносная форма — IV степень обезвоживания (декомпенсированная) представляет собой гиповолеми-ческий (дегидратационный) шок или, как принято называть, алгидную форму холеры (рис. 3).

Признаки декомпенсированного обезвоживания, клинически выявляемые у больных: — отсутствие периферического пульса, АД;

Клиническая классификация холеры по тяжести

Рис. 1. Дегидратация тяжелой формы холеры. Нарушение тургора кожных покровов (архив В. Н. Никифорова).

Рис. 2. "Рука прачки" (архив В. Н. Никифорова).

Рис. 3. Дегидратация тяжелой формы холеры. Алгидная форма. (архив В. Н. Никифорова).

— цианоз кожи и слизистых оболочек;

— значительное снижение тургора кожи;

Форма Степень обезвоживания Потери массы тела, %

Среднетяжелая II 4—6

Алгидная (очень тяжелая) IV 10 и более

— лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

— декомпенсированный метаболический ацидоз;

— ускорение I и II фаз свертывания крови с повышением фибринолиза;

При холере возможны осложнения: нарушения кровообращения регионарного характера, которые вызывают развитие инфаркта миокарда, тромбозы мезентериаль-ных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения. Нередко возникают пневмонии.

Помимо клинических и эпидемиологических данных, важна роль лабораторного подтверждения диагноза холеры. Испражнения и рвотные массы подвергают бактериологическому исследованию. Забор материала производят в 1% пептонную воду. Серологические исследования для обнаружения антител носят ретроспективный характер; применяют реакцию агглютинации, РНГА, ИФА, реакцию коагглютинации и ПЦР. Экспресс-метод (выявление зерен агглютината на микропленке, содержащей специфические антитела при добавлении материала от больного) — иммунодиагностические холерные микропленки.

Госпитализация больных холерой обязательна. Патогенетическое лечение при холере играет решающую роль. Ведущее звено патогенеза холеры — острая изотоническая дегидратация, поэтому адекватная по объему и интенсивности введения регидратация водно-электролитными растворами дает положительный эффект даже при тяжелых формах болезни (трисоль, затем дисоль). Адекватность водно-электролитной терапии зависит от правильного учета степени обезвоживания, массы тела больного, выбора солевого раствора, метода и интенсивности его введения.

При обезвоживании запрещено применение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, кроме растворов 10% альбумина и крахмала, сердечно-сосудистых средств, прессорных аминов, истощающих сердечно-сосудистую систему, способствующих развитию (сохранению) почечной недостаточности.

Регидратация (инфузионная терапия) проводится в 2 этапа: на 1-м этапе вводят только трисоль или аналогичные растворы — квартасоль, ацесоль, на 2-м — дисоль.

Первичную регидратацию проводят солевыми растворами, содержащими К+, в том числе трисолем. Для возмещения водно-электролитных потерь используют внутривенную регидратацию раствором трисоль (натрия хлорид 4,0 г, калия хлорид 1,0 г, натрия гидрокарбонат

Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания при холере (по В. И. Покровскому и В. В. Малееву)

Потери массы тела, %

1—3 Жидкий, водянистый стул 2—5 раз в сутки, рвота 1—3 раза в сутки,

слабость, жажда, сухость во рту

4—6 Стул до 10—15 раз в сутки в виде "рисового отвара", обильная много-

кратная рвота, выраженная слабость. Головокружение, сухость кожи и слизистых оболочек, сухость во рту, жажда, снижение тургора кожи. Осиплость голоса, акроцианоз, изредка судороги икроножных мышц, мышц стоп, кистей. Тахикардия, умеренная гипотония

7—9 Многократный, обильный стул типа "рисового отвара", многократная,

обильная рвота, значительная слабость. Головокружение, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение тургора кожи. Заостренные черты лица, неутолимая жажда, сухость языка, цианоз лица, акроцианоз, продолжительные болезненные судороги мышц верхних и нижних конечностей, осиплость голоса, гипотония, тахикардия, слабый пульс, нередко коллаптоидное состояние

10 и более Стул и рвота в начале болезни обильные, многократные, а к моменту поступления в стационар могут прекратиться. Резкая слабость, нередко прострация. Глаза запавшие, "темные очки" вокруг глаз, заостренные черты лица, "руки прачки", резкое снижение тургора кожи, распространенные тонические судороги мышц конечностей и туловища, гипотермия, афония, анурия. Тахипноэ. АД и пульс не определяются

Плотность плазмы 1,023—1,025; Ш = 40—45%; pH 7,36—7,40

Плотность плазмы 1,023—1,025; Ш = 45—55%; рН 7,33—7,36; у части больных гипокалиемия и гипохлоремия

Плотность плазмы 1,030— 1,036; Ш = 55—65%; рН 7,30; гипокалиемия, гипохлоремия, азотемия, лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Плотность плазмы 1,038—1,050; Ш = 65—70%; рН 7,2; ВЕ 10—18; декомпенсирован-ный метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, азотемия, вязкость крови 20 ед.; ОЦК 20 мл/кг; лейкоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез с увеличением содержания палоч-коядерных форм

5,0 г на 1 л бидистиллированной апирогенной воды), растворами квартасоль, ацесоль, содержащими К+. Детям к раствору трисоль добавляют 50 г глюкозы на 1 л раствора.

Необходимое для восполнения потери количество жидкости — воды и ионов (дегидратации) — рассчитывают по формуле:

Х = (Р • У):(100 - Y), где X — объем необходимого регидратационного раствора; Р — масса тела больного при поступлении в стационар; Y — потери жидкости (дегидратации) в %; 100 — масса тела больного до настоящего заболевания в %.

Растворы вводят внутривенно со скоростью 100—200 мл/мин, при необходимости струйно в 3 вены и внутри-артериально. В течение часа вводят 2/3 объема трисоля от потерянной массы тела с учетом клинических показателей дегидратации.

При улучшении состояния больного появляются признаки компенсации гемодинамики (определяются АД, пульс). В последующем, при нормализации окраски кожного покрова, повышении тургора кожных покровов и др., постепенно снижают скорость введения регидрата-ционных солевых растворов.

В этот период переходят на дисоль (натрия хлорид 4,0 г, натрия гидрокарбонат 6,0 г на 1 л бидистиллирован-ной апирогенной воды) для исключения развития повышенного накопления К+ в миокарде, что может привести к нарушению проводящей нервной системы миокарда и как следствие к нарушению ритма до остановки сердечной деятельности (контроль ЭКГ); в ближайшие часы вводят оставшуюся 1/3 объема трисоля (под контролем содержания электролитов К+, рН крови и плотности плазмы — в норме 1,024—1,025).

При высокой концентрации К+ в крови калийсодержа-щие растворы заменяют на дисоль.

Полная регидратация. Для полной нормализации состояния больного регидратацию продолжают введением раствора дисоль внутривенно капельно, учитывая количество потери жидкости с рвотными массами, мочой, диареей, которые имеются в период компенсации.

После прекращения рвоты и диареи используют глю-козосодержащие солевые растворы энтеральной регидра-тации: оралит, регидрон, цитраглюкосалан. Эти препара-

ты представляют собой взвеси солей, которые разводят водой комнатной температуры.

Этиотропная терапия — антибиотики, которые повышают эффективность регидратации, уменьшая длительность и объем вводимых вводно-электролитных растворов, продолжительность диареи и вибрионовыде-лительства. С этой целью используют тетрациклин, док-сициклин, хлорамфеникол (левомицетин). Тетрациклин назначают по 0,3—0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин — по 0,1 г 2 раза в первые сутки болезни, затем по 0,1 г 1 раз в сутки, хлорамфеникол (левомицетин) — по 0,5 г 4 раза в сутки. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 5 сут.

Специального питания больным холерой не требуется, обычно назначают стол № 4а или № 2. Режим в зависимости от тяжести болезни постельный или палатный.

Выписывают больных холерой после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологических исследований фекалий. У декретированной группы больных дополнительно проводят бактериологическое исследование желчи. Бактериологические исследования материалов проводят через 1—2 сут после отмены антибиотиков.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении и главным образом правильной регидрата-ции благоприятный.

После выписки все реконвалесценты подлежат последующему наблюдению.

Декретированы лицам, а также больным с сопутствующими хроническими заболеваниями печени и желчевы-водящих путей бактериологическое исследование фекалий проводят 5 сут подряд и однократно — посев желчи.

Главный врач больницы обязан сообщить о выписке реконвалесцента после холеры заведующему городским (областным) отделом здравоохранения по месту жительства. Заведующему территориальным отделом здравоохранения направляют подробную выписку из истории болезни с указанием клинического течения, тяжести болезни, проведенного лечения, результатов всех исследований, в том числе бактериологического. Больных,

перенесших холеру, и вибриононосителей допускают к работе (учебе) независимо от профессии без дополнительных бактериологических исследований и берут под диспансерное наблюдение по месту жительства в ЦГСЭН и КИЗ.

Лицам, перенесшим тяжелую форму болезни, рекомендуют рациональное трудоустройство с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок на 2—3 мес.

Диспансерное наблюдение проводят в течение года. На каждого составляют карту-форму № 30а. При наблюдении уделяют внимание полному восстановлению здоровья и результатам бактериологического исследования. В 1-й месяц бактериологическое исследование проводят 1 раз в 10 сут, со 2-го по 6-й месяц — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в квартал. Материал для бактериологического исследования берут после приема слабительного (30 г магния сульфата). В 1-й месяц, когда исследование проводят каждые 10 сут, слабительное дают 1 раз перед 3-м посевом фекалий. В конце месяца проводят посев желчи. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями печени и желчевыводящих путей, у которых может сформироваться длительное вибриононосительство, показаны лечение с применением желчегонных препаратов, тюбаж с минеральной водой (ессентуки № 4), дуоденальное зондирование, прием аллохола, экстракта плодов шиповника (холосас) и ксилита в сочетании с антибиотиками (коротким курсом) и обязательным бактериологическим контролем.

При выявлении вибриононосительства реконвалес-центов госпитализируют для лечения, после чего диспансерное наблюдение возобновляют.

Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, снимают с диспансерного учета после полного их выздоровления и при отсутствии выделения холерных виби-рионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляют совместно главный врач поликлиники, инфекционист и эпидемиолог.

В очаге инфекции проводят:

♦ госпитализацию, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей;

♦ выявление заболевших методом подворных обходов, обследование на холеру и госпитализацию больных с острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

♦ бактериологическое обследование на холеру контактных лиц и их изоляцию на 5 сут;

♦ эпидемиологическое обследование в очаге;

♦ текущую и заключительную дезинфекцию;

♦ санитарно-просветительную работу с населением;

♦ эпидемиологический анализ вспышки.

Для специфической профилактики холеры применяют вакцину холерную (холероген-анатоксин и О-антиген) жидкую и сухую. Прививки проводят однократно безыгольным инъектором в дозе 0,8 мл препарата для взрослых, ревакцинацию проводят через 3 мес после первой инъекции. Разработана оральная вакцина.

П.Р. Камчатнов, Е.А. Трубецкая

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ — ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РНИМУ, Москва

Камчатнов Павел Рудольфович, д-р мед. наук, проф. каф. 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11. Тел. 8-499-248-63-73

В настоящее время одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является боль в нижней части спины, или поясничная боль (ПБ). Согласно целому ряду популяционных исследований, ПБ встречается у 7—9 из 10 представителей взрослой популяции и является, наряду с острыми респираторными заболеваниями, ведущей причиной временной утраты трудоспособности. ПБ, особенно персистирующая, связана со значительными материальными затратами, которые обусловлены прямыми потерями (невыход на работу, расходы на осуществление лечебно-диагностических мероприятий), а также затратами вследствие невозможности полноценного выполнения пациентом своих обязанностей в семье и на службе. Считается, что в США ежегодные расходы только на оказание медицинской помощи пациентам с ПБ превышают 25 млрд долларов.

Несомненный интерес представляет тот факт, что, несмотря на многолетнее изучение проблемы ПБ, наличие сформулированных рекомендаций по их диагностике, лечению и профилактике, число таких пациентов увеличивается, что в определенной степени обусловлено трансформацией острого болевого синдрома в хронический. Результаты фармакоэкономических исследований, прове-

денных в США, свидетельствуют о том, что затраты на медикаментозное лечение пациентов с ПБ увеличиваются в большей степени, чем расходы на оказание экстренной медицинской помощи. Также интересно, что близкие по своим объемам финансовые затраты на лечение пациентов с ишемической болезнью сердца, хроническими обструктивными заболеваниями легких привели в ряде стран к увеличению продолжительности жизни и повышению показателей ее качества, тогда как число больных с ПБ продолжает увеличиваться. Соответственно интенсивности и длительности болевого синдрома снижается качество жизни пациентов.

За последние десятилетия в значительной степени пересмотрены взгляды на причины и основные механизмы возникновения боли в спине, в частности ПБ. Установлено, что ПБ обусловлена комплексом дегенеративных процессов, вовлекающих суставные поверхности позвонков (в первую очередь — фасеточных суставов), самих межпозвоночных дисков, а также расположенных вблизи периартикулярных тканей — связочного аппарата, сухожилий и поперечно-полосатой мускулатуры. Факторами развития и прогрессирования дегенеративных изменений в позвоночнике, способствующих возникновению

Читайте также: