Госты при испытании препаратов на чуме холере

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

от 25 августа 1992 года N 235

Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах

В целях создания современной системы испытания лекарственных средств, в том числе на здоровых добровольцах, необходима организация специализированных отделений по клинической фармакологии для проведения первой фазы клинических испытаний.

Клинические испытания новых лекарственных препаратов на здоровом добровольце предусматривают проведение научного эксперимента с целью определения степени безопасности нового лекарства путем установления диапазона переносимых доз и исследования фармакокинетики (1 фаза), а также биоэквивалентности и биодоступности.

Приказываю:

1. Разрешить организацию отделения клинических испытаний новых лекарственных препаратов с участием добровольцев-испытателей (1 фаза клинических испытаний).

2. Управлению медицинской помощи населению (Рутковский О.В.), Управлению по стандартизации и контролю качества лекарственных средств и медицинской техники с Инспекцией по качеству (Падалкин В.П.) совместно с Фармакологическим государственным комитетом (Моисеев В.С.), определить базы для испытания новых лекарственных препаратов с участием добровольцев-испытателей, установить порядок и форму выдачи разрешения на проведение таких исследований и к 01.10.93 обобщить опыт работы таких баз.

3.1. Временное положение о проведении испытаний лекарственных препаратов с участием добровольцев-испытателей (1 фаза) (приложение 1).

3.2. Временное положение об отделении клинических испытаний новых лекарственных препаратов на здоровых добровольцах (приложение 2).

3.3. Форму договора о проведении испытаний лекарственного препарата (приложение 3).

3.4. Перечень лекарственных средств для оказания неотложной помощи (приложение 4).

3.5. Табель оснащения отделения клинических испытаний лекарственных препаратов (приложение 5).

3.6. Набор помещений отделения клинических испытаний лекарственных препаратов (приложение 6).

4. Управлению медицинской статистики (Погорелова Э.И.), Управлению по стандартизации и контролю качества лекарственных средств и медицинской техники с Инспекцией по качеству (Падалкин В.П.) разработать и внедрить единую для Российской Федерации систему регистрации испытуемых лекарственных препаратов и здоровых добровольцев, принимающих участие в испытаниях.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Москвичева А.М.

Министр здравоохранения
Российской Федерации
А.И.Воробьев

Приложение N 1. Временное положение о проведении клинических испытаний новых лекарственных препаратов с участием здоровых добровольцев (1 фаза)

Приложение N 1
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 25 августа 1992 года N 235

1.1. Под испытанием новых лекарственных препаратов с участием здоровых добровольцев понимается проведение научного эксперимента, представляющего определенный риск для здоровья испытуемого, с целью изучения степени безопасности фармакологических средств, установления переносимости человеком доз и определения основных параметров фармакокинетики.

1.2. Испытания с участием добровольцев проводятся в соответствии с научными и моральными принципами, изложенными в Хельсинкской декларации*.
________________
* Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях 1975 года.

1.3. Биомедицинские исследования с участием здоровых добровольцев базируются на научных фактах и результатах экспериментов на животных и могут быть начаты только после рассмотрения Токсикологической комиссией Фармакологического государственного комитета Минздрава Российской Федерации и разрешения Президиума Фармакомитета Минздрава Российской Федерации.

1.4. Испытания проводятся специально подготовленным медицинским персоналом, специалистами в области клинической фармакологии.

1.5. Планирование клинических испытаний должно предусматривать сопоставление степени риска для добровольца и ожидаемого результата.

1.6. Врач, проводящий испытания (исследователь), обязан разъяснить добровольцу сущность испытания, его цель и связанный с испытанием риск для здоровья добровольца.

Суть испытаний, их медицинские, психологические, биологические и юридические аспекты должны быть представлены в такой форме, чтобы доброволец в максимальной степени мог использовать свое право выбора. Исследования не могут быть начаты, если доброволец не дал на это своего согласия в письменной форме (информированное согласие).

Программа испытания, включающая в себя подробные сведения об условиях эксперимента, пути введения в организм лекарственных препаратов и механизме забора биологических материалов, подписывается добровольцем и исследователем и является неотъемлемой частью протокола испытания и договора.

1.7. Если в ходе испытаний возникает потенциальная опасность для добровольца, исследователь обязан прервать данное испытание.

1.8. Специальные меры предосторожности должны быть предусмотрены исследователем в тех случаях, когда применение медикаментов или экспериментальных методик может представлять опасность для психического здоровья добровольца.

1.9. В качестве добровольцев могут допускаться лица, отвечающие требованиям:

- сохранное психическое здоровье;

- отсутствие соматических заболеваний, выраженных функциональных нарушений и физических недостатков, которые могли бы привести к неблагоприятным последствиям для добровольца, либо помешать проведению испытаний или исказить их результаты;

- отсутствие служебной или иной зависимости от лиц, имеющих отношение к проведению испытаний и заинтересованных в их результатах.

1.10. Комплектование группы добровольцев осуществляется исследователем.

1.11. Результаты испытаний в обязательном порядке заносятся в протокол.

2.1. Добровольцем может стать любой гражданин, достигший 21-летнего возраста кроме женщин детородного возраста, добровольно изъявивший желание участвовать в испытаниях, прошедший клинико-физиологическое обследование и допущенный к участию в данных испытаниях врачебно-экспертной комиссии, состоящей из трех врачей.

2.2. Доброволец может принимать участие в испытании только одного препарата. Интервал между испытаниями должен быть не менее 6 месяцев.

2.3. Доброволец имеет право:

- на детальное ознакомление с условиями проведения испытания, воздействующими на организм факторами и возможными последствиями для здоровья;

- на денежную компенсацию за участие в испытаниях согласно заключенному с ним договору;

- на обеспечение медицинского обследования, амбулаторного и стационарного лечения за счет специализированного отделения, проводившего испытания, в случае, если вследствие испытания был нанесен ущерб здоровью добровольца;

- на выход из испытания на любом этапе без объяснения причин.

2.4. Доброволец в период подготовки и проведения испытания обязан:

- правдиво и полностью сообщать исследователю о всех изменениях в состоянии здоровья, возникших в период подготовки и проведения испытаний;

- строго выполнять медицинские предписания персонала специализированного отделения;

- знать и соблюдать технику безопасности при проведении испытания.

3.1. Заведующий специализированным отделением заключает с добровольцем договор на период проведения испытания, а при необходимости, и на соответствующий период после его окончания.

3.2. При заключении договора стороны исходят из того, что он является формой трудового соглашения, направленного на обеспечение юридической и социальной защищенности добровольца и определяющего взаимные обязательства.

3.3. Договор включает в себя обязанности специализированного отделения:

- по обеспечению сохранности здоровья добровольца при проведении испытания;

- по обеспечению медицинской помощи добровольцу в период подготовки и проведения испытания;

- по обеспечению медицинской помощи добровольцу после завершения испытания, в случае, если при проведении испытания здоровью добровольца был нанесен ущерб;

- по обеспечению права добровольца на ознакомление с результатами исследований перед началом, во время и после испытания;

а также:

- обязанности добровольца по выполнению программы испытания;

- условия и сумму денежной компенсации за участие в испытании;

- условия прерывания договора сторонами.

4.1. Медицинское освидетельствование и контроль за состоянием здоровья добровольца имеют целью определение годности кандидата по состоянию здоровья к выполнению программы испытания.

4.2. Медицинское освидетельствование добровольца проводится специально созданной врачебно-экспертной комиссией в составе не менее трех врачей специализированного отделения с учетом сведений из поликлиники.

4.3. Врачебно-экспертная комиссия принимает одно из следующих решений:

- годен к участию в испытаниях;

- не годен к участию в испытаниях.

4.4. Решение врачебно-экспертной комиссии о годности к участию в испытаниях действительно в течение года.

4.5. Врачебно-экспертная комиссия обязана по желанию добровольца провести повторное исследование его здоровья после окончания испытания, а также через 3 и 6 месяцев.

Начальник Управления
медицинской помощи населению
О.В.Рутковский

Председатель Фармакологического
государственного комитета
В.С.Моисеев

Начальник Управления по
стандартизации и контролю
качества лекарственных средств
и медицинской техники с
Инспекцией по качеству
В.П.Падалкин

Приложение N 2. Временное положение об отделении клинических испытаний новых лекарственных препаратов на здоровых добровольцах

Приложение N 2
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 25 августа 1992 года N 235

1. Отделение клинических испытаний новых лекарственных препаратов* организуется на базе многопрофильных больниц или НИИ с участием клинических фармакологов и при наличии блока интенсивной терапии или реанимационного отделения, оснащенных согласно требованиям приложения 4.
________________
* В дальнейшем именуется Отделение.

2. Число коек и штатное расписание отделения определяются в зависимости от объема испытания.

3. Финансирование отделения осуществляется за счет производителей препаратов на основе договора.

4. Отделение в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, приказами Минздрава Российской Федерации и настоящим Положением.

5. Отделение возглавляет заведующий. Назначение на должность заведующего и освобождение от нее осуществляется в установленном порядке.

6. Заведующий организует работу отделений, несет ответственность за его деятельность и достоверность исходящей документации в установленном законом порядке.

7. Основной задачей отделения является проведение первой фазы клинических испытаний на здоровых добровольцах новых лекарственных препаратов с целью изучения степени их безопасности, установления диапазона переносимых человеком доз и исследования основных фармакинетических показателей.

8. В соответствии с основной задачей отделения:

8.1. Проводит биомедицинское исследование с участием здоровых добровольцев по разрешению Фармакологического комитета Минздрава Российской Федерации, в строгом соответствии с утвержденным на Президиуме Фармакомитета Минздрава Российской Федерации протоколом клинических испытаний.

8.2. Обеспечивает круглосуточное мониторное наблюдение за функциональным состоянием систем организма, необходимые лабораторные и инструментальные исследования в целях своевременной диагностики возможных осложнений.

8.3. Обеспечивает оказание неотложной помощи добровольцу в том числе и реанимационные пособия в полном объеме в случае возникновения осложнений в ходе исследования и в период пребывания добровольца в отделении, а также последующее стационарное и амбулаторное лечение.

9. Отделению разрешается установление индивидуальных норм на питание, медикаменты, мягкий инвентарь и прочее в случаях, когда этого требуют условия испытаний.

10. Отделение в установленном порядке ведет медицинскую документацию, оперативный учет, составляет и представляет в порядке подчиненности отчеты о своей деятельности в Управление медицинской статистики.

11. Организация и ликвидация отделения производится Минздравом Российской Федерации по представлению Фармкомитета Минздрава.

Начальник Управления
медицинской помощи населению
О.В.Рутковский

Начальник Планово-
экономического управления
М.В.Климкин

Приложение N 3. Договоро проведении испытания лекарственного препарата

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 25 августа 1992 года N 235

Договоро проведении испытания лекарственного препарата "___" _______ 19___ г.

именуемый в дальнейшем "Исследователь", в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующий на основании "Временного положения о проведении испытаний новых лекарственных препаратов на здоровых добровольцах" с одной стороны и

(фамилия, имя, отчество, год рождения и адрес)

именуемый в дальнейшем "Доброволец", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

Программа испытаний согласована сторонами, является неотъемлемой частью договора.

2.1. Обеспечить сохранность здоровья "Добровольца" при проведении испытания.

2.2. Обеспечить медицинскую помощь "Добровольцу" в период подготовки и проведения испытания.

2.3. В случае нанесения ущерба здоровью "Добровольца" взять на себя все расходы по оказанию ему медицинской помощи.

2.4. Строго выполнять все оговоренные протоколом условия проведения испытания.

2.5. Дать письменное согласие на участие в исследованиях после ознакомления с протоколом и получения информации, представляемой исследователем.

"Доброволец" имеет право на:

2.6. Ознакомление с результатами исследований состояния его здоровья перед началом, во время и после завершения испытания.

2.7. Медицинское обследование, амбулаторное и стационарное лечение за счет "Исследователя" в случае нанесения ущерба здоровью в ходе испытания.

после окончания испытания "Добровольцу"

выплачивается денежная компенсация в сумме

3.2. В случае досрочного окончания испытания по инициативе "Исследователя" денежная компенсация "Добровольцу" выплачивается в полном размере за исключением случаев нарушения им Программы проведения испытаний.

3.3. В случае прерывания испытания по инициативе "Добровольца" денежная компенсация ему не выплачивается, за исключением случаев нанесения ущерба здоровью "Добровольца" в ходе испытания.

4.1. Договор может быть расторгнут "Исследователем" в случае невыполнения "Добровольцем" условий проведения испытаний.

4.2. Договор может быть расторгнут "Добровольцем" в любой момент без объяснения причин.

Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

Юридические адреса сторон:

Приложение N 4. Перечень средств для оказания неотложной помощи

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 25 августа 1992 года N 235

Говорят, фармацевтическая отрасль не уступает по обороту средств наркобизнесу. Многие подозревают тайный заговор вокруг современного рынка лекарств и медицинского оборудования. Кое-кто по старинке доверяет целебным травам и прочим народным средствам. А кто-то отказывается принимать лекарства из сострадания к несчастным животным и людям, на которых их испытывали.

Но так ли бесчеловечна область клинических исследований с участием людей, как показывают это в фантастических фильмах или иногда сообщают жадные до сенсаций СМИ? На самом деле история испытаний препаратов невероятно длинна и знает немало горьких уроков.

Наблюдай и не навреди

В основе всякого исследования лежит принцип наблюдения за разными реакциями у разных людей на одно и то же вещество по сравнению с людьми, которые это вещество не принимают, – так называемой контрольной группой. Удивительно, но упоминания о первом подобном эксперименте можно найти даже в Библии, хотя, конечно, в полной мере клиническим испытанием его назвать нельзя. Так, книга пророка Даниила гласит:

«11 Тогда сказал Даниил (…):

12 сделай опыт над рабами твоими в течение десяти дней; пусть дают нам в пищу овощи и воду для питья;

13 и потом пусть явятся перед тобою лица наши и лица тех отроков, которые питаются царскою пищею, и затем поступай с рабами твоими, как увидишь.

14 Он послушался их в этом и испытывал их десять дней.

В этих стихах можно заметить характерные для научного метода элементы: разделение испытуемых на две группы, определенный срок проведения эксперимента и контролируемое вещество – еду и питье.

Медики против ведьм

Средневековые философы и богословы приняли некоторые идеи ученых-язычников, адаптировав их к христианским нуждам. Идея познания мира через познание человека не была чужда и им. Поиски возможностей для улучшения качества жизни подстегивались суровыми условиями существования в средневековой Европе. Бессчетные эпидемии оспы, холеры, чумы, голод, падеж скота заставляли изобретать все новые способы лечения болезней.

Однако полноценные исследования, основанные на необходимости лечить людей, все же долгое время находились под запретом из-за суеверий, веры в колдунов, демонов, неприятия церковью посмертного вскрытия. Так, в XIV веке лечение бубонной чумы сводилось к методам, выработанным путем наблюдения, но не полноценного исследования: изоляция, здоровое питание, вскрытие и прижигание бубонов. При этом случалось и так, что пилигримы, которые странствовали между городами с целью излечить людей при помощи Слова Божия, сами того не ведая, являлись переносчиками черной смерти.

XVIII век знаменателен для медицины введением такого необходимого в наши дни понятия, как слепое исследование. Этот термин означает, что участники эксперимента – и пациенты, и врачи, и те, кто обрабатывает результаты исследований, не знают, какое именно вещество или процедура применяется и как все это должно действовать. Это обеспечивает объективность исследования и позволяет избежать умышленной манипуляции результатами (например, намеренно симулировать симптом, чтобы получить лечение сверх необходимого со стороны пациента или умышленное преувеличение положительных эффектов заинтересованным в продажах исследователем).

Что занимательно, первое слепое исследование было действительно слепым. По указанию короля Франции Людовика XVI при дворе была учреждена научная комиссия по детальному изучению теории животного магнетизма, которую выдвинул австрийский врач Франц Антон Месмер. Он утверждал, что в телах и через тела живых существ струится некая сила, флюид, который при дисгармонии или блокировке приводит к болезням. Название его теории заставляло предположить, что аналогию ученый проводил с поведением железной стружки в присутствии магнита, а также с силами притяжения, которые удерживают планеты друг подле друга. Доводы Месмера показались королю занятными, и таким образом в обществе лечение с помощью магнетизма быстро вошло в моду. И он собрал комиссию для проведения эксперимента, способного объективно доказать или опровергнуть на практике данное предположение.

В эксперименте участвовал и сами члены комиссии, и представители средних и низших классов общества. Часть присутствующих при магнетизации не знала, какие именно действия над ними совершаются, в то время как остальные были поставлены в известность о предстоящем лечении. По завершении ряда опытов выяснилось, что люди, пребывающие в неведении, ничего не ощутили, в то время как пациенты, ожидавшие некоего магнитного воздействия, что-то почувствовали. На основании этих наблюдений комиссия пришла к выводу, что теория магнетизма основана скорее на самовнушении, чем на реальном воздействии неведомых сил.

Коровы и лимоны

Серьезный прорыв в исследованиях случился только после того, как в самом конце XVII века увидело свет изобретение Антони ван Левенгука – микроскоп. Эпоха Просвещения ознаменовалась, с одной стороны, ослаблением влияния церкви на научные изыскания, а с другой – увеличением интереса к естественным наукам, в том числе к биологии, физике, химии, анатомии, физиологии и медицине. И болезни начали сдаваться под напором ученых.

Один из недугов, бич средневековой Европы, победил английский врач Эдвард Дженнер. При поддержке своей соотечественницы – писательницы и путешественницы леди Мэри Монтегю он провел серию исследований, результатом которых стала медленная, но верная капитуляция оспы.

Сначала Дженнер изучил уже имеющиеся врачебные методики по борьбе с этой страшной болезнью в поисках закономерностей. В тот момент уже существовала практика вводить небольшое количество крови больного человека здоровому с целью привить оспу и позволить телу привыкнуть к ней и побороть ее. Такая процедура называлась вариоляцией, однако, как правило, заканчивалась тем, что акцептор оказывался заражен настолько, что заболевал сам.

Тогда доктор, вдохновившись рассказами крестьян о коровьей оспе, переболев которой, люди уже не заражались человеческой, стал сравнивать проявления болезни у пациентов и коров. Здесь он заметил, что животные практически не ощущают течения недуга, в то время как для людей он зачастую летален. И в 1796 году Дженнер опубликовал результат опыта прививки содержимым пустулы коровьей оспы человеку. Чтобы доказать свою теорию, ученый рискнул поставить на кон жизнь 8-летнего мальчика. Ребенку не только привили полученное вещество – после вакцинации его заразили черной оспой, чтобы проверить сопротивляемость организма. К счастью и для мальчика, и для ученого, теория оказалась верна. Пациент выжил, а исследования Дженнера продолжились.

Через 2 года после первого успеха доктору было позволено провести эксперимент над 6 заключенными тюрьмы Ньюгейт, которым пообещали освобождение взамен на участие в опыте. В исследовании приняли участие 25 наблюдающих врачей; не обошел его вниманием и королевский двор. Всем шестерым подопытным была привита вакцина на базе коровьей оспы, а после – и сама оспа. По истечении периода наблюдения, в течение которого заключенные показали очень легкие симптомы заболевания, им действительно была дарована свобода. Но еще в течение почти двух месяцев подопытных заставляли близко общаться с заболевшими оспой – и при этом новых симптомов заражения у них выявлено не было.

По завершении этого эксперимента метод вакцинации доктора Дженнера получил широкое распространение в Европе и в России и успешно использовался до тех пор, пока в 1980 году болезнь не была объявлена полностью уничтоженной.

Не менее важной победой над болезнью можно считать и достижение корабельного врача шотландского происхождения Джеймса Линда, современника Дженнера. Во время работы на кораблях британского флота Линд проводил исследование сравнения 6 групп моряков, для каждой из которых он использовал свой способ лечения цинги. Успешно излечились те пациенты, которые в качестве дополнения к обычной диете получали лимоны и апельсины. Таким образом, была установлена зависимость болезни от присутствия в пище определенных фруктов. Доклады Линда заставили Адмиралтейство Великобритании обратить внимание на возможность длительного хранения лимонов, чтобы снабжать корабли, уходящие в долгие рейсы, в условиях которых цинга особенно свирепствовала.

Чуть ранее, в 1767 году, в Англии случился не имевший более ранних аналогов судебный процесс. В вину двум хирургам, докторам Бэйкеру и Стэплтону, ставилось то, что они без ведома и согласия пациента повторно сломали почти заживший перелом, чтобы выровнять положение костей. Этот прецедент привел к появлению первых положений о добровольном согласии пациента на проведение любых врачебных процедур. Подобная практика получила широкое распространение и применение в Европе и США, в том числе в области клинических исследований.

Предупрежден – вооружен

С появлением прецедента в законодательстве, как и с ростом юридической грамотности пациентов, случаи неэтичного отношения врачей к пациентам в исследованиях стали получать все более широкую огласку. Так, один из наиболее известных примеров – исследование проказы норвежцем Герхардом А. Хансеном. Будучи заведующим лепрозорием, он располагал обширной базой материалов для исследования. Когда же он предположил, что обнаружил возбудителя лепры, то в 1880 году для подтверждения своей теории ввел бактерию не только нескольким пациентам, но также медперсоналу – без ведома и согласия. В результате этого поступка, хоть теория и подтвердилась, решением суда медик был признан виновным и лишен должности директора учреждения.

Печальную славу в связи с нарушением этических норм снискал в 1897 году итальянский врач Джузеппе Санарелли, который обнаружил возбудитель желтой лихорадки, но чтобы доказать подлинность своей находки, подобно Хансену, ввел микрооорганизмы здоровому пациенту без его ведома. Этот поступок был раскритикован представителями Комитета по желтой лихорадке в Балтиморе, с которыми Санарелли вел переписку по поводу исследований. Во избежание повторения опыта американский коллега Санарелли, Джесси Лэзир, который также состоял в Комитете, впервые составил подобие письменного договора между исследователем и подопытным, где перечислил возможные риски и негативные последствия для здоровья испытуемых. Пациент должен был сам принять решение, хочет ли он служить на благо науки или нет.

Полезная пустышка

По одной из версий, использование плацебо в экспериментальных методиках ввел профессор Гиглер в Санкт-Петербурге по указанию Николая I, дабы исследовать преимущества гомеопатии по сравнению с традиционными методами лечения. В исследовании профессора Гиглера приняли участие три группы пациентов госпиталя: больные из первой получали гомеопатическое лечение, из второй – аллопатическое, а воздействие на третью группу ограничивалось здоровой диетой (лечение в форме плацебо). По итогам данного исследования лучшие результаты показала группа на здоровом питании, а гомеопатия была в итоге запрещена в стране на несколько лет, так как не возымела никакого эффекта.

По другой версии, метод использования плацебо-контролируемых групп в медицине ввел американский доктор Остин Флинт, который примерно в это же время исследовал способы лечения ревматической лихорадки. В его случае он давал части пациентов плацебо, части – настоящее лекарство. В итоге его лечение оказалось неэффективным, так как улучшений состояния не было получено ни в одной из групп.

Первые научные публикации, где действенность метода принималась как доказательство эффективности препарата, однако, появились лишь в середине ХХ столетия.

Уроки войны

Прошлый век ознаменовался чередой крупных технологических прорывов, двумя мировыми войнами и целой вереницей трагедий, связанных с незнанием этических норм, а также нежеланием им следовать. Число жертв на алтаре науки и прогресса стало исчисляться тысячами. Так, два наиболее вопиющих примера антигуманных экспериментов имели место во время Второй мировой войны.

Второй – эксперименты, которые фашистские ученые ставили в концлагерях. Нет нужды описывать все зверства, которым подвергались люди в научных целях, однако именно эти примеры привели человечество к осознанию необходимости оградить невольных пациентов от злоупотребления их положением – и в то же время расставить приоритеты в исследованиях.

Один из самых громких процессов ХХ века происходил в Нюрнберге по делу преступлений нацистов против человечества в целом. После вынесения приговора руководству гитлеровской Германии начался и второй процесс, который касался непосредственно врачей, разрабатывавших и проводивших эксперименты над заключенными, а также совершавших принудительную эвтаназию и убийства с целью сбора коллекций. Ни один проходивший по этому делу врач не был оправдан полностью, несмотря на их заявления о том, что они лишь исполняли приказы, поступающие от руководства. Многие были казнены, другие – приговорены к длительным срокам заключения. Однако даже эти меры не были достаточным наказанием, чтобы восстановить справедливость и предотвратить повторение.

Кроме создания чудовищного по масштабам и тяжести преступлений прецедента, процесс увенчался разработкой Нюрнбергского кодекса в 1947 году, согласно положениям которого безопасность, интересы, права и свободная воля пациента ставились превыше научной ценности полученных данных. Обязательным стало предварять эксперименты над людьми опытами на животных, чтобы снизить риски. Нюрнбергский кодекс был принят в качестве стандарта как для медицинских работников, так и для производителей лекарственных средств. Кроме того, этику стали вводить в учебные программы для медиков как обязательную дисциплину.

Уроки мира

Казалось бы, опыт Второй мировой войны должен был убедить общественность в важности этической и моральной стороны исследований раз и навсегда. Однако со временем даже такие суровые уроки были забыты. Наступила эпоха увлечения фармацевтическими препаратами, они стали не только самым эффективным, но и самым модным способом лечения и профилактики практически всех болезней. Лекарственная индустрия вышла на глобальный уровень – а потому и этические проблемы, которые она породила, выросли до международных масштабов.

Разработанный в 1954 году немецкой фармакологической компанией препарат от мигрени и тошноты – талидомид – успешно прошел испытания на животных и был выпущен на рынок, имея целевой аудиторией беременных пациенток. В качестве демонстрации абсолютной безвредности препарата сотрудник компании-производителя даже давал препарат собственной дочери.

Лекарство быстро обрело признание, география продаж талидомида под несколькими торговыми названиями распространилась на 46 стран, перешагнула океан. Количество принимающих препарат пациенток достигло порядка 20 тыс. Отчеты терапевтов и ведущих врачей изобиловали положительными отзывами.

В 1956 году у дочери того самого сотрудника родился ребенок без ушей, а к 1961-му количество детей с врожденными патологиями достигло эпидемических масштабов: согласно опубликованным данным, таких случаев оказалось более 150. Зависимость между нарушениями развития и приемом талидамида стала очевидна. После нескольких судебных процессов производитель отозвал препарат с рынка, однако нанесенный ущерб было уже не исправить. Компенсации пострадавшим выплачиваются компанией до сих пор.

Этот случай привел к значительному ужесточению контроля за исследованиями. Отныне доказательство безопасности стало недостаточным основанием для выдачи лицензии на продажу. Также должна была быть доказана и эффективность.

В 1964 году в Хельсинки состоялась конференция Всемирной медицинской ассоциации, куда входило большинство европейских стран, Америка, Япония и Австралия. Там детально пересмотрели положения Нюрнбергского кодекса, дополнили и расширили их, подробно расписав этические моменты проведения экспериментов над людьми.

На основе Хельсинкской декларации было создано Руководство по надлежащей клинической практике, которое стало библией для всех, причастных к клиническим исследованиям, и легло в основу национальных стандартов по исследованиям, закрепленным законодательно (в Беларуси это Приказ МЗ РБ №254 от 13.08.1999 года, в России – ГОСТ Р 52379-2005). Это руководство, актуальное по сей день и подвергающееся регулярному пересмотру и дополнению, описывает не только основные этические принципы, но также основные методики проведения исследований, а также способы контроля над этим процессом в таком ключе, чтобы добиться максимальной безопасности для пациентов и получить наиболее объективные результаты.

Более того, в практику вошло одобрение каждого единичного исследования государственным органом – Министерством здравоохранения, Медицинским агентством или другим исполняющим регуляторную функцию институтом. При каждой такой организации, равно как и при каждой больнице, на базе которой происходит исследование, теперь существует комитет по этике, призванный защитить права участников исследования в любой момент – от одобрения исследования до работы с жалобой пациента либо сообщением о нарушениях.

Ни одно текущее исследование не обходится без частых инспекций со стороны и фармакологических компаний, и государства, и этических комитетов, и международных аудиторов. А процесс создания и одобрения протокола исследования проходит строгую проверку на предмет соответствия стандартам и производства, этики и соответствия требованиям законодательства. Знание таких стандартов практики обязательно для всех вовлеченных сторон. Теперь, несмотря на то, что от ошибок до сих пор никто не застрахован, клинические исследования становятся не столько страшной сказкой для пациентов, сколько надеждой на улучшение качества жизни, а в некоторых случаях (онкология, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания) – и на спасение.

Каждому вовлеченному в клинические исследования сотруднику первым делом рассказывают историю, подобную этой: историю тысяч смертей – и спасения тысяч жизней, потому что человек всегда должен оставаться человеком и в своих, и в чужих глазах – и пациент, и исследователь.