Фурагин и золотистый стафилококк
С этой целью устанавливался возбудитель заболевания и определялась его чувствительность к химиотерапевтическим препаратам, сообразуясь с наличием таковых в аптеке стационара.
Микрофлора микробной экземы
Для выбора средства этиотропной терапии изучался видовой состав микрофлоры раневого отделяемого больных жителей г. Самары. Микрофлора микробной экземы определялась путем выделения и идентификации возбудителя из материала больного. Наиболее часто встречалась бактериальная экзема, на долю которой суммарно приходится 91,2% случаев заболеваний. На другие виды экзем приходится 8,8% случаев. Следовательно, наиболее актуальной для жителей Самары является микробная экзема, обусловленная бактериями.
Для выявления наиболее важных этиологических агентов (патогенов) нами проведено изучение видового состава, выделенной из патологически измененных участков кожи больных микробной экземой.
Независимо от формы экземы наиболее часто встречался золотистый стафилококк, на долю которого приходится 54,3%. Другими важными патогенами были кишечная палочка - 38,3 % и β - гемолитический стрептококк - 23%.
Общая доля этих микробов составила от 53,1 при острой до 62,2% при рецидивирующей. Поэтому наиболее актуальным для жителей Самары является профилактика и лечение экземы, обусловленных именно этими бактериями. Из возбудителей грибковых экзем у нас выделялся Кандида альбиканс (3 случая). Однако этот патоген не играл ведущей роли в этиологии микробной экземы.
Определение чувствительности возбудителей к антибиотикам
Перед назначением лечения необходимо было определить чувствительность выделенных культур к антибиотикам и другим препаратам с целью выбора наиболее эффективного. Для терапии выбирались те, к которым возбудитель оказался наиболее восприимчивым, для чего определялась их чувствительность к ним. Для оценки чувствительности видов культур в целом высчитывалась их чувствительность к антибиотикам по средним величинам.
Чувствительность к наиболее значимому возбудителю - золотистому стафилококку оказалась следующей. Резистентными к ампициллину и фурагину оказались все штаммы, к бициллину-5 и доксициклину доля резистентных оказалась большой и составила 77,9% и 63,3% соответственно.Меньше всего резистентных штаммов стафилококка оказалось к бисептолу и цефалозолину. Доля резистентных к бисептолу - 11%, доксициклину - 16,2%.
Доля штаммов резистентных к эритромицину, гентамицину, левомицетину и ципрофлоксацину составила соответственно: 27,7, 28,5, 34,5 и 34,8%, а доля всех штаммов в целом и среднем, резистентным ко всем антибиотикам оказалась равной 49,6%.
Наибольшая доля чувствительных штаммов золотистого стафилококка оказалась к бисептолу - 83,5%, цефалозолину - 81,4%. Штаммов чувствительных к фурагину и ампициллину не оказалось вовсе. Доля штаммов чувствительных к гентамицину составила 40,1%, эритромицину - 37,8%, левомицетину - 36,2%, циклофлоксацину - 17,4% и бициллину- 5-11%. В среднем доля штаммов чувствительных к антибиотикам оказалась равной 31,1%.
Наибольшая доля штаммов стафилококка оказалась с промежуточной чувствительностью: для ципрофлоксацина 47,8%, эритромицина 34,5%, левомицетина 32,3 % и гентамицина 31,4%. Не оказалось штаммов с промежуточной чувствительностью к фурагину и ампициллину. К бициллину-5 доля штаммов с промежуточной устойчивостью составила 11,1%, к доксициклину 21,7%, а в среднем доля штаммов золотистого стафилококка с промежуточным значением составила 19,6%.
Таким образом, доля чувствительных штаммов составила только 31,1%. Резистентных и с промежуточной устойчивостью 66.9%, что предопределяет визыскание новых способов этиологической терапии. Аналогично оценивалась чувствительность к менее значимым возбудителям приведенным в таблице.
Достаточно устойчивым к антибиотикам оказался и такой возбудитель как протей. В среднем доля штаммов чувствительных к антибиотикам составила 15%, а более всего штаммов чувствительных оказалось к ципрофлоксацину и гентамицину - половина штаммов. Доля же резистентных штаммов протея в среднем составила 55%. Синегнойная палочка оказалась наименее чувствительной к испытуемым антибиотикам. Только к 3 антибиотикам обнаружены штаммы чувствительные к ним. Их доля к гентамицину и левомицетину составила 66,7%, к ципрофлоксацину 33%, а в, среднем, их доля оказалась равной 11,7%. Доля резистентных штаммов к эритромицину, доксициклину, цефалозолину, бисептолу и ампициллину равна 100%. К фурагину 66,7% и бициллину 33%. В целом же доля резистентных штаммов составила 53,%. Доля резистентных штаммов кишечной палочки в общем оказалась большой. Например к эритромицину и ампициллину 100%., к доксициклину 76,8%, фурагину 64,7%, бициллину 60,4%. Наименьшая доля резистентных штаммов оказалась к бисептолу 9%, цефалозолину 12,9%, гентамицину 14,5% и ципрофлоксацину 18,9%. У гемолитических стрептококков доля штаммов с высокой чувствительностью оказалась самой большой. Например, к левомицетину 62,4%, эритромицину 50,2%, бициллину-% 56,1%, а в среднем их доля составила 31,8%.
Таким образом, к большинству из возбудителей можно подобрать антибиотик к которому он обладает в той или иной мере чувствителен и дополнять лечение местным применением антимикробных мазей, растворов, примочек.
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
|
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.
Читайте также:
