Эритромициновая мазь при стафилококке в носу
Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций и экологические аспекты их возбудителей
Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций и экологические аспекты их возбудителей: (1)
Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Мультирезистентные госпитальные штаммы золотистых стафилококков ответственны за многие гнойные заболевания и раневые инфекции в клиниках. Доказана роль золотистых стафилококков при назальном носительстве в возникновении раневых инфекций посредством аутоинфицирования. Не только больные, находящиеся в стационаре, но и больничный персонал может быть в высокой степени колонизирован коагулазопозитивными стафилококками. Персистирование золотистого стафилококка у медицинского персонала способствует распространению этих микроорганизмов в окружающей среде. Поэтому выявление "здоровых" носителей золотистого стафилококка среди медицинского персонала и эрадикация возбудителя позволяют контролировать вспышки стафилококковой инфекции в стационаре. Оценена клиническая эффективность назальной мази мупироцина у носителей золотистых стафилококков среди сотрудников отделения реанимации и интесивной терапии Онкологического научного центра. Назальное носительство золотистого стафилококка было выявлено у 17 (26%) из 65 человек. Все штаммы были чувствительны к оксациллину . Через 5-7 дней после окончания применения назальной мази мупироцина эрадикация S.aureus была в 100%. Через 1 месяц эффект сохранялся у 94%, через 5-6 месяцев - у 76%, через 8-9 месяцев - у 60%. Авторы полагают, что интраназальная мазь мупироцина ("Бактробан") является удобной в применении, малотоксичной и высокоактивной для санации назальных носителей золотистого стафилококка.
В течение первой недели жизни 90% новорожденных являются назальными носителями золотистых стафилококков. В первые 2 года жизни только у 20% детей обнаруживаются золотистые стафилококки в полости носа, а к 4-6 годам они обнаруживаются у 30-50% [2]. Внегоспитальное носительство у взрослых колеблется в пределах 12-50%.
Среди больных, поступивших в стационар, 20-30% из них становятся носителями преимущественно больничных штаммов золотистых стафилококков. Особенно это касается больных, леченных антибиотиками, больных диабетом, пациентов, находящихся на гемодиализе, иммунодефицитных больных, а также больных инфекционными заболеваниями. Госпитальные штаммы золотистых стафилококков ответственны за многие гнойные заболевания и раневые инфекции в клиниках. Доказана роль золотистых стафилококков при назальном носительстве у больных в возникновении раневых инфекций посредством аутоинфицирования [3].
Среди медицинского персонала назальное носительство золотистого стафилококка может достигать 35% [4]. Персистирование золотистых стафилококков у медицинского персонала способствует распространению этих микроорганизмов в окружающей среде, поэтому назальное носительство золотистых стафилококков среди медицинского персонала должно быть выявлено и пролечено, что может контролировать стафилококковые вспышки в стационаре.
Целью настоящего исследования явилось определение клинической эффективности назальной мази мупироцина у назальных носителей золотистых стафилококков - сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии.
Подсчет производился следующим образом: количество выросших колоний х 10 х 5. Массивность обсеменения, выражающаяся показателем 10 2 микробных клеток, снимаемых с тампона, являлась показателем умеренной обсемененности верхних дыхательных путей. При таком обсеменении попадания возбудителя во внешнюю среду, как правило, не происходит. Более высокая обсемененность является показателем высокой обсемененности, при которой происходит выделение возбудителя во внешнюю среду, как при различных экспираторных актах, так и при спокойном дыхании [5].
У выделенных штаммов золотистых стафилококков определялась чувствительность к 9 антибиотикам диско-диффузионным методом.
Обследованию подлежали 65 сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии (врачи, младший и средний медицинский персонал). При выделении из полости носа золотистых стафилококков исследования производили повторно через 7-10 дней. Только при наличии двукратного положительного анализа на золотистый стафилококк сотрудник включался в исследование.
Мупироцин ("Бактробан") является антибиотиком широкого спектра действия, активным в отношении метициллинорезистентных стафилококков. Использовалась 2% назальная мазь в небольшом количестве (со "спичечную головку"), которая наносилась в передние отделы каждого носового хода 2-3 раза в день в течение 5 дней.
Контрольный забор материала у назальных носителей золотистых стафилококков производился на 5-7-е сутки по окончании лечения, через 1, 5-6 и 8-9 месяцев от начала терапии.
| Таблица 1. Динамика числа колоний S.aureus, выделенных у назальных носителей после лечения назальной мазью мупироцина | |||||
| N пробы | Число колоний S.aureus, выделенных из носа | ||||
| до лечения | 5-7-е сутки после окончания лечения | через 1 месяц | через 5-6 месяцев | через 8-9 месяцев | |
| 1 | 1x10 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 2x10 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | 7x10 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4 | 2x10 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 5 | 1x10 2 | 0 | 0 | 1x10 4 | - |
| 6 | 1x10 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 7 | 1x10 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 8 | 1x10 4 | 0 | 0 | 0 | - |
| 9 | 1,5x10 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10 | 2,5x10 2 | 0 | 0 | 0 | 2x10 4 |
| 11 | 5x10 2 | 0 | 0 | 0 | 2,5x10 2 |
| 12 | 5x10 2 | 0 | 7,5x10 2 | - | - |
| 13 | 1x10 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 14 | 1x10 2 | 0 | 0 | 0 | - |
| 15 | 1,5x10 2 | 0 | 0 | 2,5x10 2 | - |
| 16 | 2,7x10 3 | 0 | 0 | 1,55x10 3 | - |
| 17 | 1x10 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
При контрольном обследовании 17 человек через 5-7 дней по окончании лечения роста золотистых стафилококков не отмечено ни в одном случае. Эффект составил 100%. При обследовании через 1 месяц по окончании терапии рост золотистого стафилококка отмечен у 1 (5,9%) из 17 человек. Эффект составил 94,1%. Через 5-6 месяцев рост выявлен у 3-х (18,8%) из 16 человек. Суммарный эффект составил 76,4%. Через 8-9 месяцев рост золотистых стафилококков обнаружен еще у 2 (18,2%) из 11 медицинских работников (2 человека выбыли из исследования на данном этапе). Общий суммарный эффект составил 60%. Из 6 случаев повторной контаминации у 2-х человек золотистый стафилококк определялся в несколько большем количестве, у 4-х - в том же количестве, что и до лечения.
Таким образом, через 5-9 месяцев бактериологический эффект сохранялся в 60% случаев (у 9 из 15 человек).
Все выделенные штаммы золотистых стафилококков до лечения мупироцином были чувствительны к оксациллину и ципрофлоксацину , более 90% штаммов были чувствительны к карбенициллину и гентамицину , 88,2% штаммов были чувствительны к цефазолину , и 76,4% штаммов были чувствительны к эритромицину ; чувствительность к доксициклину , левомицетину (хлорамфениколу) и ампициллину была очень низкой (табл. 2).
| Таблица 2. Распределение 17 штаммов S.aureus, выделенных от назальных носителей, по степени чувствительности к антибиотикам (диско-диффузионный метод) | |||
| Антибиотики | Kоличество штаммов | ||
| Ч | Сч | У | |
| Оксациллин | 17 (100%) | - | - |
| Ампициллин | 7 (42%) | 5 (29%) | 5 (29%) |
| Kарбенициллин | 16 (94%) | - | 1 (5,9%) |
| Цефазолин | 15 (88,2%) | 2 (11,8%) | - |
| Эритромицин | 13 (76,4%) | 2 (11,8%) | 2 (11,8%) |
| Доксициклин | 10 (58,8%) | 2 (11,8%) | 5 (29,4%) |
| Гентамицин | 16 (94%) | 1 (5,9%) | - |
| Хлорамфеникол | 6 (35,3%) | 1 (5,9%) | 10 (58,8%) |
| Ципрофлоксацин | 17 (100%) | - | - |
Носовая полость 3 человек была повторно контаминирована золотистыми стафилококками с тем же спектром чувствительности, что и до лечения (штаммы были чувствительны ко всем исследуемым препаратам). В 2 случаях возникла повторная контаминация штаммами, резистентными к эритромицину и доксициклину, и в 1 случае - штаммом, более чувствительным к антибиотикам.
Побочные эффекты отмечены в 1 случае на вторые сутки применения мупироцина у врача, страдающего поливалентной лекарственной аллергией, и выражались в аллергической реакции сопровождающейся кожным зудом, гиперемией кожи, отеком тканей лица.
Ранее предпринимаемые попытки лечения и профилактики носителей золотистых стафилококков заключались в использовании интраназальных мазей, содержащих хлоргексидин, хлоргексидиновые шампуни, флуклоксациллин, но они не были столь эффективны и не обеспечивали долгосрочную эрадикацию.
С учетом генетической предрасположенности носителей золотистых стафилококков к этому микроорганизму, считается целесообразным проведение повторных курсов терапии интраназальной мазью мупироцина с периодичностью 1 раз в 6-9 месяцев. В нашем исследовании только 40% лиц на сегодня нуждаются в повторных курсах лечения . Причем для снижения вероятности повторного заражения необходимы выявление и санация носителей золотистого стафилококка, а также признано целесообразным лечение членов семей носителей золотистых стафилококков и даже имеющихся у них домашних животных, если у них был обнаружен золотистый стафилококк. Целесообразным является также проведение одновременной санации всего медицинского персонала конкретного лечебного учреждения, которые являются носителями золотистых стафилококков.
Таким образом, 2% интраназальная мазь мупироцина ("Бактробан") является удобной в применении, малотоксичной и высокоактивной при санации назальных носителей золотистых стафилококков.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N3, стр. 35-38.
2. Willems F.T.C. Epidemiology of nasal carriage of Staphylococcus aureus. In: Nasal Carriage of Staphylococcus aureus. Ed.JWM van der Meer. Exсerpta Medica 1990; 3-4.
3. Frank U., Lenz W., Damrath E. et al. Hospital staff and nasal carriage. In: Nasal Carriage of Staphylococcus aureus. Ed. J.W.M. van der Meer. Ibid; 15-19.
4. Van der Meer. J.M.M. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus. In: Nasal Carriage of Staphylococcus aureus. Ed.: J.W.M. van der Meer. Ibid; 1-2.
5. Приказ МЗ СССР N720 от 31 июля 1978 г "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями".
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии. Способ осуществляется путем обработки передних отделов полости носа в течение трех дней стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с натрий-карбоксиметилцеллюлозой. Способ эффективен, не вызывает побочных явлений. 2 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии.
Одной из мер профилактики внутрибольничных инфекций является своевременная изоляция больных и выявление носителей золотистого стафилококка с последующей санацией. Согласно нормативной документации лечение бактерионосителей проводят путем полоскания зева и смазывания передних отделов носа в течение 6-7 дней ватным тампоном с водным раствором фурацилина или этакридина лактата. Применяют санацию путем закапывания в нос и полоскания зева в течение 6 дней водным раствором эритромицина или закладывание тампонов с 2%-ной неомициновой мазью раз в день в течение 3 дней [Инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации. Приложение N 3 к приказу Минздрава РСФСР N 215 от 14.04.79 г.; Немсадзе Е.О., Вепхвадзе Л.К., Орджоникидзе З.В. Санация носителей патогенных стафилококков неомициновой мазью //Антибиотики. - 1967. - N 3. - С. 259-260; Осипова E.С., Говорова Е.В., Круподер В.Я. Санация носителей патогенных стафилококков эритромицином и экмоновоциллином //Антибиотики. - 1965. - N 8. - С.752-753.
Наиболее близким из аналогов является обработка передних отделов слизистой носа 2 раза в день в течение 5-8 дней гексахлорофеновой или трибасковой мазью [Инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации. Приложение N 3 к приказу Минздрава РСФСР N 215 от 14.04.79 г.].
Как правило, санация приводит к хорошим ближайшим результатам, но со временем носительство возобновляется, поэтому санацию необходимо регулярно повторять. В связи с этим важно, чтобы способ санации сочетал высокую эффективность с отсутствием побочных явлений. Применение мази на тампонах выключает носовое дыхание и травмирует слизистую оболочку. Использование антибиотиков и гексахлорофена в ряде случаев сопровождается аллергическими и токсическими реакциями, переходом острого процесса в хроническую форму, селекцией антибиотикорезистентных штаммов [Проскуров В.А. Профилактика стафилококковых инфекций //Военно-медиц. журн. - 1972. - N 3. - С.47-49; Сытник И. А., Калинчук А.М. Отбор и накопление устойчивых штаммов стафилококков у носителей в результате санации антибиотиками //Антибиотики. - 1972. - N 11. - С. 1035-1039. Таким образом, основным недостатком всех известных способов санации является длительный срок лечения (в основном 6-7 дней), побочное действие и низкая эффективность.
Задачей изобретения является улучшение качества лечения: сокращение сроков санации и повышение эффективности при отсутствии отрицательного влияния на мерцательный эпителий слизистой оболочки.
Поставленная задача достигается путем обработки передних отделов полости носа в течение трех дней утром и вечером стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с 1% натрий-карбоксиметилцеллюлозы (NаКМЦ), при этомпервая обработка проводится 5-6 раз в течение 1 часа через каждые 10-12 минут.
Процедура состоит из двух частей: интенсивной обработки в течение первого часа через каждые 10-12 минут и закрепляющей санирующий эффект обработки 2 раза в сутки в течение последующих трех дней. Интервал 10-12 минут объясняется временем контакта 1% раствора NaKMЦ со слизистой оболочкой носа (фигура 1). Интенсивность 5-6 раз, в течение часа необходима для получения санирующего эффекта. Проведение менее 5 обработок не дает значительного клинического эффекта. Более 6 обработок не способствуют дальнейшей положительной динамике.
Изобретение поясняется следующими фигурами и таблицами.
Фигура 1. Время контакта водного и полимерных растворов разной концентрации со слизистой оболочкой полости носа.
Фигура 2. Эффективность способов санации носителей Staphylococcus aureus.
Таблица 1. Влияние отвара травы зверобоя на транспортную функцию мерцательного эпителия.
Способ осуществляется следующим образом.
Утром первого дня обрабатывают стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с 1% натрий-карбоксиметилцеллюлозы, передние отделы полости носа 5-6 раз в течение 1 часа через каждые 10-12 минут. Вечером и в течение последующих двух дней утром и вечером проводят однократную обработку.
Курс лечения составляет три дня. Первичная 5-6-кратная обработка в течение первого часа позволяет значительно снизить количество стафилококков (33,3% санируемых полностью освобождались от носительства Staphylococcus aureus). Двух дней санации недостаточно. На третьи сутки и через 2 недели у санируемых обнаруживались отдельные колонии белого стафилококка. После завершающей обработки отваром травы зверобоя с 1% NаКМЦ в течение 3-х дней уже через сутки эффект санации бактерионосителей был достигнут в 93,3% случаев, из них у 90,9% обследуемых золотистый стафилококк не обнаружен даже спустя 3 месяца и у 53,6% через 12 месяцев после санации (Фигура 2). Обработка в течение 4 дней не повышала эффективности санации.
Пример 1. Врач областной клинической больницы г. Курска М., 42 лет. При обследовании на предмет носительства золотистого стафилококка троекратно с интервалом в 7-10 дней путем забора стерильным ватным тампоном слизи из передних отделов обеих половин носа с последующим посевом на молочно-солевой агар и идентификацией вида S. aureus в реакции плазмокоагуляции обнаружен золотистый стафилококк в количестве 10 3 -10 4 КОЕ/мл. С целью санации в первый день утром передние отделы полости носа смазывались стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с 1% NаКМЦ, 6 раз в течение одного часа через каждые 10-12 минут. Вечером первого дня, а также утром и вечером на второй и третий день проводилась однократная обработка полости носа полимерным отваром травы зверобоя.
Контрольный посев слизи передних отделов полости носа на молочно-солевой агар, осуществленный через 24 часа после завершения санации, показал полное освобождение от стафилококкового бактерионосительства. При последующих обследованиях спустя 3, 6 и 12 месяцев S.aureus не обнаружен.
Пример 2. Больной А. 60 лет, поступил для планового хирургического лечения с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа. Параллельно с традиционным клиническим обследованием были взяты пробы слизи из передних отделов полости носа на предмет стафилококкового бактерионосительства. Обнаружен золотистый стафилококк в количестве 10 2 -10 3 КОЕ/мл. В процессе предоперационной подготовки проведена санация полости носа по следующей методике: пятикратная обработка передних отделов полости носа стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с 1% NаКМЦ, через каждые 10-12 минут утром в первый день сочеталась с однократным смазыванием полости носа вечером первого дня, а также утром и вечером в последующие два дня. Контрольные посевы слизи из передних отделов полости носа на молочно-солевой агар, взятые через сутки, 3 и 12 месяцев после завершения санации не выявили наличия S.aureus.
Поставленная задача достигнута. Курс санации проведен у 120 носителей золотистого стафилококка. Клиническая эффективность составила 93,3%. Санированы 2 злостных носителя.
Эффективность применения с этой целью антибиотиков составляла 93,4% для растворов эритромицина и экмоновоциллина, 87,6% для 2%-ной неомициновой мази, 58% для гексахлорофена и 45% для гентамицина, хлорофиллипта и пиофага в сочетании с кварцеванием, 81,8% для низкочастотного ультразвукового орошения жидким пиофагом [Немсадзе Е.О., Вепхвадзе Л.К., Орджоникидзе З.В. Санация носителей патогенных стафилококков неомициновой мазью //Антибиотики. - 1967. - N 3. - С. 259-260; Осипова E.G., Говорова Е.В., Круподер В.Я. Санация носителей патогенных стафилококков эритромицином и экмоновоциллином //Антибиотики. - 1965. - N 8.- С.752-755; Проскуров В.А. Санация носителей патогенных стафилококков //Вестник хирургии им. Грекова. - 1974. - Т. 113, N 9. - С. 47-50; Нестерова К.И., Жоров В.Н. Лечение бактерионосительства с использованием низкочастотного ультразвука //Российская ринология. - 1998. - N 2. - С. 79-80] . Однако в отличие от антибиотиков применяемое нами лекарственное средство сочетает высокую антимикробную активность с безопасностью применения и не угнетает двигательную активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (Таблица 1). Предлагаемый способ санации не требует использования специальной аппаратуры и обученного медперсонала.
Пациенты, санируемые отваром травы зверобоя с 1% NaKMЦ, отмечали, что после смазывания слизистой оболочки носа им становилось легче дышать, улучшалось общее состояние организма. У страдавших к моменту санации ринитом после трехдневной обработки полости носа отваром травы зверобоя с полимером уменьшалась отечность слизистой, нормализовалась секреция, улучшалось общее состояние. Не отмечено ни одного случая возникновения общих или местных аллергических реакций, неприятных ощущений и других жалоб. Отвар травы зверобоя с 1% NaKMЦ, может успешно применяться у больных с полиаллергией, когда лечение химиотерапевтическими лекарственными средствами, и в первую очередь антибиотиками, опасно.
Таким образом, предлагаемый способ санации носителей золотистого стафилококка отличается от ранее описанных следующими особенностями: - значительно (в 2-3 раза) сокращаются сроки санации носителей стафилококка; - исключается неблагоприятное влияние препаратов на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа и возникновение аллергических реакций; - обеспечивается возможность терапевтического воздействия на сопутствующие заболевания; - эффективность предлагаемого способа санации равна или выше ранее применявшихся способов.
Способ санации носителей золотистого стафилококка путем обработки передних отделов полости носа лекарственным средством, отличающийся тем, что обработку проводят в течение трех дней утром и вечером стерильным ватным тампоном, пропитанным отваром травы зверобоя с 1% натрий-карбоксиметилцеллюлозы, при этом первая обработка проводится 5-6 раз в течение одного часа через каждые 10-12 мин.
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.
Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (например, к метициллину).
Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.
Факторы риска
Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:
Новорожденные младенцы и кормящие матери
Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом
Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами
Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию
Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе
Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами
Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, воздушно-капельная передача также актуальна.
Болезни, вызываемые стафилококками
Стафилококки вызывают заболевание путем
Прямого проникновения в ткань
Иногда продукцией экзотоксина
Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:
Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.
Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:
Синдром токсического шока
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи
Стафилококковое пищевое отравление
Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .
S. aureus вызываетбактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах. Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.
Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.
Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.
Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 6 нед после рождения и включают:
Повреждения кожи с шелушением или без него
Пневмония, которая возникает в амбулаторных условиях, не является распространенной, однако может развиваться у пациентов
Пациенты, получающие кортикостероиды или иммуносупрессанты
Имеют хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска
Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая вентиляторную пневмонию при ИВЛ
Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный MRSA часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.
Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.
Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.
Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.
Стафилококковый синдром токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с MRSA, становятся все более частыми.
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей
Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет 12 ч.
Диагностика
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.
Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.
Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.
Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.
При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.
В некоторых учреждениях с высокой распространённостью метициллин - резистентных штаммов S. аureus обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только у пациентов группы риска (например тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого ранее была инфекция MRSA, кому планируются сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства или операция на сердце).
Быстрая идентификация MRSA:
позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения
уменьшает распространение MRSA
может снизить частоту внутрибольничных инфекций MRSA
Однако лечение, направленное на деколонизацию (например, местное применение назального мупироцина), хотя иногда и проводится, но еще окончательно не доказало своей эффективности, так как выявлена резистентность к мупироцину. Ежедневное обмывание с хлоргексидином пациентов отделения интенсивной терапии снижает частоту инфекций, вызванных MRSA.
Лечение
Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)
Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы
Контроль стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и назначение антибиотиков ( Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых).
Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от
вероятности того, что задействованы резистентные штаммы
Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).
Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч, линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 ч) по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.
Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину.
Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему, дорипенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.
Изоляты MRSAстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный МRSA появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные MRSA обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (эти штаммы могут быть выявлены с помощью D-теста). Ванкомицин эффективен против большинства MRSA, иногда в сочетании с рифампином и аминогликозидами при тяжелых инфекциях (таких как остеомиелит, инфекции протезированных суставов, эндокардит протезированного клапана). Назначение альтернативного препарата (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, тигециклин, хинупристин/дальфопристин, TMP-SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина > 1,5 мкг/мл.
В США появились штаммы ванкомицин-резистентного S. aureus (VRSA; МИК > 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus с умеренной чувствительностью к ванкомицину (VISA, МИК 4–8 мкг/мл). Для терапии инфекций, вызванных этими штаммами стафилококка, требуется назначение линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX или цефтаролина.
Поскольку распространённость метициллин - резистентных штаммов S. аureus увеличилась, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, адекватными лекарственными средствами являются:
Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин
Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)
Читайте также:
