Эпид анамнез при шигеллезе
Эпидемиологический анамнез, объективное исследование органов и систем организма больного с диагнозом - острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением. Сущность лечебно-охранительного режима и этиотропной терапии при острой дизентерии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.11.2010 |
| Размер файла | 25,5 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Больного: ХХХ, 21 год
Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением
Выполнила: студентка гр.2505
Проверила: к.м.н Галеева Н.В
Место учебы: ХХХ
Место жительства: ХХХ
Дата и время поступления в клинику: 16.10.2010., 18ч 30 мин
Дата курации: 20.10.2010.
Status praesens subjectivus
Жалобы (на день курации), 20 октября 2010, 5 день болезни,4 день госпитализации: на слабость, сухость во рту, незначительные боли в животе, затруднение и боль при дефекации.
Считает себя больным с 15 октября. Заболевание началось остро, резко появились озноб, головная боль, температура до 40 ?С, тошнота,рвота, схваткообразные боли по всему животу, преимущественно в левой подвздошной области, многократная скудная диарея с примесью крови и слизи (до 15-20 раз в сутки). Больной связывает свое заболевание с тем что 15 октября, в обед, он обедал в столовой КГУ, ел гороховый суп, винегрет, булочку с повидлом. После чего примерно через 3 часа появились данные жалобы. Дома самостоятельно принял фуразолидон, бактисубтил, уголь активированный - выраженного эффекта это не принесло. После чего больной 16.10.2010 вызвал на дом участкового врача, который и направил больного в РКИБ с диагнозом: ПТИ.
На данный момент в стационаре проводится адекватное лечение.
Причину заболевания больной связывает с употреблением горохового супа, винегрета, которые он съел в обед 15.10.2010 в обед, в столовой КГУ. Пациент проживает в благоустроенном доме (горячая / холодная вода, канализация). Правила гигиены соблюдает - мытье рук перед едой, после туалета, зубная щетка - индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки ( варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Контакта с инфекционными больными отрицает. Причину заболевания больной связывает с употреблением риса с мясом, винегрета. Заболевание началось через 3 часа после употребления пищевого продукта. Позже выяснилось, в этот же день, 16.10.2010 в РКИБ были доставлены еще двое студентов КГУ, с подобными симптомами, обедавших в той же самой столовой, и употребившие в пищу винегрет.
Источник заражения - не выявлен.
Механизм заражения - фекально-оральный, путь заражения - алиментарный, факторы передачи - продукты питания, грязные руки.
Родился в 1989 году, в городе Казань, в срок, от 2-ой беременности. Рос и развивался без особенностей, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в КГУ. На данный момент учится на 4 курсе. Проживает в частном доме, с родителями и братом.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит.
Вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, венерические заболевания, онкологию - отрицает. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит, пьет по праздникам, наркотические вещества не употребляет.
Данные объективного исследования
5 день болезни, 4 день госпитализации.
Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, за счет интоксикационного синдрома. Сознание ясное, положение в постели - активное, выражение лица не отображает каких-либо болезненных ощущений. Температура тела- 36.5.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность кожи в пределах нормы. Кожа умеренно влажная, теплая, сыпи и расчесов нет. Волосы и ногти - без патологических изменений.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Язык - влажный, обложен белым налетом по всей его поверхности. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1.0 см., на животе на уровне пупка 1.5 см. отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, тонзиллярные, заднешейные, подмышечные. В размерах не увеличены, безболезненны, эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система развита хорошо. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей - болезненность и деформация не отмечаются. Суставы правильной конфигурации, движения свободные, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
1.Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, без деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Характер дыхания - свободный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания- 17 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание симметрично с обоих сторон.
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы, Слева - на 2,5 см выше уровня ключицы; Сзади на уровне остистого отростка VII шейног о позвонка Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4,5 см. Нижние границы легких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких (в см)
Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются.
2. Органы кровообращения.
Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии, площадью 1,5*1,5 см. Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца Правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины; Левая - 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; Верхняя - III межреберье по среднеключичной линии слева; Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: Правая - левый край грудины, Левая - на 2,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, Верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6 см. Ширина сосудистого пучка - 5 см.
При аускультации тоны сердца приглушены.
Исследование сосудов Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, симметричный на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление: на левой руке - 90/60 мм.рт.ст, на правой руке - 90/60 мм.рт.ст. При исследовании вен - без особенностей.
3. Органы пищеварения.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, обычной влажности, без патологических изменений. Полость рта санирована.
Язык обычных размеров, розового цвета, влажный, обложен налетом белого цвета, сосочки сохранены, язв и трещин нет.
Живот правильной конфигурации. Окружность живота на уровне пупка 65см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области.
При перкуссии живота определяется притуплено - тимпанический звук. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см цилиндрической формы. По плотности эластичная, умеренно болезненная при поверхностной пальпации, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, подвижная, отмечается дискомфорт при пальпации. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Симптомы Менделя, Мейо-Робсена, Шоффара, Кача - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. На момент осмотра (20.10.10) стул был 1 раз оформленный, светло-коричневого цвета. В день госпитализации скудный жидкий стул с примесью слизи и крови до 10-15 раз в сутки.
1. Печень: край печени острый, ровный, гладкий, подвижный, безболезненный, пальпируется у края правой реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову 9-8-7 см. 2. Желчный пузырь не прощупывается.
Симптом Кера - слабо положительный, симптом Ортнера - слабо положительный, симптом Мерфи - слабо положительный, Френикус - симптом отрицательный.
3. Селезенка: при осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по Х ребру - длинник 9 см, поперечник - 5 см. Пальпация зоны проекции безболезненна.
4. Органы мочевыделения.
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не увеличены. Боли в поясничной области отсутствуют. Болезненность в области мочевого пузыря отсутствует, мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Частота около 6-7 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не увеличен. Моча, со слов больного, прозрачная, соломенно-желтого цвета, без каких-либо изменений.
5. Исследование нервной системы.
Нервная система. Походка правильная, координация движений не нарушена. Речь правильная, произношение хорошее. Дермографизм белый (симпатотоник), ранний, нестойкий, появился через 15 секунд, исчез через 2 минуты. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы: отрицательные.
Психическое состояние. Ориентировка во времени и конкретной ситуации сохранена. Адекватный контакт с окружающими сохранен. Пациент приветлив, однако, отмечает слабость, сонливость. Последовательность и логичность речи и мышления не нарушена. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Сон - без патологий. Реакция на осмотр адекватная.
Ds: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.
I. Специфические методы обследования: 1.Бактериологическое исследование кала и рвотных масс, промывных вод желудка на шигеллы, сальмонеллы, УПБ. 2. Паразитологическое обследование (кал на яйца глист и простейшие). 3. Серологические методы: РПГА с сальмонеллезными и шигеллезными диагностикумами в парных сыворотках. II.Неспецифические методы обследования: 3. Копрограмма. 4. ОАК. 5. Биохимический анализ крови. 6. ОАМ. 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg.
Результаты дополнительных методов исследования с их оценкой
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
Этот файл взят из коллекции Medinfo\nhttp:\/\/www.doktor.ru\/medinfo\nhttp:\/\/medinfo.home.ml.org\n \n
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru\nor medreferats@usa.net\nor pazufu@altern.org\n \n
FidoNet 2:5030\/434 Andrey Novicov\nПишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru\n \n
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских\nрефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.\n \n
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ\nМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ\n \n
Кафедра инфекционных болезней\n \n
Зав. кафедрой: профессор\nЛепехин А.В.\n \n
Преподаватель: Жарова Н.В.\n \n
ИСТОРИЯ \nБОЛЕЗНИ\n \n
Больная: x , 58 лет.\nКлинический диагноз: острая дизенетерия, атипичное течение, \n \n
энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).\nСопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. \n \n
Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.\n \n
Куратор: студентка V курса\nлечебного факультета СГМУ\nГолованова А.А. \n\n \n
Начало курации: 8 июня 1998 года\nОкончание курации: 15 июня 1998г\n \n
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ\n Фамилия: x\n \n
Возраст: 58 лет\n \n
Домашний адрес: г. Томск\n \n
Место работы: пенсионерка\n \n
Дата поступления: 2 июня 1998 года\n \n
Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит\n \n
Клинический диагноз: острая дизентерия, энтероколитическая форма\n \n
Окончательный диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, \nэнтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri \nIIА).\n \n
Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая \nпостгеморрагическая анемия легкой степени. \n\n \n
На момент курации:\n -затруднение и болезненность дефекации, примесь крови в кале.\n-ноющие боли по всему животу, вздутие живота, метеоризм.\n \n
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ\n У больной имеется аллергическая реакция на введение новокаина: головокружение, \nтошнота, чувство прилива жара к лицу и шее.\nПри применении димедрола больная также отмечает головокружение, головную \nболь, сонливость, мелкий тремор рук.\nНа пищевые, растительные и бытовые аллергены реакции нет. \n\n \n
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ\n Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением \nмороженого накануне начала болезни. Со слов больной, у мороженого был кислый \nпривкус. \nНа общение с подобным больным в анамнезе указаний нет.\nБольная проживает в благоустроенной квартире, в семье 2 человека, дочь живет \nотдельно. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит. \nВоду употребляет отстоенную, некипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. \nУпотребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больная \nотрицает. \nПитание исключительно домашнее.\nОпераций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, \nстоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.\nУкусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время \nотрицает.\nВ 1974 году перенесла брюшной тиф. Причиной заражения было употребление \nнекипяченого молока из магазина. Диагноз был поставлен не сразу (сначала \nучастковый терапевт заподозрил грипп). Лечилась в клинике инфекционных \nболезней примерно 1 месяц, течение болезни было тяжелым (со слов больной).\n12 лет назад больная перенесла рожу нижних конечностей, которая с тех пор \nпрактически ежегодно рецидивирует. Поражаются в основном голени, форма – \nбуллезно-геморрагическая. В этом году обострений не было.\nПрививки в детстве и в школе – по возрасту. В 1997 году прошла курс прививок \nпротив клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля). Прививочная \nреакция у больной проявляется легким общим недомоганием.\nИсходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, \nчто причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление \nбольной некачественного мороженого.\n \n
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ\n Родилась в Северном Казахстане, в Томск переехала в 17 лет. Росла и развивалась \nсоответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит. В школу \nпошла в 7 лет, окончила 10 классов. \nС 20 лет страдала диффузным зобом, в 1995 году в щитовидной железе был \nобнаружен узел, по поводу которого было произведено 2 операции: в 1995 и 1996 \nгодах.\nС 35 лет страдает хроническим холециститом с периодическими обострениями (не \nчаще 1 раза в год, после нарушений диеты).\nВ 40 лет у больной был обнаружен (с ее слов) неспецифический язвенный колит, по \nповоду которого она периодически проходит лечение в различных терапевтических \nстационарах города.\nВ 1976 году больная перенесла операцию по поводу кишечной непроходимости, \nпричиной которой были кишечные спайки.\nВ 1993 году больная перенесла опоясывающий лишай, лечилась амбулаторно. На \nместе высыпаний остались мелкие множественные атрофические рубцы с \nдепигментацией, периодически на этих участках возникает зуд кожи.\nMensis с 13 лет, менопауза с 47 лет. 1 беременность 1 самостоятельные роды. \n\n \n
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ\n \n
Рост : 155 см\nВес : 68 кг\nОбщее состояние : удовлетворительное\nСознание : ясное\nПоложение: активное\nТип телосложения : гиперстенический\nВыражение лица: обычное\n \n
Кожные покровы\n Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу \nмежреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки \nатрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По \nсредней линии живота – послеоперационный рубец.\n \n
Видимые слизистые оболочки\n Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости \nрозовая, влажная , блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, \nвлажная Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов \nнет. \n \n
Подкожная жировая клетчатка\n Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена \nпастозность голеней.\n \n
Костная система\n Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют \nвидимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов \nразмягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над \nними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном \nобъеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. \nПоясничный лордоз сглажен .\n \n
Мышечная система\n Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , \nтонус сохранен . Активные движения в полном объеме .\nМышцы брюшного пресса ослаблены. \n \n
Лимфатические узлы\n Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, \nподмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не \nпальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не \nспаяны с окружающей клетчаткой.\n \n
Дыхательная система\n Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. \n\n \n
При осмотре деформаций грудной клетки нет.\nПальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на \nсимметричных участках проводится одинаково. \nПри перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния \nверхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига \nсправа - 6 см , слева - 5.5. см . \n \n
Нижние границы легких: справа слева\nпарастернальная линия 5 межреберье\nсрединноключичная линия 6 межреберье\nпереднеподмышечная линия 7 межреберье\nсреднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье\nзаднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье\nлопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье\nпозвоночная линия 11 ребро 11 ребро\n \n
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых \nи задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной. \nАускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. \nБронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не \nпрослушивается .\n \n
Сердечно-сосудистая система\n При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. \nПальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от \nсрединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Верхушечный толчок \nразлитой, ослаблен.\nНа основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. \nГраницы тупости сердца:\n \n
слева сверху справа\nотносительной на 3 см кнаружи от \n \n
срединноключичной \nлинии слева\n \n
3 межреберье \nслева\n \n
на 1 см кнаружи от \nправого края \nгрудины\n \n
абсолютной 4 межреберье \nслева\n \n
по левому краю \nгрудины\n \n
\nТоны сердца приглушены. Ритм правильный.\nВыслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.\nI тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.\nАД – 100\/70 мм рт ст. \nПульс 64 уд\/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки \nсосуда сохранена. Дефицита пульса нет .\n \n
Органы желудочно-кишечного тракта\n \n
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов \n\n \n
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не \nотмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не \nгиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных \nдужек. \nГлотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по \nпищеводу - 9 секунд. \nПри осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя \nимеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные \nвены не расширены, кожа бледная, сухая.\n Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой \nподвздошной области. \nГлубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам \nопределяется урчание.\nПри аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . \nПальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. \nСимптомы желчного пузыря отрицательны .\nПечень и селезенка без особенностей.\n \n
Мочеполовая система\n Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не \nпредъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней \nмочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над \nлобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической \nконсистенции , безболезненного. \nСимптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. \nМочеиспускание регулярное, безболезненное. \n \n
Нервная система и психический статус\n Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение \nадекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и \nсобственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. \nПодавленности, раздражительности не отмечено.\nПредъявлены жалобы на нарушение сна (больная долго не может уснуть). \nБеспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.\nФункция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные \nрефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не \nвыявлено .\nВ позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.\n \n
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\n На основании жалоб больной (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры \nтела до 40 F 0B 0С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных \n(возникновение заболевания больная связывает с употреблением в пищу \nнекачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей \n\n \n
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ\n 1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, \nхарактерных для кишечных инфекций.\n2.Общий анализ мочи.\n3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя \nзаболевания.\n4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, \nферментов.\n5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.\n6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в \nкале. \n7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения \nхронического геморроя.\n \n
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ\nОбщий анализ крови. 3.06.98.\n \n
Показатель Значение \n\n \n
Эриторциты 3.3х1012\/л\nГемоглобин 115 г\/л\nЛейкоциты 4.8х109\/л\nЭозинофилы 1%\n \n
Сегментоядерные 57%\nЛимфоциты 32%\nМоноциты 10%\nСОЭ 18 мм\/ч\n \n
Заключение:\n Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из \nгеморроидальных узлов.\n \n
Общий анализ мочи. 3.06.98.\n \n
Показатель Значение\nЦвет Золотисто-желтая\n \n
Прозрачность Прозрачная\nОтносительная плотность 1011\n \n
Белок Отрицательно\nСахар Отрицательно\n \n
Лейкоциты 8-10 в поле зрения\nПлоский эпителий 6-8 в поле зрения\n \n
Заключение: \n Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо \nрекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).\n \n
Биохимический анализ крови. 3.06.98.\n \n
Показатель Значение\nСахар 4.8 ммоль\/л\n \n
Билирубин 10.2-0-10.2 мкмоль\/л\nТимоловая проба 4 ед\n \n
АлАТ 1.33\nАсАТ 1.03\n \n
Заключение:\n Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть \nпризнаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также \nсвидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания \nферментов необходимо повторить при выписке.\n \n
Серологические реакции. 3.06.98.\n РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1\/50, 1\/100, 1\/200, 1\/400, 1\/800 \nотрицательна. \n\n \n
Копроцитограмма. 3.06.98.\n Лейкоциты сплошь.\nЯйца глист не обнаружены.\n \n
Результаты посева кала. 4.06.\n Выделена копрокультура Sh. Flexneri IIA.\n \n
(исследование нужно проводить с осторожностью из-за опасности перфорации и \nповреждения измененных участков толстого кишечника).\n \n
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА\n При сопоставлении предварительного диагноза, обоснованного жалобами больной, \nданными эпидемиологического анамнеза, результатами объективного обследования \nс лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл) можно поставить \nокончательный диагноз:\nОстрая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена \nSh. Flexneri IIA).\n \n
Кроме того, у больной в общем анализе крови обнаружено снижение эритроцитов и \nгемоглобина, соответствующее легкой степени анемии. Так как у больной имеется \nкровотечение из геморроидальных узлов, то необходимо выделить сопутствующее \nзаболевание:\nХронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая \nанемия легкой степени.\n \n
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ\n Больная подлежит госпитализации, так как заболевание у нее протекает в \nсреднетяжелой форме.\nНеобходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение \nвоздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больной, \nудлиненный физиологический сон.\nДиета:\nДо нормализации стула необходимо рекомендовать больной диету №4 с \nмеханическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта.\nПосле нормализации стула – диета №4В с последующим переводом на диету №2. \n\n \n
Этиотропная терапия:\n1.Препараты нитрофуранового ряда.\nФуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.\n \n
2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.\n \n
Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на \nшигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо \nдля лиц, перенесших дизентерию.\n \n
2.Витаминотерапия.\nНазначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, \nособенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, \nназначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного \nзначительными их потерями с жидким стулом.\nЛучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.\n \n
3.Иммуностимулирующая терапия.\nПентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 \nдней.\n \n
4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, \nмезим0форте, панкреатин.\n \n
По поводу сопутствующего заболевания рекомендуется амбулаторная коррекция \nанемии препаратами железа (феррокаль, ферроплекс в дозировках, назначенных \nучастковым терапевтом), а также консультация хирурга для решения вопроса об \nоперативном вмешательстве для лечения хронического геморроя.\n \n
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ\n9 июня, вторник.\n Больная предъявляет жалобы на затруднение и болезненность дефекации.\nОбъективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без \nпризнаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца \nприглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот \nмягкий, умеренно болезненный в проекции сигмовидной кишки и в левой \nлатеральной области. По ходу толстого кишечника определяется небольшое вздутие \nи урчание. Мочеиспускание безболезненное, стул плотный, оформленный, темный.\nПульс- 68 уд\/мин\nЧДД-18 в минуту\nТемпература тела 36.8 F 0B 0С\nАД-100\/70 мм рт ст \n\n \n
10 июня, среда.\n Жалоб больная не предъявляет.\nОбъективно: состояние больной удовлетворительное. При исследовании \nдыхательной и сердечно-сосудистой системы динамики не выявлено. При \nисследовании органов брюшной полости отмечено уменьшение болезненности \nлевой половины живота при пальпации, уменьшение вздутия живота. Стул у \nбольной был утром, менее болезненный, чем в предыдущие дни.\nПульс-72 уд\/мин\nЧДД-20 в минуту\nТемпература тела 36.5 F 0B 0С\nАД110\/70 мм рт ст\n \n
11 июня, четверг.\n Жалоб больная не предъявляет.\nОбъективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые \nчистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца \nприглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех \nотделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стула не было. \nБольная готовится к выписке, накануне был сдан контрольный бактериологический \nанализ кала.\nПульс-64 уд\/мин\nЧДД-16 в минуту\nТемпература тела 36.6 F 0B 0С\nАД100\/70 мм рт ст\n \n
ПРОГНОЗ\n Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, \nположительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз \nможно считать благоприятным.\nДиспансерному учету больная не подлежит, так как не относится к декретируемой \nгруппе населения. \n\n \n
Читайте также:
