Дизентерия и острый аппендицит

1.1. Острый аппендицит

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — острое воспаление червеобразного отро­стка. Самое распространенное заболевание в неотложной хирургической патологии. Острый аппендицит является неспецифическим воспали­тельным процессом, вызываемым группой микроорганизмов, сапрофитирующих в толстом кишечнике: кишечной палочкой, энтерококком, ста­филококком, стрептококком, анаэробами и др. Существует ряд теорий пато­генеза острого аппендицита: теория первичных нервнотрофических расст­ройств в червеобразном отростке, теория застоя в червеобразном отростке вследствие перегибов, каловых камней и т. п. и энтерогенного проникно­вения инфекции, теория гематогенного или метастатического происхож­дения аппендицита и др. Видимо возможен различный механизм разви­тия острого аппендицита. Предрасполагающими моментами являются ана­томическое строение аппендикса (узкий слепой канал, обилие лимфоидной ткани и нервных окончаний терминальный тип кровоснабжения), али­ментарные условия (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболе­вания других органов.

В зависимости от морфологических изменений в червеобразном от­ростке выделяют простую форму — катаральный аппендицит и дест­руктивные формы — флегмонозный (флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка), гангренозный, перфоративный аппендицит.

При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании правого нижнего квадранта передней брюшной стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпация живота. Для острого аппендицита характерны защитное напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной об­ласти, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (появление ост­рой боли после отнятия руки во время пальпации) и болезненность при легком поколачивании брюшной стенки. Последние симптомы вначале выявляются в правой подвздошной области, а при развитии перитонита распространяются и на другие отделы живота. В правой подвздошной области после 3—4-го дня заболевания можно прощупать плотный, непод­вижный инфильтрат с нечеткими контурами.

Важное значение в исследовании больного имеет анализ крови: при остром аппендиците в подавляющем большинства случаев наблюдается лейкоцитоз от 9000 до 11 000 и выше.

При деструктивных формах аппендицита симптомы выражены более ярко, может развиться картина разлитого перитонита с соответствующей симптоматикой. При аппендикулярном инфильтрате может иметь место абсцедирование, что проявляется повышением температуры тела, увели­чением размеров инфильтрата, появлением размягчения в нем, нараста­нием признаков раздражения брюшины.

Симптоматика аппендицита у пожилых людей более скудная, деструк­тивные формы аппендицита у них часто протекают малосимптомно.

Диагностика проводится на основании характерных симпто­мов: начало болей в подложечной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, выявляемые там же защит­ное напряжение мышц брюшной стенки и положительны симптом Щет­кина — Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. Диагноз подтверждается высоким лейкоцитозом.

Трудности в диагностике возникают при атипичном расположении червеобразного отростка, при диагностике острого аппендицита у боль­ных преклонного возраста, маленьких детей, беременные женщин. При ретроцекальном аппендиците боли могут локализоваться выше, чем обыч­но, иррадиировать в поясницу. Признаки раздражения брюшины менее выражены или совсем не выявляются. У беременных слепая кишка оттес­няется кверху, что может обусловить необычную локализацию болей, на­пряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Лейкоцитоз может быть связан с беременностью. Помимо этого, боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены сокращениями матки, пиелитом, воспалением придатков матки.

Аппендицит часто приходится дифференцировать с острой дизентерией, пищевой токсиконфекцией и сальмонеллезом.

Острый аппендицит: причины, симптомы, методы диагностики

Нет другого такого опасного для жизни заболевания, настолько часто поражающего людей трудоспособного возраста, как острый аппендицит! Как не стать его жертвой? Эксперт портала Sibmeda – Евгений Михайлович Благитко, д.м.н., Заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии НГМУ, куратор хирургического отделения ГНОКБ.

Уровень заболеваемости составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год, причём мужчины болеют в 2 раза реже женщин. Летальность, обусловленная острым аппендицитом, в среднем – 0,1-0,3%, то есть такой процент пациентов с данным заболеванием погибает. Вроде бы, небольшое число, однако, сопоставив его с заболеваемостью, становится понятно, что это сотни смертей ежегодно.

Среди поступивших в больницу в первые 6 часов от начала болезни летальность менее 0,02%, а позже 24 часов уже 1% (в 50 раз выше). Соответственно, возрастает и число осложнений.

Что же собой представляет этот червеобразный отросток слепой кишки – аппендикс? Длина его в среднем 7-10 см, однако описаны случаи и до 40 см. Диаметр аппендикса не превышает 1 см. У него есть мышечная стенка, слизистая оболочка, покрыт он брюшиной и соединяется с просветом слепой кишки, из-за чего в этот отросток попадает всё, что содержится в толстом кишечнике.

Значительное развитие лимфатического аппарата в виде многочисленных лимфатических фолликулов в стенке определяет функцию аппендикса: он – часть иммунокомпетентной системы, участвует в продукции иммуноглобулинов.

Отросток очень богат нервными элементами (имеет 4 хорошо развитых нервных сплетения). Расположение его в брюшной полости весьма вариабельно, что может отражаться на проявлениях и течении болезни: подпечёночное, тазовое, медиальное, позади слепой кишки и др. В редких случаях он может оказаться в левом подреберье, а иногда даже в противоположном месте – левой подвздошной области. Это бывает при обратном расположении внутренних органов, когда сердце обнаруживается справа, печень слева и т.д.

Возрастные особенности строения аппендикса определяют частоту появления аппендицита в разные годы жизни. У маленьких детей, до 2-х лет, аппендикс имеет форму воронки, постепенно сужающуюся к верхушке. Это способствует быстрому его опорожнению. Окончательное формирование аппендикса происходит к 11-16 годам.

После 30 лет начинается обратный процесс. В связи с этими факторами различается частота появления аппендицита в разных возрастных группах. В возрасте до 1 года аппендицит встречается исключительно редко, относительно редко – среди детей младшей возрастной группы и стариков. Чаще всего острый аппендицит бывает у пациентов трудоспособного возраста.

Одну единственную причину воспаления аппендикса назвать сложно, скорее всего, её нет. Но известны факторы, предрасполагающие к появлению острого аппендицита. В их число входят:
- инородные тела в просвете аппендикса, повреждающие слизистую;
- повышенное давление в отростке как следствие перекрытия его просвета (инородные тела, копролиты, рубцы, паразиты и пр.);
- застой каловых масс в отростке из-за снижения моторики кишечника и аппендикса как его части;
- нарушения кровообращения в сосудах, питающих аппендикс;
- обилие лимфоидной ткани;
- внешние факторы: при резком падении атмосферного давления увеличивается частота гангренозной формы;
- питание: чаще встречается у людей, предпочитающих мясную пищу.

Причины возникновения данной патологии продолжают уточняться учёными. В 2010 году опубликовано исследование американских врачей. Они обобщили данные за 36 лет о заболеваемости острым аппендицитом и часто встречающимися вирусными инфекциями (грипп и др.). Обнаружили, что для него свойственны вспышки, какие характерны для вирусных инфекций. Это позволило высказать гипотезу о вирусе как причинном факторе аппендицита.

Начальная форма воспаления аппендикса называется катаральный аппендицит. При дальнейшем прогрессировании он становится флегмонозным, сильно повышается риск осложнений – разрыва стенки отростка с поступлением всего содержимого, гноя в брюшную полость. Это уже перитонит, воспаление брюшины, вначале – местный, а позже и распространенный. Следующая стадия – гангренозный аппендицит: некроз стенки отростка, осложнения почти неизбежны. Бывает и с самого начала гангрена аппендикса, когда происходит нарушение кровотока по его артерии.

Самые первые проявления острого аппендицита часто появляются совсем не в том месте, где располагается отросток. Классическое начало – это появление среди полного здоровья желудочного дискомфорта. Это может быть тяжесть в области желудка (под ложечкой) или в области пупка, чувство давления, некоторые больные воспринимают это как боль. Затем появляется тошнота и рвота, чаще всего однократная, после которой тошнота уменьшается, но улучшения состояния не происходит.

Эта симптоматика обусловлена существующими нервными связями. При появлении воспаления в области аппендикса развивается рефлекторное нарушение работы желудка. Больные нередко ошибочно связывают появление этих болей с погрешностями в диете.

На этом этапе собственно в месте нахождения аппендикса может совсем не быть ощущений. Хотя у части пациентов там ощущается повышенная кожная чувствительность. Постепенно, в течение 1-3 часов, симптомы со стороны желудка стихают, а боль мигрирует в правую нижнюю область живота – подвздошную, где и находится воспалённый червеобразный отросток.

В основном, боль постоянная, редко боль схваткообразная или в виде приступов. Характерно её усиление в положении лёжа на левом боку, при кашле, ходьбе. При типичном течении процесса боль никуда не отдаёт. Там же, в правой подвздошной области, возникает напряжение мышц, ощущаемое при надавливании на живот.

Такое начало аппендицита весьма характерно, хотя и бывает не у 100% пациентов. Врач при обследовании пациента может не раз уточнять именно порядок появления симптомов, так как это очень важно для установления точного диагноза. И очень хорошо, если пациент может точно всё вспомнить и описать.

Позже появляется повышенная (37,5 – 38,0°С) температура. Может нарушаться походка, так как боль усиливается при опоре на правую ногу.

Благодаря своей анатомии, отросток может располагаться в нетипичном месте, касаться других органов брюшной полости. При воспалении клинические проявления будут различаться, что реально может затруднить диагностику. В процессе постановки диагноза врачу приходится проводить разграничение сразу нескольких болезней, которые могут иметь сходные симптомы, это называется дифференциальная диагностика.

При остром аппендиците клиническая картина бывает похожа на другие заболевания. К ним относится целый ряд урологических болезней: камни в правом мочеточнике или почке, опущение правой почки, острый пиелонефрит. Целый ряд заболеваний в малом тазу может походить на острый аппендицит: воспаление придатков матки, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут кисты яичника. Острые холецистит и панкреатит, непроходимость кишечника, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки также относятся к болезням, которые может симулировать острый аппендицит.

Аппендицит иногда даже походит на терапевтические болезни – например, на правостороннюю пневмонию в нижних сегментах лёгкого и даже инфаркт миокарда. Для точной диагностики приходится выполнять дополнительные обследования: ФГС, рентгенографию, ЭКГ и т.д. Когда пациенту предлагают остаться в больнице для наблюдения, для этого всегда есть веские основания.

Проф. Е. М. Благитко: «Существует приказ №46, который ещё с 1982 года действует и до сегодняшнего дня: если у больного появилась боль в животе, то независимо, кто его первым смотрел – медсестра, фельдшер или терапевт – больного обязаны направить к хирургу. Только он может принимать решения при остром животе.

Если ещё добавить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности у детей, пожилых и беременных, то становится понятно, что диагноз острого аппендицита иногда представляет реальную трудность. В разное время было предложено более 50-ти симптомов, выявляемых врачом при обследовании пациента с подозрением на острый аппендицит, помогающих установить точный диагноз.

И, похоже, процесс обнаружения новых симптомов аппендицита не закончен. Кстати, не так давно учёные предложили новый симптом острого аппендицита – усиление боли в животе при тряской транспортировке пациента, за что получили Шнобелевскую премию.

Проф. Е. М. Благитко: «Аппендицит у беременных трудно диагностировать, особенно во второй половине беременности, когда матка большая, поднимает слепую кишку кверху. И уже те симптомы аппендицита, которые могли быть до беременности, вы не найдёте. Боли появляются в подреберье, это уводит мысль врача в другую сторону – возможно, это холецистит.

Ценным подспорьем в диагностике острого аппендицита являются ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). При проведении КТ можно определить признаки воспаления аппендикса – он увеличен в диаметре, с утолщённой стенкой. Метод УЗИ также применяют в комплексе диагностики аппендицита, однако он, в целом, довольно субъективен. Очень точный метод диагностики данной патологии – лапароскопия, однако он относится к разряду инвазивных и не всегда доступен.

Проф. Е. М. Благитко: «На сегодняшний день гораздо легче стало работать хирургу, не то что 30-40 лет назад, появились вспомогательные методы диагностики. Однако надо понимать: нет в медицине ничего стопроцентного. Казалось бы, есть возможность сделать УЗИ, МРТ, КТ, но есть разные аппараты по своим характеристикам, и только человек интерпретирует то, что получил. Всегда есть фактор субъективности.

Во многом диагноз острого аппендицита остаётся истинно врачебным, клиническим, зависящим от умения точно опросить пациента, осмотреть, сопоставить полученные данные. При этом на кону стоит многое, так как поздно выявленный острый аппендицит имеет опасные для жизни осложнения.

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ И ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В тех случаях, когда в начале заболевания наряду с повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократный жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах преобладают боли в животе, нередко ставит диагноз дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает тяжелую форму заболевания. Более того, не только врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать заболевшего и вынужденные срочно решать вопрос о госпитализации "инфекционного" больного, но и инфекционисты стационара в таких клинически запутанных ситуациях видят "типичную" клиническую картину дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического анализа. Отрицательный ответ объясняется подавлением роста бактерий под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов и заставляет повторно производить исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки и правильной оценке клинического анализа крови (высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофилез и даже токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается должного значения.

Конечно, можно сказать, что все эти показатели (боли в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз и др.) имеются и при дезентерии, особенно когда наблюдаются ее токсические формы, но ошибки дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.

Иногда острый аппендицит может протекать под маской дизентерии, что иллюстрирует следующее наблюдение.

У ребенка 8 мес, появился понос, повысилась температура тела, ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня понос прекратился. Проводили дополнительное лечение в течение 2 нед. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц вновь повысилась температура тела до 38,5°С. Ребенок вел себя беспокойно, подгибал ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было. На следующий день частый жидкий стул, каловые массы желтого цвета без примеси слизи и крови. Ребенок по-прежнему беспокоен, температура тела 39,5°С.

На 2-й день заболевания родители обратились к фельдшеру, который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям, что такое состояние, возможно, обусловлено и не дизентерией, а "просто у ребенка режутся зубки", и что при этом может быть жидкий стул.

На 3-й день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен, кричал, жидкий стул повторился 10-12 раз, рвота - 3-4 раза в день. По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной больницы.

В инфекционном отделении понос и рвота стали реже. Ребенок находился в изоляторе, хотя посевы кала на дизентерию и сальмонеллез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5 x 10 9 /л, нейтрофилез, выраженный анизо- и пойкилоцитоз. Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал полуоформленным 3-4 раза в день.

Ребенок очень ослаб, перестал держать голову, лежал на правом боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже во сне. При ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное состояние продолжалось. Количество лейкоцитов в крови 43,0 x 10 9 /л, нейтрофилов 69%, юных 1%, анизо- и пойкилоцитоз. При рентгенографии грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая диспепсия. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную больницу областного города.

В приемном отделении больницы (на 17-й день заболевания) инфекционист, осматривая ребенка, пальпаторно обнаружил в правой подвздошной области резко болезненную, хорошо видимую на глаз припухлость. Больной был срочно переведен в хирургическое отделение.

Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным оттенком, глаза запавшие, пульс 120 в минуту, температура тела 36,9°С, в крови лейкоцитов 39,8 x 10 9 /л, нейтрофилов 55%, токсическая зернистость в нейтрофилах, выраженные анизо- и пойкилоцитоз. Живот вздут, асимметричен, в правой подвздошной области отмечается видимая припухлость размером 10 x 12 см, плотная и резко болезненная. Правую ногу ребенок держит приведенной к животу, разгибание ее резко болезненно. Через прямую кишку определяется плотный инфильтрат.

Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный абсцесс, пневмония. Срочно произведена операция. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Ткани брюшной стенки резко отечны, инфильтрированы. Из брюшной полости выделилось около 200 мл жидкого гноя с резким колибациллярным запахом.

Периаппендикулярный абсцесс отграничен от свободной брюшной полости спаявшимися петлями кишечника. На кишечных петлях фибринозные налеты, а в глубине абсцесса - грязно-серые некротические массы. Червеобразный отросток не обнаружен, он, очевидно, расплавился. Введены тампоны в полость абсцесса. Через 2 дня после операции обнаружено, что к операционной ране размером 8X4 см предлежат отечные гиперемированные петли кишечника и из глубины раны выделяется жидкий полуоформленный кал.

Ребенок был очень ослаблен и истощен. В дальнейшем состояние его медленно улучшалось, масса тела увеличилась. Каловый свищ не закрывался в течение нескольких месяцев.

Как видно из приведенного описания, именно боли явились ведущим симптомом всей клинической картины. Ни в начале заболевания, ни в период, когда ребенок находился в инфекционной больнице, не было тенезмов. Испражнения были жидкими, но не имели вида, как при дизентерии; в них отмечались небольшое количество слизи и прожилки крови. Следует помнить, что при некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться в испражнениях.

Еще в самом начале развития учения об остром аппендиците отмечалось, что иногда болезнь начинается поносом. G. Dieulafoy (1898) называл такой понос diarree de defense ("защитный" понос). К сожалению, даже опытные инфекционисты забывают о возможности подобного поноса и нередко считают, что у больного наблюдается тяжелое течение атипично протекающей дизентерии.

Острый аппендицит может сочетаться с дизентерией. В некоторых случаях дизентерия может вызвать воспалительный процесс в червеобразном отростке. Подобное сочетание острой дизентерии и острого аппендицита крайне трудно для диагностики. Клинические примеры наблюдавшихся нами больных свидетельствуют об этом.

Больной 47 лет, рабочий, физически крепкий мужчина, почувствовал с вечера недомогание, тошноту, аппетит отсутствовал. Температура тела повысилась до 37,5°С, появилась слабость, в животе ощущал неопределенные тупые боли, "что-то ныло". Вынужден был лечь в постель. Тошнота усилилась, появились позывы на дефекацию. Испражнения вначале были кашицеобразными, через 10-15 мин жидкими, а затем они стали "как вода". Перед дефекацией больной чувствовал усиление тошноты, позывы на рвоту, но рвоты не было. В течение ночи жидкий стул повторился около 10 раз. К 4 ч появились режущие боли внизу живота. Осмотрен врачом службы скорой помощи. Испражнения больного врач не осматривал, так как позывы на дефекацию прекратились. Температура тела была 38°С. Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. В приемном отделении (через 12 ч с момента заболевания) у больного был потрясающий озноб ("зуб на зуб не попадал"), тошнота продолжалась. Еще раз был жидкий стул.

В инфекционном отделении находился в полузабытьи. Озноб продолжался, дважды был жидкий стул без слизи и крови. Стал отмечать, что боли в животе усилились. Ощущал боли в правой подвздошной области, которые усиливались при поворотах туловища, по словам больного, как-будто "что-то переливалось внутри".

Из-за усиления болей в животе был осмотрен дежурным инфекционистом. Отмечены болезненность в правой подвздошной области, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щетки-на - Блюмберга, температура тела 38,3°С. Количество лейкоцитов 15,5 x 10 9 /л. С диагнозом острого аппендицита (через 27 ч с момента заболевания) больной переведен в хирургическое отделение, где после осмотра хирургом диагноз был подтвержден. Произведена срочная операция. Разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость, обнаружено умеренное количество мутного выпота с колибациллярным запахом. Червеобразный отросток резко утолщен, в средней его части перфорационное отверстие диаметром 0,2 см. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и дренирована.

На следующий день после операции температура тела была повышена до 38-38,5°С. Состояние больного средней тяжести. Из инфекционной больницы поступило извещение о том, что у больного подтверждена острая дизентерия.

Аналогичная ситуация наблюдалась нами 2 раза в 1974 г. и 3 раза в 1975 г. Вначале проявления заболевания были таковы, что большинство врачей и самые опытные инфекционисты диагностировали бы (может быть, совершенно правильно) острую дизентерию или пищевую токсикоинфекцию. Как показали произведенные посевы кала, дизентерия у этих больных имелась.

О том, что указанные клинические примеры не являются исключительной редкостью, свидетельствуют наблюдения ряда авторов. Так, например, В. Е. Щетинин (1970) наблюдал 44 больных детей, поступивших по поводу острого аппендицита. У 29 из них дизентерия была подтверждена бактериологически, а у 5 дизентерия сочеталась с перфоративным аппендицитом. Ф. И. Каипов и И. Л. Рахлина (1969) описали сочетание острого аппендицита и инфекционных заболеваний у 52 детей. Из них у 6 обнаружены деструктивный аппендицит и дизентерия.

Р. П. Аскерханов (1972), анализируя ошибки диагностики у больных с острым аппендицитом, подчеркивал особую опасность напрасных аппендэктомий, которые могут производиться из-за неправильного диагноза острого инфекционного заболевания. Он описал следующий случай.

Мальчик 9 лет был доставлен в клинику спустя сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и рвоту. Общее состояние ребенка при поступлении удовлетворительное, температура тела 37,6°С, пульс 80 в минуту, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный, в правой подвздошной области симптомы слабого раздражения брюшины, количество, лейкоцитов в крови 9,0 x 10 9 /л. Через 6 ч после госпитализации произведена аппендэктомия. В брюшной полости имелись серозный выпот, гиперемия серозной оболочки подвздошной и слепой кишки. При гистологическом исследовании обнаружены катаральные изменения в отростке.

После операции боли в животе нарастали, состояние ребенка ухудшилось, участилась рвота. Произведена срединная лапаротомия. Обнаружена частичная непроходимость подвздошной кишки за счет сдавления ее рыхлыми спайками. В брюшной полости серозный выпот, петли кишки отечны. Диагностирован мезаденит. Операция завершена подвесной энтеростомией. Через 1,5 сут ребенок умер. Только при вскрытии был установлен правильный диагноз: брюшной тиф.

В настоящее время случаи заболевания брюшным тифом очень редки, но именно из-за их редкости и того, что эти заболевания протекают в стертой форме, возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если врач, осматривая больного, не дифференцирует неясные боли в правой половине живота, а трактует их как нечетко выраженное проявление острого аппендицита.

Так, например, Е. И. Зверев (1966) отметил, что из 207 больных, поступивших в инфекционное отделение по поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8 первоначально был диагностирован острый аппендицит и они были направлены в хирургическое отделение. Из них у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф, у 2 - паратиф группы А и В.

Из 5 больных, оперированных по поводу предполагаемого острого аппендицита, у 2 во время операции установлен диагноз брюшного тифа, обнаружена перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание кишки в месте перфорации. У одного больного во время операции установили, что червеобразный отросток гиперемирован, утолщен, с припаянным к нему сальником - флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомия. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла найдена перфоративная язва подвздошной кишки, гиперемия серозной оболочки. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаружены признаки брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.

Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии, пищевой токсикоинфекции и брюшного тифа при клинической картине нечетко выраженного аппендицита имеет далеко не академический характер. Редкость подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности правильного их решения. Во время обследования в приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко выраженными симптомами острого аппендицита имеются рвота и понос, врач должен методически правильно собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести пальпацию живота и обязательно ректальное исследование, что позволит выявить локальную болезненность передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное заболевание.

Не менее важно решить, куда направлять больного, кто его должен наблюдать и кто будет принимать окончательное решение? Хирург или инфекционист? Недопустимо направлять в хирургическое отделение больного, результаты обследования у которого указывают на инфекционное заболевание. С другой стороны, в инфекционной больнице, куда будет направлен больной, он должен быть под постоянным наблюдением и своевременно (при первом же подозрении на острый аппендицит) консультирован хирургом.

Односторонняя "инфекционная настороженность" так же опасна, как и любая гипердиагностика. Это подчеркивают А. П. Гегенава и А. Я. Яковлев (1976), которые наблюдали 124 больных, находившихся в инфекционной больнице (по поводу предполагаемой пищевой токсико-инфекции у 59 больных, острой дизентерии у 27, брюшного тифа у 12 больных и др.). У всех этих больных был острый аппендицит. Летальность после аппендэктомии из-за диагностических ошибок и потери времени составляла 5,9% (!).

В связи с этим хирургу и инфекционисту рекомендуется не отвергать предположение как о наличии острого аппендицита, так и о возможности инфекционного заболевания. Больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, в динамике, применяя все доступные в данной ситуации методы исследования. Не рекомендуется назначать по стандарту промываний желудка и очистительных клизм при диагностически нечетких ситуациях, так как эти манипуляции могут резко ухудшить состояние больного, если обнаружится, что имеется не пищевая токсикоинфекция, а острый аппендицит.

В инфекционной больнице дежурный врач, описывая поступившего больного "с явной клинической картиной пищевой токсикоинфекции", должен оценить характер болей, их динамику и иррадиацию, неоднократно осмотреть больного и иметь хирургическую настороженность на всех этапах обследования. При сомнениях больной должен быть осмотрен хирургом в первые 2-3 ч с момента госпитализации, а при необходимости и неоднократно.

Только такая настороженность по отношению к больным с заболеваниями, трудными в диагностическом плане, поможет своевременно предупредить назревающие тяжелые осложнения.