Диспансерное наблюдение при лямблиозе

Лямблиоз

ЛЯМБЛИОЗ – актуальная проблема здравоохранения, о которой мы имеем далеко не полную информацию. Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами патологии ЖКТ, нервной системы, аллергических заболеваний. Анализ анамнестических данных свидетельствует о том, что при наличии лямблиозной инвазии выше частота случаев пневмонии, бронхита, отита, ангины, стоматита и детских инфекций.

Существуют вегетативные формы лямблий и цисты, которые образуются из них. Из одной цисты при заглатывании ее новым хозяином образуется 2 трофозоита.
Процесс образования цист занимает 12-14 часов, в то время как образование трофозоитов из цист – не более 10 минут. Лямблии размножаются в зоне максимального их количества в тонком кишечнике, где происходит бинарное деление вегетативных особей. Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий – независимые процессы.
Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы. Богатая углеводами диета способствует быстрому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. В настоящее время накопилось достаточно свидетельств тому, что лямблии не являются безвредными, и заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить.

Лямблиоз распространен повсеместно. Наряду с человеком L. Intestinalis поражает различные виды животных: этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Заражающая доза составляет порядка 10-100 цист, поэтому даже минимального фекального загрязнения факторов передачи достаточно для заражения.
Источником инвазии служат человек или животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9-12 день после заражения и может длиться многие месяцы. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинает выделяться цисты. В 1 г фекалий содержится до 22 млн жизнеспособных цист, а в среднем 1,8 млн цист. Наиболее значимы в качестве источника инфекции дети в возрасте 8-14 лет, что обусловлено активным их участием в домашней работе, уходе за младшими детьми и др.
Механизм передачи инвазии – фекально-оральный, пути распространения возбудителя – контактный, пищевой, водный. Известны случаи анально – орального заражения среди гомосексуалистов.
Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в детских учреждениях, где возбудитель передается при участии персонала. В качестве факторов передачи важную роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.
Водный путь. Описаны большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду.
В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго оптимальными являются температура 2-6єС и относительная влажность воздуха 80-100%. В песчаной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными 9-12 суток, в черноземе 9-75 суток. В водопроводной и прудовой воде цисты лямблий выживают в течение 35-86 дней, особенно хорошо они выживают в воде при температуре от +4 до +20єС. Кипячение приводит к быстрому отмиранию цист, при +55 єС цисты отмирают уже через 5 минут. Замораживание цист до -13єС снижает жизнеспособность цист до 1%. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению.
В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию в малагабаритных очистных сооружениях цисты лямблий выживают до 120 дней. В молочных продуктах цисты могут выживать до 112 дней. На картоне, стекле, металле, полимерах цисты выживают до 20 суток. На продуктах, таких как хлеб, яблоки, вареный картофель цисты выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше.
Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживали в кишечнике мух, тараканов, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых цисты лямблий не утрачивали жизнеспособности.

При организации профилактических мероприятий необходимо учитывать:
1.возможность развития водных вспышек лямблиоза;
2.важную роль животных как резервуаров инвазии;
3.высокую пораженность лямблиозом детей дошкольного возраста и возможность развития вспышек в детских учреждениях.
ВОЗ ставит ближайшие и отдаленные цели профилактики лямблиоза. Ближайшие цели – это снижение заболеваемости в регионах с высокой распространенностью лямблиоза, профилактика эпидемий и борьба с ними, особенно в детских учреждениях и психиатрических больницах. Отдаленная цель (в относительно благоприятных условиях) – снижение пораженности лямблиозом. Для достижения этих целей профилактики лямблиоза необходима индивидуальная медицинская помощь, повышение уровня личной гигиены, обеспечение населения качественной водой, санитарное просвещение населения. Ориентировочно при 10% пораженности населения можно снизить число случаев болезни с помощью обычных неспецифических гигиенических мероприятий.
Санитарно- гигиенические мероприятия в детских учреждениях обычно приводят к значительному снижению пораженности лямблиями за сравнительно короткий срок – от 2 месяцев до 1 года. К ним относятся: рациональная планировка помещений, тщательная текущая дезинфекция. Учитывая высокую резистентность цист лямблий к хлорсодержащим препаратам, рекомендуется кипячение отдельных вещей, уборка с применением детергентов и частой сменой воды, 2-3% водный раствор метасиликата натрия. Особое внимание обращают на чистоту рук персонала и детей. Наиболее эффективным способом профилактики водного водного распространения лямблиоза является выполнение всех этапов очистки, особенно осаждения и фильтрации, создание более эффективных фильтров. При децентрализованном водоснабжении предлагается кипячение воды, применение фильтрующих устройств. В любом случае одного хлорирования воды недостаточно для инактивации цист. Какой бы чистой ни казалась вода в естественных водоисточниках, она не должна употребляться без предварительной обработки.
Охрана окружающей среды. Цисты лямблий попадают в поверхностные водоемы с фекалиями человека и фекально-хозяйственными сточными водами. Охрана водоемов от загрязнения фекально-сточными водами является одним из мероприятий по профилактике заражения людей лямблиозом. Снижение риска вспышек лямблиоза водной этиологии в значительной степени зависит от эффективности контроля и защиты водных ресурсов от лямблий. Фильтрационные технологии водоподготовки с использованием медленных песчаных, прямых или восходящих фильтров способны понизить концентрации цист в 10-125000 раз. Не менее высока эффективность мембранной фильтрации. Химическая дезинфекция воды хлором, оксидом хлора, озоном может достигать 99%, однако сильно зависит от температуры, мутности воды, рН, времени контакта и других факторов. По-видимому перспективной окажется инактивация цист ультафиолетовым излучением.
При посещении эндемичных по лямблиозу территорий следует проявлять особую острожность, обращать внимание на качество кулинарной обработки пищевых продуктов и не приобретать продукты у уличных торговцев, не употреблять пищу в сомнительных в отношении соблюдения гигиенических правил заведениях. Обычное кипячение воды резко уменьшает вероятность заражения лямблиозом при ее употреблении.
Санитарное просвещение. Инвазированные лямблиями люди, не знающие о наличии у них инвазии, представляют особую угрозу в качестве источников инвазии. Не имея достаточной информации, они не получают лечения и не принимают мер предосторожности, чтобы не заразить тех, кто с ними общается. Знание основных мер профилактики лямблиоза поможет предотвратить заражение этой инвазией многих групп людей – туристов, путешественников, персонала детских учреждений и других.
Изучение особенностей клиники, эпидемиологии и профилактики лямблиоза, а также совершенствование идентификационных и количественных методов его диагностики – задача для научного поиска и наблюдений практических врачей.
Восстановление состояния здоровья детей, страдающих лямблиозом, требует диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A07.1	Лямблиоз (жиардиаз)

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи;
IgА – иммуноглобулины класса А
IgM – иммуноглобулины класса M
IgG – иммуноглобулины класса G

Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Клиническая классификация лямблиоза

Клинические формы:
· бессимптомная;
· кишечная;
· билиарно-панкреатическая;
· невротическая;
· смешанная.

По тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По течению:
· острое;
· хроническое.

Примеры формулирования клинического диагноза:
- Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
- Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 10

Диагностические критерии 2:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11].
При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].

Жалобы:
· снижение аппетита;
· тошнота;
· рвота (иногда);
· отрыжка при приеме пищи;
· изжога;
· повышенное слюноотделение;
· тяжесть и боли в правом подреберье;
· чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
· метеоризм;
· диарея (стеаторея) (в редких случаях);
· чередование запоров и диареи;
· недомогание;
· быстрая утомляемость;
· снижение работоспособности;
· раздражительность;
· плохой сон;
· повышение температуры тела;
· головные боли;
· головокружение;
· снижение массы тела;
· сыпь;
· боли в суставах.

Анамнез:
· инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
· острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).

Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
· монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
· кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
· умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
· признаки белково-энергетической недостаточности;
· признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
· анемии гипохромного типа;
· снижение массы тела;
· отставание в физическом развитии.

Критерии тяжести лямблиоза:
· выраженность симптомов интоксикации;
· выраженность клинических проявлений;
· наличие или отсутствие осложнений.

Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]:
Клинический анализ:
· ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
· Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
· Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций
фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
· Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
· Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к антигенам Lamblia intestinalis;
· ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.

Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.

Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).

Инструментальные исследования:
· дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
· консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
· консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Сальмонеллез	Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, боль умеренная схваткообразная в эпигастрии или мезогастрии, частый жидкий стул с неприятным запахом. Повышенная температура тела.	Бактериологическое, серологическое	Стул водянистый, обильный, цвета болотной тины. Болезненность живота в правой подвздошной области. Умеренная интоксикация. Выделение копрокультуры сальмонеллы и положительный серологический анализ.
Иерсиниоз	Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, умеренная схваткообразная, Интенсивные боли, вокруг пупка или правой подвздошно й области, частый жидкий зловонный стул. Повышенная температура тела.	Бактериологическое, серологическое	Стул обильный, нередко с примесью слизи, крови. Умеренная интоксикация Объективно: фарингит, лимфаденит, гепатомегалия. В ОАК: гиперлейкоц итоз, нейтрофилез. Выделение копрокультуры Y.enterocolitica и положительный серологический анализ.
Ротовирусная инфекция	Невыраженная интоксикация. Синдром гастроэнтерита: рвота, несильные ноющие или схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, громкое урчание в животе, стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый.	ПЦР кала, серологическое исследование крови	Поражение верхних дыхательных путей: ринит, ринофарингит, фарингит. Положительные лабораторные анализы на энтеровирусы.
Амебиаз	Интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. Схваткообразные боли в животе, метеоризм. Стул обильный, каловый, со слизью	Микроскопическое исследование кала	Живот болезненный по ходу толстой кишки. Стул с примесью крови, в виде малинового желе. Эндоскопически в толстой кишке обнаруживаются язвы. Обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях.

Лечение

Албендазол (Albendazole)

Декстроза (Dextrose)

Мебеверин (Mebeverin)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Панкреатин (Pancreatin)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Флуконазол (Fluconazole)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Амбулаторное лечение проводится пациентам с легким, среднетяжелым течением, без осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· Диета № 5, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (УД-А) [15,16]:
· Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней
· Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.

Эффективность противолямблиозных препаратов:

Препарат	Эффективность	Особенности
Албендазол	33% - 98%	Обладает широким спектром антигельминтной активности, влияет на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи).
Метронидазол	12,5% - 70%	Препарат хорошо переносится больными. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.
· чтобы объективно судить об эффекте лечения и исключить реинвазию, исследовать материал от больного необходимо не позднее 3 недель после окончания этиотропного лечения, так как выявление возбудителя в срок до 3 недель после химиотерапии считается рецидивом, позднее — реинфекцией.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 7: на стационарном уровне лечение проводится при наличии выраженных симптомов интоксикации, клинических проявлений, осложнений.

Медикаментозное лечение (в зависимости от тяжести заболевания):

Дезинтоксикационная терапия
· При средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
· При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
· 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно;
· 0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно

Симптоматическая терапия (УД-В) [17]:
· Мебеверин 200-400 мг/сут перорально
· Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут (капсулы 250 мг 1-3 раза в день)
· Панкреатин в средней дозе 150 000Ед/сут (1-2 табл 3 р/сут)
· Флуконазол – внутрь в первый день 400 мг, а затем
200-400 мг 1 раз/сут., 6-8 недель. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности.
При развитии у пациента поливитаминной недостаточности назначают поливитаминные препараты.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.

Перечень основных лекарственных средств:
· албендазол таблетки 400 мг
· метронидазол, таблетки 250мг

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· декстроза - раствор для инфузий 100 мл;
· мебеверин таблетки 100 мг
· урсодезоксихолевая кислота капсулы 250 мг
· панкреатин капсулы 10000ЕД, 25000ЕД, 25мг, 150мг, 300мг

Таблица сравнения препаратов:

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Антипаразитарные препараты
1	Албендазол,таблетки	по 400 мг 1 раза в день	7 дней	(УД-А) [15,16]
2	Метронидазол, таблетки	750-1500 мг/сут	7- 10 дней	(УД-А) [15,16]
Спазмолитические препараты:
3	Мебеверин таблетки	200-400 мг/сут	7–10 дней	(УД-В) [17]
Гепатопротекторы:
4	Урсодезоксихолевая кислота капсулы	250 мг 1-3 раз в день	7–10 дней	(УД-В) [17]
Ферменты:
5	Панкреатин, таблетки	по1 г. 4 раза в день	7–10 дней	(УД-В) [17]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· рекомендуется наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными исследованиями кала.

Индикаторы эффективности лечения:
· контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,6,9,11]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· больные с осложнениями (гепатохолецистит, панкреатит, тяжелые аллергические реакции);
· наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ и других.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Детский организм наиболее уязвим для паразитирования в нем лямблий.

Клиническая картина лямблиоза разнообразна и неспецифична. Тяжелые случаи заболевания с летальным исходом неизвестны. Согласно классификации ВОЗ, выделяют:

• лямблиозоносительство (латентную форму);

• лямблиоз (клинически выраженную форму):

- кишечную форму (дискинезию двенадцатиперстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);

- гепатобилиарную форму (дискинезию желчных путей, холецистит);

- лямблиоз как сопутствующее заболевание. Инкубационный период - 1-3 нед.

У большей части инвазированных (74-77%) лямблиоз протекает без клинических проявлений в виде латентной формы. Носительство лямб-

лий характеризуется функциональными (нарушением всасывания углеводов, жиров, витаминов) и иммунологическими изменениями, но не сопровождается симптомами болезни.

Клинически выраженная форма лямблиоза проявляется несколькими симптомокомплексами:

• гастроинтестинальным синдромом с поражением ЖКТ и нарушением питания;

• синдромом интоксикации, включая поражения центральной и вегетативной нервной системы;

• аллергическим синдромом - поражением кожи и дыхательных путей.

Клинически выраженный лямблиоз протекает остро и хронически. Острое течение ограничивается 5-7 днями, и у большей части детей симптомы заболевания самопроизвольно стихают и заболевание переходит в хроническую стадию. В целом для клинической картины лямблиоза характерно волнообразное течение с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикации и аллергические проявления могут нарастать.

Степень выраженности энтеральных расстройств при гастроинтестинальном синдроме в значительной степени зависит от возраста ребенка. Симптоматика лямблиоза - приступы болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье), не связанных с едой. Абдоминальный синдром нередко сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполненного желудка, вздутием живота и снижением аппетита. У части больных отмечают неустойчивый стул до 3-5 раз в сутки, иногда пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском. Диарея может сменяться запором.

У некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и поливитаминной недостаточности.

Аллергодерматические проявления у больных лямблиозом: бледность, неравномерная окраска кожного покрова (разноцветная кожа), иктеричность, ксероз, хейлит. При внешнем осмотре

отмечают грязноватый оттенок кожи и мраморную белизну кожи носа, под глазами - темные полукружья. Язык обычно обложен белым налетом, у части детей на языке образуются глубокие складки, похожие на трещины, изо рта исходит неприятный запах.

Кишечная форма лямблиоза протекает:

• как дискинезия двенадцатиперстной кишки;

Ведущие синдромы - диспепсический и абдоминальный.

У детей младшего возраста отмечают периодические умеренные боли в правом подреберье, вокруг пупка, реже в низу живота, отрыжку, ощущение переполнения и чувство тяжести в желудке, вздутие и урчание в животе, снижение аппетита. Отмечается многократный кашицеобразный стул с комочками непереваренной пищи.

Дети старшего возраста и подростки предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружение, плохой сон, появление тиков, гиперкинезов в виде вредных привычек. Часто выявляют симптомы вегетососудистой дистонии.

У значительной части детей существуют изменения на коже инфекционно-аллергического генеза или усиление проявлений экссудативнокатарального диатеза.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза наиболее характерна дискинезия ЖВП со спазмом или атонией сфинктерно-папиллярной области и признаками холестаза, особенно выраженного при хроническом течении болезни. В дальнейшем присоединяются гастрит и дуоденит. При длительном течении болезни развиваются гепатохолецистит и панкреатит, наблюдают диспепсический синдром и умеренное увеличение печени с сохранением ее функций. Для панкреатита характерны монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи без изменений в общем анализе крови (за исключением моноцитопении). Течение панкреатита при лямблиозе доброкачественное, с умеренным нарушением внешнесекреторной активности.

Лямблиоз как сопутствующее заболевание выявляют при различных аллергодерматозах.

Особенности лямблиоза у детей различных возрастных групп

В периоде новорожденности и у детей первого года жизни начало заболевания, как правило,

острое. Жидкий светлый стул 4-5 раз в сутки брызжущего и пенистого характера, с кислым запахом. В испражнениях много слизи, окрашенной в зеленый цвет, видны белые комочки коллоидных солей желчных кислот. Наблюдают вздутие живота, плохое отхождение газов. Ребенок становится беспокойным, сучит ножками, приступами раздраженно кричит днем и ночью. Вокруг ануса и на ягодицах легко возникают опрелости - отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом. В дальнейшем запор чередуется с диареей, периодически возникают схваткообразные боли в области пупка или диффузно, которые усиливаются во время или после кормления. Температура тела, как правило, остается нормальной или субфебрильной.

У детей раннего возраста острая форма лямблиоза часто проявляется клинической картиной пищевого отравления или острого энтерита - рвотой и субфебрильной температурой тела. Появляется жидкий водянистый стул без крови и слизи, с примесью жира на поверхности. Образуется много газов, раздувающих кишечник; отмечают отрыжку с сероводородным запахом, схваткообразные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе. При тяжелом течении ребенок теряет массу тела из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.

У детей дошкольного и старшего возраста часто диагностируют хронический лямблиоз. Наиболее постоянные симптомы - стойкая обложенность языка, вздутие живота, метеоризм и урчание в кишечнике, болезненность живота при пальпации в правом подреберье и выше пупка, увеличение печени, болезненность в области желчного пузыря.

Клиническое наблюдение. Девочка, 7 лет, больна в течение года. Жалобы на хроническую, упорную крапивницу, периодически жидкий стул до 2-3 раз в сутки. Многократно обследован кал на патогенную кишечную микрофлору, результат отрицателен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела по вечерам - 37,2-37,7 °C. Зев чистый. Кожа и слизистые оболочки - бледные, тургор кожи несколько снижен. На коже туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей, ягодиц и нижних конечностей имеются рассеянные волдыри в количестве до 20 элементов, диаметром 0,5-1 см. Волдыри сохраняются 2- 3 ч, потом исчезают и вновь появляются 2-3 раза за сутки. В легких патологии не найдено. АД -

рт.ст. Язык влажный, чуть обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный. Нервная система: красный стойкий дермографизм. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.

Рентгенограмма грудной клетки - без особенностей. Клинический анализ крови: HBG - 130 г/л, WBC - 5,7х10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные - 61%, базофилы - 1%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. В кале яйца гельминтов и цисты простейших не найдены. В дуоденальном содержимом в порциях A, B, C лямблии покрывают все поле зрения.

Через 2 мес после лечения в дуоденальном содержимом лямблии не обнаружены. Крапивница исчезла, температура тела нормализовалась. Через год клинической картины крапивницы не наблюдалось. Проведено контрольное исследование - патологии не обнаружено.

Многообразие клинических проявлений и частое сочетание лямблиоза с другими кишечными инфекциями существенно затрудняют клиническую диагностику.

Диагностика лямблиоза основана на результатах паразитологиче-

ского исследования испражнений или дуоденального содержимого методом микроскопии. Наиболее информативный метод лабораторной диагностики - обнаружение трофозоитов в дуоденальном содержимом (наиболее часто - в порции А) (рис. 2-16).

Для обнаружения цист исследуют мазки фекалий, приготовленные из кашицеобразного или оформленного кала, которые окрашивают раствором Люголя. Методы обогащения (уксусноэфирный и формалин-эфирный методы седиментации) увеличивают чувствительность микроскопии.

Рис. 2-16. Вегетативные формы Lamblia intestinalis (окраска по РомановскомуГимзе)

При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуют исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 нед. При дифференциальной диагностике необходимо отличать лямблии от других жгутиконосцев и инфузорий кишечника, объектов непаразитарной природы (спор грибов, клеток растений, пыльцевых зерен).

Серологические методы - косвенные, дополнительные методы диагностики лямблиоза. С 12-14- го дня заболевания возможно выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). После санации IgM быстро исчезают, а IgG сохраняются в течение 2-6 мес, и для контроля за излечением их не используют.

Низкой специфичностью и чувствительностью обладают серологические методы по идентификации копроантигенов лямблий на основе твердофазового иммунофореза.

В научных исследованиях используют электронную микроскопию биоптатов, мазков-отпечатков слизистой оболочки тонкой кишки. Методы ПЦР-диагностики лямблиоза не находят широкого применения в лабораторной практике, поскольку дают разнонаправленные результаты, не коррелирующие с паразитологическими методами верификации.

В общем анализе крови изменения могут отсутствовать. Иногда у детей раннего возраста при лямблиозе отмечают умеренный лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, пониженное содержание гемоглобина, умеренное увеличение СОЭ, у детей старшего возраста - лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитопению, уменьшенную СОЭ.

В биохимическом анализе крови иногда повышено содержание гаммаглобулинов или отмечают тенденцию к снижению содержания альбуминов в сыворотке крови.

В дуоденальном содержимом и испражнениях обнаруживают большое количество слизи, лейкоцитов и клеток призматического кишечного эпителия. При микроскопии кала выявляется стеаторея.

При УЗИ органов брюшной полости у детей обнаруживают признаки нарушений билиарнопанкреатической системы в виде гипоили гипертонуса сфинктера желчного пузыря, холестаза и сладж-синдрома и реактивные изменения в поджелудочной железе. Однако они неспецифичны для лямблиоза.

ФГДС и исследование содержимого при дуоденальном зондировании - надежный метод диагностики лямблиоза, при котором обнаруживают трофозоиты в дуоденальном содержимом, полученном при исследовании. Показания к его проведению - типичная клиническая симптоматика при отрицательных результатах копрологического исследования и один из патологических признаков: отек и сегментация тощей кишки при фиброскопии, положительный лактозотолерантный тест, отсутствие секреторных IgA, гипогаммаглобулинемия и ахлоргидрия.

Дифференциальную диагностику лямблиозной инвазии проводят с заболеваниями органов брюшной полости:

• энтеритом, дуоденитом и гастроэнтеритом инфекционной и неинфекционной этиологии, кишечными протозойными инвазиями (кишечным амебиазом, балантидиазом, криптоспоридиозом, изоспориазом);

• холециститом, холецистохолангитом другой этиологии;

• синдромом раздраженной кишки.

Лечение лямблиоза специфическое и неспецифическое.

Для специфического лечения используют препараты нитроимидазольной (метронидазол, орнидазол, секнидазол), нитрофурановой (фуразолидон, нифурател) и бензимидазоловой (албендазол) групп.

Препарат выбора на первый курс противопаразитарного лечения - один из препаратов группы нитроимидазола.

• Метронидазол внутрь: взрослым и детям старше 10 лет - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут или по 2000 мг однократно в течение 3 сут; детям 3-7 лет - по 250-375 мг однократно в течение 5 сут или по 500-750 мг однократно в течение 3 сут; детям 7- 10 лет - по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут или по 1000 мг однократно в течение 3 сут. Эффективность - 70%.

• Орнидазол внутрь: взрослым - по 0,5 г каждые 12 ч; детям с массой тела до 35 кг - по 25-40 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема, более 35 кг - по 0,5-1,0 г в сутки. Курс - 1-2 сут. Эффективность - 70%.

• Секнидазол внутрь: взрослым - по 1,5-2,0 г; детям - по 30 мг/кг массы тела в сутки в 1-3 приема однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс - 1 сут. Через 7-10 дней следует повторить курс противолямблиозного лечения. Препараты выбора на второй курс лечения - нитрофурановая группа.

• Нифурател внутрь: взрослым - по 400 мг 2-3 раза в день; детям - по 1 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема после еды. Курс - 7-10 сут.

• Фуразолидон внутрь: взрослым - по 0,1 г 4 раза в сутки; детям - по 6-10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Взрослым высшая разовая доза - 200 мг, суточная - 800 мг. Курс - 7-10 сут.

Эти препараты обладают выраженным лямблиоцидным действием, и при их применении в первом курсе лечения могут возникнуть различные аллергические реакции за счет токсических продуктов, образующихся при гибели лямблий.

Высокоэффективен албендазол взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г внутрь в сутки; детям 2- 12 лет - по 15 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема после еды. Курс - 5-7 сут.

Эффективен тинидазол взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет - по 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс - 1 сут. При необходимости повторить в той же дозе.

Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного исследования недопустимо. Специфическое лечение лямблиоза показано при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным людям лечение проводят при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Неспецифическое лечение - диета, желчегонные препараты, энтеросорбенты, ферментные препараты, витамины, про- и пребиотики.

Диета при лямблиозе направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий. В рацион вводят продукты, выполняющие роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, бруснику, клюкву, сухофрукты, овощи, растительное масло. Следует ограничить употребление углеводов, особенно сладостей. Для улучшения перистальтики кишечника дают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослива, кураги), биокефир, бифидок, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.

Желчегонные препараты способствуют уменьшению застойных явлений при дискинезии ЖВП, более быстрой ликвидации воспаления. Предпочтение следует отдавать холекинетикам, которые повышают тонус ЖВП (5-10% растворам сульфата магния, яичным желткам, сорбиту, ксилиту). Расслаблению тонуса желчных путей способствуют и

холеспазмолитики (но-шпа♠, платифиллин, экстракт листьев белладонны, препараты барбариса обыкновенного, эуфиллин * и др.).

Полезен тюбаж по Г.С. Демьянову: у детей раннего возраста однократно, у детей старшего возраста и подростков - 3-5-кратно с интервалом 2 дня.

Из гепатопротекторов у детей применяют фосфоглив♠,

Читайте также: