Дифференциальный диагноз дизентерии колитического варианта
Различают 4 вида шигелл: Флекснера, Зонне, Бойда, дизентерии.
Важная особенность шигелл в том, что они способны менять чувствительность к лекарственным препаратам. Если какое-либо антибактериальное средство достаточно часто используется в отдельном регионе (например, при выращивании птицы), то возбудитель может оказаться нечувствительны к данному препарату. Это значительно затрудняет терапию.
Лекарственная устойчивость возбудителей, их способность выживать во внешней среде с некоторых пор снова приводят к массовым вспышкам дизентерии и даже крупным эпидемиям, во время которых летальный исход составляет до 5 % от заболевших.
Главный фактор в патогенезе дизентерии — это выделение токсинов, обуславливающих основные клинические проявления. Дизентерийные токсины действуют местно в просвете кишечника, всасываясь в кровь, воздействуют на стенки сосудов, центральную нервную систему, печень, органы кровообращения.
Выделяют несколько форм и вариантов заболевания:
• Острая дизентерия в колитическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом вариантах с легким, средне-тяжелым и тяжелым течением;
• Возможно стертое и затяжное течение заболевания;
• Хроническая дизентерия в рецидивирующей или непрерывной форме;
Инкубационный период длится обычно 3 дня, но, в зависимости от возбудителя, состояния организма и инфицирующей дозы (количество проникших клеток) может затягиваться до 7 дней или сокращаться до суток.
При колитическом варианте болезнь развивается остро с повышением температуры, снижением аппетита, тошнотой, интенсивной режущей болью в животе. Сначала боль разливается по всему животу, потом концентрируется внизу и в правой подвздошной области. Течение болезни сопровождается диареей — 10 и более раз за сутки. При этом кал быстро теряет нормальную консистенцию, в нём появляются примеси в виде крови, слизи, гноя, а позывам к дефекации сопутствует мучительная боль. Столь острые клинические симптомы постепенно исчезают через неделю-полторы, а язвенные поражения слизистой — примерно через месяц.
Гастроэнтеритический вариант характеризуется тошнотой, рвотой, диареей с обильным жидким стулом. Боль в этом случае локализуется в области пупка, эпигастральной области.
Гастроэнтероколитический вариант характеризуется сочетанием колитического и гастрокэнтеритического синдромов
Частым явлением стала стёртая дизентерия. При такой форме больной испытывает легкое недомогание, умеренную болезненность в животе без определённой локализации, у него жидкий или кашицеобразный стул с обычным интервалом — 1—2 раза за сутки. Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, диагностируется как хроническая. Чтобы избежать более тяжёлых последствий и перерастания болезни в хроническую форму, необходимо при подозрительных симптомах обязательно сдать анализы.
Осложнения при дизентерии:
• выпадение прямой кишки.
Осложнения возникают при запоздалом обращении к врачам, тяжёлых случаях, неправильно выбранной терапии, как следствие низкого качества диагностики или квалификации врача. Чтобы тяжёлых последствий избежать, нужно обращаться к врачу при первых симптомах и проходить лабораторные исследования в надёжных, и современных лабораториях.
Источники инфекции, механизмы передачи
Источник инфекции — человек, больной различными формами дизентерии, в том числе и бессимптомными. Заражение реализуется контактно-бытовым, водным и пищевым путями. Болеют люди всех возрастных групп, наиболее подвержены лица с ослабленным иммунитетом и дети дошкольного возраста. Заболевшие дизентерией опасны для окружающих почти сразу после заражения и в течение всего периода реконвалесценции (выздоровления). Если же болезнь приобретает хроническую форму, то выделение возбудителя происходит месяцами. Нужно отметить, что у людей восприимчивость к болезни разная.
Исследуемый материал для диагностики дизентерии
Возбудитель при дизентерии выделяют из испражнений.
Возможно исследование крови для определения антител к шигеллам (ответная реакция организма на встречу с возбудителем заболевания).
Методы лабораторной диагностики дизентерии
Копрограмма — это анализ кала: его состава, свойств, примесей. При шигеллезе в кале обнаруживаются включения слизи, скопления лейкоцитов более 20-30 в поле зрения, эритроциты и эпителиальные клетки.
Общий анализ крови
При тяжёлой форме шигеллеза отмечают следующие изменения:
• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево;
• токсическую зернистость нейтрофилов;
Это ведущий специфический метод диагностики дизентерии, который заключается в проведении посева кала на специальные питательные среды для выделения патогенных бактерий. Бактериальный посев используют как подтверждающий анализ, потому что его результаты известны только через 2-5 дней. Однако он чрезвычайно важен для точной постановки диагноза и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. По результатам исследования врач корректирует проводимое лечение
Задачей серологической диагностики является определить специфические антитела в крови к основным видам шигелл. Для анализа используют реакцию непрямой гемагглютинации — РНГА. В разведённую сыворотку крови в лаборатории добавляют эритроциты с антигенами шигелл разных видов. Через сутки результат готов: если в пробах есть специфические иммунные антитела к шигеллам, то образуются агглютинины. Антитела при дизентерии появляются в конце первой недели болезни и достигают максимума на 21-25 день, затем титр антител уменьшается. Поэтому целесообразно использовать метод парных сывороток, то есть исследовать две пробы крови, взятые с интервалом 10-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в четыре и более раз.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – заключается в определении фрагментов ДНК шигелл в кале. Это быстрый и надежный метод исследования.
Это инструментальный метод диагностики, который проводят с помощью ректоскопа, вводимого в анальный проход больного. С помощью окуляра врач оценивает состояние слизистой, определяет изменения, характерные для дизентерии.
Профилактика и лечение дизентерии
Лечение дизентерии может проводиться дома, либо в стационаре (в случае средней или тяжелой форма болезни). Госпитализация также необходима и людям с тяжёлыми сопутствующими, хроническими патологиями.
Лечение заключается в приёме антибиотиков, специфических дизентерийных бактериофагов, строгом постельном режиме и специальной диете (стол № 4) с нежирными бульонами, куриным мясом, нежирной рыбой, киселями, кашами, зелёным чаем, отваром шиповника.
Профилактикой заболевания является строгое соблюдение личной гигиены, медицинский осмотр людей, работающих в местах общественного питания, постоянный контроль водных источников, общественных водоёмов, бассейнов, предприятий питания и т. д.
Как сдать анализ на дизентерию в АО "СЗЦДМ"
Только раннее выявление заражения шигеллами гарантирует минимальный риск здоровью и скорое выздоровление. Потому при первых признаках недомогания и в качестве профилактики необходимо пройти лабораторные исследования на предмет заражения возбудителем шигеллёза.
Сделать это легко в подразделениях АО "СЗЦДМ". По интерактивной карте вы сможете определить ближайший к вам пункт исследований и выбрать удобное время. На сайте или через колл-центр можно записаться на приём к врачу.
Во всех наших лабораториях работают квалифицированные сотрудники, используются современные методики исследований и гарантирована полная безопасность вашему здоровью и сохранность — личным данным.
Будьте здоровы!
Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента
Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма
Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.
Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.
Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"
Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ВОЗБУДИТЕЛЬ ДИЗЕНТЕРИИ:
А. относится к роду Shigella,
В. имеет вид палочки с закругленными концами,
Г. способен образовывать споры,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ВОЗБУДИТЕЛЬ ДИЗЕНТЕРИИ:
А. хорошо растет на простых питательных средах,
В. способен продуцировать экзотоксин,
Г. при разрушении выделяет энтотоксин,
Д. устойчив к нагреванию и действию прямых солнечных лучей.
УКАЖИТЕ ПОЛНОЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ИСТОЧНИКОМ ВОЗБУДИТЕЛЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А. больной человек и бактерионоситель,
Б. больное животное,
В. больной острой дизентерией человек,
Г. больной острой дизентерией человек и больное животное,
Д. бактерионоситель и больное животное.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. БОЛЬНОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ВЫДЕЛЯЕТ ВОЗБУДИТЕЛЯ В ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ С:
А. испражнениями и мочой,
В. испражнениями и рвотными массами,
Г. испражнениями и слюной,
Д. рвотными массами и мочой.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИЗЕНТЕРИЯ ПЕРЕДАЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ПУТЕМ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИЗЕНТЕРИИ ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ:
А. колонизация возбудителя в слизистой оболочке толстой кишки,
Б. поражение лимфатического аппарата тонкой кишки,
В. поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, обусловленное действием токсинов,
Г. нарушение процессов переваривания и всасывания пищи,
Д. развитие дисбактериоза.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ СОСТАВЛЯЕТ (В СРЕДНЕМ):
НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДИЗЕНТЕРИИ ВЫЗЫВАЕТ ШИГЕЛЛА:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ:
А. катаральный проктосигмоидит,
Б. катарально-геморрагический проктосигмоидит,
В. гангренозный проктосигмоидит,
Г. фибринозно-язвенный проктосигмоидит,
Д. эрозивный проктосигмоидит.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ТИПИЧНЫМИ СИМПТОМАМИ ДИЗЕНТЕРИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
А. повышение температуры,
В. схваткообразная боль в нижних отделах живота,
Д. спазм сигмовидной кишки.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИСПРАЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:
Б. скудные слизистые с примесью прожилок крови,
Г. обильные водянистые без патологических примесей,
Д. водянистый, зловонный, с зеленью.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИЗЕНТЕРИИ ХАРАКТЕРНО:
А. жидкий стул с примесью крови,
Б. уплотненная, безболезненная, малоподвижная сигмовидная кишка,
В. инфильтрация и болезненность слепой кишки,
Г. схваткообразные боли в средней части живота,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ БОЛИ ЧАЩЕ ВСЕГО ЛОКАЛИЗУЮТСЯ В:
А. области пупка,
Б. илеоцекальной области,
Г. правой подвздошной области,
Д. левой подвздошной области.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИЗЕНТЕРИИ ХАРАКТЕРЕН СТУЛ:
Б. обильный, водянистый, зловонный, со слизью,
В. жидкий, пенистый, желтого цвета,
Г. скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. КОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ДИЗЕНТЕРИИ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ:
А. кратковременной лихорадкой до 38С,
Б. частотой стула до 10 раз в сутки,
Г. катарально-геморрагическим проктосигмоидитом и сфинктеритом (при проведении ректороманоскопии),
Д. длительностью заболевания, в среднем, 3-5 дней.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. КОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ДИЗЕНТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ:
А. лихорадкой свыше 39С,
Б. эрозивно-язвенным поражением тонкой кишки,
В. слизисто-кровянистым стулом более 20 раз в сутки,
Г. выраженными симптомами интоксикации,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. СИМПТОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОЛИТА:
А. схваткообразные боли в левой подвздошной области,
В. уплотнение и болезненность сигмовидной кишки,
Г. обильный жидкий стул с примесью слизи,
Д. ложные позывы.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ДИЗЕНТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
Б. бактериологическое исследование крови,
В. реакция пассивной гемагглютинации,
Г. кожная аллергическая проба Цуверкалова,
Д. бактериологическое исследование кала.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИЗЕНТЕРИИ ПРИМЕНЯЮТ:
А. бактериологическое исследование крови,
Б. бактериологическое исследование кала,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИЗЕНТЕРИИ ПРИМЕНЯЮТ:
Б. компьютерную томографию,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОЛИТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ ПРОВОДИТСЯ СО СЛЕДУЮЩИМИ БОЛЕЗНЯМИ:
Б. ротавирусная инфекция,
Г. рак дистального отдела толстой кишки,
Больной К. 30 лет, заболел остро. Появился озноб, головная боль, тошнота. Через 6 часов появилась боль в эпигастрии, рвота 3 раза съеденной пищей, температура 38,6 С. на следующий день боль в животе локализовалась в левой подвздошной области, стул частый жидкий, скудный, со слизью. Отмечал тенезмы и ложные позывы.
УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
В. пищевая токсикоинфекция,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. В РАЗГАРЕ ДИЗЕНТЕРИИ БОЛЬНЫЕ НУЖДАЮТСЯ В СЛЕДУЮЩЕЙ ДИЕТЕ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ДИЗЕНТЕРИИ ПРИМЕНЯЮТ:
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЙ ФОРМЫ ДИЗЕНТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
Шигеллез у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Ключевые слова
Диспансеризация реконвалесцентов шигеллеза
Организация медицинской помощи
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Sd1 - Shigella dysenteriae 1
ПТИ - Пищевая токсикоинфекция
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
КИЗ - Кабинет инфекционных заболеваний
УЗИ - Ультразвуковое исследование
РЛА – Реакция латекс-агглютинации
ИФА - Иммуноферментный анализ
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РКоА - Реакция коагглютинации
РИФ - Реакция иммунофлуоресценции
РАГА – Реакция агрегат-гемагглютинации
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ - Простая медицинская услуга
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ - Федеральный закон
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*3* - входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*3** - перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций
*3*** - минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.
Клинические рекомендации (протокол ведения) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи
Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс - взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
1. Краткая информация
1.1 Определение и этиология шигеллезов
Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Шигеллез регистрируется повсеместно, однако наиболее распространен в развивающихся странах (99% всех зарегистрированных случаев) среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни (низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, обычаи и предрассудки, противоречащие элементарным санитарным нормам, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов жизнедеятельности и др.). Распространению шигеллеза способствуют миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты и пр.
Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний шигеллезом, из которых 1,1 млн. больных умирает. Однако, согласно проведенным исследованиям с применением методов математического моделирования, на каждый случай дизентерии, попадающий в поле зрения медицинской службы, приходятся 4 неустановленных случая. Еще более феномен "айсберга" выражен при шигеллезе, вызываемом flexneri - 1:10-1:15, и достигает максимальных показателей при дизентерии Зонне - 1:30-1:50.
В последние два десятилетия крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1), произошли в Африке, Южной Азии и Центральной Америки. В 1993-1995 гг. вспышки были зарегистрированы в нескольких центральных и южных африканских странах. В 1994 году во время "взрывной" вспышки среди Руандийских беженцев в Заире только в течение первого месяца от начала эпидемии погибли около 20 000 больных. В период 1999-2003 гг. вспышки были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Гвинее, Сенегале, Анголе, центральноафриканской Республике и демократической Республике Конго. В 2000 году вспышки "кровавой" диареи (bloody diarrhoea), вызванной устойчивой к фторхинолонам Sd1, зафиксированы в Индии и Бангладеш. В Центральной Америке последний раз крупная эпидемия дизентерии длилась с 1969 по 1973 годы: более 500 000 случаев заболевших и 20 000 умерших.
По данным ВОЗ (2008), шигеллез, вызванный Sd1, является основной причиной зарегистрированных случаев "кровавой диареи" в мире: не менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Согласно данным ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора, за последние 12 лет в РФ заболеваемость шигеллезом снизилась в 15 раз: с 80500 случаев в 2002 г. до 6500 случаев в январе-августе 2014 г. (показатель заболеваемости, соответственно: 55,96 и 4,5 на 100 тыс. населения), среди заболевших доля детей возрасте до 14 лет остается практически неизменной и составляет 47-57%. По данным CDC, в США ежегодно регистрируется от 25 до 30 тыс. случаев шигеллеза с показателем заболеваемости для детей от одного до четырех лет - 27 на 100 тыс. населения, а для лиц старше 20 лет - 2,6 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако в странах с умеренным климатом пик приходится на летне-осенний период. Главную роль в сезонном повышении заболеваемости играют климатические факторы, увеличение потребления овощей, фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (
70% случаев) заболевают и умирают (
60% случаев) от шигеллеза дети в возрасте до пяти лет. По данным ВОЗ, только около 1% из них лечатся в условиях стационара. Высокий уровень заболеваемости и летальности среди взрослых в основном регистрируют в группах социально необеспеченного и неблагополучного населения.
Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии.
Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы (таблица 1):
- Серогруппа A: S. dysenteriae (15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги (продуцирует Шиги-токсин); S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера - Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа - Сакса);
- Серогруппа B: S. flexneri (8 серотипов, из них: S. flexneri серотип 1-6 - newcastle; и 9 подсеротипов)
- Серогруппа C: boydii (19 серотипов)
- Серогруппа D: sonnei (серологически однородны)
- Группы A-C физиологически подобны; sonnei может быть выделена на основании биохимических анализов метаболизма.
Классификация бактерий рода Shigella
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
Шигеллез (дизентерия, dysenteria, shigellosis) – антропонозное инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается бактериями рода Shigella, характеризуется поражением кишечника (преимущественно дистального отдела толстой кишки), интоксикацией и поносом.
Шигеллез – одна из самых распространенных кишечных инфекций, занимает ведущее место среди диарейных заболеваний. Среди общего числа бактериологически подтвержденных диарейных заболеваний удельный вес шигеллеза колеблется от 28 до 75%. 60% больных приходится на детей 1 до 8 лет. В большинстве малоразвитых стран шигеллез (чаще вызван шигеллами Флекснера) остается одной из основных причин смерти среди детей. Летальность при этом достигает 8-15%.
В развитых странах преобладает шигеллез, вызванный шигеллами Зонне. Летальность при этом не превышает 0,01-0,2%. Вместе с тем, ежегодно в мире от шигеллеза умирает более 1 млн. человек (Ю.В. Лобзин, 2003 г.).
Шигеллез достаточно распространен и в развитых странах. В США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100000, незначительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфекций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она достигает 1%, а в странах Центральной Америки даже 8-13%, несмотря на достаточно квалифицированную медицинскую помощь (Ж.И. Возианова, 2001 г.).
За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости шигеллезом в странах Восточной Европы и странах бывшего СССР, в частности, в Украине.
Возбудителями шигеллеза являются бактерии, принадлежащие к роду Shigella, семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы – это короткие грамотрицательные бактерии длиной 2-4 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижны, не имеют жгутиков и капсул, не образуют спор или пигмента, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Согласно современной классификации, различают 4 вида шигелл:
1. Sh. dysenteria (12 самостоятельных сероваров, в том числе Грирорьева-Шига, Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса).
2. Sh. flexneri (8 сероваров, включая шигеллы Ньюкасл).
3. Sh. boydii включает 18 сероваров.
4. Sh. sonnei (серологически не дифференцируют).
Этиологическая роль различных шигелл неодинакова. Наибольшее значение в большинстве стран мира имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера.
Возбудителей шигеллеза различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности.
Основным фактором патогенности шигелл является способность их к токсинообразованию. Шигеллы имеют эндотоксин, который связан с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяется при их разрушении. К тому же, эндотоксинам шигелл присущ особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки.
Шигеллы Григорьева-Шига способны вырабатывать мощный экзотоксин, который оказывает выраженное нейротоксическое действие, имеет энтеро- и цитотоксическую активность. Как правило, наиболее высокая вирулентность выражается у шигелл Григорьева-Шига, наименьшая – у шигелл Зонне.
Возбудители шигеллеза характеризуются неодинаковой устойчивостью в окружающей среде. Наиболее устойчивыми являются шигеллы вида Зонне, наименее устойчивыми – шигеллы вида dysenteriae. В воде и открытых водоемах шигеллы Зонне остаются жизнеспособными до 48 дней, Флекснера – до 13-16 дней. В молоке шигеллы dysenteriae сохраняют жизнеспособность 2-3 дня, Флекснера – до 6 дней.
Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах не только длительное время остаются жизнеспособными, но и могут размножаться.
Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают от воздействия прямых солнечных лучей и нагрева (при 60 °С – через 30 мин., 100 °С – почти мгновенно).
Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и т.д.) в обычных концентрациях действуют губительно на шигеллы в течение нескольких минут. Важной особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным препаратам.
До середины 30-х годов у подавляющего большинства больных выделялись шигеллы Григорьева-Шига (50-80%), с 40-х превалирующим стал шигеллез Флекснера (60-80%). С 60-х годов ХХ в. доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимает шигеллез Зонне.
Источником инфекции при шигеллезе являются больные острой и хронической формой шигеллеза, а также бактерионосители. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные острым шигеллезом, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.
Вместе с тем, выделение шигелл у реконвалесцентов может длиться несколько недель или даже месяцев. В зависимости от продолжительности бактериовыделения, различают: острое (в течение 3 месяцев), хроническое бактерионосительство (более 3 месяцев) и транзиторное. Опаснейшим источником инфекции являются бактерионосители и больные легкими и стертыми формами болезни, которые очень часто не проявляются.
Механизм передачи возбудителя при шигеллезе – фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным, бытовым путем, а также с помощью мух.
Пищевой путь распространения шигеллеза является основным.
Это объясняется тем, что многие продукты питания являются хорошей средой для размножения и накопления возбудителей шигеллеза при нарушении технологии и санитарных правил их изготовления, хранения и перевозки. Значительную роль в распространении возбудителя играют те продукты, которые не подлежат термической обработке перед употреблением (молоко и молочные продукты, салаты, холодные закуски, овощи, фрукты, напитки и др.).
Водный путь распространения шигеллеза характеризуется острым подъемом и относительно стремительным спадом заболеваемости с эпидемиологическими признаками, которые зависят от особенностей возбудителя, источника водоснабжения, места и интенсивности его загрязнения.
При бытовом пути передачи шигеллеза заражение происходит в результате непосредственного общения с больным, а также через загрязненные предметы обихода (через посуду, дверные ручки, судна и др.). При этом пути передачи на конечном этапе заражения осуществляются через руки, загрязненные выделениями больного. Загрязненными руками возбудители переносятся на пищевые продукты или посуду. Шигеллез при бытовом пути передачи чаще наблюдается в виде отдельных случаев, реже – групповых заболеваний.
Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева-Шиги является контактно-бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный).
Роль мух в распространении возбудителя инфекции обусловлена их доступом как к пищевым продуктам, так и к нечистотам. Возбудители шигеллеза сохраняют жизнеспособность на поверхности тела мух в течение 2-3 дней.
Восприимчивость к шигеллезу высокая, мало зависит от пола и возраста. Но наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного возраста, что связывают с отсутствием у них достаточных гигиенических навыков.
Для шигеллеза, как и для других острых кишечных инфекций, свойственна летне-осенняя сезонность.
В патогенезе шигеллезной инфекции выделяют (В.И. Покровский и соавт. (2004 г.)) две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. При заражении шигеллы преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретирующих энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина (ЛПС-комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.
В толстой кишке в процессе взаимодействия шигелл со слизистой оболочкой специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой. Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; гемолизин, выделяемый ими, обеспечивает развитие воспалительного процесса. Цитотоксический энтеротоксин, выделяемый шигеллами, поддерживает воспаление.
Наиболее тяжелую форму шигеллеза вызывают шигеллы Григорьева-Шига, которые прижизненно выделяют термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шига). Последний проявляет одновременно цитотоксическое действие, энтеротоксичность и нейротоксичность, которые и определяют низкую заражающую дозу этого возбудителя и тяжесть клинического течения болезни. В результате действия шигелл и соответствующей реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отек и деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Шигеллез чаще всего имеет течение с явлениями дисбактериоза, который либо предшествует, либо сопровождает развитие заболевания. Все это и определяет развитие экссудативной диареи при гипермоторной дискинезии толстой кишки.
Инкубационный период, в среднем, составляет 2-3 дня, но может колебаться от 2-12 ч до 7-10 дней.
Классификация шигеллеза предусматривает (М.А. Андрейчин и соавт., 2002) выделение следующих форм и вариантов течения инфекции.
По возбудителям: Sh. dysenteria, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei.
Клинические формы: колитическая, гастроэнтероколитическая, гастроэнтерическая.
Течение: острое, затяжное; рецидив, обострение.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Степень обезвоживания: без обезвоживания, с обезвоживанием I, II, III степени.
По повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки: катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидит.
Среди возможных осложнений шигеллеза следует обратить внимание на следующие: инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, перфоративний перитонит, инвагинация тонкой или толстой кишки, кишечное кровотечение, гнойный (шигелезный) менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, шигелезные поражения мочевыводящих путей (уретрит, цистит), отек-набухание головного мозга, выпадение прямой кишки, трещины заднего прохода, обострение геморроя, стойкий дисбактериоз. В поздние сроки (через 1-4 недели от начала заболевания) могут возникнуть артриты различной локализации, ирит, иридоциклит.
Острый шигеллез в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Летальный исход у взрослых наблюдается редко, в основном, у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном и детей до 1 года.
Летальность от шигеллеза в развитых странах не превышает 0,1%, но в развивающихся странах она может достигать 30% и более.
Основной причиной смерти больных с колитической формой является инфекционно-токсический шок, а у больных с гастроэнтероколитической формой – гиповолемический шок.
Дифференциальный диагноз
Колитическую форму шигеллеза необходимо дифференцировать с амебиазом, балантидиазом, псевдотуберкулезом, кишечным шистосомозом, отравлением солями тяжелых металлов, неспецифическим язвенным колитом, тромбозом мезентериальных сосудов.
Гастроэнтероколитическую форму дифференцируют с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, кампилобактериозом, ротавирусным гастроэнтеритом, энетровирусным гастроэнтеритом, аденовирусной инфекцией, холерой.
Лечение при шигеллезе, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, проводят (М.А. Андрейчин, 2007 г.) дома или в стационаре.
Клинические показания к госпитализации: 1) тяжелое и средней степени тяжести, 2) наличие тяжелого сопутствующего заболевания, 3) затяжное течение и рецидив болезни, 4) возраст (дети до 3 лет и люди пожилого возраста).
Эпидемиологические показания: 1) отсутствие дома условий для соблюдения противоэпидемического режима, 2) сам больной или члены его семьи являются работниками пищевого предприятия или лица, приравненные к ним, 3) проживание с детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения, 4) проживание в общежитии.
Постельный режим необходим для больных тяжелыми формами шигеллеза в разгар болезни. Больным со среднетяжелыми формами показан полупостельный режим. Больным с легкими формами – палатный режим.
Диетотерапии придают большое значение. Диета должна быть полноценной, механически и химически щадящей. Назначают диету 4а (или 4б), после нормализации стула – 4в с переводом в дальнейшем на диету 2 или 15. В питании предпочтение отдается слизистым супам из овощей, круп, блюдам из протертого мяса, приготовленным на пару, белыми сухарями. Рекомендуют пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключают цельное молоко (оно усиливает бродильные процессы из-за лактазной недостаточности в слизистой оболочке тонкой кишки).
До сих пор ведутся споры о том, следует ли применять антибактериальные препараты больным с легким и средней тяжести течением шигеллеза, тем более что эта инфекция самолимитирующаяся. Доказано (Ж.И. Возианова, 2001 г.), что назначение препаратов, к которым шигеллы чувствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель резистентен, возникает обратная картина – затягивается течение болезни, усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечнике, формируется дисбактериоз. Поэтому, назначая лечение больным шигеллезом, следует знать региональную чувствительность к антибактериальным препаратам.
М.А. Андрейчин (2007 г.) дает следующие рекомендации по этиотропной терапии больным шигеллезом:
- при шигеллезе легкой и часто средней степени тяжести достаточно использовать один из препаратов нитрофуранового ряда – фуразолидон, нифуроксазид, энтероседив, или производные 8-оксихинолина – интетрикс;
- взрослым больным с тяжелым и части больным со среднетяжелым шигеллезом можно применять невиграмон (неграм), детям – налидиксовую кислоту. Препаратами выбора у взрослых являются фторхинолоны: норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки. В случае крайне тяжелого течения шигеллеза назначают фторхинолоны парентерально (ципрофлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин.) с последующим переходом на прием внутрь. Цефтриаксон назначают перентерально по 0,25-0,5 г/сут. Следует подчеркнуть, что антибиотики часто затягивают течение шигеллеза, усиливают дисбактериоз кишечника.
При среднетяжелой форме шигеллеза курс лечения этиотропной терапии ограничивается 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями.
Патогенетическая терапия. При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится путем приема внутрь глюкозо-солевых растворов (например, оралит). За сутки больной должен получить количество жидкости, равной 40 мг/кг массы тела.
Больным среднетяжелыми формами шигеллеза с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше 38 °С рекомендуется питье сладкого чая, 5% раствора глюкозы или один из стандартных растворов для пероральной регидратации. В случае наличия рвоты назначаются соответствующие растворы для внутривенной регидратации.
При тяжелой интоксикации рекомендуют введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактосоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствор глюкозы с инсулином. Глюкокортикостероиды не показаны, за исключением случаев, имеющих течение с явлениями инфекционно-токсического шока.
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов – энтеродез по 5 г в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекту по 1 пакетику 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день.
В острый период инфекции для снятия спазма толстой кишки показано применение одного из следующих медикаментозных средств: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов белладонны (бесалол, беллалгин), папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день.
При значительно выраженном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м. Тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором новокаина (50-100 мл), введением ректальных свечей с белладонной или анестезином.
При затяжном течении шигеллеза, длительном бактериовыделении у лиц с иммунодефицитным состоянием проводят стимулирующую терапию – на 5-7 день назначают один из следующих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту (500-600 мг/сут), никотиновую кислоту (60 мг/сут), тиамин и рибофлавин (по 9 мг/сут).
Выписка реконвалесцентов из больницы осуществляется после клинического выздоровления, не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела. Декретированным лицам, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, оздоровительные учреждения, а также детям до 2 лет проводят однократное бактериологическое обследование через 2 дня после окончания лечения. Недекретированых лиц выписывают после клинического выздоровления, бактериологическое исследование – по решению врача-инфекциониста.
Лиц, перенесших шигеллез, допускают к работе сразу после стационара или лечения на дому. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, должны иметь справку о выздоровлении, результат бактериологического анализа. Детей школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после перенесенного заболевания не допускают к дежурствам на пищеблоке.
В случаях выделения шигелл из испражнений после повторного курса лечения реконвалесцентов декретированной группы временно переводят на работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов.
Профилактика и мероприятия в очаге
Большое значение имеет раннее выявление больных шигеллезом. Эпидемиологическое обследование проводят в домашних очагах шигеллеза только при заболевании декретированных групп населения, организованных детей или детей до 2-х лет, а также во всех очагах, где зарегистрировано несколько случаев заболевания. В случае роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями эпидемическому обследованию подлежат все очаги. В случаях лечения (и изоляции) больного на дому, в его квартире проводится текущая дезинфекция, а сразу после госпитализации – заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными лицами осуществляется в течение 7 дней. Контактные лица из декретированных групп, организованные дети, дети до 2-х лет подлежат однократному бактериологическому обследованию.
Важную роль в профилактике шигеллеза играют общесанитарные мероприятия, санитарно-просветительная работа среди населения, соблюдение санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, рынках, в магазинах, эпиднадзор за водоснабжением населения, очистка населенных пунктов от мусора, борьба с мухами.
Химиопрофилактика не проводится. Возможно назначение противошигеллезного поливалентного бактериофага.
Читайте также:
