Диагностика и дифференциальная диагностика сальмонеллеза

Сальмонеллез — острое инфекционное заболевание, характеризующее­ся разнообразными клиническими проявлениями — от легчайшего гастро­энтерита и бессимптомного носительства до тяжелых септических форм.

Этнология. Известно около 2000 сероваров сальмонелл, причем ежегод­но описывается не менее 40—80 новых. Ведущее место в возникнове­нии заболеваний принадлежит сальмонеллам группы В с преобладанием сальмонеллы тифимуриум. В последние годы чаще выявляется особая разновидность этой сальмонеллы, которая характеризуется множественной лекарственной устойчивостью плазмидного характера и высокой зарази­тельностью детей. Возбудители высоко устойчивы к воздействию физичес­ких и химических факторов В молочных и готовых мясных продуктах они могут не только длительно сохраняться, но и размножаться, не изменяя их внешнего вида и вкуса.

Эпидемиология. Источником заболевания являются многочисленные виды животных и птиц, а также человек. Основной путь передачи — алиментарный. Заражение происходит через мясо, рыбу, консервы, яйца, молочные продукты при нарушении правил их приготовления и хранения Возможно заражение через загрязненные руки, различные пред­меты обихода. Не исключен воздушно-пылевой путь передачи инфекции

Патогенез. Развитие инфекционного процесса зависит от дозы возбу­дителя, состояния желудочной секреции, кишечной микрофлоры, недостатка витаминов и белка. Новорожденные и дети первого года жизни более подвержены заболеванию, чем взрослые. Попав в пищеварительный ка­нал, сальмонеллы погибают. Освободившийся эндотоксин всасывается в кровь, выполняя при этом роль сенсибилизатора, облегчающего про­никновение возбудителя в организм Эндотоксин действует на нервно-сосудистый аппарат слизистой оболочки пищеварительного канала, вызывая паралич вазомоторов. Снижается тонус сосудов, повышается их прони­цаемость Возникает катарально-геморрагическое воспаление кишечника, появляются рвота, диарея, что приводит к потере жидкости и солей Наблю­дается сгущение крови, повышается ее вязкость, увеличиваются показатели гематокрита, уменьшаются скорость кровотока, клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек. При тяжелом течении развиваются надпочечниковая недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Клиника. Инкубационный период — от нескольких часов до суток, в отдельных случаях он может затягиваться до 2—3 дней. В связи с полиморфизмом клинических проявлений выделяют следующие формы болезни: гастроинтестинальную (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит), стертую, тифоидную, септическую и бактерионо-сительство. Каждый тип сальмонелл способен вызывать любую клиниче­скую форму различной тяжести.

Наиболее распространенной является гастроштестинальная форма. Начало болезни обычно острое, сопровождается ознобом, повышением температуры. Отмечается общая слабость, головная боль, ломота, боль в суставах. Одновременно с явлениями интоксикации или несколько позже возникают боль в животе, тошнота, рвота, отмечается обильный зловонный стул, иногда с примесью слизи и крови. Возможны тенезмы Артериальное давление понижено, часто наблюдаются коллапсы. Снижается звучность тонов сердца, появляются экстрасистолии и систолический шум на верхушке. Увеличиваются размеры печени, реже — селезенки. Пораже­ние почек проявляется альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Могут отмечаться симптомы поражения поджелудочной железы. При многократной рвоте и обильной диарее быстро развиваются симптомы нарушения водно-электролитного баланса. Продолжительность течения форм средней тяжести 3—7 дней, в тяжелых случаях болезнь может затя­нуться до 2—4 нед.

При стертой форме отмечаются лишь небольшая боль в животе, умеренное послабление стула, тошнота.

Тифоидная форма у взрослых встречается редко. Начало заболевания, как правило, острое, нередко с ознобом. В первые дни наблюдаются явления гастроэнтерита, затем они проходят, но признаки общей интокси­кации остаются Нередко отмечается острое начало без кишечных явлений Состояние больных напоминает тифо-паратифозное заболевание Выражены головная боль, недомогание, бессонница, иногда бред, затемнение сознания, высокая температура. На 4—6-й день болезни на коже живота, груди, конечностей появляется скудная розеолезная или макуло-папулезная сыпь. Отмечаются герпетические высыпания на губах. Язык с>хой, обложен. Живот вздут, размеры печени и селезенки увеличены. Тоны сердца приглушены; относительная брадикардия Наблюдаются бронхит, бронхопневмония, поражаются почки. Длительность заболевания средней тяже­сти — 6—10 дней, иногда болезнь затягивается до 3—4 нед и больше.

Септическая форма встречается реже тифоидной. Заболевание начи­нается ознобом, гипертермией, появляются головная боль, слабость, разбитость, тошнота, жидкий стул. Характерны отсутствие цикличности, длительная лихорадка с большими суточными колебаниями, многократный озноб, выраженная потливость, сыпь, чаще всего геморрагическая. Уве­личиваются размеры печени, селезенки, развивается желтуха. Поражаются почки по типу гломерулонефрита или нефрозонефрита. Резко выражены симптомы общей интоксикации. Течение заболевания тяжелое, длительное, с высокой летальностью.

Специфические лабораторные методы выявления сальмонеллеза — бактериологические и серологические. Бактериологически исследуют рвотные массы, промывные воды желудка, кал, мочу, кровь, желчь, гной или экссудат из воспалительных очагов, а также пищевые продукты, подозреваемые в качестве источников инфекции. Серологические исследо­вания (реакция Видаля, РНГА, РСК) основаны на обнаружении р сыворотке крови специфических антител, которые появляются на 5—7-й день болезни; доказательным является нарастание титра антител в динами­ке. Типичные гастроинтестинальные формы при групповых заболеваниях можно диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных.

Дифференциальный диагноз. Ряд заболеваний может протекать с типич­ными для сальмонеллеза симптомами.

Колибактериальные и протейные пищевые токсикоинфекции характери­зуются коротким инкубационным периодом, острым началом, явлениями гастроэнтерита. В отличие от сальмонеллеза у большинства больных отсутствуют симптомы общей интоксикации, не увеличиваются размеры печени, преобладают признаки энтерита. Характерно бурное кратковремен­ное течение болезни. Решающую роль в диагностике играет обнаружение возбудителя при нарастании в крови титра антител к выделенному микробу.

Острое начало, тошнота, рвота, резкая боль в животе, жидкий стул, головная боль, головокружение, склонность к коллапсам присущи стафи­лококковым пищевым интоксикациям. В отличие от сальмонеллеза у поло­вины больных отсутствует жидкий стул, размеры печени не увеличены, заболевание характеризуется коротким течением. Стафилококковые интокси­кации значительно чаще, чем сальмонеллез, возникают после употребления молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом.

Представляет затруднения разграничение сальмонеллеза с острой ди­зентерией, чаще всего вызванной шигеллами Зонне, которая может про­текать по типу пищевой токсикоинфекции, нередко в виде групповых вспышек. Симптомами, сближающими эти две инфекции, являются острое начало с рвотой и болью в животе без четкой локализации, обильный энтеритический стул, выраженные признаки интоксикации с падением арте­риального давления, судорогами, цианозом. Особую трудность вызывают

те случаи, когда сальмонеллез протекает с колитическим синдромом. Но при са-пьмонеллезе спазм сигмовидной кишки, стул с примесью слизи и крови, тенезмы, эрозии в дистальном отделе толстой кишки отмечаются реже, нередко увеличиваются размеры печени и селезенки.

Острое начало, гастроэнтерит, приводящий к обезвоживанию и обессо-ливанию организма, могут явиться основанием для дифференцирования с холерой. В отличие от сальмонеллеза холера начинается симптомами энтерита и только при нарастании тяжести болезни присоединяется рвота. Холере не свойственны такие признаки, как гипертермия, озноб, боль в животе, увеличение размеров печени, метеоризм, зловонный стул, окрашенные испражнения, наличие слизи в каловых массах. Даже при тяжелом течении сальмонеллеза дегидратация редко достигает такой степени, как при холере. Для сальмонеллеза не характерны такие симптомы, как афония, анурия, нарушение дыхания, наблюдаемые у больных холерой при III—IV степени обезвоживания. Решающее значение имеют бактериологические исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Сальмонеллез имеет сходные признаки с отравлением мышьяком и ядовитыми грибами. При отравлении мышьяком наблюдаются головная боль, миалгии, судороги, упорная рвота, жидкий стул с примесью слизи, боль в животе. В отличие от сальмонеллеза ощущается саднение, сухость и жжение в полости рта, металлический привкус, рвота с запа­хом чеснока, отек лица, конъюнктивит; в длительно протекающих слу­чаях — парезы, параличи. Для отравления ядовитыми грибами характерны короткий инкубационный период (1—3 ч), бурное начало без продро-мальных явлений, сильнейшая коликообразная боль в животе, тошнота, рвота (при отравлении бледной поганкой рвота неукротимая), водя­нистый стул, возможен гемоколит (чаще при отравлении бледной поган­кой), сильная головная боль, головокружение, слабость, коллапс. Однако клиническая картина отравления ядовитыми грибами характеризуется не только желудочно-кишечными расстройствами (они могут даже отсутство­вать). Характерны потливость, слюнотечение, быстрое появление нервно-психических расстройств, бреда, галлюцинаций, спутанного сознания, по­четной недостаточности, желтухи, гемолиза.

Сложен дифференциальный диагноз с иерсиниозом, при котором от­мечаются сходные с сальмонеллезом симптомы: острое начало, озноб, повышение температуры, явления общей интоксикации, тошнота, многократ­ная рвота, схваткообразная боль в животе, диарея. В постановке диагноза большую роль играют бактериологические исследования кала и постановка РНГА с сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами в динамике.

Вирусные гастроэнтериты (Коксаки, ECHO), так же как и сальмо­неллез, характеризуются острым началом, болью в животе, рвотой, диареей. Но обычно они не связаны с употреблением пищевых продуктов и развиваются в течение 1—2 нед. Отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки зева и глотки, реже — пузырьковые высыпания на мягком нёбе и дужках.

Могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике саль-монеллеза и абдоминальных форм инфаркта миокарда В ранний период его отмечаются боль в надчревной области, тошнота, рвота Но для инфаркта миокарда не характерны озноб, начальная лихорадка, гочовная боль, диарея Ведущий признак—болевой синдром, сердечнососудистая недостаточность. В этих случаях необходимо провести ЭКГ-исследование. Промывание желудка, являющееся неотложной терапевтической мерой при сальмоиеллезе, противопоказано при инфаркте миокарда.

Острое начало, тошнота, рвота, боль в животе, иногда жидкий стул затрудняют дифференцирование сальмонеллеза и панкреатита Отличи­тельными признаками могут быть отсутствие связи сальмонеллеза с холециститом, употреблением алкоголя и жирной пищи, полное соответствие при нем субъективных жалоб и объективных симптомов Для сальмонеллеза характерна многократная облегчающая состояние рвота, схваткообразный характер боли в животе, отсутствие пареза кишечника и напряжения мышц передней брюшной стенки. Промывание желудка и водно-солевая терапия при сальмонеллезе в отличие от панкреатита оказывают выраженный терапевтический эффект.

Значительные трудности могут возникнуть при дифференцировании сальмонеллеза с некоторыми хирургическими заболеваниями Острое начало, тошнота, рвота, понос, боль в правой боковой области присущи как сальмонеллезу, так и острому аппендициту При сальмонеллезе рвота, понос, температурная реакция более выражены, боль в животе редко достигает значительной силы, в то время как при аппендиците она нарастает. В течение первых часов наблюдения удается проследить динамику основ­ных симптомов и дать им правильную оценку.

В ряде случаев сальмоиеллез приходится дифференцировать с кишечной непроходимостью. Общие симптомы с сальмонеллезом — острое чачало рвота, боль в животе. Ведущим в заболевании является болевой синдром. Боль в животе очень сильная, не снимается медикаментами Живот резко вздут, газы не отходят, стул отсутствует Рвота частая, может быть с запахом кала Температура нормальная

Возникают трудности при разграничении сальмонеллеза и тромбоза сосудов брыжейки. Тахикардия, нередко коллапсы, сухость и обложеиность языка, рвота, вздутый, болезненный, нередко асимметричный живот, интенсивная боль в нем, жидкий стул с примесью крови на фоне субнормальной температуры свидетельствуют прежде всего о хирургиче­ской патологии, тогда как при сальмонеллезе тяжесть обусловлена инфек­ционной интоксикацией, одним из признаков которой является лихорадка При постановке диагноза значительную роль играет оценка фона, на кото­ром развилось заболевание Большое значение придается сопутствующим болезням, прежде всего атеросклерозу и гипертонической болезни Чаще тромбоз сосудов брыжейки встречается у пожилых, но может развиться и у лиц более молодого возраста, страдающих пороком сердца, облитерирующим эндартериитом и др.

Проведение дифференциального диагноза при тифоидной и септи­ческой форме на основании клинических проявлений практически невозмож­но, так как при этом ни отдельные симптомы, ни их сочетания не являются типичными только для сальмонеллеза В диагностике решающую роль играет положительная гемокультура и обнаружение сальмонелл в гное вторично пораженных сепсисом очагов.

Сальмонеллез - это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella , характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. Возбудитель cальмонеллеза - большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК - ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их эпидемиологии.

Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления, вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе "сальмонеллез группы D" или "сальмонеллез С", а указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции.

Эпидемиология . Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время - это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.

Основной путь заражения при сальмонеллезе - алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл . Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 часов до 2-3 суток, составляя в среднем 12-24 часа.

Гастроинтестинальная форма по типу гастроэнтеритического варианта является наиболее типичной для сальмонеллеза. В этом случае сальмонеллез начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр и интоксикационных симптомов (разрушение возбудителей в желудке и выделение эндотоксина). Превалируют общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, ломота в теле, артралгии, миалгии, бледность лица, тахикардия. Лишь через несколько часов или даже сутки появляются симптомы энтерита (инвазия сальмонеллами кишечной стенки). У 1/3 больных увеличиваются печень и селезенка. Для сальмонеллезного энтерита характерны:

Постоянная или приступообразная боль преимущественно вокруг пупка, в эпигастрии и илиоцекальной области (так называемый сальмонеллезный треугольник);

При пальпации урчание в животе, умеренное вздутие, положительный симптом “вилки” (резкая болезненность при толчкообразном нажатии указательным и средним пальцами вокруг пупка);

Стул обильный, водянистый, зеленоватый, зловонный Значительные потери жидкости и солей вследствие неукротимой рвоты и диареи приводят к развитию дегидратации. Основными симптомами тяжелого обезвоживания являются:

Бледность и сухость кожи и слизистый оболочек, снижение тургора мягких тканей, запавшие глаза, цианоз;

Осиплость голоса или афония, одышка;

Тахикардия, слабый пульсовой удар или отсутствие пульсации на a. radialis, гипотония;

Особенности течения сальмонеллеза у детей . Сальмонеллы тифимуриум обладают лекарственной устойчивостью и способны вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно бытовым путем передачи. Этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании.

Вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы enteritidis , распространяющиеся преимущественно среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний чаще весенне летняя (с максимальным числом заболевших в мае июне).

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из за сходства клинических проявлений:

– возможность как острого, так и постепенного начала болезни;

– частое развития гемоколита при обеих инфекциях и возможность появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;

– редкость возникновения синдрома дистального колита.

Различия в клинических проявлениях дизентерии и сальмонеллеза следующие:

– большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемодинамических нарушений при сальмонеллезе);

– гепатолиенальный синдром – хотя не ранний, но надежный дифференциально диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;

– большая тяжесть при сальмонеллезе синдромов водянистой диареи и метеоризма;

– значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострения, а также с развитием генерализации болезни.

В дифференциальной диагностике могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2–4 дня до настоящего заболевания при сальмонеллезе), а также разная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

Сальмонеллез у детей старше года часто вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров с преимущественно пищевым путем инфицирования и протекает в двух клинических вариантах.

I вариант – наиболее частый – протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Характерно острое начало заболевания с повышением температуры до фебрильных цифр, появлением рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) и появлением обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией другой этиологии.

II вариант – дизентерийноподобный – встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышением на 1–3 дня температуры, появлением симптомов интоксикации и развитием признаков колита.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза от дизентерии у детей старше одного года следует учитывать:

– в отличие от дизентерии при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый, а лишь на 3 5 й день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто – при сальмонеллезе тифимуриум);

– синдром дистального колита даже при наличии примеси крови в стуле, как правило, не характерен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;

– увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается хотя реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии, поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям: гнойным артритам, остеомиелиту, эндокардиту, абсцессу мозга, селезенки, печени и почек, менингиту, перитониту, аппендицитам. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), инфекционно токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика сальмонеллезов представляет известные трудности вследствие разнообразия этиологии этих заболеваний и вариабельности клинических проявлений. Предположительный диагноз сальмонеллеза основывается на клинических и эпидемиологических данных: одновременность заболевания, характерные сочетания явлений общей интоксикации с упорной рвотой и энтеритным стулом, длительный неправильный характер температуры, дианетическая окраска кожи. При ректороманоскопии у большинства больных с симптомами колита выявляются разлитая гиперемия, отек, грубая складчатость слизистой оболочки толстого кишечника, иногда кровоизлияния и эрозии, а у некоторых больных (2-3%) язвенный процесс. Анатомическое выздоровление всегда отстает от клинического. При копроскопическом анализе в мазке у 25% больных обнаруживаются лейкоциты, эритроциты и эпителиальные клетки

Изменения со стороны крови нетипичны. Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Исследованию должны подвергаться испражнения, рвотные массы, моча и кровь заболевших. При септических формах болезни бактериологически исследуют спинномозговую жидкость и все выделения из очагов поражения. Бактериологический метод диагностики, даже при применении сред обогащения, дает положительный результат. В настоящее время, кроме среды Мюллера, наилучший эффект дает применение селенитовой среды с последующим высевом на висмут-сульфатный агар или среды Прейса.

Посев крови на желчную среду Раппопорта или 10-20% бычью желчь или мочи на среды обогащения и плотные дифференциальные среды следует проводить на протяжении лихорадочного периода болезни как при первичном заболевании, так и в период рецидивов.

Определенное значение в диагностике болезни имеет динамическое изучение реакции Видаля с сальмонеллезными групповыми и типовыми адсорбированными монодиагностикумами. Реакция агглютинации становится положительной в титрах 1:100 - 1:400 на 2-3-й неделе. Результаты этой реакции видоспецифичны и дают положительный результат при достаточном наборе сывороток у 65-100% больных.

Реакция Видаля, поставленная с выделенными от больных культурами, дает более высокие титры, чем с диагностикумом.

В последние годы наряду с реакцией агглютинации для диагностики сальмонеллёза применяется реакция непрямой гемагглютинации. Эта реакция становится положительной с первых дней заболевания у 65% больных, на 2-й неделе болезни - у 71,5% и сохраняется положительной у некоторых больных свыше года.

Также для идентификации сальмонелл применяется метод флюоресцирующих антител. Сальмонеллезные антигены могут обнаруживаться непосредственно в полученном материале или смывах, а также после кратковременного подращивания микробов на жидких средах.

Кроме биохимического и серологического методов типирования сальмонелл, используют также фаготипирование по методу Феликса и Кэллоу. Фаготипирование проводится в отношении S. paratyphi, S. typhi rnurium и некоторых других сальмонелл, что помогает выявлять эпидемиологические связи между отдельными спорадическими заболеваниями и вспышками.

Бродов Л. Е., Малеев В. В., Ющук Н. Д. // Журн. микробиол. - 1996. - № 1. - С. 78-80.

Демин И.А., Брусина Е.Б. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. №1. С.21-23.

Покровский В.И., Пак С.Г., Брико И.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: «ГЭОТАР-Медицина, 2003 г.

Предэпидемическая диагностика и профилактика госпитального сальмонеллеза: Метод, указания / Шубин Ф. Н., Ковальчук Н. И., Кузнецова Н. А. и др. — Владивосток, 2001.

Профилактика внутрибольничных инфекций/Под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. — М.: Медицина, 1993.

Сальмонеллез. Санитарные правила СП 3.1.086-96. Ветеринарные правила ВП 13.4.1318-96"

Справочник Харрисона по внутренним болезням./Под редакцией К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вильсон и др. - СПб: Издательство "Питер", 1999. - 976 с.

Диагностика сальмонеллеза и дизентерии

Лабораторная диагностика сальмонеллеза включает бактериологические исследования: 1) рвотных масс, промывных вод и испражнений; 2) крови и мочи при генерализованной форме сальмонеллеза; и серологические исследования (РПГА) сыворотки крови, желательно парных сывороток.

При нарастании титра антител в 2—4 раза можно говорить о диагностическом значении исследования. К перспективным можно отнести также методы выявления антигенов с помощью реакции агрегат-гемагглютинации или реакции энзиммеченых антител, что позволяет обнаружить сальмонеллезный антиген с 1-го дня болезни. В перспективе для диагностики сальмонеллеза будет широко использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В последние годы придается большое значение роли иммунного ответа. В уничтожении возбудителя сальмонеллеза и нейтрализации его эндотоксина участвуют как гуморальные, так и клеточные звенья иммунитета.

В противоинфекционном иммунитете участвуют полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты и иммуноглобулины. Реакции гуморального иммунитета лимфоидная ткань осуществляет с помощью В-лимфоцитов, а реакции клеточного иммунитета — с помощью Т-лимфоцитов.

Наиболее часто приходится дифференцировать сальмонеллез от таких кишечных инфекций, как холера, дизентерия, иерсиниозы, эшерихиозы и пищевые токсико-инфекции, вызванных условно-патогенной флорой. Практически полезной будет также дифференциально-диагностическая схема, касающаяся сальмонеллеза и дизентерии. Следует иметь в виду, что не существует ни одного клинического симптома, который был бы свойствен только сальмонеллезу и отсутствовал бы при других кишечных инфекциях. Поэтому диагноз сальмонеллеза становится правомерным лишь тогда, когда он верифицирован бактериологически или серологически. Иногда при групповых вспышках сальмонеллеза у больных с типичной клинической картиной и отсутствием бактериологического и серологического подтверждения допустимо клинико-эпидемиологическое подтверждение диагноза сальмонеллеза.

Дизентерия (шигеллез) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Schigella и протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Дифференциальной диагностике острой дизентерии посвящено много работ. Особые трудности возникают при дифференциальном диагнозе между гастроэнтеритической или гастроэнтероколитической формой дизентерии и гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. По нашим данным, из 698 больных с бактериологически подтвержденным саль монеллезом у 21,3 % на первоначальном этапе обследования и лечения была диагностирована острая дизентерия. При вовлечении в патологический процесс тонкой кишки целесообразно различать два клинических варианта дизентерии — 1) с отсутствием на протяжении всей болезни симптомов колита (гастроэнтеритический вариант); 2) с присоединением явлении колита к картине гастроэнтерита через 12—36 ч от начала заболевания (гастроэнтероколитический вариант).

Следует признать, что в тех случаях, когда острая дизентерия протекает по первому варианту, ее дифференциальная диагностика с сальмонеллезом предельно трудна, а иногда невозможна. Малоперспективной является также дифференциальная диагностика острой дизентерии с сальмонеллезом у больных со вторым вариантом клинического течения болезни в первые 12—36 ч Клиническая диагностика дизентерии становится реальной с появлением клинических признаков колита

Нами наблюдались 307 больных острой дизентерией, подтвержденной бактериологически и представленных на медицинском видео (шигеллы Зонне — у 285, шигеллы Флекснера — у 8, шигеллы Ньюкасла — у 14). Первый вариант клинического течения отмечался у 103 больных (33,5 %), второй — у 204 (66,5 %). При первом варианте течения болезни тошнота наблюдалась у 88,5 %, рвота — у 66,9 %, жидкий стул — у всех больных. Примесь крови в стуле отсутствовала, примесь слизи выявлена у 16,5 % больных. Тенезмы и ложные позывы пациентов не беспокоили. Частота стула у 41,3 % больных была более 10 раз, боль в области живота — у 85,4 % больных (у 10,6 % — в эпигастральной области, у 18,4 % — по ходу толстой кишки и у 56,4 % больных носила разлитой характер). Утолщение и болезненность сигмовидной кишки определялись лишь у 5,8 % больных, озноб — У 82,5 % больных, повышенная температура тела — у 70,8 % больных (у 18,4 % больных превышала 39 °С). Тахикардия выявлялась у половины больных, артериальная гипотензия — у каждого пятого, судороги мышц конечностей — у 3,8 %. Первая степень обезвоживания — у 82,6 %, П степень — у 17,4 % больных. Интоксикация легкой степени бьла у 28,2%, средней степени — у 71,8%. При бактериологических исследованиях кала у 101 больного выделены шигеллы Зонне и у 2 — шигеллы Ньюкасла.

При втором варианте течения дизентерии при обследовании 27 больных (13,2 %) возникло подозрение на Дизентерию, однако анамнестические данные и клиническая картина болезни не давали основания исключить развитие пищевой токсикоинфекции. Лишь на 2—3-й день пребывания в стационаре у 50,9 % больных в клинической картине стали доминировать явления колита, а симптомы гастроэнтерита отошли на второй план При постутении в стационар утолшение и болезненность сигмовидной кишки определялись лишь у 10,3 %. больных, а спустя 3 сут — у 62,7 %; примесь слизи в испражнениях соответственно — у 11,2 и 67,1 % больных, примесь крови в первый день после госпитализации не выявлялась, а спустя 3 дня отмечалась у 14,2 % больных. Тенезмы и ложные позывы при поступлении у всех пациентов отсутствовали, а спустя 3 сут отмечались у 17,6 %. При бактериологических исследованиях кала шигеллы Зонне выделены у 184 больных, Флекснера — у 8 и Ньюкасла — у 12. Таким образом, дифференциальный диагноз между острой дизентерией, протекающей не по колити-ческому варианту, и пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллезами) сложен, особенно в первые 2 сут болезни.