Что такое вегетативная форма ботулизма
Так, в 2011 г. заболевшая ботулизмом женщина употребляла в пищу огурцы, салаты домашнего консервирования; в больнице был поставлен диагноз - ботулизм в тяжелой форме. В 2012 г. отравились отец и сын, употреблявшие в пищу вяленую рыбу, привезенную в качестве угощения из Дагестана. Более месяца заболевшие проходили лечение в инфекционной больнице. В связи с приближающимися новогодними праздниками напоминаем Вам о возможности заболевания ботулизмом. Что такое ботулизм?
Ботулизм – острое токсико-инфекционное заболевание, связанное
с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин Clostridium botulinum и самих возбудителей, характеризующееся развитием парезов и параличей мускулатуры.
Возбудитель заболевания – представляет собой подвижную спорообразующую палочку. Вегетативная форма возбудителя является строгим анаэробом. В природе сохраняется в виде устойчивых ко внешним воздействиям спор.
Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят при 35 о С. Вегетативные формы микроба гибнут при температуре 80 о С в течение 30 мин., при кипячении – через 5 мин., споры выдерживают кипячение более 30 мин., полностью гибнут только при высоких температурах. Токсин разрушается при 20-минутном кипячении. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах со специями. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не меняет их органолептических свойств. Он является одним из самых сильных биологических ядов.
Заражение человека происходит при попадании токсина с пищей в желудочно-кишечный тракт.
Резервуарами и источниками инфекции являются почва, организм диких животных, водоплавающих птиц, рыб и человека. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности.
Основной причиной заболевания является употребление в пищу продуктов домашнего консервирования, преимущественно овощей и грибов, обсемененных клостридиями и содержащими их токсин, а также колбасы, ветчины, копченая и соленая рыба. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц и рыб, могут содержать споры возбудителей ботулизма. Однако, заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных условиях (консервы, приготовленные в домашних условиях).
Ботулизм встречается в виде спорадических и групповых заболеваний. Часто имеет место семейный характер в результате заражения через продукты домашнего приготовления. Для него характерна строго выраженная сезонность. В России чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего приготовления, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах – мясных и колбасных изделий, в США – бобовых консервов. Естественная восприимчивость к ботулизму высокая.
Профилактика и меры борьбы. Профилактика ботулизма основывается на строгом соблюдении санитарных и технологических правил консервирования пищевых продуктов. Продукты перед консервированием следует тщательно обмывать для удаления частиц почвы. Губительное действие на споры ботулинического микроба оказывает только стерилизация при температуре не ниже 120 о . При домашнем консервировании следует строжайше соблюдать установленные правила консервирования. Грибы и овощи в домашних условиях рекомендуют солить или мариновать с добавлением достаточного количества соли и кислот при обязательной достаточной термической обработке. Обезвредить приготовленные в домашних условиях консервы из овощей и грибов можно прогреванием в кипящей воде в течение 10—15 мин непосредственно перед едой. В торговую сеть не должны допускаться и употребляться в пищу испортившиеся (с бомбажем), с истекшим сроком реализации консервы. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю.
В числе первых нарушается нервно-мышечная передача к мышцам глотки, гортани, глаз. Угнетаются функции дыхательных мышц вплоть до полного паралича. Возникают парезы желудочно-кишечного тракта, диафрагмы, межрёберных мышц. Развивается гипоксия всех видов. Без специфического лечения человек, инфицированный ботулизмом, умирает: смертельная доза составляет всего 0,3 микрограмма ботулотоксина.
Бактерии Clostridium botulinum распространены в природе, где представлены в вегетативной форме (самая опасная) и спорах. Вегетативные формы, которые и есть источник ботулотоксина, обнаруживают в кишечнике диких и домашних животных, рыб, птиц. Если они попадают во внешнюю неблагоприятную среду: в почву, в озёрный и речной ил, то сохраняются в ней в виде спор.
Все возбудители ботулизма имеют Н-антигены, по наличию которых их делят на 6 типов — А, В, С, D, Е, F. Особенно опасны для человека — А, В, Е. Каждый тип требует специфической сыворотки при лечении, с чем связаны сложные анализы при диагностике заболевания.
Любые загрязнённые почвой, даже в малом количестве, продукты могут содержать вегетативные формы, споры Clostridium botulinum. Но поражение вызывают те, которые сохранялись без или почти без воздуха. Потому так опасны консервы, вяленая рыба и мясо, в которых возникают идеальные условия для развития вегетативной формы возбудителя и образования ботулотоксина.
Заражение, вызванное спорами, возникает, если почва попала в рану, где в анаэробных условиях споры развиваются в вегетативную форму с выделением токсинов.
Симптомы и осложнения заболевания
Инкубационный период при ботулизме длится до 24 часов, редко — до 3 дней.
Первыми признаками поражения могут стать:
острая боль в животе с локализацией в эпигастральной области;
рвота и жидкий стул 4—10 раз в сутки;
общее недомогание, головная боль;
повышение температуры от 37 °С до 39-40 °С.
К концу инкубационного периода проявляются основные симптомы поражения:
появляется мышечная слабость, сухость во рту;
изменяется голос, нередко возникает гнусавость, далее — осиплость, хрипота, полная потеря голоса;
нарушается глотание, в тяжёлом случае наступает афагия — невозможность принять ни жидкую, ни твёрдую пищу;
возникает стойкий запор.
Перечисленные симптомы проявляются в разных комбинациях, с неодинаковой силой, в различной последовательности, а отдельные отсутствуют. Обязательный фон состояния к концу инкубационного периода — сухость во рту, усиливающаяся мышечная слабость, запор.
Осложнения
Типичные осложнения при ботулизме:
аспирационная пневмония — инфекция, возникающая из-за того, что пища или содержимое желудка попали в лёгкие по причине паралитического воздействия ботулотоксинов;
ателектаз — безвоздушность лёгкого или его части, вызванная спадением альвеол. Проявляется одышкой, болью в груди, цианотичным оттенком кожи;
гнойный паротит — воспаление околоушной слюнной железы вследствие проникновения микробов изо рта в железу;
острая дыхательная недостаточность — состояние, при котором даже при максимальном усилии человек не может вдохнуть необходимое количество воздуха и вывести из лёгких углекислый газ;
вторичные инфекции, связанные с инвазивной терапией;
сывороточная болезнь — заболевание, развивающееся после получения гетерологичной противоботулинической сыворотки;
ботулинический миозит — воспаление мышц, чаще — икроножных.
Биоматериалы для анализа на ботулизм
Биоматериалами для диагностирования ботулизма являются:
каловые массы, моча;
промывные воды желудка;
подозрительные пищевые продукты, которые употреблял больной, при возможности — почву, с которой соприкасался, воду;
секционные материалы (при раневом заражении).
Виды лабораторной диагностики ботулизма
Для проведения микробиологической диагностики из исследуемого биоматериала выделяют возбудителя и определяют моноспецифический токсин (А, В, Е и др.).
Возбудитель обнаруживается путём посевов на питательные анаэробные среды. Для определения токсина используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на лабораторных мышах. Группе животных (обычно 5) вводят специально приготовленную жидкость с экстрактом культуры, полученной в исследовании биоматериала. Двум грызунам вводят живой материал, а трём — обезвреженный разными видами сыворотки по типам специфического токсина.
Если две мыши, которым вводили живой материал, умирают, диагноз считается подтверждённым. Специфический токсин и необходимую для лечения сыворотку определяют по одному выжившему животному из трёх, которым вводили культуры Clostridium botulinum с сывороткой.
Бактериологическое исследование основано на особенностях жизненного цикла Clostridium botulinum. Собранный биоматериал помещают в пробирки на питательные среды и наблюдают за ростом бактерий. Клостридии типов А,B,С,D растут при температуре 30-40 °С, типа Е — 25-37 °С, типа G — 30-37 °С.
Для иммуноферментного анализа используют венозную кровь. Из неё получают сыворотку, в которую вводят соответствующие заболеванию антитела, помеченные ферментами. Образовавшийся иммунный комплекс вступает в реакцию с ферментом, что вызывает изменение цвета. Инструментальная оптическая оценка плотности цвета позволяет понять, заражён ли человек ботулизмом.
Этот метод позволяет поставить диагноз в течение 3 часов, что жизненно важно при заражении ботулизмом. С его помощью также можно определить, есть ли возбудители ботулизма в продуктах питания.
Для определения возбудителя исследуемый материал помещают на фильтре с содержанием противоботулинических антител. Затем фильтр обрабатывают проявителем, сравнивают полученную картину с клиническими образцами.
Если биоматериал содержит токсины, фильтр изменяет интенсивность цвета. По силе изменений с помощью контрольной шкалы определяют уровень интоксикации организма.
Хотя анализ крови при ботулизме не является показательным, он обязателен, потому что говорит о наличии негативных процессов в организме.
При ботулизме возможны следующие отклонения от нормы в показателях:
лейкоциты увеличены до 9х10 9 /л;
возросла скорость оседания эритроцитов — для мужчин выше 10мм/ч, для женщин — выше 15 мм/ч;
выше нормы — концентрация углекислого газа;
ниже нормы — кислотность крови;
ниже нормы — концентрация хлоридов;
выше нормы — содержание калия.
Нужно учитывать, что показатели могут быть не только выше или ниже нормы, но и приближены к пограничному состоянию.
количество дефекаций в сутки на начальном этапе инкубации — 8—20 раз;
консистенция — жидкая, пенистая, водянистая;
цвет — желтоватый, жёлто-зелёный;
запах — без изменений, обычный;
слизь — в умеренном количестве;
свободная вода — в небольшом количестве;
зелень — в небольшом количестве;
гной — в большинстве случаев.
Профилактика ботулизма
Клостридии переходят в вегетативную форму, продуцирующую яд, при благоприятных условиях — температуре 30-40 °С и отсутствии воздуха или минимальном его объёме.
Убить споры в домашних условиях крайне трудно. Если вегетативные формы, ботулотоксин разрушаются при нагревании до 100 °С за 10 минут, то споры выдерживают кипячение при 100 °С в течение 6 часов! Они чрезвычайно устойчивы к замораживанию, засухе, даже высокой концентрации соли.
Что делать, чтобы избежать заражения?
Не употреблять в пищу грибы, законсервированные в домашних условиях — при обычной (негерметичной) засолке, сушке, мариновании ботулотоксин не образуется.
Не консервировать испорченные, давно снятые овощи, ягоды, фрукты.
Живую рыбу следует сразу потрошить, промывать под проточной водой и хранить замороженной.
Перед употреблением любых консервов их лучше прокипятить в 15 минут — за это время ботулотоксин разлагается.
Вздутые банки нужно утилизовать — их ни в коем случае нельзя вскрывать и есть содержимое.
Свежие овощи, фрукты, ягоды необходимо тщательно промывать, по возможности — с хозяйственным мылом: в нём содержится щёлочь, которая губительна для возбудителя и токсинов.
Берегите себя!
Если у вас возникли хотя бы единичные симптомы из перечисленных выше, вам срочно нужно обратиться к врачу. Помните — при этом заболевании важен каждый час и даже каждая минута.
Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента
Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма
Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.
Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.
Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"
Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
Ботулизм (botulismus) – острое инфекционное заболевание, обусловленное поражением токсинами Clostridium botulinum нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи со слабостью скелетных и гладких мышц, моторики кишечника.
В связи с тяжелым течением, высокой летальностью ботулизм привлекает к себе внимание различных исследователей (несмотря на то, что эта болезнь регистрируется значительно реже, чем другие кишечные заболевания). Ботулизм приобретает особое значение и потому, что в нашей стране традиционно пользуются консервироваными продуктами домашнего приготовления, соленой рыбой, нередко изготовленной без соблюдения соответствующей технологии.
Возбудитель ботулизма относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Название – Clostridium botulinum – происходит от слов botulus (колбаса) и closter (веретено). Это палочки (4,5-8,5 х 0,3-1,2 мкм) с закругленными концами, строгие анаэробы, имеют жгутики.
При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы образуют споры, в связи с утолщением на одном конце напоминают теннисные ракетки. Споры достаточно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Они могут в высушенном состоянии храниться десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, заморозки. Споры выдерживают кипячение 5-6 часов; автоклавирование при температуре +120 °С уничтожает их через 30 минут. Отмечается устойчивость спор к действию дезинфицирующих растворов, щелочей, кислот.
Вегетативные формы возбудителя, в отличие от спор, малоустойчивы к факторам внешней среды, быстро гибнут при нагревании выше 80 °С.
Основной фактор патогенности возбудителя – токсин, вырабатываемый вегетативными формами Cl. botulinum. Это самый сильный из известных токсинов; он значительно сильнее цианида калия, более чем в 300 тыс. раз активнее нейротоксина гремучей змеи (Ж.И. Возианова, 2001). Антигенные свойства токсина лежат в основе деления Cl. botulinum на 8 типов (A, B, C1, C2, D, E, F, G). В связи с очень высокой антигенной специфичностью, токсины каждого серовара нейтрализуются только гомологичными антиботулиническими сыворотками.
В отличие от столбнячного и дифтерийного, ботулинический экзотоксин устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизмененным. К тому же, ботулинический токсин серовара Е даже активируется ферментами желудочного сока, и его биологическая активность в кишечнике возрастает в 10-100 раз. Токсин быстро разрушается под действием 2-3% щелочных растворов и во время кипячения (полная инактивация наступает через 20 мин).
Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.
Ботулотоксины типа А, В, Е, F, как правило, вызывают заболевания у людей. Типы С и Д связаны с ботулизмом у животных (естественное заражение). Тип G определяется только при экспериментальном ботулизме.
Ведущая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При пищевом пути заражения он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей.
Ботулотоксин всех типов хорошо всасывается через любые слизистые оболочки, что обуславливает его высокую концентрацию в крови уже в первые сутки после заражения и быстрое связывание с нервными структурами – большими мотонейронами передних рогов спинного мозга и клетками периферических ядер двигательных черепных нервов.
Несмотря на то, что механизм действия ботулотоксина окончательно не изучен, считают, что нейротоксический компонент ботулотоксина обратимо нарушает углеводный обмен в нервных клетках. При этом снижается синтез холинацетилтрансферазы, активирующей образование ацеилхолина в нервно-мышечных синапсах. В дальнейшем ослабевает или исчезает нервно-мышечный импульс, развиваются обратимые (в случае выздоровления) парезы или параличи различных групп мышц, бульбарные поражения и все виды гипоксии – гипоксической тканевой, циркуляторной и гемической. Чувствительная сфера не поражается.
Происходит угнетение токсином парасипатической нервной системы, что клинически проявляется мидриазом, запорами, сухостью слизистых оболочек. В связи с рефлекторным усилением симпатических воздействий возникают спазм сосудов, головокружение, повышение артериального давления. В результате пареза кишечника и подавления секреции пищеварительных желез создаются анаэробные условия, способствующие дополнительной выработке ботулотоксина вегетативными формами клостридиев в кишечнике.
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают 4 формы ботулизма:
• Пищевой ботулизм развивается после употребления в пищу продуктов, содержащих накопленный токсин ботулизма).
• Раневой ботулизм (возникает в случае загрязнения почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания Cl. botulinum). Встречается чрезвычайно редко.
• Ботулизм раннего детского возраста (развивается у некоторых детей, в основном, в возрасте до 6 мес., вследствие инфицирования их спорами Cl. botulinum, которые прорастают в вегетативные формы при попадании их в кишечник).
• Ботулизм неуточненной природы (если установить какую-либо связь заболевания с пищевыми продуктом не удается).
По тяжести выделяют ботулизм с легким, средней тяжести и тяжелым течением.
Инкубационный период при пищевом ботулизме составляет от 8 часов до 10 суток, при раневом – 5-14 суток. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. В большинстве случаев ботулизм начинается постепенно, лихорадка отсутствует.
Примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита. Больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего возникает повторная рвота и жидкий, без патологических примесей, стул, чаще 3-5 раз, не более 10 раз в сутки.
Иногда появляются головная боль, недомогание, очень редко может повышаться температура от субфебрильной до 39-40 °С. Температура тела становится нормальной, через 3-4 ч. от появления первых симптомов начинают появляться основные неврологические признаки болезни. Гипермоторика ЖКТ сменяется стойкой атонией, появляется вздутие живота, запор.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной тупости, систолический шум над верхушкой сердца, признаки дистрофии по данным электрокардиографии. Нередко артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет некоторую тенденцию к повышению (вследствие сосудосуживающего действия токсина).
Иногда при ботулизме развиваются парезы, параличи по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы чаще остаются нормальными. Тактильная чувствительность не нарушается.
Выраженность клинических симптомов и синдромов и их сочетание определяются тяжестью течения болезни.
Легкое течение ботулизма чаще сопровождается умеренной выраженностью и короткой продолжительностью (от нескольких часов до нескольких суток) проявлений болезни: одно-двукратное послабление стула (иногда – рвота), незначительно выраженные, нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса.
При среднетяжелом течении ботулизма наблюдается большинство клинических неврологических симптомов, степень выраженности их неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни – 2-3 недели.
Тяжелое течение ботулизма, как правило, связано с токсинами А и Е и возникает после короткого инкубационного периода, измеряемого часами. Характеризуется стремительным нарастанием бульбарных расстройств и нарушением зрения (при отсутствии или слабо выраженном диспепсическим синдромом в начальный период болезни). Быстро развиваются дисфагия, афония. Определяется резкая заторможенность. Вследствие птоза больные все время находятся с закрытыми глазами, а при необходимости открыть глаза поднимают веки пальцами. Острая дыхательная недостаточность развивается в результате пареза дыхательной мускулатуры, а также непроходимости дыхательных путей при нарушении актов глотания в связи с парезом мягкого неба, надгортанника, брюшных мышц. Быстро прогрессирует одышка, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардия. Развивается патологический тип дыхания. Расстройства и остановка дыхания может привести к летальному исходу уже через 3-4 ч. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью – до 50% и более.
В случае выздоровления период реконвалесценции может продолжаться до
7-8 месяцев. Иногда нетрудоспособность продолжается в течение года (это связано с астенизацией и функциональными нарушениями в органах кровообращения и нервной системе).
Ботулизм у грудных детей (описан впервые в 1976 г.) чаще вызывается токсинами типа А и В и наблюдается, в основном, при искусственном вскармливании. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула, гипотония. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.
При раневом ботулизме (описан впервые в 1951 г.) инкубационный период более длительный (4-14 дней), диспепсический синдром отсутствует. Часто отмечается высокая температура (что связывают с наличием сопутствующей раневой микрофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей).
В крови больных ботулизмом отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (в случае тяжелого течения ботулизма).
Зависит от тяжести и сроков начала специфической терапии. В случае отсутствия специфического лечения, летальность достигает 20-70%.
Диагноз ботулизма основывается на клинических (тяжелое поражение нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи, мышечная слабость, выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания, признаки дыхательной недостаточности, проявляющейся в начальный период ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбы и эпидемиологических (потребление консервированного продукта)) данных. Подтверждением диагноза является обнаружение ботулотоксина и возбудителя ботулизма в исследуемом материале (кровь, промывные воды желудка, рвота, кал и моча больных, остатки подозрительного продукта). Материалы от больного собирают как можно быстрее, до введения специфической сыворотки и антибиотиков. Для выявления ботулинического токсина используют реакцию нейтрализации на белых мышах (биологический метод): внутрибрюшинно им вводят 0,5 мл цитратной крови (сыворотки больного, а животным контрольной группы вместе с этим поливалентную протиботулиническую сыворотку). Диагноз ботулизма считается подтвержденным, если подопытные погибли, а животные из контрольной группы выжили (нейтрализация токсина). Для выяснения типа возбудителя в дальнейшем проводят аналогичное исследование, используя моновалентные антитоксические сыворотки А, В и Е. Бактериологическое исследование (фекалии, рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран – при раневом ботулизме, подозрительная пища) проводят путем посева на одну из элективных питательных сред (среда Китт-Тароцци, бульон Хоттингера, грибные-казеиновые среды с трипсином и т.п.). Через 5-6 дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.
В большинстве случаев бактериологическое исследование не назначают, а ограничиваются биологическим методом, который имеет высокую чувствительность и специфичность. Вместе с тем возможен высев возбудителя из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, секционного материала.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями, кишечной непроходимостью, полиомиелитом, вирусным энцефалитом, синдромом Гийена-Барре, отравлениями ядовитыми грибами, атропинсодержащими препаратами, метиловым спиртом, фосфорорганическими веществами, дифтерией, стрептококковой ангиной.
Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка (через толстый зонд) и назначают высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. После промывания назначают внутрь энтеросорбенты (силлард П, энтеросгель и др.).
Для нейтрализации токсина используют поливалентные противоботулинические сыворотки. Перед введением сыворотки делают внутрикожную пробу. Сыворотку вводят по методу Безредки в зависимости от тяжести болезни в течение 2-4 дней. До выяснения типа возбудителя вводят сыворотки типа А и Е по 10 тыс. МЕ и типа В 5 тыс. МЕ. После установления типа ботулизма используют соответствующую моновалентную сыворотку. В случае тяжелого течения в первые сутки назначают
4-6 лечебных доз сыворотки, 2 из них – внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Гетерогенную сыворотку целесообразно заменить соответствующей антитоксической свежезамороженной плазмой по 250-300 мл 2-3 раза в сутки или человеческим специфическим иммуноглобулином внутривенно (одна лечебная доза типа А – 450-500 МЕ, типа В – 300-600 МЕ, типа Е – 250-500 МЕ).
Показано назначение антибиотиков (левомицетина, ампициллина в обычных дозах в течение 7 дней). Можно использовать антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин внутрь по 1,0 4 раза в сутки). В связи с нарушением глотания препараты назначают в виде растворенных в воде порошков, вводят через зонд. Одновременно целесообразно применение препаратов, предотвращающих развитие дисбактериоза (бификол, бифидумбактерин, линекс и т.п.).
Применяют дезинтоксикационные и сердечно-сосудистые средства. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 30-60 мг в сутки или дексаметазон. При расстройствах дыхания больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и перевести на искусственную вентиляцию легких. Для борьбы с гипоксией используется гипербарическая оксигенация.
Целесообразно проведение метаболической терапии – введение глюкозо-калий-магниевой поляризационной смеси, рибоксина.
Больных выписывают после клинического выздоровления.
Необходимо неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических требований к технологии изготовления консервированных продуктов (стерилизация в автоклавах, для разрушения спор). В торговую сеть не должны допускаться испорченные (с бомбажем) и с просроченным сроком годности консервы.
Рекомендуется термическая обработка (проваривание или жарка в течение 20-30 мин.) непосредственно перед употреблением консервированных в домашних условиях продуктов.
Лицам, которые вместе с больным употребляли подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводится противоботулиническая сыворотка по 2000 МЕ типа А и Е и 1000 МЕ типа В. Активная иммунизация ботулиническим анатоксином или полианатоксином проводится лицам, имеющим профессиональный контакт с ботулотоксином.
Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит), неврологическими синдромами. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти (летальность до 10%).
Этиология.
Возбудитель был выявлен в 1895 году Эмилем ван Эрменгемом. В природе — грамположительная палочка, имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека — грамотрицательная. Анаэроб (развивается только при отсутствии кислорода), подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).
Вегетативные формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды, сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, определяемый в закрытых банках в виде бомбажа (вздутия консервов). Сахаролитические свойства возбудителя: разлагает лактозу, глюкозу, мальтозу и глицерин с появлением кислоты и газа. Протеолитические свойства: растопляет фрагменты печени, разлагает белок яйца, образует сероводород и аммиак.
Эпидемиология.
Зооантропоноз. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы (в их пищеварительной системе могут собираться вегетативные формы возбудителя), а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое.
Таким образом, ботулизм может развиться при попадании в организм человека только ботулотоксина, бактерии ботулизма или только спор.
От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается.
Механизмы передачи: фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути), воздушно-капельный (пылевой путь — биотерроризм), контактный (раневой, у наркоманов).
Симптомы ботулизма.
Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.
Начало внезапное. Характерны синдромы:
– общей инфекционной интоксикации;
– поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, редко энтерит, парез);
– неврологических нарушений (псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы и параличи).
Первые проявления — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, иногда возникает умеренное повышение температуры тела, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. Внезапно всё быстро прекращается (к концу первых суток), и на первый план выходят неврологические расстройства.
Основной период заболевания характеризуется парезом глазодвигательных мышц (офтальмоплегия) и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание мушек перед глазами. Контуры вещей расплываются (расслабляется ресничная мышца, возникает парез аккомодации — адаптации), двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.
Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), нистагм неконтролируемые колебательные движения глаз нистаг(нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.
Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет. Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).
При благоприятном течении процесса (лечении) медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.
Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев, которые проглатывают споры, из которых впоследствии произрастают вегетативные формы бактерий, колонизирующие неокрепший кишечник и выделяющие токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головки.
Патогенез ботулизма.
Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожа с нарушениями защитной структуры.
Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в макроорганизм человека. Ботулотоксин активно всасывается через слизистую оболочку ЖКТ, начало идёт со слизистой полости рта. После поступлении его из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.
Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, тем самым нарушая нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах (возникают парезы и параличи).
Признаки, позволяющие исключить ботулизм:
– развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
– патологические изменения ликвора при люмбальной (спинномозговой) пункции;
– центральные (спастические) параличи;
– любые нарушения чувствительности;
– явная болевая симптоматика;
– развитие судорожного синдрома;
– любые нарушения сознания;
– синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.
Дифференциальный диагноз:
– миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — отличить помогает отсутствие пищевого анамнеза, в большинстве случаев возникает неоднократно, положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат);
– полиомиелит (+ паралич мышц конечностей и туловища и наличие препаралитического периода);
– отравление атропином (соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия);
– дифтерийные полиневриты (анемнез и характерная картина заболевания);
– пищевая токсикоинфекция (выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита).
Классификация и стадии развития ботулизма.
По клинической форме:
– ботулизм у младенцев;
По течению:
– лёгкое (расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, гипосаливация — пониженное слюноотделение);
– среднетяжёлое (все симптомы налицо, но жизнеугрожающих расстройств нет);
– тяжёлое (появление жизнеугрожающих расстройств).
Осложнения ботулизма.
– острая вентиляционная дыхательная недостаточность (нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание, нет одышки и психомоторного возбуждения);
– ателектазы (спадение доли лёгкого);
– ботулинический миозит (боли в мышцах на 2-3 неделе заболевания, чаще икроножных);
– сывороточная болезнь (при применении сыворотки);
Диагностика ботулизма.
– газовый состав крови (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз);
– обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного (с помощью биопробы на белых мышах с реакцией нейтрализации антитоксическими сыворотками);
– бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибная);
– серологические реакции (РНГА);
– общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях).
Лечение ботулизма.
Место проведения лечения — инфекционное отделение больницы, ОРИТ.
Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное непрерывное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации. Режим палатный, постельный. Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.
Всем больным уже на догоспитальном этапе следует осуществлять промывание желудка, необходимо назначение слабительных, очистительных клизм и сорбентов — это уменьшает количество возбудителя и токсина.
Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая осуществляет нейтрализацию ботулотоксина.
Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя, нормализация кишечной микрофлоры.
Выписка реконвалесцентов (пациентов, идущих на поправку) производится после полного клинического выздоровления (исключая астенический синдром).
Прогноз. Профилактика.
Прогноз при своевременном лечении ботулизма благоприятный.
Основа профилактики — соблюдение гигиены питания и контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства.
Читайте также:
