Что такое трихомонады риф

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.

Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.

Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.

Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.

В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.

По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.

Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.

Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.

Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.

При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.

Трихомониаз — самое распространенное заболевание, предающееся половым путем [1] . Он встречается чаще, чем сифилис и гонорея, вместе взятые [2] . Это заболевание часто протекает бессимптомно и приводит к серьезным осложнениям. Поэтому так важно знать, как вовремя выявить трихомониаз и какие анализы нужно сдать, чтобы его обнаружить.

Трихомониаз — это заболевание мочеполовой системы, которое вызывает небольшое одноклеточное простейшее трихомонада.

Трихомонада — крайне нестойкий организм. Она не переносит высушивания, на влажном белье может сохраняться всего 2–3 часа, и даже водопроводная вода убивает ее всего за несколько минут [3] . То есть заразиться трихомониазом бытовым путем практически невозможно. Для этого обязательно нужен половой контакт.

По данным исследователей, в разных странах трихомонаду выявляют у 2–85% мужчин и 12–65% женщин, которые обратились по поводу уретритов и других воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Ученые объясняют такую разницу в показателях точностью лабораторной диагностики трихомониаза [6] .

Если брать российские данные, то трихомонадная инфекция составляет около 34,8% случаев негонококкового уретрита у мужчин и 20–40% обращений среди пациенток гинекологических клиник [7] .

Трихомониаз не всегда вызывает клинически выраженное заболевание. У женщин до половины случаев заражения могут протекать бессимптомно. И выявляется это заболевание уже при обследовании по поводу осложнений — бесплодия, невынашивания беременности, сальпингоофорита, эндометрита [8] . Трихомонады увеличивают риск заражения ВИЧ-инфекцией и риск развития рака шейки матки [9] .

Из-за трихомониаза в половых путях и в уретре развивается воспалительная реакция, появляются микроскопические кровоизлияния. Это нарушает естественный защитный барьер и делает организм более восприимчивым к любым другим инфекциям. Лейкоциты и другие иммунные клетки мигрируют в очаг поражения, где создается их большая концентрация. А именно эти клетки в первую очередь поражает ВИЧ-инфекция. И от того, насколько высока их концентрация в месте соприкосновения с вирусом, зависит вероятность заражения [10] .

Симптомы трихомониаза у женщин — болезненность и дискомфорт внизу живота, которые усиливаются при половых контактах или при мочеиспускании. Появляются выделения желтоватого цвета из половых путей. Часто эти выделения имеют пенистый вид и неприятный запах.

У мужчин появляются слизистые выделения из уретры, боль во время мочеиспускания и половых контактов. Основными осложнениями этой инфекции для мужчин являются простатит и везикулит [11] . В одном из исследований было доказано, что именно трихомонада стала причиной хронического простатита у 29% пациентов [12] .

Российское общество дерматовенерологов и косметологов советует проводить диагностику трихомониаза [13] :

• при воспалительных урологических и гинекологических заболеваниях;
• при обследовании партнеров во время планирования беременности;
• во время самой беременности;
• перед урологическими и гинекологическими операциями;
• при бесплодии;
• после незащищенного полового контакта.

Для выявления трихомонады используют четыре типа методов: микроскопический, культуральный, молекулярно-генетический и серологический. Для того чтобы установить диагноз, достаточно обнаружить этот микроорганизм хотя бы одним из первых трех методов [14] .

Микроскопия — это выявление трихомонады в мазках. Биологический материал наносят на предметное стекло и исследуют его под микроскопом.

Кроме исследования влажного мазка материал могут обрабатывать различными красителями. В этом случае врач ищет под микроскопом клетки определенного размера со специфической окраской и формой.

Этот метод применяют, когда заболевание не сопровождается ярко выраженными симптомами [17] . Его также используют как второй этап диагностики, если микроскопический метод не дал результата. Чувствительность этого метода достигает 95% [18] . Из минусов можно отметить длительность исследования.

Молекулярно-генетические методы — это различные виды ПЦР, NASBA и других реакций, которые выявляют участки ДНК или РНК в биоматериале. ПЦР обладает меньшей чувствительностью, чем культуральный метод, порядка 88–97% [19] . А по некоторым данным — от 55 до 95% [20] .

ПЦР желательно применять вместе с культуральным исследованием. Это значительно повышает вероятность выявления болезнетворного микроорганизма.

Серологическое исследование , то есть определение в крови антител к трихомонаде, используется как дополнение к первым трем методам. Если коротко, то сдать анализ крови на трихомониаз можно, но его результаты нужно оценивать только комплексно с учетом других исследований.

Его недостатком является возможность ложных положительных и ложноотрицательных реакций. Из положительных моментов — антитела сохраняются длительное время, около 1 года после заражения [21] . То есть даже спустя год можно определить, что человек перенес трихомониаз.

Для определения уровня антител понадобится кровь, для проведения всех остальных исследований чаще всего берут соскоб из уретры. У женщин также могут брать материал из влагалища или из цервикального канала — здесь концентрация трихомонад будет самая высокая.

Мужчинам перед взятием анализа на трихомониаз нужно не мочиться около двух–трех часов. Для женщин правил несколько больше. Обследование не проводится во время месячных или накануне, после кольпоскопии или вагинального УЗИ. За 1–2 дня до обследования желательно не использовать свечи, спринцевания и воздержаться от половых актов. Все эти процедуры нарушают состав микрофлоры, и исследование может получиться неточным.

Для проведения ПЦР кроме соскоба можно использовать первую порцию утренней мочи или сперму. Собрать сперму или мочу нужно в специальный стерильный контейнер.

Из всех анализов на трихомониаз самый быстрый — микроскопия нативного мазка. В идеале она должна проводиться через 10 минут после взятия материала. За это время трихомонады не успевают потерять свою подвижность и сохраняют типичную форму [22] . То есть уже примерно через час врач может дать предварительный результат.

В реальности такое возможно в гинекологических или урологических клиниках, при которых есть своя лаборатория с возможностью проводить микроскопическое исследование.

Окрашенные мазки не требуют такой срочности анализа. Поэтому результат будет готов на следующий день или через день.

Результаты ПЦР-исследования обычно можно получить через 1–2 рабочих дня. При обнаружении трихомонад результат могут задержать для постановки подтверждающих проб. Положительный результат выдают при обнаружении этих микроорганизмов, отрицательный — при их отсутствии.

Диагностика трихомониаза культуральным методом — самая долгая. Она может занимать более недели. За это время исследуемый материал помещают на питательную среду, следят за ростом микроорганизмов на ней, проводят повторное определение возбудителя. Идеальный вариант — отсутствие роста. Это означает, что в собранном материале не было живых трихомонад. Если, конечно, были точно соблюдены все требования по забору биоматериала, его хранению и транспортировке. Положительный результат анализа на трихомониаз говорит о заражении.

Анализ крови на трихомониаз проводится в течение 1–2 рабочих дней. Положительный результат говорит о том, что в крови есть антитела, то есть пациент или болеет трихомониазом, или перенес его в прошлом. Отрицательный результат — отсутствие заболевания или низкий уровень антител. Сомнительный — это пограничный результат, который сложно интерпретировать. В таком случае обычно рекомендуют повторить исследование через 1–1,5 недели.

Стоимость анализа на трихомониаз зависит от метода исследования и метода забора материала. Например, в Москве стоимость забора мазка из уретры или из влагалища — около 400 рублей. За взятие крови возьмут 150–200 рублей. А при сдаче мочи или спермы доплачивать не придется, стоимость контейнера обычно уже включена в цену исследования.

Микроскопия мазка будет стоить от 450 до 600 рублей в зависимости от лаборатории. ПЦР-исследование — 300–450 рублей вне зависимости от вида материала. Анализ на трихомониаз культуральным методом выполняется не во всех клиниках и стоит от 800 до 1300 рублей [24] . А серологическая диагностика трихомониаза по крови обойдется примерно в 600–800 рублей.

Трихомониаз — это венерическое заболевание, которое часто протекает бессимптомно и является причиной серьезных осложнений. Лабораторная диагностика трихомониаза позволяет выявить это заболевание даже в стертой форме и вовремя начать лечение. А лучшей профилактикой любых половых инфекций остается использование барьерных методов контрацепции.

От­каз от слу­чай­ных по­ло­вых свя­зей и за­щи­щен­ный секс — вот луч­шие ме­то­ды про­фи­лак­ти­ки три­хо­мо­ни­а­за и дру­гих ИП­ПП. Но если за­ра­же­ние все же про­изо­шло, сто­ит точ­но со­блю­дать схе­му ле­че­ния и по окон­ча­нии те­ра­пии прой­ти кон­троль­ный ана­лиз. Кста­ти, сей­час во мно­гих част­ных кли­ни­ках ком­плек­с­ную ди­аг­нос­ти­ку ИП­ПП мож­но прой­ти ано­ним­но.

Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека [24; 26]. В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. - 261,0, в 2004 г. - 201,2 на 100 000 населения [9; 10]. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя, однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной. У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение предстательной железы (ПЖ). По данным М.Л. Амозова (2001), при хроническом простатите T.vaginalis выявляются у 29% больных. Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе [23; 30], развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте [27]. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией [31; 33] и рака шейки матки [34].

Проведённый нами анализ частоты обнаружения трихомонад в последние годы в российских и зарубежных лабораториях демонстрирует аналогичное расхождение по данному показателю (табл. 1).

Таблица 1 - Частота обнаружения T.vaginalis у больных с урогенитальной симптоматикой, по данным работ отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в 2001-2004 гг.

Авторы, год публикации

Пол обследуемых

Частота выявления, (%)

Козлюк А.С., Козлюк В.А., 2001

Wendel K. et al., 2001

Сrucitti T. et al., 2001

Kayos S.C. et al., 2001

Kendrick C.S. et al., 2001

Wendel K. et al., 2001

Williams J.A. et al., 2001

Жабин С.Г. с соавт., 2002

Литвинова М.М. с соавт., 2002

Агиров А.Х. с соавт., 2002

Введенская Э.В. с соавт., 2003

Шайхутдинов Р.Г. с соавт., 2003

Сорокина Е.А., Симонова О.Г., 2004

Симещенко И.Е. с соавт., 2004

Kesli R. et al., 2004

Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа, можно привести весьма показательную работу T. Crucitti et al. (2001), в которой было проведено комплексное сравнение чувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 до 87,3%. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.

Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, не учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов [2; 6; 7; 22]. В литературе описаны случаи выявления контаминирующих питательную среду непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans), ошибочно принимаемых за T.vaginalis [16], и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами.

Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред. Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H. Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин - 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.

Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительства T.vaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6 до 27,8% [6]. По данным В.А. Молочкова (2002), в настоящее время около 90% больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диагностике трихомониаза. Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах. Бактериологические методы при анализе материала от мужчин менее надежны, чем от женщин, так как в отделяемом уретры, как правило, содержится значительно меньше возбудителей и они часто малоподвижны. Диагностическая чувствительность микроскопии нативных препаратов по сравнению с культуральным методом (КМ) составляет, по разным данным, 10-60% [6; 18; 28; 29]. Чувствительность метода микроскопии окрашенного мазка (ОМ) не превышает 60% [19]. Повышению уровня диагностики способствует широкое применение КМ. Однако при малом числе T.vaginalis или их гибели при транспортировке или высеве КМ не позволяет обнаружить трихомонады. Неоднозначные результаты, получаемые с помощью данного подхода, могут объясняться нестандартностью используемых питательных сред.

При обобщении данных отечественных и зарубежных авторов по диагностической чувствительности разных методов выявления трихомонад, выполненных одновременно в сравнительных исследованиях, можно заключить, что чувствительность КМ составляет величину порядка 40-90%, ПЦР - 55-95% и микроскопии (влажного или окрашенного мазка) - 30-70% (табл. 2).

Таблица 2 - Чувствительность методов лабораторной диагностики трихомониаза, по данным отечественных и зарубежных авторов

Трихомониаз(https://www.cdc.gov/std/trichomonas/default.htm) (или трихомоноз) — это широко распространенное заболевание, передающееся половым путем (ЗППП). Оно возникает из-за заражения простейшим микроорганизмом под названием Trichomonas vaginalis. Поскольку симптомы трихомониаза варьируются, большинство зараженных не могут самостоятельно определить у себя наличие этого заболевания.

Трихомониаз — это наиболее распространенное излечимое заболевание, передающееся половым путем. По оценкам специалистов, в США количество зараженных составляет 3,7 млн человек. Однако симптомы этого заболевания проявляются только примерно у 30 % заболевших. Инфекция чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Пожилые женщины страдают от нее чаще, чем молодые.

Во время секса микроорганизмы передаются от зараженного человека к здоровому. У женщин чаще всего поражаются нижняя часть половых органов (вульва, влагалище, шейка матки или уретра). У мужчин — внутренняя часть пениса (уретра). Во время секса микроорганизмы попадают из пениса во влагалище или из влагалища в пенис. Они также могут попасть из одного влагалища в другое. Микроорганизмы могут поражать и другие части тела, например, руки, рот или анус. Пока неизвестно, почему у некоторых зараженных людей симптомы трихомониаза возникают, а у других — нет. Вероятно, это зависит от возраста и общего состояния здоровья человека. Даже при отсутствии симптомов носитель заболевания может передать его другим.

Примерно у 70 % зараженных людей не наблюдается признаков или симптомов этого заболевания. При возникновении симптомы могут варьироваться от легкого раздражения до сильного воспаления. У некоторых людей симптомы появляются через 5–28 дней после заражения. У других симптомы появляются намного позже. Симптомы могут появляться и исчезать.

Симптомы заболевания у мужчин:

• зуд или раздражение внутри пениса;
• жжение после мочеиспускания или эякуляции;
• выделения из пениса.

Симптомы заболевания у женщин:

• зуд, жжение, покраснение или болезненность половых органов;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• изменение выделений из влагалища (меняется запах или количество), они могут стать прозрачными, белыми, желтоватыми или зеленоватыми с непривычным запахом рыбы.

Наличие трихомониаза может вызвать неприятные ощущения при занятии сексом. Без лечения заболевание может длиться несколько месяцев или даже лет.

Трихомониаз увеличивает риск заражения другими инфекциями, передающимися половым путем. Например, трихомониаз может вызвать воспаление половых органов, это облегчает заражение ВИЧ или передачу ВИЧ(https://www.cdc.gov/std/hiv) сексуальному партнеру.

У беременных женщин с трихомониазом(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm) чаще других рождаются недоношенные дети (происходят преждевременные роды). Кроме того, дети, рожденные такими матерями, чаще имеют низкий вес при рождении (менее 2,5 кг).

Диагностику трихомониаза невозможно провести только на основании внешних симптомов. Поэтому обратитесь в медицинское учреждение, где вас осмотрят и сделают лабораторные анализы.

Для лечения трихомониаза используются специальные препараты (метронидазол или тинидазол). Они выпускаются в виде таблеток. Эти препараты безопасны для беременных. После их приема не рекомендуется употреблять алкоголь в течение 24 часов.

Человек, излечившийся от трихомониаза, может заболеть им снова. Примерно каждый пятый выздоровевший заражается снова в течение 3 месяцев после окончания лечения. Чтобы избежать повторного заражения, вам необходимо убедиться, что лечение прошли все сексуальные партнеры. Кроме того, необходимо подождать 7–10 дней после окончания лечения и только после этого снова заниматься сексом. Если симптомы появились опять, необходимо пройти повторное обследование.

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения трихомониазом:

• поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и у которого результаты анализов на ЗППП отрицательные;
• правильно используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом. Это может понизить вероятность заражения. Однако микроорганизмы могут попасть на области, не закрытые презервативом, поэтому презервативы не могут полностью защитить вас от трихомониаза.

Вы также можете заранее обсудить с новым сексуальным партнером потенциальный риск появления ЗППП. И по результатам этой беседы принять взвешенное решение с учетом риска, который вы готовы допустить в своей сексуальной жизни.

Если у вас или кого-то из ваших знакомых есть вопросы о трихомониазе или любом другом ЗППП, обратитесь к врачу.

• ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера" Роспотребнадзора, Санкт-Петербург.

Резюме. Лабораторная диагностика трихомониаза - обязательная составляющая при постановке диагноза урогенитальный трихомоноз. Обзор освещает диагностические методы, направленные на выявление простейшего, антигенов T.vaginalis, специфических антител и ДНК возбудителя. Отражены существующие проблемы в интерпретации результатов и сведения об эффективности применения того или иного метода в алгоритме обследования пациентов.

Ключевые слова: лабораторная диагностика, урогенитальный трихомониаз.

The laboratory diagnostic of genitourinary trichomoniasis (literature review)

Abstract. The laboratory diagnostics of trichomoniasis is strongly recommended for the diagnosis confirmation. Current review summarizes diagnostic methods directed to identification by morphology of protozoa, by antigenic properties of T.vaginalis, by specific antibodies and by the pathogen DNA detection. Overview reflects the existing problems in the interpretation of results and information about the efficacy of each method in the patient's examination algorithm.

Key words: laboratory diagnostics, urogenital trichomoniasis.

Трихомониаз в структуре ИППП

Одно из центральных мест в структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, занимает трихомоноз. Он широко распространен в странах Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, а также в странах с большим притоком эмигрантов. В последние годы продолжается положительная тенденция к снижению уровня заболеваемости трихомонозом, однако отмечается рост скрытых и малосимптомных форм инфекции, затрудняющих своевременную диагностику трихомониаза и лечение [7,11].

Особенно распространен трихомоноз среди женщин [33], однако вопрос о значении T.vaginalis в патологии беременности остается открытым из-за противоречивости информации по этому вопросу [23,26]. Клиническая картина урогенитального трихомоноза характеризуется отсутствием специфических признаков и примерно у 50 % инфицированных трихомонозом имеет место бессимптомный характер течения заболевания, т.е. возможно трихомонадоносительство [49]. Недовыявление трихомонад - причина неконтролируемого их распространения среди сексуально активного населения. В результате это приводит к развитию хронических орхоэпидидимитов и простатитов у мужчин, а также хронических аднекситов у женщин, что в итоге может служить причиной бесплодия, невынашивания беременности, патологии новорожденных [25,29].

Трихомоноз имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение не только из-за высокой распространенности инфекции, но и из-за доказанной роли T.vaginalis как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки [33].

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на обнаружении в исследуемом материале T.vaginalis. Диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины, поскольку патогномоничные симптомы встречаются только у 2 % пациенток. Ещё в 1980 году были представлены результаты, свидетельствующие о том, что если диагноз трихомоноза устанавливать только на основании клинической картины, то 88 % инфицированных T.vaginalis женщин будет дан ложноотрицательный результат, а у 29 % неинфицированных диагноз был бы поставлен ошибочно [27]. В связи с тем, что клинические симптомы зачастую не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики трихомониаза, причем актуальна задача своевременного проведения исследования.

До настоящего времени в соответствии с протоколом ведения больных урогенитальным трихомониазом [14] основными методами обнаружения трихомонад являются микроскопический и культуральный, т.е. прямая идентификация возбудителя в мазке либо при культивировании на питательной среде. Но сложилась парадоксальная ситуация: при высоком уровне заболеваемости трихомонозом в России отсутствует производственный выпуск стандартных, разрешенных к применению препаратов и питательных сред для диагностики трихомониаза. В практике используют зарубежные среды, что влияет на стоимость исследования, или приготовленные по прописям в лабораториях, что влияет на воспроизводимость и достоверность получаемых результатов.

Диагностика трихомониаза существенно осложнилась в последние годы в связи с распространенностью нетипичных округлых форм T.vaginalis, обнаруживаемых при световой микроскопии витальных препаратов [3].

Исторически микроскопия - это первый метод в лабораторной диагностике трихомоноза. Его использование экономически целесообразно в силу простоты и возможности одновременного просмотра мазка и на другие возбудители. Микроскопия может производиться в нативном препарате или в препарате, окрашенном по различным методикам. Нативный препарат необходимо исследовать в течение 10 минут после забора материала, поскольку утрачивается подвижность возбудителя, клетка округляется и получение однозначного результата затрудняется [30]. В положительных случаях микроскопии нативного препарата трихомонады обнаруживаются в виде грушевидной, овальной или округлой формы по величине несколько превосходящей лейкоциты [5]. Для подвижных форм характерны толчкообразные движения за счет жгутиков и ундулирующей мембраны, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскопе с темнопольным конденсором. Необходимо отличать подвижность T.vaginalis от подвижных жгутиковых представителей семейства Bodonidae. Подвижные бактерии, прикрепленные к лейкоцитам и создающие ложное впечатление движения, также вероятно ошибочно идентифицировать как крупную трихомонаду.

Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами в силу того, что учитываются не только типичные жгутиковые, но и амастиготные формы. Кроме того окрашенные препараты можно использовать для косвенной оценки воспалительного процесса - скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них. Еще один косвенный признак урогенитального трихомоноза - наличие большого количества слизи в исследуемом материале [6]. Правда, с увеличением количества лейкоцитов в отделяемом из уретры у мужчин больных урогенитальным трихомонозом, вероятность получения ложноположительных результатов культуральным и микроскопическим методами увеличивается [12].

В препаратах, окрашенных метиленовым синим, трихомонады наблюдаются в виде округлой или овальной формы, расположенные в слизи между клеточными элементами. Четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет, протоплазма - светло-синяя, вакуоли - бесцветные. При таком способе окраски трихомонады имеют характерный вид и хорошо распознаются [8]. Для более детального просмотра клетки и выявления хорошо идентифицируемых жгутиков следует использовать дифференциальные методы окраски по Романовскому-Гимзе, Лейшману.

В целом микроскопия нативного препарата считается высокоспецифичным тестом (99,8 %), но имеет низкую чувствительность - от 38 % до 82 %. [1,10 ,17,48]. Во многом это связано с высокой долей субъективизма при визуальной оценке результатов.

В связи с низкой чувствительностью микроскопического метода и в соответствии с протоколом ведения больных урогенитльным трихомониазом [14] идентификацию T.vaginalis следует проводить культуральным методом, считающимся, по мнению большинства исследователей, "золотым стандартом".

Первое in vitro культивирование T.vaginalis было проведено в 1915 г [36]. С тех пор разработаны разные варианты жидких и полужидких питательных сред для диагностики трихомониаза: среда Джонсона-Трасселя (СPLM), Даймонд среда, модифицированная Даймонд среда с добавлением тиогликолята натрия, среда Купферберг STS, среда Купферберг Difco, среда InPouch TV, среда TYM.

Известна попытка создания бессывороточной питательной среды для культивирования трихомонад [35]. Была предложена синтетическая питательная среда, в которой лошадиная сыворотка была заменена на бычий сывороточный альбумин и холестерин, совместно либо с глицериновыми жирными кислотами, либо со смесью жирных кислот. Однако на такой модифицированной среде скорость роста и урожай T.vaginalis были низкими.

В 70-80-х годах прошлого века в отделе микробиологии ЦНИИКВИ была разработана модифицированная среда Джонсона-Трасселя - среда СКДС [5]. В состав этой среды входят: смесь гидролизата казеина и гидролизина или аминопептида, отходы фармацевтической промышленности при изготовлении лизоцима, ферментативный гидролизат биомассы микроорганизмов, а также экстракт кормовых дрожжей. Коммерчески среда СКДС не выпускается.

В настоящее время отечественные производители выпускают следующие готовые питательные среды: питательная среда для выявления влагалищных трихомонад (ООО "Диагност-Мед", г. Омск), основа питательной среды для культивирования трихомонад (НПО "Микроген", г. Махачкала) и питательная среда СВТ для визуальной диагностики трихомониаза (НИИЭМ имени Пастера, г. Санкт-Петербург).

Исследования, посвященные сравнению питательных сред, немногочисленны. Так, в США в 1989 г. были проведены сравнительные испытания питательных сред, используемых для культивирования T.vaginalis. В качестве посевного материала они использовали клинические образцы вагинальных секретов от больных трихомонозом [43]. Частота обнаружения на разных питательных средах была следующей: Даймонд среда (93,9 %), модифицированная Даймонд среда с добавлением тиогликолята натрия (92,3 %), среда Купферберг STS (38,5 %) и среда Купферберг Difco (49,2 %). Были отмечены высокие ростовые свойства питательной среды Даймонд и положительный эффект добавления. Авторы, однако, указывают на низкую селективность исследованных питательных сред в отношении дрожжеподобных грибов (в 32 % случаев наблюдался рост дрожжеподобных грибов).

В Англии в 1997 г было проведено сравнительное исследование чувствительности питательных сред InPouch TV, Diamond и Джонсона-Трасселя [21]. В 4 мл каждой из трех сред добавляли по 30 мкл инокулюма. Результат оценивали на первые, вторые и четвертые сутки. Было показано, что наибольшей чувствительностью обладает питательная среда InPouch TV (87 %) по сравнению с Diamond (60 %) и Джонсона-Трасселя (57 %).

Культуральная диагностика трихомониаза напрямую зависит от выпускаемых питательных сред. В оптимальном алгоритме лабораторной диагностики обязательной ступенью должно быть культуральное исследование, причем с использованием качественных стандартизированных питательных сред [9]. Этот вывод подтверждается исследованиями, проведенными в 1990 г в ЦНИКВИ [2], которые показали, что подавляющее число больных трихомонозом (72,8 %), как среди женщин, так и среди мужчин, были выявлены при использовании культурального метода.

Использование иммунохимических методов обнаружения антигенов возбудителя, таких как иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммунофлуоресценции (РИФ), особенно актуально в случаях невозможности проведения культурального исследования или при расхождении результатов культурального и микроскопического методов.

Было показано, что чувствительность РИФ ниже, чем культурального исследования, но выше микроскопии нативного препарата [44]. Однако эта во многом субъективная методика к тому же требует отдельной обработки каждого мазка и люминесцентного микроскопа. Одновременная обработка всех проб в планшете и автоматическая детекция цветовых продуктов ферментативной реакции исправили некоторые основные недостатки РИФ.

В работах 80-х годов ИФА давал соизмеримый с культуральным методом процент положительных результатов. Однако авторы указывали, что из-за очевидной гетерогенности изолятов T.vaginalis при описываемых ими условиях ни один из них не имеет моноклональных антител, способных связываться с антигенами в клинических образцах [31,47]. Использование в качестве антигена отдельных иммуногенных белков для получения моноклональных антител несколько изменило сложившееся представление, и была продемонстрирована возможность обнаружения почти 90 % из протестированных клинических изолятов с положительным ответом.

Кроме того, явное преимущество этого метода перед методом "золотого стандарта" - это отсутствие строгих температурных требований. Авторы отмечают, что, возможно, важным звеном в получении достоверного результата служит процедура получения клинического материала, и важно использовать для образца буферный раствор, вследствие того, что помещение организма в фосфатно-солевой буферный раствор позволяет ему освобождать антигенную детерминанту, необходимую для связывания с антителом. Из этого следует, что ранее приписываемая гетерогенность T.vaginalis может быть обусловлена недоступностью антигенных детерминант для антитела, а не отсутствием антигена на поверхности трихомонады [34].

Стоит подчеркнуть, что в России отсутствуют коммерческие разрешенные к применению ИФА и РИФ тест-системы для диагностики трихомониаза.

Изучением иммунологии трихомоноза занимаются уже долгое время [3]. В литературе мало информации о природе иммунного ответа при трихомонозе, неизвестно влияние макро и микроорганизмов на наличие или отсутствие симптомов. Однако понятно, что природа этого механизма неоднозначна и многообразна [20].

Большая часть противотрихомонадных антител принадлежит к IgG-классу [37]. Тем не менее, в сыворотках больных женщин выявляют повышенное содержание специфических IgM, и IgA антител, а при остром трихомонозе в вагинальных смывах отмечается увеличение IgA [28]. Для определения противотрихомонадных антител у пациентов в разные годы пытались использовать реакцию связывания комплимента (РСК) [18], внутрикожную пробу [8], реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) [32, 37, 38], реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) [13].

В 1981 году для серодиагностики трихомоноза впервые был использован метод иммуноферментного анализа (ИФА). При использовании в качестве "подложки" цельноклеточного антигена чувствительность составила всего 80,4 % [45]. Позднее были предприняты попытки использовать в качестве антигена цистеиновые протеиназы T.vaginalis, поскольку предполагается, что они вовлечены в патогенез. Специфичность в этом случае составила 100 %, однако чувствительность не превысила 90 % [20, 46].

В России подобных работ не проводилось, и, по мнению наших исследователей, чувствительность метода составляет чуть более 30 %, и его использование может быть рекомендовано только в качестве вспомогательного теста [16]. Низкая эффективность серологических методов в диагностике трихомониаза связана также с тем, что антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение длительного времени после лечения, а значит, практически невозможно дифференцировать текущую и пролеченную формы заболевания [19].

Методы, основанные на выявлении нуклеиновых кислот. Методы генодиагностики на основе определения специфических нуклеотидных последовательностей (мишеней) ДНК возбудителя появились сравнительно недавно. Уже в 1992 Riley D. E. впервые сообщил об использовании ПЦР в диагностике трихомоноза [41]. В работе было показано, что этот метод при использовании электрофоретического способа регистрации результатов помогает выявлять от 10 до 100 трихомонад в исследуемом материале.

Чувствительность и специфичность ПЦР во многом обусловлена правильным выбором мишеней для амплификации [42]. В наибольшей степени исследованные локусы в геномах простейших - это гены рибосомальных РНК, отличающиеся мультикопийностью (254 копии 18S рРНК/на клетку T.vaginalis) [22]. Наряду с геном 18S pРНК исследован ген бета-тубулина T.vaginalis. Использование праймеров из этого гена обеспечивало чувствительность равную 98 % в сравнении с культуральным методом системы InPouch [39]. Вместе с тем, оценивая эффективность праймеров, следует учитывать генетически обусловленную внутривидовую вариабельность Т.vaginalis. Сравнение пяти наборов диагностических праймеров показало, что чувствительность ПЦР, в первую очередь, зависит от выбора праймеров и, в меньшей степени, от способа регистрации результата: иммуноферментный метод детекции продуктов ПЦР показал лучший результат, чем электрофорез в геле [24].

Согласно современным представлениям, применение метода ПЦР оправдано при диагностике латентного течения трихомоноза, для выявления Т.vaginalis при микст-инфекции урогенитального тракта, при скрининговых исследованиях (в комплексе с микроскопическим методом), а также для контроля качества микроскопического исследования. В целом, эффективность диагностики существенно повышается при использовании ПЦР в сочетании с культуральным и/или микроскопическими методами исследования.

Из-за отсутствия четкой клинической картины при хронических и стертых формах трихомоноза только лабораторные методы выявляют этиологический агент и устанавливают диагноз заболевания. В лабораторной диагностике острого трихомоноза при наличии в исследуемом материале типичных форм паразитов микробиологические методы дают однозначно интерпретируемые результаты, тогда как хронический трихомоноз, обусловленный неподвижными округлыми трихомонадами, представляет определенные трудности и требует использования комплекса лабораторных методов. Отметим, что, при очевидных преимуществах ПЦР, основным референс методом остается культуральное исследование.