Чем отличается стрептококковая ангина от стафилококковой ангины

Виды ангины у взрослых

По современной классификации в зависимости от степени тяжести гнойно-воспалительного процесса ангина может быть:

• Катаральной – это самый легкий вид ангины с наиболее скорым выздоровлением;
• Фолликулярной - для этого вида ангины характерно появление гнойных пузырьков или фолликулов на поверхности миндалин;
• Лакунарная ангина представляет собой более обширное гнойное поражение миндалин и характеризуется тяжелым течением, часто с развитием осложнений;
• Некротическая ангина является наиболее тяжелой формой ангины и характеризуется некротизацией миндалин.

Герпесная ангина развивается при поражении миндалин вирусом Коксаки, относящимся к семейству энтеровирусов. Вирус может проникать в организм человека следующими путями:

• Контактным, то есть во время контакта с другим человеком, носителем вируса. Например, при поцелуе вирусы могут передаваться через слюну;
• Воздушно-капельным, когда вирус попадает в воздух во время кашля и чихания;
• Фекально-оральным. В этом случае заражение происходит при использовании предметов личной гигиены зараженного, а также при несоблюдении правил личной гигиены (немытые руки).

Наиболее характерными симптомами герпетической ангины являются:

• Повышенная температура тела, головная боль, слабость;
• Высыпания на слизистой оболочке гортани в виде пузырьков, подобных герпетическим;
• Боль в горле, в особенности, при глотании;
• Мышечные боли.

Причины ангины у взрослых

Ангина всегда вызвана инфекцией. Наиболее частым возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк, на втором месте - стафилококк. Однако, при вирусном происхождении тонзиллита возбудителями ангины могут быть различные вирусы:

• Вирус герпеса;
• Вирус Эпштейн-Барра;
• Цитомегаловирус;
• Аденовирус;
• Респираторно-синцитиальный вирус.

Лечение ангины у взрослых

Для лечения гнойной ангины бактериального происхождения как правило назначается антибиотикотерапия. Наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин). При ангинах вирусного происхождения назначают противовирусные препараты.

Кроме антибиотиков при ангине показана местная антибактериальная терапия в виде полосканий горла, орошения миндалин антисептическими растворами (Мирамистин), впрыскивания спреев и аэрозолей (Гексорал, Стопангин, Максиколд и др).

При высокой температуре, интоксикации и выраженном воспалительном процессе назначается симптоматическая терапия в виде жаропонижающих и противовоспалительных средств, таких как парацетамол, нурофен и др.
Для укрепления иммунитета назначают витаминотерапию, в сочетании с правильным режимом дня и здоровой пищей.

Хирургическое лечение или тонзилэктомия целесообразна при увеличении размеров миндалин, мешающих дышать, частых рецидивах ангины, неэффективной медикаментозной терапии, распространении гнойного процесса на соседние ткани.
При неадекватном, несвоевременном лечении ангины возможен переход ангины в хроническое течение, а также развитие тяжелых осложнений с поражением других органов и систем, например, развитие ревматоидного артрита, пиелонефрита, миокардита и др.

А.И. КРЮКОВ 1 , з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ 1 , д.м.н., М.И. КУЛАГИНА 1 ,к.м.н., А.П. КРАВЧУК 2 , д.м.н., профессор

1 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии

Широкая распространенность ОТ среди как детей, так и взрослых делает проблему его диагностики и лечения одной из наиболее обсуждаемых в медицине. Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые обладают приобретенным от матери антитоксическим и антимикробным стрептококковым иммунитетом и болеют очень редко. В различных регионах нашей страны на долю ангины приходится 3--7% от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42% всех инфекционных форм. До 75% заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет. Из них 40% и более приходится на тех, которым от 20 до 30 лет [1]. Общие цифры заболеваемости населения ангиной достаточно велики: среди взрослых она составляет 4--5%, а среди детей -- более 6% [2]. В связи с недоразвитием лимфоаденоидного кольца глотки, ангина редко бывает у детей грудного и раннего возраста, однако если она возникла, то в этом возрасте протекает тяжело, с выраженными общими проявлениями.

Существует несколько схем для классификации ОТ в зависимости от различных критериев. Так по Преображенскому Б.С. в зависимости от происхождения различают 3 основные формы обычных ангин: эпизодическая, возникающая как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего переохлаждения; эпидемическая -- следствие заражения от больного человека; ангина, возникающая как обострение хронического тонзиллита [1] . Согласно классификации Солдатова И.Б., 1975 г. ОТ делятся на первичные (катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая или некротическая ангина) и вторичные, к которым относятся ангины при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз) и при заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз). В настоящее время наибольшее распространение в практической деятельности получила классификация Б.С. Преображенского, в основу которой положены фарингоскопические признаки, дополненные данными, полученными при лабораторном исследовании и иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Согласно данной классификации различают следующие формы ангин: 1 -- катаральная, 2 -- фолликулярная, 3 -- лакунарная, 4 -- фибринозная, 5 -- герпетическая, 6 -- флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс), 7 -- язвенно-некротическая (гангренозная) ангина Симановского -- Плаута--Венсана, 8 -- смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.) [2].

Этиологическим фактором развития ОТ являются различные возбудители бактериальной, вирусной и грибковой природы. Среди бактериальных агентов основная роль в возникновении ОТ принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) от 15 до 75% по данным различных авторов [3, 4, 5]. Большое социальное и медицинское значение БГСА обусловлено его быстрым распространением и высокой контагиозностью, а также развитием как гнойных, так и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью [6]. Реже ОТ вызывается стафилококками, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), анаэробами, крайне редко микоплазмами и хламидиями [7]. В организованных коллективах бактериальными возбудителями ангины могут быть пневмококки, менингококки, палочка инфлюэнцы, клебсиелла. Причиной вирусной ангины чаще других могут быть аденовирусы (1-9 типы), энтеровирус Коксаки, вирус герпеса, а язвенно-некротической (ангина Симановского -- Плаута--Венсана) -- спирохета полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Также определенное значение в этиологии ангины играют грибы рода Candida в симбиозе с патологическими кокками [8]. Однако рядом авторов отмечается, что имеются и возрастные аспекты этиологии ангины. Так у детей до 2 лет с ОТ М. pneumoniae, C. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА (у 10% и 4--5% детей), тогда как в возрасте 5--14 лет М. pneumoniae, C. pneumoniae, как возбудители рецидивирующей ангины, составляют 20--25% против 35% S. pyogenes (БГСА). Среди взрослых заболеваемость стрептококковой ангиной составляет от 5 до 15% (10%). Частота заболеваемости данной патологией снижается при достижении возраста старше 45 лет [3]. Частота встречаемости различных возбудителей ОТ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распространенность возбудителей ОТ (Г. З. Пискунов, И. Б. Анготоева, 2014)
Возбудитель	Дети,%	Взрослые,%
БГСА	30--40	15--25
Стрептококки групп C, G	28--40	5--9
Neisseria Gonorrhoeae	0--0,01	0--0,1
Arcanobacterium Haemoiyticum	0--0,5	0--10
Streptococcus Pneumoniae	0--3	0--9
M. Pneumoniae	0--3	0--9
Вирусы	15--40	30--60

ОТ, как и любой другом инфекционный процесс, является сложным механизмом взаимодействия микроорганизма (возбудителя) и макроорганизма (индивидуума) в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические, защитно-приспособительные и компенсаторные реакции. В соответствии с этим, предрасполагающими факторами его возникновения являются внешние (относящиеся к окружающей среде и характеристикам возбудителя), так и внутренние (относящиеся к организму) причины. Это общее или местное переохлаждение, психическое перенапряжение, переутомление, перенесенные инфекционные заболевания, сенсибилизация организма, нерациональное питание, авитаминоз, резкие колебания погодных условий, бактериальное загрязнение воздуха, неблагоприятные условия окружающей среды недостаточная инсоляция, травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах. На инфекционный процесс, кроме количества микробов, несомненно, влияет и их качество. Хорошо известно, что заболевание могут вызывать только вирулентные штаммы микроорганизмов. В различных коллективах такие штаммы встречаются в 15--82% случаев. Наибольшей патогенностью обладают БГСА. Они несут капсулы (М-белок) для прикрепления к слизистым мембранам (адгезия), устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывают сильный иммунный ответ, а также содержат антигены, перекрёстно реагирующие с сердечной мышцей. Кроме того, включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек. Доказано, что уровень вирулентности стрептококков группы А коррелирует с содержанием в их оболочке М-протеина. Очевидно, в связи с этим в периоды повышенной заболеваемости ангиной частота возбудителей, содержащих М-протеин, у больных и здоровых носителей микробов резко повышается, достигая 80% и больше, а в период эпидемического благополучия понижается и не превышает 15% [1].

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции. Предполагают, что богатая микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада могут действовать в качестве субстанций, способствующих сенсибилизации организма. В сенсибилизированном организме различные факторы экзогенной или эндогенной природы играют роль пускового механизма в развитии ангин. Кроме того, аллергический фактор может служить предпосылкой для возникновения таких осложнений, как ревматизм, острый нефрит, неспецифический инфекционный полиартрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергическую природу.

Со стрептококковой этиологией ангины связана высокая вероятность развития поздних осложнений с поражением внутренних органов. В стадии реконвалесценции (на 8--10-й день от начала болезни) могут развиваться постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, а через 2--3 недели после купирования симптомов тонзиллита -- ревматическая лихорадка.

Стафилококковая ангина также имеет ряд характерных признаков, связанных с особенностями возбудителя. Стафилококки являются очень агрессивными микроорганизмами, могут вызывать абсцессы, секретируют множество токсинов, в том числе антифагоцитарные факторы, включая фермент коагулазу и белок А, блокирующий опсонизацию. Обычно стафилококк проникает в организм через слизистую оболочку полости носа, рта и глотки. В месте внедрения возбудителя развивается первичный гнойно-воспалительный очаг, в механизме ограничения которого большое значение имеет реакция регионарных лимфатических узлов. Ферменты, выделяемые стафилококками, способствуют размножению микробов в воспалительном очаге и их распространению в ткани лимфогенным и гематогенным путями. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс, для которого характерны окруженная лейкоцитарной инфильтрацией и скоплением стафилококковов зона некроза и геморрагический экссудат. Возможно образование микроабсцессов с последующим слиянием в крупные очаги.

Выше указывались различные формы тонзиллитов, каждая их которых имеет свою симптоматику и отличается по характеру течения, однако при любой ангине наблюдаются общие симптомы: боль в горле, которая значительно усиливается при глотании; чувство першения и саднения в горле; общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость; повышение температуры до значительных цифр; нарушение аппетита и сна, неприятный запах изо рта; иные симптомы общей интоксикации организма. Нередко возникает кашель, который сопровождается откашливанием гнойных пробок. Во время осмотра ротовой полосы сразу же заметно сильное гиперемия неба и миндалин, задней стенки глотки. На поверхности гипертрофированных и покрасневших миндалин появляется налет гнойного характера, гнойные пробки. Они по своему внешнему виду очень напоминают бело-серые точечки на фоне красной ткани. При пальпации близкорасположенных региональных лимфоузлов, подчелюстных и околоушных, выявляется их увеличение, возможна болезненность при пальпации. Течение ангины может сопровождаться появлением ринита и отита. Особенностью данного заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфоузлов и частое осложнение после ангины в виде хронического лимфаденита, протекающего с субфебрильной температурой. Повышение температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менингизма и помрачнением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепсические явления [2].

Осложнения ОТ возникают достаточно часто и делятся на местные и общие. К местным осложнениям относятся паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, отит и др. Возникают они в основном при позднем начале лечения после 3-го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику, которая включает: высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенную саливацию, тризм и болезненность при открывании рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию небного язычка.

Кроме местных осложнений, при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания -- ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит. При современных подходах к лечению больных ангиной ревматизма и полиартрита чаще удается избежать других метатонзиллярных болезней (так, гломерулонефрит у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания) [8].

Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной -- с первых дней болезни. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение 1--2-й фракций лактатдегидрогеназы.

Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5--6-е сутки нормальной температуры тела (8--10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033--0,099 г/л), лейкоцитурии (10--50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3--20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии [8].

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, а затем -- домашний без физических нагрузок. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную диету, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье.

При тяжелом течении заболевания лечение больного проводится в условиях инфекционного стационара. Здесь рационально использовать парентеральное введение антибиотика. Для предупреждения кандидоза в индивидуальном плане необходимо назначение противогрибковых препаратов. Целесообразно также назначение гипосенсибилизирующего препарата (дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, лоратадин и др.) [9].

Помимо общей терапии, местно, если позволяет возраст пациента, назначают полоскание теплым раствором фурациллина, мирамистина, настойкой календулы, отваром ромашки. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье, при температуре тела 38,5 °С и выше показаны жаропонижающие средства (парацетамолсодержащие: парацетамол, кетапрофен, ибупрофен и др.).

В остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела необходим постельный режим, затем -- полупостельный и домашний (до 7-го дня нормальной температуры тела). В это время показан прием поливитаминов.

Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при пальпации углочелюстных лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы [9].

Помимо общеукрепляющей терапии и мер направленных на предупреждение заражения, эффективным средством профилактики обострений при различных формах фарингита и рецидивирующего тонзиллита оказались препараты бактериального происхождения, в частности, комплексы антигенов -- лизатов, наиболее частых возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, полости рта и глотки. Возможно использование подобных же препаратов системного действия, однако данная группа средств имеет большее количество противопоказаний.

Следует отметить, что все больные, страдающие хроническим тонзиллитом, перенесшие более 2 ангин за последние 3 года, подлежат обязательному диспансерному наблюдению по группе Д3, то есть 2 раза в год [8].

Источник: Медицинский совет, № 3, 2015

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С.

В статье описаны ангины различной этиологии, приведены классификации острых тонзил# литов. Основной акцент делается на лечебно#диагностическом алгоритме при вульгарной ангине остром тонзиллите, вызванном в#гемолитическим стрептококком группы А. Так# же освещаются вопросы профилактики ангины на фоне хронического тонзиллита.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С.

Tonsillitis: Diagnosis and Treatment

Article contains descriptions of tonsillitis of various etiologies and classifications of acute tonsillitis . Main atten# tion is dedicated to diagnostic and treatment algorithm in vulgar tonsillitis caused by group A в#haemolytic Streptococcus . Prevention of acute tonsillitis in chronic patients is discussed.

Ангины: диагностика и лечение

^ Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, Ю.С. Кудрявцева

Московский научно-практический центр оториноларингологии

В статье описаны ангины различной этиологии, приведены классификации острых тонзиллитов. Основной акцент делается на лечебно-диагностическом алгоритме при вульгарной ангине — остром тонзиллите, вызванном в-гемолитическим стрептококком группы А. Также освещаются вопросы профилактики ангины на фоне хронического тонзиллита.

Ключевые слова: ангина, хронический тонзиллит, небные миндалины, в-гемолитический стрептококк группы А.

Ангина известна с древнейших времен. Это заболевание описывается в трудах Гиппократа (IV—V век до н.э.), Цельса (I век н.э.), а в рукописях Авиценны (XI век) упоминается об интубации и трахеотомии при асфиксии вследствие ангины.

Ангина — общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев возникает ангина небных миндалин, другие миндалины вовлекаются в процесс значительно реже. Ангина не является однородным заболеванием, различаясь по этиологии, патогенезу и клиническому течению.

Этиология и патогенез

Среди разнообразных возбудителей ангины (бактерий, вирусов, спирохет, грибов и др.) основная этиологическая роль принадлежит Р-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Этот возбудитель, по данным разных авторов, обнаруживается при ангине в 50—80% случаев. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diph-theriae, анаэробы и спирохеты (ангина

Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru

Симановс ко го—Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии. Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна—Барр, Коксаки и др.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. В возникновении эндогенной инфекции большое значение придают хроническому тонзиллиту. Высокая частота ангин при хроническом тонзиллите объясняется тем, что при этом заболевании в 75% случаев имеется носительство БГСА, вегетирующего в криптах небных миндалин.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть снижение общей реактивности организма к холоду, резкие колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов и др.), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факторами являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах.

Развитие ангины происходит по типу ги-перергической реакции, что служит предпосылкой для таких осложнений, как ревматизм, острый гломерулонефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер и ассоциированных с антигенами БГСА.

В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках. В этой классификации выделяют следующие формы ангин:

• флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

К основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название возбудителя (стрептококковая, стафилококковая и др.) или особенности патогенеза (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

В клинической практике принято подразделять все ангины на вульгарные (банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков:

• выраженная симптоматика общей интоксикации;

• патологические изменения в обеих небных миндалинах;

• длительность заболевания не превышает 7 дней;

• первичным этиологическим фактором служит бактериальная или вирусная инфекция.

Клинические формы вульгарных ангин

Вульгарные ангины встречаются наиболее часто и связаны с внедрением бактериальной или вирусной инфекции. Эти ангины разделяются в основном по фарингоскопическим признакам; наиболее распространены катаральная, фолликулярная и лакунарная ангины.

Заболевание начинается остро: в горле появляется жжение, сухость, першение, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно суб-фебрильная, в анализе крови имеются небольшие изменения воспалительного характера. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. При фарингоскопии определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей клинические симптомы выражены сильнее, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3—5 дней.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин — их фолликулярного аппарата. Заболевание начинается с внезапного озноба и повышения температуры тела до 39—40°С, а также сильной боли в горле. Выражены явления интоксикации: резкая слабость, головная боль, боли в области сердца, в мышцах и суставах. Иногда отмечаются диспепсические явления или оли-гурия. Небные миндалины гиперемирова-ны, резко отечны. Сквозь эпителий просвечивают фолликулы в виде беловатожелтоватых образований величиной с булавочную головку — поверхность минда-

лины приобретает вид “звездного неба”. Регионарный лимфаденит резко выражен.

Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как при фолликулярной ангине, причем лакунарная ангина обычно протекает более тяжело. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на ги-перемированной поверхности увеличенных миндалин островков желтовато-белого налета, которые вначале ограничены устьями лакун, а затем всё более широко покрывают миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налета (на 2-5-й день) выраженность симптомов чаще всего уменьшается, однако температура тела обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания составляет 5-7 дней, но может увеличиваться при развитии осложнений.

Другие формы ангин

Помимо небных миндалин в воспалительный процесс могут вовлекаться и другие скопления лимфатической ткани, расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина - аденоидит, тубарная ангина) или на корне языка (язычная ангина). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфоидному глоточному кольцу.

Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидита) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Заболевание встречается в основном у детей.

Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную

ткани, может приводить к интерстициальному гнойному воспалению языка.

У больных ангиной могут наблюдаться местные осложнения: перитонзиллит, пара-тонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают в случае позднего начала лечения — после 3-го дня с момента заболевания. Перитонзиллит и паратон-зиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику, которая включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенную саливацию, тризм и болезненность при открывании рта, односторонний отек и гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию небного язычка.

Кроме местных осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, гломерулонефрит, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных подходах к лечению больных ангиной ревматизма и полиартрита обычно удается избежать.

Миокардит развивается при первичной ангине в начале периода реконвалесцен-ции, а при повторной ангине — с первых дней болезни. Он редко проявляется классическими симптомами, а чаще всего единственными признаками миокардита становятся стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение концентрации в плазме 1-й и 2-й изоформ лактатдегидрогеназы.

Гломерулонефрит наблюдается у 0,8% пациентов с первичной ангиной и у 3% — при повторном заболевании. Его развитие соответствует времени формирования аутоантител к тканям почек — это 5-6-е сутки нормальной температуры тела (или 8-10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит проте-

Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите

Антибиотики Суточная доза Длительность лечения, сут

амоксициллин 750 мг в 3 приема 10

амоксициллин/клавуланат 625 мг в 3 приема 10

цефадроксил 30 мг/кг в 1 прием 10

при непереносимости в-лактамов)

азитромицин 12 мг/кг в 1 прием 5

кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема 10

мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема 10

рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема 10

спирамицин 3 млн. ЕД в 2 приема 10

при непереносимости в-лактамов и макролидов)

линкомицин 30 мг/кг в 3 приема 10

клиндамицин 20 мг/кг в 3 приема 10

кает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением служит стойкий мочевой синдром: умеренная протеинурия (содержание белка 0,033—0,099 г/л), лейко-цитурия (10—50 клеток в поле зрения), эри-троцитурия (3—20 клеток в поле зрения) и цилиндрурия.

Лечение вульгарной ангины

Рациональное лечение ангин включает соблюдение щадящего режима, местную и общую терапию. В остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела необходим постельный режим, затем полупостельный и домашний (до 7-го дня нормальной температуры тела). Пища должна быть нераздражающей, мягкой, преимущественно растительно-молочной. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье.

Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже после уменьшения лихорадки) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития метатонзиллярных заболеваний. БГСА отличается высокой чув-

ствительностью к пенициллинам и цефа-лоспоринам — к этим антибиотикам у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность БГСА к макролидам, частота которой в России составляет 13—17%. При этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью БГСА к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).

Частота резистентности БГСА к тетра-циклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрацикли-ны, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации возбудителя, поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, даже вызванных чувствительными к ним in vitro штаммами.

Учитывая высокую чувствительность БГСА к Р-лактамам, препаратом первого ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита служит пенициллин (фен-оксиметилпенициллин). Более надежным (ввиду возможной резистентности возбу-

дителя) представляется применение амок-сициллина/клавуланата или амоксицилли-на/сульбактама. Реже используют пер-оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией к в-лактамам следует применять макролиды или линкозамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы их приема представлены в таблице.

При тяжелом течении ангины лечение проводится в условиях инфекционного стационара, используется парентеральное введение антибиотиков. Для предупреждения кандидоза в индивидуальном порядке назначают противогрибковые препараты. Целесообразно также применение гипосенсибилизирующих средств. Жаропонижающие препараты показаны при температуре тела >38°С.

Местно назначают слегка теплые полоскания раствором фурацилина, мирамисти-на, настойки календулы, отваром ромашки, накладывают согревающий компресс на подчелюстную область.

Показателями выздоровления служат нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при пальпации углочелюстных лимфатических узлов, нормальные анализы крови, мочи и электрокардиограмма.

Лечение атипических ангин

К атипическим ангинам прежде всего относятся ангина Симановского—Венсана (язвенно-некротическая), а также ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе, герпетическая и грибковая ангины.

Лечение язвенно-некротической ангины Симановского—Венсана, вызванной симбиозом веретенообразной палочки ^шоЪас-1егшт Ад81Аогт18) и спирохеты ^ркосИайа ЪиссаШ), проводится оториноларингологом. Оно заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10% раствором новарсенола в глицерине, 2% раствором метиленового синего, 1% рас-

твором борной кислоты, 10% раствором сульфата меди. Назначают полоскание горла 0,1% раствором этакридина лактата или 0,1% раствором калия перманганата. При тяжелом течении заболевания рекомендуется амоксициллин/клавуланат (по 625 мг 3 раза в сутки), внутривенные вливания новарсенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут).

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами Candida albicans (в 95% случаев) или Leptotrix buccalis. Лечение такой ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10—14 дней (леворин, нистатин, декамин, микогептин, амфоглюкамин, кетоконазол, флукона-зол), аскорбиновой кислоты, антигиста-минных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания (растворы борной кислоты, грамицидина, калия перманганата, хинозола) и ингаляции (ам-фотерицин В, леворин, флуконазол).

Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотроп-ная и патогенетическая терапия, местно применяют дезинфицирующие полоскания. Терапия вторичного острого тонзиллита, связанного с заболеваниями крови, осуществляется в терапевтическом или гематологическом отделении.

Помимо общеукрепляющей терапии эффективным средством профилактики обострений при различных формах фарингита и рецидивирующего тонзиллита оказались иммуномодуляторы бактериального происхождения — комплексы лизатов наиболее частых возбудителей, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей, полости рта и глотки.

Все пациенты, страдающие хроническим тонзиллитом или перенесшие более двух ангин за последние три года, подлежат диспансерному наблюдению 2 раза в год.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология : руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. С. 264—311.

Плужников М. С., Лавренова Г.В., Левин М.Я. и др. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты. СПб.: Диалог, 2005. 222 с.

Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. СПб.: Диалог, 2002. С. 15—22.

Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я. и др. Фарингит (клинико-морфологические аспекты и криохирургия) / Под ред. М.С. Плужникова. СПб.: Диалог, 2006. 120 с.

Товмасян А. С. Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.

Medzhitov R., Janeway C.A. Decoding the pattern of self and nonself by the innate immune system // Science. 2002. V. 296. P. 298-300.

Orrling A., Karlsson E, Melhus A. et al. Penicillin treatment failure in group A streptococcal tonsil-lopharyngitis: no genetic difference found between strains isolated from failures and nonfailures // Ann. Otol. Rind. Laryngol. 2001. V. 110. № 7. P. 690-695.

Tonsillitis: Diagnosis and Treatment

N.L. Kunelskaya, A.B. Turovsky, and Yu.S. Kudryavtseva

Article contains descriptions of tonsillitis of various etiologies and classifications of acute tonsillitis. Main attention is dedicated to diagnostic and treatment algorithm in vulgar tonsillitis caused by group A P-haemolytic Streptococcus. Prevention of acute tonsillitis in chronic patients is discussed.

Key words: acute tonsillitis, chronic tonsillitis, tonsils, group A P-haemolytic Streptococcus.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера.

Пульмонология и аллергология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 100 руб., на один номер - 50 руб.

Подписной индекс 81166.

Журнал "ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ” - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Всё о дыхании и аллергии

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.