Брюшной тиф дифференциальный диагноз с сальмонеллезом

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В

Брюшной тиф и паратифы А и В — общие острые лихорадочные забо­левания, характеризующиеся циклическим течением с явлениями интокси­кации, розеолезно-папулезной сыпью, язвенным поражением лимфати­ческого аппарата кишечника.

Этнология. Возбудители — грамотрицательные, подвижные бактерии из рода сальмонелл. Палочки брюшного тифа и паратифа А патогенны только для человека, а палочки паратифа В патогенны для человека и зна­чительно реже - для животных. Микробы тифо-паратифозной группы устойчивы во внешней среде. Дезинфицирующие средства в обычных концентра­циях убивают их в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и бактерио-носители. В некоторых случаях заражение паратифом может происходить через мясо убойных животных и птиц, пораженных этой инфекцией. Факто­рами передачи являются вода, пищевые продукты, бытовой контакт в усло­виях нарушения санитарно-гигиеиического режима. Не исключена возмож­ность распространения инфекции через мух.

Патогенез. Попадая в кишечник, возбудитель внедряется в лимфати­ческие образования слизистой оболочки кишечника, лимфатические узлы брыжейки, а затем проникает в кровоток, что приводит к развитию тифоз­ного состояния.

Вторичная бактериемия протекает в условиях аллергизированного организма. Об этом говорит характерный для аллергии воспалительно-некротический процесс в лимфатическом аппарате кишечника, проявляю­щийся образованием язв в толстой кишке. В период генерализации инфек­ционного процесса, с первых дней болезни, может быть получена положи­тельная гемокультура.

Клиника. Инкубационный период от 1 до 3 нед, при паратифе В он зна­чительно короче. Развитие болезни, как правило, постепенное: появляется общая слабость, ухудшаются аппетит и сон, усиливается головная боль, повышается температура тела, достигая к 5—7-му дню 39—40 °С. В послед­ние годы, вероятно, под влиянием усиливающихся воздействий аллергенных факторов преобладает острое начало болезни. При паратифе В это особенно отчетливо выражено. Тифозный статус в разгаре болезни типичен для этой инфекции, но со времени применения эффективной этиотропной антибиоти­ческой терапии этот симптом стал выражаться слабее. Характерны блед­ность кожи, относительная брадикардия, утолщенный язык с отпечатками зубов и гипертрофированными сосочками. Типичными проявлениями болез­ни являются метеоризм, положительный симптом Падалки (притупление перкуторного звука в илеоцекальной области). С 7—9-го дня болезни на коже туловища появляется скудная розеолезная сыпь, более обильная при паратифе В. Из розеол удавалось высевать культуру возбудителя с такой же частотой, как и при посеве венозной крови на гемокультуру. Увеличены селезенка и печень. В легких прослушиваются рассеянные сухие хрипы. С конца 2-й недели могут изменяться частота и характер стула. Со времени применения этитропной терапии диарея наблюдается лишь у 20—25 % больных. Возможны ближайшие и отдаленные рецидивы, сопровождающие­ся повторной волной лихорадки, ухудшением общего состояния и повторе­нием всех симптомов, присущих брюшному тифу. В этот период из крови выделяется возбудитель болезни.

Дифференциальный диагноз прежде всего предусматривает разграни­чение тифо-паратифозных заболеваний с острыми кишечными инфекция­ми — сальмонеллезом, шигеллезом, эшерихиозом, иерсиниозом. Отличитель­ные особенности приведены в соответствующих разделах.

Тифо-паратифоэные заболевания приходится дифференцировать от гриппа, сыпного тифа, милиарного туберкулеза, мононуклеоза, тифоподоб-воб формы орннтоза, сепсиса. В распознавании этой группы заболеваний важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез, оценка эко­логических данных, санитарно-гигиенические условия жизни населения, состояние водоснабжения. Большое значение имеют лабораторные исследо­вания, особенно посев крови на желчь, который должен проводиться с пер­вых дней невыясненного лихорадочного состояния, а в более отдаленные сроки — постановка реакции Видаля н оценка полученных результатов ре­акции в нарастающем титре.

Грипп отличается от брюшного тифа и паратифов быстрым нараста­нием температуры, ознобом, интенсивной головной болью, особенно в лобной части, болезненностью при движении глазных яблок, светобоязнью, миал-гией, повышенной потливостью, гиперемией и одутловатостью лица, ката­ральными явлениями слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Для быстрого подтверждения диагноза гриппа большое значение имеет иммуно-флуоресцентный метод.

Повышение температуры, в ряде случаев острое начало заболевания, озноб, анорексия, головная боль и некоторые другие признаки интокси­кации сближают по своей симптоматике брюшной тиф и паратнфы с эпиде­мическим и спорадическим сыпным тифом. Отличительными особенностями сыпного тифа являются интенсивная, нарастающая головная боль, воз­бужденное состояние, раннее появление обильной сыпи, нередко петехи-альный ее характер. Важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез, наличие педикулеза при сыпном тифе и перенесенный ранее сыпной тиф при болезни Брилла. Облегчают диагностику лабо­раторные данные.

Длительная температура неопределенного типа, ознобы, головная боль, бледность кожи, бессонница, наличие менингеального синдрома — все эти симптомы, типичные для милиарного туберкулеза, могут привести к ошибоч­ному диагнозу брюшного тифа. Рентгенография легких помогает устано­вить истинную природу заболевания.

Для тифоподобной формы инфекционного мононуклеоза характерны кроме лихорадки полиаденит и обнаружение в крови мононуклеаров на фоне значительного увеличения числа лямфо- 9 моноцитов, положительной реак­ции Пауля—Буннеля.

Бактериальный сепсис, чаще всего вызываемый стафилококковой микро­флорой, дифференцируется от брюшного тифа и паратифов А и Б на основа­нии обнаружения возбудителя болезни в крови, осуществляемого путем посева крови на сахарный бульон, и на основание получения аналогичной флоры из гнойного закрытого или открытого очага инфекции. Посевы крови для обнаружения этиологического агента следует проводить повторно. В результате анализа крови при сепсисе в отличие от тифо-паратифозных заболеваний чаще выявляются лейкоцитоз, нормоцитоз, реже лейкопения, но во всех случаях — выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

и относительная лнмфопения. Последняя отражает степень угнетения функ­ции иммунокомпетентной системы в организме.

От тифоподобнов формы орнитоза брюшной тиф и паратифы отличаются по эпидемиологическим данным — контакт заболевшего с домашними пти­цами или голубями. Большое диагностическое значение следует придавать результатам серологического исследования крови на орнитоз и аллерги­ческой пробе в динамике болезни.

Для Ку-лихорадки в отличие от брюшного тифа и паратифов характер­но более острое начало болезни. Лицо гиперемировано, более сильная го­ловная боль, нередко больных беспокоят миалгия, потливость, артриты. Сыпь также розеолезная, но наблюдается редко. В крови — лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом. Диагноз ставится с учетом эпидемических данных и положительного результата РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Лимфогранулематоз сопровождается волнообразной лихорадкой, увели­чением лимфоузлов при отсутствии тифозного состояния и розеолезной сыпи. Дополнительные трудности возникают при изолированной абдоминальной форме лимфогранулематоза, при которой увеличены только брыжеечные лимфатические узлы.

Лептоспироз как бактериемическая лихорадочная инфекция в отличие от брюшного тифа и паратифов (в зависимости от вида возбудителя) нередко протекает с желтушным синдромом или без него, с выраженной болезнен­ностью мышц, особенно икроножных, с мелкими кровоизлияниями в конъюнк­тиву глаз, часто с явлениями острого нефрита, с более плотной увеличенной печенью и селезенкой, преимущественно с лейкоцитозом и сдвигом лейко­цитарной формулы влево. Эпидемиологически лептоспироз — типичная вод­ная зоонозная инфекция.

Дифференциальная диагностика висцерального лейшманиоза в лихо­радочной фазе болезни от тяжелых форм брюшного тифа должна вестись с учетом эпидемиологических, клинических, бактериологических и соответ­ственно паразитологических и серологических данных. Распространение лейшманиоза ограничивается тропическими и субтропическими странами, а брюшной тиф — регистрируется повсеместно. Этим двум нозологическим формам свойственны волнообразное течение лихорадки и лейкопения. Уве­личенная селезенка и печень у больных брюшным тифом имеют относительно мягкую консистенцию, а при лейшманиозе они плотные и бугристые.

От острых миело- и лимфолейкоэов рецидивирующая форма брюшного тифа отличается главным образом результатами пункциониой биопсии — лейкоцитозом и гиперлейкоцитозом, а брюшной тиф — обнаружением лейко­пении, высевом гемокультуры брюшного тифа и положительной реакцией Видаля.

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

МКБ-10: А01.0, А01.1, А01.2

Брюшной тиф (typhus abdominalis) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется бактериемией, лихорадкой, общей интоксикацией, сыпью, увеличением печени и селезенки и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Паратифы А и В – острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сходные с брюшным тифом по патогенетическим механизмам и основным клиническим проявлениям.

Брюшной тиф встречается на всех континентах, во всех климатических зонах. Высокий уровень заболеваемости регистрируют преимущественно в развивающихся странах. Глобальное распространение брюшного тифа представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. Согласно данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не отмечаются случаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн. случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии отмечены в странах Азии, Африки и Южной Америки. В последние годы в некоторых регионах отмечено повышение заболеваемости брюшным тифом, обусловленное миграционными процессами, ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами.

Возбудителями брюшного тифа является Salmonella typhi, паратифа А – S. paratyphi A, паратифа В – S. paratyphi B (S. paratyphi schottmuelleri).
S.typhi – грамотрицательная подвижная, с перитрихиально расположенными жгутиками, палочка, относится к роду Salmonella семейства Enterobacteriacea, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Экзотоксинов не образует. При разрушении микроорганизмов освобождается эндотоксин, который играет основную роль в патогенезе заболевания. Возбудители умеренно устойчивы во внешней среде: в почве и воде могут сохраняться 1-5 мес., в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 недель, на пищевых продуктах – от нескольких дней до нескольких недель. Более длительное время возбудители остаются жизнеспособными в молоке, мясном фарше, где при температуре выше 18 °C они способны к размножению.
Установлено наличие антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, которые могут вызвать крупные вспышки заболевания.

Брюшной тиф и паратиф А – типичные антропонозы, и единственным источником возбудителя при этих инфекциях является человек – больной или бактерионоситель. Считают, что при паратифе В источником инфекции могут быть также сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, лошади) и домашние птицы. Больные брюшным тифом заразны в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период и в реконвалесценции, пока не прекратится выделение возбудителя с калом и мочой. Определенную опасность представляют лица с легкими и атипичными формами болезни в связи с тем, что они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.
Болезнь распространяется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При массовом заражении в эпидемических очагах могут заболеть до 40-50% людей. Прослеживается летне-осенняя сезонность. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света.

На фоне формирования иммунных реакций происходит выделение возбудителя из организма больного уже в начале заболевания с максимумом его на 2-й неделе болезни. Выделение S.typhi может продолжаться и после окончания клинических проявлений заболевания. В 3-5% случаев формируется хроническое носительство возбудителя, которое может продолжаться достаточно длительное время, иногда пожизненно.

Клиническая классификация брюшного тифа

Клинические формы:
- типичная;
- атипичная – абортивная, стертая (амбулаторный и легкий тиф), замаскированные (пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая и гастроэнтерическая формы).
Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое; с обострениями, с рецидивами.
Осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки, инфекционно-токсический шок и др.
Бактерионосительство: реконвалесцентное, хроническое.
Брюшной тиф и идентичные ему по патогенезу и клинической картине паратифы А и В относятся к общим заболеваниям с бактериемией, при которых патологические процессы и клинические проявления закономерно разворачиваются с четко выраженной цикличностью и стадийностью. Поэтому в течении брюшного тифа (паратифов А и В) выделяют следующие периоды (стадии):
1. Первый, начальный – период нарастающих явлений (stadium incrementi).
2. Второй период – период полного развития болезни (stadium fastigii).
3. Третий период – период наивысшего напряжения болезни (stadium acme).
4. Четвертый период – ослабление клинических проявлений (stadium decrementi).
5. Пятый период – выздоровления или реконвалесценции.

Особенности течения паратифа А и В
Патогенез и патоморфологические изменения при паратифах подобны брюшному тифу. На основе только клинических проявлений в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику между тифом и паратифом невозможно. Вместе с тем, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике.
Паратиф А имеет следующие особенности: острое начало с часто выраженным ознобом, потливостью, лихорадкой неправильного типа; обильной розеолезно-папулезной, иногда кореподобной или петехиальной сыпью, гиперемией кожи, инъекцией склер, признаками поражения дыхательных путей (боль в горле, осиплость голоса, кашель).
При паратифе В источником инфекции, кроме человека, могут быть домашние животные – рогатый скот, свиньи, птицы. Заболевание часто начинается остро с гастроинтестинального синдрома – тошноты, рвоты, поноса. Иногда имеет место кратковременное течение, нередко без сыпи.

Осложнения
К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся: перфорация тонкой кишки с последующим развитием перитонита, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Неспецифические осложнения (связанные с активизацией вторичной бактериальной флоры): пневмония, бронхит, миокардит, пиелонефрит, холецистит, отит, паротит и т.д.

Летальность при брюшном тифе составляет 0,1-0,3%. Однако в каждом отдельном случае клинически выраженного брюшного тифа прогноз нельзя считать благоприятным, так как даже при легком, на первый взгляд, течения могут возникать грозные осложнения (например, перфорация кишечника). При таком течении брюшного тифа прогноз часто неблагоприятный.

Лабораторная диагностика
В первые 2-3 дня брюшного тифа в крови больных может наблюдаться незначительный лейкоцитоз, который в дальнейшем сменяется на лейкопению с ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфо- и моноцитозом. Кроме того, имеет место тромбоцитопения, умеренно ускоренное СОЭ. При паратифе А гемограмма характеризуется нормоцитозом или лейкоцитозом с лимфоцитозом, при паратифе В – нейтрофильный лейкоцитоз.
Надежным и самым ранним средством лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов является бактериологическое исследование крови методом гемокультуры. С этой целью в лихорадочный период, тщательно соблюдая правила асептики, делают посев крови из вены на желчный бульон или среду Раппопорта (а при их отсутствии – на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова) в соотношении 1:10. На 1-й неделе заболевания необходимо взять 10 мл крови, а каждую следующую неделю увеличивать ее количество на 5 мл (15, 20, 25 мл). Выделение гемокультуры является наиболее эффективным на 1-й неделе болезни, но с диагностической целью исследования осуществляют во все периоды температурной реакции. С 10-12 дня проводят бактериологическое исследование испражнений (копрокультура) и мочи (уринокультура). Дуоденальное содержимое (биликультура) исследуют после 10-го дня нормальной температуры, с целью выявления бактерионосительства.
Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол (розеолокультура) и костного мозга (миелокультура). Однако эти методы являются технически более сложными, а существенных преимуществ перед методом гемокультуры не имеют.

Серологические методы (реакция Видаля и РНГА) играют меньшую роль в диагностике, чем бактериологические. Обязательная постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ЗИЕФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коаглютинации (РКА). Учитывая высокую чувствительность этих методов (90-95%), целесообразно использовать их для ранней диагностики.

В последние годы для серологической диагностики бактерионосительства и вакцинальных реакций предложено раздельное определение специфических антител, относящихся к ІgM и IgG в ИФА. Выявление специфических брюгинотифозных IgM указывает на текущий инфекционный процесс, а изолированное обнаружение специфических антител, относящихся к классу IgG, – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

Дифференциальный диагноз
В связи с полиморфизмом клинических проявлений брюшного тифа, его необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как грипп, аденовирусная инфекция, пневмония, милиарный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сыпной тиф, малярия, бруцеллез, сепсис, трихинеллез, сальмонеллез, кишечный иерсиниоз, орнитоз, болезнь легионеров, лимфогранулематоз, лихорадка Ку.

Все больные брюшным тифом и паратифами А и В подлежат обязательной госпитализации. Лечение должно быть комплексным и включать режим, диету, этиотропные и патогенетические средства.
Режим в острый период болезни и до 10 дня нормализации температуры тела – постельный, а при осложнениях – строгий постельный. Необходимо регулярно обрабатывать ротовую полость, кожу, следить за работой кишечника.
Диета № 2 назначается с 1-го дня пребывания в стационаре. Диета должна быть энергетически ценной, механически и химически щадящей, не усиливать перистальтику кишок, исключать продукты и блюда, усиливающие бродильные гнилостные процессы в них.

Этиотропная терапия занимает ведущую роль в лечебном комплексе и должна назначаться незамедлительно, как только установлен диагноз брюшного тифа. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно до 10-го дня нормальной температуры тела. В доантибиотическую эру примерно 15-20% больных брюшным тифом умирало. Современная эра антибактериальной терапии началась в 1948 году, когда появилось первое сообщение об успешном применении хлорамфеникола для лечения больных. Левомицетин (хлорамфеникол) долгое время был препаратом выбора для лечения больных брюшным тифом и паратифами и остается стандартом, с которым могут быть сравнены все новые антибактериальные препараты. Терапия левомицетином брюшного тифа (по 0,5-0,75 г/сут при приеме внутрь) при сохранении чувствительности к нему возбудителя существенно уменьшает летальность при брюшном тифе. Вместе с тем, учитывая распространение резистентности S. typhi к хлорамфениколу, ампициллину, гентамицину, высокий уровень рецидивов (от 10 до 25%) при лечении левомицетином, токсическое его действие на костный мозг, применение этих средств для этиотропной терапии брюшного тифа, паратифов А и В утратил свою ведущую роль (Ю.В. Лобзин, 2003, 2005).
Поэтому основными антимикробными препаратами при лечении больных тифопаратифозными заболеваниями в современных условиях являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин).
Ципрофлоксацин назначают по 500-750 мг 2 раза в день per os после еды. Для внутривенного введения (при тяжелом течении или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60-120 минут 2 раза в день по 200-400 мг.
Офлоксацин применяют по 400-800 мг per os на прием или по 200-400 мг внутривенно 2 раза в сутки.
Пефлоксацин вводят внутривенно по 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение часа или принимают внутрь по 400 мг, также дважды в сутки.

Фторхинолонам надо отдать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
К препаратам резерва относят цефалоспорины III поколения, прежде всего, цефтриаксон, который назначают по 1-2 г внутримышечно или внутривенно 2 раза в сутки.
В случаях тяжелого течения брюшного тифа возникает необходимость в проведении комбинированной терапии двумя и более антибактериальными средствами. Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, коррекции гомеостаза, профилактике и лечению осложнений.

Для дезинтоксикации в легких случаях назначают питье в больших количествах (до 2,5-3 л/сутки), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды (энтеродез 15 г/сут, угольные сорбенты – 90 г/сут), ингаляции кислорода через носовой катетер по 45-60 мин. 3-4 раза в день. При среднетяжелом течении заболевания меры по борьбе с интоксикацией усиливаются парентеральным введением изотонических глюкозосолевых растворов (раствор глюкозы, квартасоль, ацесоль, лактасоль), 5-10% раствора альбумина по 50-100 мл. В случаях тяжелого течения брюшного тифа лечение больных должно осуществляться в отделениях (палатах, боксах) интенсивной терапии, где проводится коррекция показателей гомеостаза.
При нарастании интоксикации назначают преднизолон (45-60 мг/сут) перорально, коротким курсом (1-3 дня), проводят оксигенобаротерапию.
Всем больным тифо-паратифозными заболеваниями назначают стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по
0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы. При отчетливой астенизации в период реконвалесценции показаны адаптогены – настойка элеутерококка, корня женьшеня, лимонника китайского.

Лечение инфекционно-токсического шока направлено на стабилизацию гемодинамики, нормализацию микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, электролитного баланса, устранение почечной недостаточности.

Критерии выписки больного из стационара
Выписка из стационара реконвалесцентов, перенесших брюшной тиф (паратифы А и В), осуществляется после полного клинического выздоровления при нормализации анализов крови и мочи, показателей ЭКГ, а при необходимости – и других исследований (рентгенологических и других), но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. Обязательным условием выписки есть трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом в 5 дней, которые проводят через 3-4 дня после антибиотикотерапии.
Необходимо также провести бактериологическое исследование желчи (не раньше 15-го дня нормализации температуры).
Лиц, не получавших антибиотики, можно выписать из стационара раньше, на 14-й день нормальной температуры, если бактериологические анализы отрицательные.
Лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 3 мес. Они должны находиться 2 года на учете в санэпидстанции.
Работников пищевых и приравниваемых к ним предприятий в течение первого месяца диспансерного наблюдения к работе не допускают. За это время у них 5 раз исследуют кал и мочу.

Все больные с лихорадкой, которая длится 5 дней и более, подлежат обследованию на тифо-паратифозное заболевание, им проводят однократное исследование на гемокультуру, а при продолжительности лихорадки более 10 дней ставят серологические реакции (реакция Видаля, РНГА).
После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемиологическое обследование. Медицинское наблюдение за лицами, которые контактировали с больным, осуществляют в очаге брюшного тифа 21 день, а при паратифах – 14 дней (осуществляют термометрию, одноразовое бактериологическое исследование кала, сыворотки крови в реакции пассивной гемагглютинации с цистеином, а при наличии в анамнезе брюшного тифа и паратифов, хронических заболеваний мочевых и желчных путей, длительных лихорадочных состояний проводят двукратное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи).
В эпидемическом очаге брюшного тифа контактным лицам целесообразно применять поливалентный брюшнотифозный бактериофаг (для взрослых и детей старше 6 месяцев).
У лиц, которых допускают к работе на пищевых и приравненных к ним объектах, проводят бактериологическое обследование.
Большое значение придается систематическому контролю за хроническими носителями возбудителя инфекции с периодическими лабораторными их обследованиями. При осуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом большое внимание уделяется объектам водоснабжения, молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией и обеззараживанием нечистот, борьбе с мухами. Профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на выявление бактерионосителей брюшнотифозной палочки и прерывание путей передачи. Вспомогательное значение в профилактике инфекции имеют профилактические прививки, которые проводят по эпидемиологическим показаниям среди населения в местностях, неблагоприятных по брюшному тифу, при угрозе возникновения вспышки – стихийные бедствия, аварии на водопроводе.
Большое значение придается санитарному просвещению населения, овладению санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

Чаще всего проявляется как самоограничивающийся гастроэнтерит. Его вызывают сальмонеллы, род семейства Enterobacteriaceae.

По микробиологическим характеристикам они являются грамотрицательными, неспорообразующими, факультативными анаэробными палочками. Виды не тифоидных сальмонелл включают все виды и серотипы Salmonella enterica кроме S. Typhi и S. Paratyphi, которые вызывают брюшной тиф. В этой рекомендации обсуждается диагностика и лечение гастроэнтерита, вызванного сальмонеллами.

Сальмонеллез вызван инфицированием Salmonella enterica, кроме S. Typhi или S. Paratyphi. Самым распространенным видом, идентифицированным из изолятов нижних отделов ЖКТ, в Великобритании является S. Enteritidis. Наиболее распространенные серотипы связанные с заболеванием у человека, представлены S. Typhimurium, S. Enteritidis, и S. Newport, в порядке убывания.

Сальмонеллезные инфекции возникают в основном при употреблении зараженных продуктов питания, хотя они могут передаваться через воду. Изредка инфекцию передают работники пищевой промышленности, также описано загрязнение лекарственных средств/растворов.

Организмы должны выжить в неблагоприятной среде желудка с низким уровнем рН. Состояния с гипоацидностью, которые могут развиваться у грудных детей, при пернициозной анемии или при использовании антацидных препаратов повышают риск развития инфекции. После прохождения желудка организмы проникают в слизистую оболочку, которая выстилает дистальную часть подвздошной кишки и проксимальную часть ободочной кишки. Первоначальная реакция хозяина включает инфильтрацию нейтрофилами, затем следуют лимфоциты и макрофаги. На этой стадии возникают клинические проявления, такие как колики в животе или диарея.

Инфекционная доза, необходимая для клинического заболевания, была установлена приблизительно как 10^6 организмов. Чем выше употребленная доза, тем короче может быть инкубационный период. Значительные употребленные дозы могут также быть связаны с более тяжелым заболеванием. Меньшее количество организмов, от 10^2 до 10^3, может также вызвать заболевание при определенных клинических ситуациях. Например, у пациента со сниженным рН желудка (учитывая, что кислотность является важным барьером против сальмонеллезных инфекций) заболевание может развиться после употребления меньшего количества бактерий.

Классификация сальмонелл сложна, и многие знакомые названия, такие как typhi и choleraesuis, основанные на антигенных характеристиках, больше не являются таксономически правильными. Род Сальмонелла сейчас состоит только из 2-х видов, S. enterica и S. bongori. Большинство инфекций у человека связаны с серотипами вида

S. enterica. S. enterica содержит 6 подвидов (I, II, IIIa [бывший Arizona], IIIb, IV и VI). Большинство случаев у человека связаны с инфицированием подвидом I типа. Следует отметить, что бывший подвид V типа сейчас является отдельным видом S. bongori.

S. enterica содержит >2500 серотипов, которые классифицируют на основе модифицированной антигенной схемы Кауфмана и Уайта. Эти серотипы различают зависимо от их соматических O антигенов (липополисахаридных), наличия капсулы (Vi) и флагеллярных Н-антигенов. Названия часто являются производными от города, в котором впервые был описан серотип (например, S. Heidelberg). Другие названия серотипов определяют с помощью формулы.

Следует отметить, что в названии сальмонелл часто опускают название вида и вместо него используют серовар (S. Newport), но официальное наименование представлено Salmonella enterica, серотип Newport.

Сальмонеллез чаще всего проявляется как самоограничивающийся гастроэнтерит. Диагноз подтверждают микробиологически с помощью посева на культуры или определения патоген-специфической нуклеиновой кислоты.

Анамнез контакта или употребления продукта, потенциально зараженного сальмонеллами, должен вызвать подозрение диагноза сальмонеллез. Однако из-за широкого спектра пищевых продуктов, которые могут быть причастны к случаям, это может иметь несколько ограниченную практичность. Тем не менее, следует выяснить факт контакта с потенциальными пищевыми продуктами, поскольку эта информация может оказаться важной для общественного здравоохранения и превентивных воздействий.

Пациенты с сальмонеллезным гастроэнтеритом обращаются с тошнотой, рвотой и диареей. Если припоминают подозреваемую зараженную пищу, то время от употребления до развития первых симптомов, как правило, составляет 6–48 часов. Пациенты также могут жаловаться на лихорадку, боль в брюшной полости, озноб, головную боль и миалгии. При осмотре можно выявить лихорадку, легкую чувствительность в области живота и гиперактивные кишечные шумы. У пациентов также могут быть признаки снижения объема циркулирующей крови, такие как сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи и ортостатические изменения жизненно важных функций.

Патогномонических признаков или симптомов, по которым можно отличить сальмонеллезный гастроэнтерит от других бактериальных причин только лишь на основании анамнеза и физикального осмотра, не существует.

Диагноз сальмонеллезной инфекции устанавливают с помощью выделения организма из образцов свежего стула, которые отправляют для проведения бактериологического исследования или путем выделения специфической ДНК в фекалиях. Большинство экспертов рекомендует проведение бактериологического исследования стула, если диарейное заболевание длится более 1-го дня, особенно если пациент имеет ослабленный иммунитет, тяжелое заболевание или ему необходима госпитализация в связи с такими состояниями, как снижение объема циркулирующей крови, или системными заболеваниями, или же у него наблюдается лихорадка, кровянистый стул, либо он недавно принимал антибиотики.

Рекомендованной методикой является сбор стула пациентом. Бактериологическое исследование с использованием мазков из прямой кишки является менее чувствительным, и, следовательно, не рекомендовано, кроме случаев, когда невозможно получить посев стула на культуры. При микроскопии можно выявить лейкоциты, изредка — наличие эритроцитов.

Образцы стула высевают непосредственно на низкоселективные среды (например, агар Мак-Конки) или более селективные среды для сальмонелл (например, агар Гектоен). Высокоселективные среды (например, селенитовый бульон с бриллиантовым зеленым), как правило, показаны для лиц с известным фактом носительства или при исследовании во время вспышек. Многие лаборатории используют инкубацию на обогащенном бульоне, таком как селенитовый бульон, для повышения чувствительности бактериологического исследования стула.

Наличие сальмонелл в стуле можно также диагностировать с использованием мультексной ПЦР панели с праймерами для нескольких распространенных возбудителей диареи. Эта методика является высокочувствительной и специфичной, поэтому начинает применяться клиническими микробиологическими лабораториями.

Образцы стула также проверяют для выявления состояния хронического носительства. Диагноз устанавливают на основании положительного результата бактериологического анализа кала на сальмонеллы через 12 и более месяцев после острого заболевания. Обычно исследование на состояние носительства не показано, но оно должно основываться на рекомендациях местного управления здравоохранения (например, может требоваться для некоторых профессий, таких как медики или работники пищевой промышленности).

При сальмонеллезном гастроэнтерите количество лейкоцитов обычно в норме, но изредка может наблюдаться легкая степень лейкоцитоза.

Анализ крови на наличие О-антигенов, такой, как проба Видаля, является неспецифическим и не рекомендован для диагностики сальмонеллезных инфекций. Следует провести бактериологическое исследование стула у пациентов с иммуносупрессией или пациентов с необычно тяжелыми проявлениями инфекции.

Во время исследования вспышек для выявления родства штаммов в пределах данного серотипа можно использовать передовые исследования, такие как метод идентификационных отпечатков на основе ПЦР и/или мультилокусное секвенирование. Оно, как правило, проводится в санитарно-гигиенических лабораториях или специализированных научно-исследовательских лабораториях.

Употребление недоваренной пищи
Контакты с пищей, в том числе употребление недоваренных яиц или недоваренного мяса (особенно птицы) являются ключевыми факторами риска. В последнее время причастными являются сырые продукты, зараженные животными отходами, а также продукты из арахиса. Большинство пациентов не может определить подозреваемый пищевой источник.
Низкая кислотность желудочного сока
Кислотность желудочного сока обеспечивает защитный барьер против инфекций. Если она снижена, то есть большая вероятность возникновения клинических инфекций при меньшем инокуляте организмов. Пациенты, которые употребляют антациды и лица с состояниями, которые снижают рН желудка (крайние возрастные группы, пернициозная анемия) имеют повышенный риск.
Контакт с пациентом с сальмонеллезом и наличием симптомов
Люди с сальмонеллезным гастроэнтеритом и диареей могут распространять организм.
Контакт с животным
Животные, особенно рептилии и живые птицы, могут быть носителями сальмонелл. Уход за животными, которые являются носителями сальмонелл — это общеизвестный фактор риска заболевания, особенно если не мыть руки должным образом. Контакт с кормом и лакомствами также связан с сальмонеллезной инфекцией.
Применение антибиотиков
Применение антибиотиков на момент контакта с сальмонеллами может увеличить риск развития клинического заболевания, поскольку антибиотики могут уменьшить конкурентное влияние нормальной кишечной флоры. Кроме этого, прием антибиотиков может увеличить риск возникновения штаммов, резистентных к лекарственным средствам.
Хронический гранулематоз
Существуют некоторые доказательства, что пациенты с хроническим гранулематозом имеет более высокий риск развития сальмонеллезных инфекции в связи с отсутствием оксидантной реакции.
Перегруженность железом
Состояния с избытком железа (например, гемолитические анемии) создают повышенный риск для пациентов.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Шигеллез	Диарея, часто с примесью крови. Распространяется обычно фекально-оральным путем или при употреблении зараженной еды или воды. Чаще всего болеют дети в возрасте Выявление видов шигелл в кале.
Иерсиниоз	Диарейное заболевание, которое, как правило, вызвано употреблением в пищу недостаточно приготовленного мяса, в особенности свинины. Чаще всего вызывает энтероколит у детей младшего возраста, у которых нередко наблюдают кал с примесью крови. У детей старшего возраста может также развиваться терминальный илеит и мезаденит, которые вызывают симптомы, схожие с аппендицитом. У взрослых с иерсиниозом развивается гастроэнтерит с диареей и болью в животе.	Выявление видов иерсинии в кале.
Инфекция, вызванная кишечной палочкой	Диарея с примесью крови, если она вызвана энтерогеморрагической кишечной палочкой. Чаще всего заболевание имеет пищевое происхождение.	Выявление энтеропатогенной кишечной палочки в кале.
Листериоз	Диарейное заболевание, которое, как правило, ассоциируется с употреблением в пищу зараженных продуктов.	Выявление листерии моноцитогенной в кале.
Гастроэнтерит, вызванный вирусами, такими как норовирус, ротавирус, астровирус или аденовирус	Вирусный гастроэнтерит часто сопровождается симптомами, главным образом со стороны верхних отделов ЖКТ, например, тошнотой и рвотой, однако может также проявляться в виде диареи.	Для дифференцирования собирают образцы кала и определяют каузальный организм.
Гастроэнтерит, вызванный паразитарными агентами, такими как криптоспоридия или циклоспора	В случае паразитарных состояний, как правило, отмечают большую длительность заболевания. • Эпидемиологическими индикаторами паразитарной причины заболевания являются поездки и контакты в анамнезе, однако заражение сальмонеллой может произойти как в тропических регионах, так и локально.	Для дифференцирования собирают образцы кала и определяют каузальный организм.
Гастроэнтерит, вызванный преформированными токсинами (стафилококковыми) или отравлением пищей	Проявляется симптомами, главным образом со стороны верхних отделов ЖКТ, имеет короткий инкубационный период от 2-х до 4-х часов. Лихорадку наблюдают редко.	Для дифференцирования проводят анализ кала и определяют каузальный организм.

Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллой, как правило, самоограничивающийся, и большинстве случаев применения антибиотиков не требуется. У пациентов, которые соответствуют специфичным критериям применения антибиотиков, цель лечения заключается в устранении инфекции и снижении частоты развития более тяжелого заболевания или осложнений вне кишечника.

Всех пациентов с гастроэнтеритом следует обследовать на предмет дефицита объема внеклеточной жидкости и электролитного дисбаланса. У пациентов, которые могут употреблять жидкость перорально, следует проводить гидратацию с помощью растворов на основе электролитов. Пациентам с тошнотой и рвотой может быть назначено внутривенное введение жидкости.

Поскольку большая часть случаев гастроэнтерита носят самоограничивающийся характер, антибиотики, как правило, нецелесообразны. На самом деле применение антибиотиков значительно не уменьшает длительность заболевания или выраженность симптомов. Более того, антибиотики могут вызывать нежелательные явления, в том числе нежелательные эффекты антибиотиков; продление носительства сальмонеллы; увеличение риска рецидива. Кроме того, антибиотики часто применяют при сальмонеллезе, подтвержденном посредством бактериологического анализа, поскольку лечение недифференцированных диарейных заболеваний (например, инфекции, вызванной кишечной палочкой O157:H7) может иметь нежелательные последствия, такие как увеличение риска гемолитико-уремического синдрома.

Впрочем, для пациентов с высоким риском развития более тяжелого заболевания, бактериемии или других форм внекишечного сальмонеллеза рекомендуется короткий курс оральных антибиотиков. Несмотря на то, что формальные рандомизированные контролированные исследования не проводились, предполагается, что преимущества антибиотиков превосходят их недостатки в случае применения у пациентов с высоким риском, в частности на основании отчетов об иммуносупрессированных пациентах, у которых при недостаточной антибиотикотерапии развился рецидив бактериемии, вызванной сальмонеллой. К пациентам с высоким риском относят:

Детей возрастом до 3-х месяцев (по мнению некоторых специалистов — до 1 года) Пациенты с угнетенным иммунитетом Пациентов с сосудистыми нарушениями, например, с искусственными клапанами или трансплантатами Пациентов с протезами суставов.

В этих группах высокого риска могут применяться такие антибиотики, как пероральный фторхинолон, азитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол или амоксициллин. С учетом растущих показателей антибиотикорезистентности к амоксициллину, ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу, предпочтительными препаратами являются фторхинолоны, такие, как ципрофлоксацин. Следует отметить, что резистентность к фторхинолонам также была описана, поэтому у пациентов без соответствующего клинического ответа на антибиотикотерапию следует рассмотреть возможность применения альтернативной антибиотикотерапии на основании результата анализа чувствительности. Согласно данным британского исследования, поездки за границу ассоциируются с заражением фторхинолон-резистентным штаммом. Также цефтриаксон и цефотаким, как правило, активны против сальмонеллы, несмотря на увеличение частоты резистентности к этим препаратам в Юго-Восточной Азии, США и других регионах. Исследования (in vitro и in vivo) показали, что карбапенемы и тайгециклин могут быть активными против штаммов, однако прежде чем рекомендовать их в клинической практике, необходимо провести дальнейшие исследования.

Лечение у детей осложнено растущей резистентностью среди изолятов сальмонеллы, а также потенциальной токсичностью фторхинолоновых антибиотиков у пациентов-детей. В исследовании ципрофлоксацина в лечении брюшного тифа было показано, что его можно безопасно применять в лечении инфекций, вызванных сальмонеллой.

Состояние хронического носительства, которое определяют как положительный результат бактериологического анализа кала или мочи на сальмонеллу через 12 и более месяцев после острого заболевания, может развиться аналогично таковому при инфекции S Typhi. Хроническое носительство штаммов сальмонеллы отмечают в 0,5% случаев (по сравнению с 3% для S Typhi). В некоторых группах отмечают повышенный риск хронического носительства, среди них дети, женщины, пациенты с желчными камнями или почечными камнями, а также пациенты с сопутствующим инфицированием кровяной шистосомой.

Длительное носительство можно лечить с помощью долгосрочной антибиотикотерапии, а при наличии желчных камней следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Лечение пациентов с сопутствующим инфицированием кровяной шистосомой следует осуществлять с помощью празиквантела с последующей антибиотикотерапией.