Амоксиклав при стафилококке в носу дозировка

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Работа посвящена вопросам эффективности лечения хронического синусита. Раскрыты основные принципы и приоритеты в выборе антибактериальной терапии на основе собственного исследования авторов.
Цель исследования: повысить эффективность лечения полипозного синусита с учетом влияния персистирующей стафилококковой инфекции на возникновение и течение этого заболевания.
Материал и методы: на основе клинико-лабораторных, иммунологических и аллергологических показателей у 105 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом выполнен сравнительный анализ различных схем лечения полипозного синусита (топический стероид и антигистаминный препарат; топический стероид, антигистаминный препарат и антибактериальный препарат, курсом раз в полгода).
Результаты и обсуждение: распространенность среди пациентов с полипозным синуситом персистирующей стафилококковой инфекции составляет 71%, частота встречаемости пациентов, сенсибилизированных к антигенам Staphylococcus aureus, – 55,2%. Установлено, что полипозный синусит, ассоциированный с носительством золотистого стафилококка, сопровождается в 1,5 раза более тяжелым клиническим течением. Эта закономерность объясняется более выраженным эозинофильным воспалением при полипозном синусите, ассоциированном с колонизацией Staph. аureus. Сенсибилизация к Staph. аureus также приводит к увеличению выраженности эозинофильного воспаления при полипозном синусите по сравнению с несенсибилизированными пациентами. Присоединение антибиотика к схеме лечения больных с полипозным синуситом значительно улучшает течение заболевания и в 1,5 раза снижает выраженность эозинофильного воспаления у всех пациентов с полипозным синуситом, и в 2 раза − у носителей и больных, сенсибилизированных к антигенам Staph. аureus.
Заключение: больные полипозным синуситом, сенсибилизированные к антигенам Staph. aureus, более резистентны к стандартной противорецидивной терапии топическими стероидами и антигистаминными препаратами, чем несенсибилизированные пациенты, и требуют проведения бактериологического мониторинга и периодической антибактериальной терапии.
Ключевые слова: полипозный синусит, антибактериальная терапия, золотистый стафилококк, сенсибилизация к золотистому стафилококку, рецидив полипозного синусита, левофлоксацин, хронический синусит, эозинофильное воспаление, антигены стафилококка, лечение полипозного синусита.

Для цитирования: Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Попова И.А. Антибактериальная терапия хронического синусита. РМЖ. 2016;21:1411-1416.

Antibacterial treatment for chronic sinusitis
Kunel'skaya N.L., Turovskiy A.B., Kolbanova I.G., Popova I.A.

L.I. Sverzhevskiy Scientific Research Institute for Ear, Nose, and Throat Diseases, Moscow

The paper discusses treatment efficacy of chronic sinusitis and uncovers major principles and priorities in antibacterial therapy choice based on authors’ study.
Aim: to improve treatment efficacy of sinusitis with nasal polyps with respect to the effect of persistent Staphylococcus infection on the development and course of the disease.
Patients and methods: the study included 105 patients with chronic sinusitis and nasal polyps who underwent clinical examination and laboratory, immunological, and allergy tests. Comparative analysis of different treatment regimens (topical steroid plus antihistamine or topical steroid plus antihistamine plus antibacterial agent every 6 months) was performed.
Results: the prevalence of persistent Staphylococcus infection among the patients with nasal polyps was 71%. The occurrence of sensitization to Staph. aureus antigens wass 55.2%. It was demonstrated that clinical course of nasal polyps associated with Staph. aureus carriage is more severe due to the eosinophilic inflammation as a result of Staph. аureus colonization. Moreover, sensitization to Staph. aureus antigens enhances eosinophilic inflammation in nasal polyps as compared with non-sensitized persons. Additional antibacterial agent significantly improves disease course and reduces eosinophilic inflammation severity by 1.5-times in all patients with nasal polyps and twice in carriers and persons sensitized to Staph. аureus antigens.
Conclusions: patients with nasal polyps sensitized to Staph. aureus antigens are more resistant to standard treatment with topical steroids and antihistamines than non-sensitized patients thus requiring bacteriological monitoring and periodic antibacterial therapy.

Key words: nasal polyps, antibacterial therapy, Staphylococcus aureus, sensitization to Staphylococcus aureus, recurrence of nasal polyps, levofloxacin, chronic sinusitis, eosinophilic inflammation, Staphylococcus antigens, treatment of nasal polyps.

For citation: Kunel'skaya N.L., Turovskiy A.B., Kolbanova I.G., Popova I.A. Antibacterial treatment for chronic sinusitis // RMJ. 2016. № 21. P. 1411–1416.

В статье изложено антибактериальная терапия хронического синусита

Современное понимание патогенетических основ развития хронического риносинусита (ХРС) позволяет на сегодняшний день отнести эту патологию к гетерогенной группе заболеваний носа и околоносовых пазух, которые характеризуются воспалением и ремоделированием тканей.
В соответствии с европейской классификацией ХРС подразделяется на хронический риносинусит с полипами и хронический риносинусит без полипов [1]. Диагноз ХРС устанавливается при наличии по крайней мере 2-х симптомов из следующих: заложенность носа, носовая секреция и/или постназальный синдром, головные и/или лицевые боли, снижение обоняния в течение более чем 12 нед. за последний год. Согласно последним данным, различные формы ХРС отличаются также процессом ремоделирования верхних дыхательных путей. Гистологически ХРС без полипов характеризуется фиброзом слизистой оболочки и базальной мембраны, в то время как полипозный риносинусит (ПРС) сопровождается выраженным отеком с отложением альбумина и развитием псевдокист.
Процесс ремоделирования слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при хроническом воспалении создает условия для ослабления защитных механизмов и в большинстве случаев делает ее более восприимчивой к воздействию различных видов микроорганизмов [2].
При хронических синуситах микробная флора отличается большим разнообразием и спектр возбудителей несколько смещается в пользу анаэробной флоры. Так, по данным ряда авторов, в 52% случаев выделяются аэробы (различные стрептококки – 21%, гемофильная палочка – 16%, синегнойная палочка – 15%, золотистый стафилококк и моракселла − по 10%). Анаэробным возбудителям принадлежит 48% случаев (Prevotella – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium − 15% и др.). Выделение энтеробактерий при синуситах может быть объяснено кишечным дисбактериозом, который рассматривается в настоящее время как побочное действие антибиотикотерапии. По причине дефицита бифидобактерий и молочнокислых бактерий происходит беспрепятственное заселение условно-патогенной микрофлорой не только кишечника, но и других сообщающихся с внешней средой полостей организма. Этим же обстоятельством объясняется выявление грибов рода Candida [3].
Т.Н. Леонтьева и соавт. (1988) при обследовании 200 больных ПРС выявили стафилококковую обсемененность слизистой оболочки полости носа у 70,7% больных ПРС и у 81,5% больных полипозно-гнойным риносинуситом (ПГРС). При ПРС выявлялись в основном условно-патогенные штаммы. В 13,7% определялась стрептококковая флора, представленная в большей степени зеленящим стрептококком и встречающаяся одинаково часто как при ПРС, так и при ПГРС. E. сoli высевалась из отделяемого полости носа в 10,5% случаев. По результатам исследования авторы приходят к выводу, что S. aureus способствует более тяжелому течению заболевания с частыми рецидивами. Флора околоносовых пазух (ОНП) как сапрофитирующая, так и патогенная крайне разнообразна, причем микробный пейзаж варьирует в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания.
Для возникновения инфекционного процесса ведущее значение, наряду с вирулентностью возбудителя, имеет состояние макроорганизма. Оно определяется сложным комплексом факторов и механизмов, тесно связанных между собой, а также чувствительностью и резистентностью к инфекции. Наиболее значимыми факторами являются неблагоприятный аллергический фон, частые полипотомии полости носа, нерациональное назначение антибактериальных препаратов, как в виде местной терапии, так и в виде общей антибиотикотерапии.
Особое внимание в последнее время уделяется способности микроорганизмов собираться в сообщества, т. е. формировать биопленки. Доказано, что биопленки оказывают серьезное влияние на свойства и потенциальные возможности образующих их патогенов. В первую очередь речь идет о защитном матриксе, своеобразной среде внутри микроколоний, способности микроорганизмов к элементарным видам взаимодействия между собой. В биопленке бактерия способна продуцировать такие факторы устойчивости, которые не продуцируют планктонные микроорганизмы, не говоря о лабораторных штаммах, а матрикс, окружающий микроколонии, служит защитным барьером, благодаря которому бактерии в биопленке более устойчивы к внешнесредовым влияниям и действию защитных факторов организма. Биопленкообразование широко изучено на золотистом стафилококке. Продемонстрировано, что S. aureus может не только обсеменять слизистую полости носа, но и формировать биопленку на слизистой оболочке, в особенности у пациентов с полипами.
Недавние исследования были посвящены изучению роли биопленок в персистенции S. aureus: биопленки выступают в качестве резервуара для микроорганизмов и позволяют им быстро внедряться в слизистую оболочку [4]. Используя флуоресцентную гибридизацию in situ пептидно-нуклеиновых кислот, было продемонстрировано наличие внутриклеточно расположенного S. aureus в ткани полипов от пациентов с аспирин-индуцированными заболеваниями дыхательной системы [5]. Также было выявлено, что данный микроорганизм располагается интраэпителиально в слизистой полипов, но не присутствует в назальном эпителии пациентов с хроническим риносинуситом без полипоза и у здоровых добровольцев. S. aureus не только выживает, но и размножается внутри эпителиальных клеток назальных полипов [6]. Данные исследований подчеркивают способность S. aureus к персистенции в условиях нарушенного механизма защиты слизистой оболочки. Как известно, Th2 сдвиг воспалительной реакции поддерживает программирование так называемых М2 макрофагов в ткани полипов, у которых, как было показано, снижена способность к фагоцитированию и внутриклеточному лизису S. aureus [7].
Кроме того, предполагается, что S. aureus высвобождает энтеротоксин в ткань полипа лишь в небольшом количестве, что приводит к постоянной стимуляции местной иммунной системы и изменению как врожденного [6], так и адаптивного иммунитета [8]. Все это позволяет бактерии в течение длительного времени выживать в пораженных дыхательных путях. Нами было проведено собственное исследованиею

Цель исследования: повысить эффективность лечения ПРС с учетом изученного влияния персистирующей стафилококковой инфекции на возникновение и течение этого заболевания.

В результате проведенного исследования выявлена высокая распространенность среди пациентов ПРС персистирующей стафилококковой инфекции, которая составляет 71%, и высокая частота встречаемости пациентов, сенсибилизированных к антигенам Staph. aureus, – 55,2%. Установлено, что ПРС, ассоциированный с носительством золотистого стафилококка, сопровождается в 1,5 раза более тяжелым клиническим течением, нежели ПРС без носительства (6±0,64 балла и 4±0,84 соответственно) и большей частотой обострений гнойного воспаления ОНП за год (2,7±0,79 и 1,8±0,67 соответственно).
Описанная закономерность объективно объясняется более выраженным эозинофильным воспалением при ПРС, ассоциированным с колонизацией Staph. аureus, чем при ПРС, ассоциированным с инфицированием прочими микроорганизмами (Str. pneumoniae, Str. viridans, Staph. epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae, P. аeruginosa), что выражается повышенным количеством эозинофилов в крови (7,98±2,86 и 5,98±3,20 соответственно), в мазках со слизистой оболочки полости носа (13,3±6,20 и 7,87±5,22 соответственно) и средним уровнем эозинофильного катионного протеина (17,5±5,10 и 11,3±6,07 мкг/мл соответственно). Сенсибилизация к Staph. аureus также приводит к увеличению выраженности эозинофильного воспаления при полипозном синусите по сравнению с несенсибилизированными пациентами: повышение количества эозинофилов в крови (8,26±2,97 и 4,32±1,59 соответственно), в мазках со слизистой оболочки полости носа (13,3±5,54 и 4,8±3,89 соответственно) и повышение среднего уровня эозинофильного катионного протеина (17,6±4,66 и 8,0±6,64 мкг/мл соответственно).
В группах, получавших лечение без антибиотика, положительная эрадикация микрофлоры была достигнута только в 28,5% у сенсибилизированных носителей и в 54% случаев – у несенсибилизированных носителей, что можно расценивать как спонтанную эрадикацию возбудителя на фоне нормализации носового дыхания и аэрации в ОНП, при условии отсутствия сенсибилизации (табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов, сенсибилизированных к стафилококку, не получавших антибактериальную терапию и не являвшихся носителями, через год был выявлен рост микрооганизма в значимой концентрации (>104). Это свидетельствует о необходимости проведения бактериологического мониторинга у всех сенсибилизированных к стафилококку пациентов.
Сравнивая различные схемы лечения ПРС, мы установили, что больные полипозным синуситом, сенсибилизированные к антигенам Staph. aureus, более резистентны к стандартной противорецидивной терапии (табл. 2 и 3) топическими стероидами и антигистаминными препаратами, чем несенсибилизированные пациенты, и требуют проведения антибактериальной терапии.

Как известно, выбор антибиотика зависит от определенных факторов: срока последнего обострения (менее 6 мес.); результатов микробиологического исследования; тяжести течения заболевания; наличия осложнений. Все пациенты с хроническим синуситом в несколько раз чаще применяют антибактериальные препараты, что значительно повышает риск встречи с резистентной флорой. Уже этот фактор служит показанием к назначению антибиотиков, резистентность к которым минимальна.
В этом аспекте понятен повышенный интерес оториноларингологов к респираторным фторхинолонам, в частности к левофлоксацину – высокоэффективному в отношении респираторной флоры, с практическим отсутствием резистентных штаммов в России, который, к тому же в терапевтических концентрациях способствует ингибированию синтеза биопленки.

В нашем исследовании применение антибиотиков в составе комплексной терапии ПРС, ассоциированного с персистирующей стафилококковой инфекцией, приводит к статистически достоверному (в 2 раза) уменьшению выраженности эозинофильного воспаления и улучшению клинических показателей заболевания (клинических симптомов, картины компьютерной томографии околоносовых пазух) и снижению частоты гнойных осложнений по сравнению со стандартной противорецидивной терапией.
Фторхинолоны − это полностью синтетические препараты, которые не имеют природного аналога. Одной из последних разработок препаратов данной группы является левофлоксацин. Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, − топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.
Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2−3 ч) субингибирующим действием [9].
Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина. Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в т. ч. внутриклеточные возбудители [10]. При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что по противомикробной активности левофлоксацин превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в т. ч. пенициллин-резистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин − 92%, ципрофлоксацин − 82%, кларитромицин − 96%, азитромицин − 94%, амоксициллин/клавуланат − 96%, цефуроксим − 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин-чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии [11]. Важным преимуществом левофлоксацина, наряду с хорошей переносимостью, является возможность однократного приема в течение суток.
Перечисленные характеристики препарата обусловливают чрезвычайно важное в практическом отношении свойство левофлоксацина – высокую комплаентность. Сокращение кратности приема и длительности лечения играют ключевую роль в формировании лучшей приверженности протоколам антибиотикотерапии.
Таким образом, левофлоксацин высокоактивен относительно основных возбудителей бактериального синусита. Как показали исследования, чувствительность пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы к левофлоксацину превышает 99%. Отмечается также низкий уровень устойчивости золотистого стафилококка (его метициллин-резистентных штаммов) и других возбудителей синусита.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

А моксициллин/клавуланат представляет собой фиксированную комбинацию полусинтетического пенициллина амоксициллина и ингибитора b -лактамаз клавуланата. Последний необратимо связывается с b -лактамазами - ферментами, которые продуцируются различными бактериями и гидролизуют b -лактамное кольцо антибиотиков. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации с ингибитором b -лактамаз. Спектр природной активности амоксициллина/клавуланата соответствует амоксициллину, различается только уровень приобретенной устойчивости.
В связи с тем что в настоящее время многие внебольничные штаммы микроорганизмов продуцируют b -лактамазы (табл. 1), эффективность незащищенных пенициллинов (амоксициллина, ампициллина) при некоторых инфекциях может снижаться (табл. 2). Таким образом, комбинация амоксициллина с ингибитором b -лактамаз существенно расширяет показания к применению по сравнению с некомбинированными антибиотиками (табл. 3).

Спектр природной антибактериальной активности
Амоксициллин/клавуланат характеризуется широким антимикробным спектром. К антибиотику чувствительно большинство грамположительных микроорганизмов, вызывающих внебольничные инфекции: стафилококки (золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки), стрептококки ( b -гемолитические группы А и зеленящие), пневмококки, энтерококки (E. faecalis). Из грамотрицательных микроорганизмов к амоксициллину/клавуланату высокочувствительны гонококки, менингококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, кишечная палочка, клебсиелла, протей. Амоксициллин/клавуланат характеризуется высокой активностью против анаэробных микроорганизмов.

Приобретенная резистентность
Большинство штаммов грамположительных бактерий - возбудителей респираторных инфекций сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Устойчивых штаммов пиогенных стрептококков ( b -гемолитические стрептококки группы А) к амоксициллину/клавуланату не выявлено. Частота устойчивых к антибиотику штаммов пневмококков в РФ не превышает 1%.
Внебольничные штаммы оксациллиноустойчивых стафилококков широко не распространены, поэтому практически все стафилококки сохраняют чувствительность. Устойчивость энтерококков и гемофильной палочки к амоксициллину/клавуланату в РФ находится в пределах 5%.
В последние годы отмечен рост устойчивости уропатогенных штаммов кишечной палочки к амоксициллину/клавуланату и в некоторых регионах РФ резистентность может достигать 20%.
Гонококки и менингококки характеризуются практически полной чувствительностью к антибиотику.

Таблица. 1. Частота продукции b -лактамаз внебольничными штаммами микроорганизмов

Не характерна

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Haemophilus influenzae
Enterococcus faecalis

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis

Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus saprophyticus

Таблица 2. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций 1

Пневмония

Обострение ХБ

Тонзилло- фарингит 2

Острый средний отит

Острый риносинусит

Инфекции МВП 3

Инфекции КиМТ 4

S.pneumoniae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
S.aureus
H.influenzae

H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
S.aureus

S.pyogenes

S.pneumoniae
H.influenzae
M.catarrhalis
S.aureus

E.coli
S.saprophyticus
E.faecalis
K.pneumoniae
P.mirabilis

1 Возбудители расположены в порядке уменьшения частоты выделения; выделены микроорганизмы, для которых характерна продукция b -лактамаз.
2 - Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, S.aureus, M.catarrhalis, M.pneumoniae) также могут выделяться из ротоглотки, однако их клиническое значение дискутабельно.
3 Острые неосложненные инфекции (цистит, пиелонефрит).
4 Острые неосложненные инфекции (пиодермия, фолликулит, фурункул, рожа).
ХБ - хронический бронхит; МВП - мочевыводящих путей; КиМТ - кожи и мягких тканей.

Таблица 3. Возможности применения незащищенных аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) и амоксициллина/клавуланата при внебольничных инфекциях

Инфекции

Амоксициллин, ампициллин

Амоксициллин/клавуланат

Пневмония

Нетяжелая, неосложненный фон

Осложненный фон 1

Осложненная (деструкция, абсцесс)

Хронический бронхит - обострение

Тонзиллит и фарингит

Острый

Рецидивирующий

Острый средний отит

Риносинусит

Острый

Хронический

Острые инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит)

Инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции полости рта

Примечание. 1 Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, последствия ОНМК. + - высокая обоснованность назначения; ожидается надежная эффективность. +/- - часть возбудителей устойчива; клиническая эффективность может снижаться. 0 - большинство возбудителей устойчиво - эффективность сомнительная; применение не рекомендуется.

Режим дозирования лекарственного препарата

ПАНКЛАВ (амоксициллин + клавулановая кислота )
Внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) при легком и среднетяжелом течении инфекций назначают по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетка по 500 мг 3 раза в сутки.
Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей - 10 мг/кг массы тела.
Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей - 45 мг/кг массы тела.
При одонтогенных инфекциях рекомендуемая доза - 1 таблетка по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Значение в антимикробной терапии
Наиболее важные и обоснованные позиции амоксициллин/клавуланат занимает в лечении внебольничных респираторных инфекций. С середины 90-х годов прошлого века амоксициллин/клавуланат входит во все зарубежные и отечественные практические рекомендации по лечению инфекций верхних и нижних дыхательных путей в качестве средства первого ряда.
Из других показаний, где амоксициллин/клавулант рекомендуется в качестве средства выбора, можно выделить неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, раны при укусах животных и человека, гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингоофорит), внебольничный перитонит. Амоксициллин/клавуланат наряду с цефалоспоринами I-II поколения рассматривается как основное средство периоперационной профилактики хирургических инфекций. Амоксициллин/клавуланат используется также при лечении пиелонефрита и инфекций полости рта.

Внебольничная пневмония
Амоксициллин/клавуланат является средством выбора при лечении легкой или среднетяжелой пневмонии у амбулаторных и госпитализированных пациентов. При неосложненном фоне у лиц молодого и среднего возраста амоксициллин/клавуланат характеризуется одинаковой клинической эффективностью с незащищенными пенициллинами (амоксициллин, ампициллин) и макролидами. В то же время у больных пожилого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, употребление внутривенных наркотиков, перенесенный инсульт) амоксициллин/клавуланат по эффективности превосходит амоксициллин и макролиды. Это объясняется тем, что у таких пациентов в этиологической структуре пневмонии наряду с пневмококками существенную роль имеют стафилококки и грамотрицательные бактерии, в отношении которых незащищенные пенициллины и макролиды малоактивны.
Амоксициллин/клавуланат рассматривается также как средство выбора при лечении осложненной пневмонии (деструкция, абсцесс), так как высокоактивен в отношении микроорганизмов, вызывающих деструкцию легочной ткани (золотистый стафилококк, клебсиелла, анаэробы).

Обострение хронического бронхита
Амоксициллин/клавуланат в течение многих лет рассматривается как оптимальный антибиотик при лечении обострений хронического бронхита. В отличие от макролидых антибиотиков амоксициллин/клавуланат приводит к надежной эрадикации гемофильной палочки, что приводит к более длительной ремиссии заболевания. Преимущество амоксициллина/клавуланата по сравнению с макролидами с клинических и фармакоэкономических позиций показано в ряде контролируемых клинических исследований. Адекватный курс лечения амоксициллином/клавуланатом при обострении хронического бронхита составляет 5-7 дней.

Риносинусит
При остром риносинусите 5-дневный курс амоксициллина/клавуланата приводит к надежной эрадикации основных возбудителей - пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы. При легком течении острого риносинусита достаточно использование амоксициллина, однако при более выраженной симптоматике предпочтительнее амоксициллин/клавуланат. При обострении хронического синусита амоксициллин/клавуланат и респираторные фторхинолоны являются потенциально наиболее надежными антибактериальными средствами.

Острый средний отит
В контролируемых исследованиях показано, что амоксициллин/клавуланат приводит к более надежной эрадикации гемофильной палочки из полости среднего уха у детей и дает более быстрый и выраженный клинический эффект по сравнению с азитромицином. Амоксициллин/клавуланат сохраняет клиническую эффективность даже в случае выделения умеренно-устойчивых пневмококков в отличие от макролидных антибиотиков, эффективность которых существенно снижается при инфекции, вызванной макролидорезистентными штаммами. На основании фармакодинамического моделирования было показано, что наиболее надежный эффект при остром среднем отите ожидается при назначении амоксициллина/клавуланата и цефтриаксона (R.Dagan, 2001).

Пиелонефрит
При остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита препаратами выбора считаются фторхинолоны, в качестве альтернативных средств - цефалоспорины III поколения. В последних Практических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU, 2006) подчеркивается, что в случае выявления грамположительных кокков при окраске по Граму или выделения из мочи грамположительной флоры (Staphylococcus saprophyticus или Enterococcus faecalis) следует назначать амоксициллин/клавуланат, так как этот антибиотик превосходит как фторхинолоны, так и цефалоспорины III поколения по действию на этих возбудителей.

Инфекции кожи и мягких тканей
При неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, фолликулит, рожа) в этиологии доминируют исключительно грамположительные бактерии - стафилококки и стрептококки, поэтому препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или пероральные цефалоспорины I-II поколения.
При укушенных ранах необходимо неотложное назначение антибиотиков для профилактики инфицирования. Оптимальным препаратом для этой цели является амоксициллин/клавуланат, что отмечено в Практических рекомендациях Общества инфекционных болезней Америки (IDSA, 2005).

Гинекологические инфекции
При внебольничных воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (эндометрит, сальпингоофорит) амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином обычно рекомендуется в качестве средства выбора наряду с двумя другими режимами терапии (офлоксацин + метронидазол или цефалоспорин III поколения + доксициклин + метронидазол).

Инфекции полости рта
При гингивитах и стоматитах бактериальной этиологии обычно применяют антибиотики, активные в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. К ним относятся амоксициллин/клавуланат, клиндамицин и макролиды.

Обоснование режима дозирования амоксициллина/ клавуланата
Антибиотик выпускается в 2 лекарственных формах с различным соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты: таблетки 375 мг (амоксициллин 250 мг + клавулановая кислота 125 мг) и 625 мг (амоксициллин 500 мг + клавулановая кислота 125 мг). Новая лекарственная форма 1000 мг содержит 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты.
Для лечения респираторных инфекций необходимо использовать лекарственную форму 625 мг каждые 8 ч или 1000 мг каждые 12 ч. Обоснованием такого режима дозирования является необходимость достижения суточной дозы амоксициллина 1,5 г для преодоления устойчивости пневмококков, что показано на основании фармакодинамического моделирования. Использование таблеток 375 мг для лечения респираторных инфекций у взрослых не может быть признано адекватным.
При лечении инфекций мочевыводящих путей, неосложненных инфекций кожи и мягких тканей, стоматологических инфекций возможно использование более низких доз амоксициллина/клавуланата - по 375 мг с интервалом 8 ч.

Заключение
Амоксициллин/клавуланат в настоящее время имеет важное значение в антимикробной терапии внебольничных инфекций, причем при респираторных инфекциях он продолжает оставаться одним из самых эффективных антибиотиков. Широкое распространение антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов в популяции объясняет снижение эффективности ряда антибактериальных препаратов, таких как макролиды, тетрациклины, ко-тримоксазол. В то же время эффективность амоксициллина/клавуланата пока остается на достаточно высоком уровне.