Альфа нормикс при сальмонеллезе отзывы

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав

Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь	1 фл.
активное вещество:
рифаксимин с полиморфной структурой альфа	1,2 г
вспомогательные вещества: МКЦ — 70 мг; кармеллоза натрия — 710 мг; пектин — 780 мг; каолин — 4,002 мг; натрия сахаринат — 60 мг; натрия бензоат — 36 мг; сахароза — 17,28 г; ароматизатор вишневый (дикой черешни) — 240 мг

Описание лекарственной формы

Гранулы оранжевого цвета с запахом и вкусом вишни (дикой черешни).

Фармакодинамика

Рифаксимин — антибиотик широкого спектра действия из группы рифамицина. Как и другие представители этой группы, необратимо связывает бета-субъединицы фермента бактерий ДНК-зависимой РНК полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий.

В результате необратимого связывания с ферментом рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий.

Широкий антибактериальный спектр рифаксимина способствует снижению патогенной кишечной бактериальной нагрузки, которая обусловливает некоторые патологические состояния.

- образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксикации, играют роль в патогенезе и клинических проявлениях печеночной энцефалопатии;

- повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;

- присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут вызывать воспаление внутри и вокруг дивертикулярного мешка и, возможно, играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни;

- антигенный стимул, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника;

- риск развития инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Механизм резистентности. Развитие резистентности к рифаксимину обусловлено обратимым повреждением гена rpoB, который кодирует бактериальную РНК полимеразу. Встречаемость резистентных субпопуляций среди бактерий, выделенных у пациентов с диареей путешественников, была низкой. По данным клинических исследований, трехдневный курс терапии рифаксимином у пациентов с диареей путешественников не сопровождался появлением резистентных грамположительных (энтерококки) и грамотрицательных (кишечная палочка) бактерий. При повторном применении рифаксимина в высоких дозах у здоровых добровольцев и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника резистентные к рифаксимину штаммы появлялись, однако они не колонизировали ЖКТ и не вытесняли рифаксиминчувствительные штаммы.

При прекращении терапии резистентные штаммы быстро исчезали. Экспериментальные и клинические данные позволяют предполагать, что применение рифаксимина у пациентов с диареей путешественников и скрытыми инфекциями, вызванными Mycobacterium tuberculosis и Neisseria meningitidis не будет сопровождаться отбором рифампицинрезистентных штаммов.

Чувствительность. Тестирование чувствительности in vitro не может использоваться для определения чувствительности или резистентности бактерий к рифаксимину. В настоящее время клинических данных недостаточно, чтобы установить предельные значения для оценки тестов на чувствительность. Рифаксимин оценивали in vitro в отношении возбудителей диареи путешественников из четырех регионов мира: энтеротоксигенных и энтероагрегативных штаммов E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., нехолерных вибрионов, Plesiomonas spp., Aeromonas spp. и Campylobacter spp. МПК₉₀ для выделенных штаммов составила 32 мкг/мл, и этот уровень легко достижим в просвете кишечника в результате высокой концентрации рифаксимина в фекалиях. Поскольку рифаксимин в полиморфной форме альфа обладает низкой всасываемостью из ЖКТ и действует местно в просвете кишечника, то он может быть клинически неэффективен в отношении инвазивных бактерий, даже если эти бактерии чувствительны к нему in vitro .

Фармакокинетика

Всасывание. Рифаксимин в полиморфной форме альфа практически не всасывается при приеме внутрь (менее 1%). При повторном применении у здоровых добровольцев и пациентов с поврежденной слизистой оболочкой кишечника, при воспалительных заболеваниях кишечника концентрация в плазме очень низкая (менее 10 нг/мл). При применении препарата через 30 мин после приема жирной пищи отмечали не имеющее клинической значимости повышение системного всасывания рифаксимина.

Распределение. Рифаксимин умеренно связывается с белками плазмы. Связь с белками у здоровых добровольцев составляет 67,5%, а у пациентов с печеночной недостаточностью — 62%.

Выведение. Выводится из организма в неизмененном виде кишечником (96,9% от принятой дозы), т.к. не подвергается деградации и метаболизму при прохождении через ЖКТ .

Обнаруживаемый с помощью меченых изотопов в моче, рифаксимин составляет не более 0,025% от принятой внутрь дозы. Менее 0,01% от дозы выводится почками в виде 25-дезацетилрифаксимина, единственного метаболита рифаксимина, идентифицированного у человека. Выведение почками 14 С рифаксимина не превышает 0,4%. Системная экспозиция нелинейная, дозозависимая, что сопоставимо с всасыванием рифаксимина, возможно, ограниченным скоростью растворения.

Особые группы пациентов

С почечной недостаточностью. Нет клинических данных о применении рифаксимина при почечной недостаточности.

С печеночной недостаточностью. Системная экспозиция у пациентов с печеночной недостаточностью превышает таковую у здоровых добровольцев. Повышение системной экспозиции у этих пациентов следует рассматривать в свете локального действия рифаксимина в кишечнике и его низкой системной биодоступности, а также имеющихся данных по безопасности рифаксимина у пациентов с циррозом печени.

Дети. Фармакокинетика рифаксимина у детей не изучалась.

Показания препарата Альфа Нормикс ®

лечение желудочно-кишечных инфекций, вызываемых бактериями, чувствительными к рифаксимину, например при острых желудочно-кишечных инфекциях, диарее путешественников, печеночной энцефалопатии, симптоматическом неосложненном дивертикулезном заболевании ободочной кишки и хроническом воспалении кишечника;

профилактика инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Противопоказания

повышенная чувствительность к рифаксимину или другим рифамицинам или любому из компонентов, входящих в состав препарата;

диарея, сопровождающаяся лихорадкой и жидким стулом с кровью;

кишечная непроходимость ( в т.ч. частичная);

тяжелое язвенное поражение кишечника;

наследственная непереносимость фруктозы, нарушение всасывания глюкозы-галактозы, недостаточность сахаразы-изомальтазы;

детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: почечная недостаточность, одновременное применение с пероральными контрацептивами, одновременное применение с ингибитором Р-gp, таким как циклоспорин.

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные о применении препарата Альфа Нормикс ® при беременности весьма ограничены.

Исследования на животных показали преходящее влияние рифаксимина на оссификацию и строение скелета у плода. Клиническая значимость этих результатов неизвестна. Применение препарата Альфа Нормикс ® при беременности не рекомендуется.

Неизвестно, проникает ли рифаксимин в грудное молоко. Нельзя исключить риска для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Для решения вопроса о продолжении приема рифаксимина в период грудного вскармливания необходимо оценить соотношение риска для ребенка и пользы для матери.

Побочные действия

Побочные эффекты классифицированы по частоте встречаемости следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 — ССС : нечасто — ощущение сердцебиения, приливы крови к коже лица, повышение АД .

Со стороны крови: нечасто — лимфоцитоз, моноцитоз, нейтропения; неизвестно — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: неизвестно — анафилактические реакции, гиперчувствительность, анафилактический шок, отек гортани.

Метаболические нарушения: нечасто — снижение аппетита, дегидратация.

Психические нарушения: нечасто — патологические сновидения, депрессивное настроение, бессонница, нервозность.

Со стороны ЦНС : часто — головокружение, головная боль; нечасто — гипестезия, мигрень, парестезия, сонливость, головная боль в области пазух носа; неизвестно — предобморочное состояние, возбуждение.

Со стороны органа зрения: нечасто — диплопия.

Со стороны внутреннего уха: нечасто — боль в ухе, системное головокружение.

Со стороны органов дыхания: нечасто — одышка, сухость в горле, заложенность носа, боль в ротоглотке, кашель, ринорея.

Со стороны ЖКТ и печени: часто — вздутие живота, боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота, тенезмы, рвота, позывы на дефекацию; нечасто — боль в верхней половине живота, асцит, диспепсия, нарушение моторики ЖКТ , выделение слизи и крови со стулом, сухость губ, твердый стул, повышение активности АСТ , агевзия; неизвестно — нарушение печеночных функциональных тестов, изжога.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — глюкозурия, полиурия, поллакиурия, гематурия, протеинурия.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: нечасто — сыпь, солнечный ожог; неизвестно — ангионевротический отек, аллергический дерматит, эксфолиативный дерматит, экзема, эритема, зуд, пурпура, крапивница, эритематозная сыпь, эритема ладоней, зуд половых органов.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто — боль в спине, мышечный спазм, мышечная слабость, миалгия, боль в шее.

Инфекции: нечасто — кандидоз, простой герпес, назофарингит, фарингит, инфекции верхних дыхательных путей; неизвестно — клостридиальная инфекция.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто — полименорея.

Общие симптомы: часто — лихорадка; нечасто — астения, боль и неприятные ощущения неопределенной локализации, озноб, холодный пот, гриппоподобные симптомы, периферические отеки, гипергидроз, отек лица, усталость.

Лабораторные исследования: изменение МНО .

Взаимодействие

Исследования in vitro показывают, что рифаксимин не ингибирует изоферменты системы цитохрома Р450 ( CYP1A2 , 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4) и не индуцирует CYP1A2 и CYP2B6 , но является слабым индуктором CYP3A4 .

Клинические исследования лекарственного взаимодействия свидетельствуют, что у здоровых добровольцев рифаксимин не оказывает значительного влияния на фармакокинетику ЛС , метаболизирующихся с участием СYP3A4. У пациентов с нарушением функции печени нельзя исключить, что рифаксимин может снизить экспозицию ЛС субстратов СYP3A4 (например варфарин, противоаритмические, противосудорожные ЛС) при одновременном применении с ними, т.к. при печеночной недостаточности имеет более высокую системную экспозицию по сравнению со здоровыми добровольцами.

У пациентов, продолжающих прием варфарина и рифаксимина, регистрировали снижение и повышение МНО (в некоторых случаях с эпизодами кровотечений). Если совместный прием препаратов необходим, следует проводить тщательный мониторинг МНО в начале и по окончании лечения. Для поддержания желаемого уровня антикоагуляции может понадобиться подбор дозы пероральных антикоагулянтов.

Исследования in vitro позволяют предполагать, что рифаксимин является умеренным субстратом Р-gp и метаболизируется с помощью изофермента CYP3A4 .

Неизвестно, повышают ли системную экспозицию рифаксимина ЛС , которые ингибируют CYP3A4 при одновременном применении с ним. У здоровых добровольцев совместный прием разовой дозы циклоспорина (600 мг), мощного ингибитора P-gp , и разовой дозы рифаксимина (550 мг) приводил к 83- и 124-кратному увеличению средних значений C_max и AUC_∞ рифаксимина. Клиническая значимость такого повышения для системного воздействия неизвестна. Потенциальные взаимодействия рифаксимина с другими ЛС , которые выводятся из клетки с помощью Р-gp или других транспортных белков (MRP2, MRP4, BCRP , BSEP), маловероятны.

Способ применения и дозы

Внутрь, запивая стаканом воды, независимо от приема пищи.

Лечение диареи. Взрослые и дети старше 12 лет: 10 мл суспензии (эквивалентно 200 мг рифаксимина) каждые 6 ч. Лечение диареи путешественников не должно превышать 3 дней.

Печеночная энцефалопатия. Взрослые и дети старше 12 лет: 20 мл суспензии (эквивалентно 400 мг рифаксимина) каждые 8 ч.

Профилактика постоперационных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах. Взрослые и дети старше 12 лет: 20 мл суспензии (эквивалентно 400 мг рифаксимина) каждые 12 ч. Профилактику проводят за 3 дня до операции.

Симптоматический неосложненный дивертикулез. Взрослые и дети старше 12 лет: от 10 до 20 мл суспензии (эквивалентно 200–400 мг рифаксимина) каждые 8–12 ч.

Хронические воспалительные заболевания кишечника. Взрослые и дети старше 12 лет: от 10 до 20 мл суспензии (эквивалентно 200–400 мг рифаксимина) каждые 8–12 ч.

Продолжительность лечения препаратом Альфа Нормикс ® не должна превышать 7 дней. Повторный курс лечения следует проводить не ранее чем через 20–40 дней. Общая продолжительность лечения определяется клиническим состоянием пациентов. По рекомендации врача могут быть изменены дозы и частота приема.

Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста и пациентов с печеночной и почечной недостаточностью не требуется.

Приготовление суспензии. Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь находятся в герметически закрытом флаконе. Для приготовления суспензии необходимо открыть флакон, добавить воду до метки и хорошо встряхнуть флакон. Добавить воду повторно до тех пор, пока уровень суспензии не достигнет указанной отметки 60 мл. Концентрация рифаксимина в приготовленной суспензии составляет 100 мг в 5 мл. Перед употреблением суспензию хорошо взболтать. Отмеривать готовую суспензию мерной чашечкой, имеющейся в упаковке.

Передозировка

По данным клинических исследований, у пациентов с диареей путешественников дозы рифаксимина до 1800 мг/день хорошо переносились. Даже у пациентов с нормальной бактериальной флорой кишечника рифаксимин в дозе до 2400 мг/день в течение 7 дней не вызывал неблагоприятных симптомов.

При случайной передозировке показана симптоматическая и поддерживающая терапия.

Особые указания

Клинические данные свидетельствуют, что препарат Альфа Нормикс ® неэффективен при лечении кишечных инфекций, вызванных Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp, которые вызывают частую диарею, лихорадку, выделение крови со стулом. Препарат Альфа Нормикс ® не рекомендуется применять, если у пациентов наблюдаются лихорадка и жидкий стул с кровью. Препарат Альфа Нормикс ® следует отменить, если симптомы диареи усиливаются или сохраняются более 48 ч. Следует назначить другую антибактериальную терапию. Лечение диареи путешественников не должно превышать 3 дней.

Известно, что Clostridium difficile-ассоциированная диарея может развиться при применении почти всех антибактериальных средств, включая препарат Альфа Нормикс ® . Потенциальную взаимосвязь препарата Альфа Нормикс ® с развитием Clostridium difficile-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита нельзя исключить. Опыт применения рифаксимина совместно с другими рифамицинами отсутствует.

Следует соблюдать осторожность при сопутствующем приеме рифаксимина и ингибитора Р-gp, такого как циклоспорин. Пациентов необходимо предупредить, что, несмотря на незначительное всасывание рифаксимина (менее 1%), он может вызвать окрашивание мочи в красноватый цвет: это обусловлено активным веществом рифаксимином, который, как и большинство антибиотиков этого ряда (рифамицины), имеет красновато-оранжевую окраску.

При развитии суперинфекции, вызванной микроорганизмами, нечувствительными к рифаксимину, прием препарата Альфа Нормикс ® следует прекратить и назначить соответствующую терапию.

Вследствие влияния препарата Альфа Нормикс ® на кишечную флору, эффективность пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, может снизиться после его приема. Рекомендуется применять дополнительные меры контрацепции при приеме препарата Альфа Нормикс ® , особенно если содержание эстрогенов в пероральных контрацептивах менее 50 мкг.

Прием препарата Альфа Нормикс ® возможен не ранее, чем через 2 ч после приема активированного угля.

Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь содержат сахарозу, поэтому препарат Альфа Нормикс ® в данной лекарственной форме нельзя применять при наследственной непереносимости фруктозы, нарушении всасывания глюкозы-галактозы, недостаточности сахаразы-изомальтазы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Хотя головокружение и сонливость наблюдаются при применении препарата Альфа Нормикс ® , однако он не оказывает существенного влияния на способность управлять автотранспортом и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. В случае появления головокружения и сонливости при применении препарата следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Форма выпуска

Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, 100 мг/5 мл. Во флаконе из темного стекла, закрытом алюминиевым завинчивающимся колпачком. Флакон вместе с мерной чашечкой помещают в картонную пачку.

Производитель

Альфасигма С.п.А., Италия Виа Э. Ферми 1, 65020 Аланно (Пескара), Италия/Via E. Fermi 1, 65020 Alanno (Pescara), Italy.

Тел.: (495) 225-36-26.

Эл. адрес: info.ru@alfasigma.com

Условия отпуска из аптек

Условия хранения препарата Альфа Нормикс ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Альфа Нормикс ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

По мнению Линн В. Макфарлэнд, острая диарея — это лучший универсальный механизм защиты ор­га­низма человека. Залог успеха в лечении диа­рей­ного за­бо­левания – правильно проведенная диффе­рен­ци­аль­ная диагностика. Факторами, ведущими к раз­ви­тию диа­реи, являются:

• инфекционные агенты (протозойные, бактериальные, вирусные);

• погрешности питания (обилие грубой растительной пищи);

• аллергические реакции на пищевые продукты;

• авитаминоз (К, F, В2 (рибофлавина) и др.);

• острые отравления (например, ртутью или мышьяком);

• побочное действие лекарственных препаратов;

• нейрогенные причины (неврозы, волнение, страх);

• диарея в ОРИТ, диарея марафонцев и др.

Выделение в отдельную группу инфекционных диарей имеет принципиально важное значение как с точки зрения эпидемиологической опасности этих пациентов, так и выбора тактики терапии (прежде всего определения необходимости использования группы этиотропных препаратов, характеризующейся чрезвычайной разнообразностью).

В Российской Федерации число официально регистрируемых ОКИ продолжает сни­жаться. Так, например, если, по данным Феде­раль­ного центра Госсанэпиднад­зора, в Российской Фе­де­рации в 1991–1996 гг. ежегодно регистрировалось около 1 млн заболеваний кишечными инфекциями [Бе­ляева Е.Н., Подунова Л.Г., Тяспо А.С. и др., 1996; Чер­кас­ский Б.Л., 1997], то, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, за 11 мес. 2008 г. на территории Российской Федерации было зарегистрировано 63 случая брюшного тифа, 48 060 случаев других сальмонеллезных инфекций, 24 334 случая бактериальной дизентерии (шигеллез), 3524 случая псевдотуберкулеза, 170 545 случаев острых кишечных инфекций, вызванных установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевых токсикоинфекций установленной этиологии, 441 805 случаев ОКИ, вызванных неустановленными инфекционными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии, т.е. всего около 700 тыс. случаев.

Одна из причин актуальности ОКИ – это развивающийся через 3–6 мес. после эпизода диареи постинфекционный синдром раздраженного кишечника (ПИСРК). По данным зарубежных исследователей – у 24–32% пациентов через 3 мес. после кишечной инфекции формируется СРК–подобный синдром [McKendrick M.W., Read N.W., 1994; Neal K.R., Hebden J., Spiller R., 1997]. Вероятность развития ПИСРК после острого инфекционного гастроэнтерита составляет 12%. По данным испанских авторов, заболеваемость СРК после бактериального гастроэнтерита (ГЭ) составила 98,2 на 10 000 человек в год, а в контрольной группе – 45,3 на 10 000 человек в год. Скорректированный относительный риск СРК после бактериального ГЭ, составил 2,2 (95%, доверительный интервал 1,5–2,9) по отношению к контрольной группе [Tö̈rnblom H. et al., 2007]. По данным анализа последствий вспышки кишечной инфекции, вызванной контаминацией воды Escherichia coli и Campylobacter, в 2000 г. в городе Walkerton (Ontario, Canada) было установлено, что у 2069 жителей, не имевших в анамнезе хронических желудочно–кишечных заболеваний и не перенесших острый гастроэнтерит в 2000 г., частота выявления ПИ–СРК спустя 2 года составила 10,1%, в то время как среди жителей, перенесших заболевание в 2000 г., – 36,2% [Marshall J.K., 2009]. Мета–анализ девяти исследований, посвященных ПИСРК, показал, что относительный риск формирования СРК после энтерита составляет 5,86 (95%, доверительный интервал 3,60–9,54). Фак­то­ры риска включают женский пол, младший возраст, более тяжелую острую тонкокишечную инфекцию и сопутствующие психопатологические состояния.

В качестве еще одной причины повышенного внимания к проблеме ОКИ можно назвать значимое увеличение частоты летальных исходов в течение года после эпизода диареи – 2,2% в сравнении с 0,7% у пациентов, которые не переносили кишечных заболеваний в предшествующий исследованию год [Reuters Health, 15 февраля 2003]. Аналогичных данных по Российской Федерации нет.

Инфекционные диареи принято делить на две отличающиеся между собой как по характеру течения заболевания, так и по этиологии группы.

– CD–инфекция и т.д.

Таким образом, складывается впечатление, что для врача амбулаторного звена важность определения этиологии диареи имеет невысокое значение. В определенной степени эта точка зрения подтверждается большим числом ошибок при проведении лабораторной диагностики у таких пациентов. Типичными ошибками в таких случаях являются назначение микробиологических исследований испражнений после начала этиотропной терапии, редкое назначение (и невыполнение рекомендаций пациентом) копрограммы, однократное серологическое исследование крови, недостаточный объем регидратационной терапии, полипрагмазия и т.д.

Особую группу диарей представляют диареи путешественников. По данным US Census Bureau and World Tourism Organization (2008), при общем увеличении численности населения Земли с 1950 по 2007 г. в 2,6 раза число путешественников выросло в 35 раз. Феде­раль­ное агентство по туризму РФ сообщает о том, что в 2008 г. число россиян, выезжающих за границу, достигло 36 537 521 человек, что на 7% больше аналогичного по­казателя в 2007 г. В то же время в 2008 г. Россию посетили 23 676 140 иностранцев (рост 3% по сравнению с 2007 г.) [http://www.russiatourism.ru/section_23/section_ 485/]. В соответствии с классификацией CDC по частоте риска возникновения диарей путешественников выделяют три зоны:

• зона высокого риска (30–50%) – страны Ла­тин­ской Америки, Африка, Ближний Восток, Юго–Во­сточ­ная Азия;

• зоны относительно высокого риска (8–20%) – Испания, Португалия, Восточная Европа, Россия, Китай;

• зоны низкого риска (2–4%) – Северная Америка, Скандинавия, Австралия.

Ежегодно путешествуют около 50 млн американцев, из них 22–64% путешественников, возвращающихся из развивающихся стран мира, отмечают проблемы со здоровьем, а до 8% путешественников обращаются за медицинской помощью во время поездки или по возвращении домой [Barclay L., 2006]. Для европейцев наиболее опасными с точки зрения риска развития диареи являются поездки в тропики (относительный риск 33,9 по сравнению с США и Канадой – 5,8) [Sanders J.W. et al., 2008].

Если средний риск развития диареи путешественников для России принять за 14%, то ежегодно среди иностранных туристов вероятное число эпизодов диарейных инфекций может составлять 3 314 660 случаев. При вероятности обращения за медицинской помощью 8% предполагаемое число случаев, требующих оказания медицинской помощи, может достигать 265 173.

В соответствии с данными Федерального агентства по туризму РФ, расчетный относительный риск развития диареи путешественников (по числу туристов, посещающих страны разных зон риска) составляет в среднем 17,8%. Если исходить из этих данных, то потенциальное число эпизодов диарей может составлять 6 518 294 случаев, что при сохранении сопоставимой частоты обращения за медицинской помощью может дать около 260 732 случаев, требующих участия в лечении врача.

Таким образом, суммарно около 526 000 россиян и иностранных туристов ежегодно нуждаются в лечении диареи путешественников при участии врача, а общее число эпизодов диарей, связанных с туризмом, может достигать 9 832 954, что существенно превышает официально регистрируемое число заболеваний.

В этиологической структуре диарей путешественников преобладают энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), их доля в разных регионах достигает 45–50% и даже 70%. Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАгКП) являются причиной диарей путешественников в 15–35% случаев, а энтероинвазивные (ЭИКП) – в 1–10% случаев. Доля ротавирусных и норовирусных гатроэнтеритов может составлять от 10 до 40% (в среднем около 17%). Другие возбудители встречаются существенно реже или имеют значение для отдельных регионов [Gascon J., Vila J., Valls M.E. et al., 1993; Bartlett J.D., 2006; Calderwood S.B., Butterton J.R., 2008].

Анализ вероятной структуры острых кишечных диарейных инфекций, с которыми сталкиваются в повседневной деятельности не только инфекционисты, но и специалисты амбулаторного звена, показывает, что среди бактерий, выделяемых больными диарейными заболеваниями, как резидентов, так и нерезидентов, доминируют патогенные E. coli разных О–групп.

Для лечения кишечных инфекций доступны этиотропные средства с разными механизмами создания эффективной концентрации в желудочно–кишечном тракте. Высокие концентрации антибиотика в кишечнике могут создаваться за счет секреции с желчью и/или желудочным соком (ципрофлоксацин, фуразолидон, доксициклин или метронидазол), замедленной (хлортетрациклин и хлорамфеникол) или ограниченной абсорбции препаратов (ампициллин). Однако наибольшие концентрации легче всего создавать при использовании невсасывающихся в кишечнике препаратов.

Топические антимикробные препараты активно используются при заболеваниях глаз, в оториноларингологии, дерматологии, гинекологи и урологии. Есть опыт применения невсасывающихся антимикробных средств и для лечения кишечных инфекций. Но эти препараты по ряду объективных причин утратили свою значимость (неомицин, полимиксин М, например) или имеют ограниченные показания для применения (ванкомицин).

Какие требования предъявляются к антимикробному препарату, используемому для лечения кишечных инфекций? Прежде всего, действие на вероятных возбудителей и создание рабочей концентрации (больше МПК) прежде всего в кишечнике, локальность действия и минимальные нежелательные явления, минимальное лекарственное взаимодействие и низкая вероятность выработки резистентности. Именно с этих позиций в зарубежные рекомендации по лечению кишечных инфекций включены фторхинолоны (преимущественно ципрофлоксацин), макролиды (эритромицин и азитромицин), цефалоспорины (преимущественно III поколения – цефтриаксон) и некоторые другие антибиотики.

Вместе с тем, в рекомендациях ВОЗ 2005 г. указаны антимикробные препараты, которые не рекомендованы к применению, например при дизентерии: ампициллин, хлорамфеникол, ко–тримоксазол, тетрациклины, нитрофураны, аминогликозиды цефалоспорины I и II поколения, амоксициллин и налидиксовая кислота. Между тем значительная часть указанных препаратов до настоящего времени применяется в России как в амбулаторной, так и госпитальной практике.

В 2008 г. арсенал современных невсасывающихся антимикробных препаратов пополнился еще одним лекарственным средством: им стал относительно новый для российских специалистов препарат группы рифамицинов – рифаксимин (Альфа Нормикс, Солвей Фарма). Соответствует ли этот препарат требованиям, которые обсуждались ранее?

Альфа Нормикс активен в отношении таких возбудителей кишечных инфекций, как Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Proteus spp., Vibrio cholerae, а также анаэробов – Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Bacteroides spp., Bacteroides fragilis и Helicobacter pylori. Анализ МПК рифаксимина (Альфа Нормикс) для 536 анаэробных условно пато­ген­ных микроорганизмов позволил установить, что в среднем для более чем 50% штаммов этот показатель составлял 0,25 мгк/мл, а для 90% штаммов не превышал 256 мкг/мл [Finegold S.M., Molitoris D., Väisänen M.–L., 2009]. В то же время, при назначении рифаксимина в суточной дозе до 1200 мг концентрация препарата в кале составляет 4000–8000 мкг/г, что существенно превышает МПК90 для типичных бактериальных энтеропатогенов. Принципиально важно, что рифаксимин выводится с калом в неизменном виде, сохраняя свою активность на протяжении всей кишечной трубки.

Альфа Нормикс (рифаксимин) практически не всасывается в желудочно–кишечном тракте, что было подтверждено в экспериментальных исследованиях сначала на животных, а затем на здоровых добровольцах [Descombe J.J. и соавт., 1994; FDA, 2004], пациентах с язвенным колитом [Rizzello F.и соавт., 1998; Gionchetti P. И соавт., 1999], печеночной энцефалопатией (FDA, 2004), экспериментальном шигеллезе [Taylor D.N. и соавт., 2003; FDA, 2004] и др. Главным препятствием для абсорбции рифаксимина является наличие в его молекуле пиридоимидазо–группы, электрический заряд ко­торой и ароматическое кольцо препятствуют прохожде­нию через эпителиальный кишечный барьер. Уста­нов­лено, что при оральном приеме 400 мг рифаксимина натощак здоровыми добровольцами концентрация препарата в крови была ниже минимального определяемого предела 2,5 нг/мл у каждого второго человека. Пиковые концентрации рифаксимина в плазме после 3–й и 9–й последовательных доз при экспериментальном шигеллезе составляли 0,81–3,4 нг/мл в первый день и 0,68–2,26 нг/мл на третий (менее 0,4% от принятой перорально дозы). При язвенном колите назначение рифаксимина в дозе 400 мг приводило к выделению с мочой около 0,009% полученной дозы, т.е. практически того же количества, что и у здоровых добровольцев.

В эксперименте на добровольцах назначение рифаксимина в суточной дозе до 2400 мг в течение 5 сут. случаи передозировки отмечены не были. Хо­ро­шая переносимость препарата отмечена в серии исследований по длительному лечению воспалительных за­бо­леваний кишечника, когда препарат назначался на про­тяжении 3 мес. [Campieri M. et al., 2000] 16 недель [Shafran I., Johnson I., 2005]. В работе M. Pimentel и соавт. (2006) при сопоставлении частоты побочных эффектов при назначении рифаксимина и плацебо было установлено, что жалобы на появление запора встречались реже, а в отличии от плацебо головная боль, сыпь, метеоризм и повышении температуры тела не регистрировались вообще [Pimentel M. Et al. Ann Intern Med. 2006].