Вич у женщин 16 типа у женщин

Основные факты

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Автореферат диссертации по медицине на тему Заболевания шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека, у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге

На правах рукописи

МАРТИРОСЯН Маргарита Мехаковна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА, У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ниаури Дарико Александровна Степанова Елена Владимировна

акушерства и гинекологии Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук,

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

заведующий кафедрой инфекционных

болезней и эпидемиологии Лиознов Дмитрий Анатольевич

Автореферат разослан «J^viС/¿.£.2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущим фактором риска развития дисплазий и рака шейки матки (РШМ) является персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.

Результаты проведенных в РФ исследований демонстрируют различия в частоте обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска в зависимости от региона и характеристик обследованных групп. Так, типы ВПЧ высокого онкогенного риска выявлены только у 13% обследованных женщин 30 - 65 лет в Санкт-Петербурге (Shipitsyna Е, 2011), у 15,8% обследованных женщин 16-79 лет в Ульяновске (Трубникова Л.И., 2012), более высокая распространенность ВПЧ высокого онкогенного риска (39,1%) выявлена среди женщин 17-54 лет в Москве (Роговская С.И., 2003), и значительно большая распространенность ВПЧ высокого онкогенного риска показана у женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Санкт-Петербурге - 90,9% (Шаймарданова Г.И., 2001). Во всех регионах РФ 16 тип ВПЧ является преобладающим, тогда как структура других типов ВПЧ высокого онкогенного риска имеет определенные отличия (Золотоверхая Е.А., 2009, Абра-мовских О.С., 2011, Shipitsyna Е., 2011, Трубникова Л.И., 2012).

Для ВИЧ-позитивных женщин характерна высокая частота инфицирования ВПЧ и развития персистирующей папилломавирусной инфекции (Palefsky J.M., 1999, Ahdieh L., 2001, Hawes S.E., 2003, Rowhani-Rahbar A., 2007, Luchters S.M., 2010, Dartell M., 2012); это неминуемо повышает риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний у ВИЧ-инфицированных женщин, в том числе и рака шейки матки (Chaturvedi А.К., 2009). Данные о значительно более высокой заболеваемости раком шейки матки ВИЧ-инфицированных женщин в сравнении с женщинами общей популяции позволили считать эту опухоль связанной с ВИЧ, а инвазивную форму рака шейки матки - заболеванием - критерием СПИДа у ВИЧ-инфицированных больных согласно классификации Центра по контролю заболеваемости США (CDC) и Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции (Приказ МЗ CP РФ от 17.03.2006 N 166). Данные о частоте рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге отсутствуют.

Зависимость частоты развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки от выраженности иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных женщин (Ahdieh L., 2001, Hawes S.E., 2003, Palefsky J., 2007, Rowhani-Rahbar A., 2007, Firnhaber C., 2010, Abraham A.G., 2013) позволила предположить значимость применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для снижения заболеваемости цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN) и раком шейки матки. Оценены преимущества применения ВААРТ в снижении заболеваемости такими связанными с ВИЧ злокачественными новообразованиями как саркома Капоши и неходжкинская лимфома (Clifford G.M., 2005, Dal Maso L, 2009). Вопрос о влиянии ВААРТ на заболеваемость раком шейки матки остается неопределенным: в то время как данные реестров показали отсутствие снижения заболеваемости раком шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в период использования ВААРТ (Chaturvedi А.К., 2009), в клинических исследованиях получены противоречивые данные в отношении влияния ВААРТ на течение папилломавирусной инфекции (ПВИ) и ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (Lillo F.B., 2001, Minkoff H., 2001, Schuman P., 2003, Del Mistro A., 2004, Heard I., 2006, Soncini E., 2007, Sirera G., 2008, Paramsothy P., 2009, Omar T., 2011, Adler D.H., 2012, Blitz S., 2013).

В РФ больные ВИЧ-инфекцией получили доступ к ВААРТ только с 2006 года, и в последнее время регистрируется увеличение числа пациентов с поздними стадиями заболевания и выраженной иммуносупрессией, что является известным провоцирующим фактором для развития опухолевых процессов.

Целесообразность выделения группы риска и обоснования персонализированной профилактики рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин диктует необходимость изучения региональных проявлений ПВИ шейки матки в зависимости от тяжести течения ВИЧ-инфекции и эффективности применяемых лечебных мероприятий.

Цель исследования: изучить особенности заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, для их профилактики, своевременной диагностики и лечения у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге.

1. Представить клиническую характеристику ВИЧ-инфекции среди женщин в Санкт-Петербурге.

2. Изучить распространенность вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от выраженности иммуносупрессии, вирусной активности ВИЧ, прогрессирования заболевания.

3. Определить частоту выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у ВИЧ-инфицированных женщин при повторном обследовании в течение периода наблюдения в зависимости от выраженности иммуносупрессии, прогрессирования и продолжительности ВИЧ-инфекции.

4. Определить частоту и структуру заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, у ВИЧ-инфицированных женщин.

5. Оценить структуру заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, в зависимости от выраженности иммуносупрессии, вирусной активности ВИЧ, прогрессирования и длительности ВИЧ-инфекции.

6. Оценить влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на распространенность вируса папилломы человека высокого онкогенного риска и

структуру заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

7. Выделить группу риска по развитию цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий II и III степени и инвазивного рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Согласно полученным результатам, за период времени с 2007 по 2013 год в Санкт-Петербурге установлено увеличение числа женщин с прогрессированием ВИЧ-инфекции и развитием различных форм оппортунистических заболеваний.

Впервые проведена оценка распространенности вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге, на основании которой определены доминирующие типы ВПЧ высокого онкогенного риска в исследуемой группе, доказано увеличение частоты инфицирования ВПЧ при прогрессировании ВИЧ-инфекции и усугублении иммуносу-прессии. Впервые определено, что частота выявления ВПЧ высокого онкогеного риска у ВИЧ-инфицированных женщин не зависит от применения высокоактивной антиретровирусной терапии.

Впервые оценена частота повторного выявления ВПЧ высокого онкогенного риска у ВИЧ-позитивных женщин в течение периода наблюдения от 12 до 17 (в среднем - 14,9) месяцев и показана большая частота выявления ВПЧ высокого онкогенного риска при повторном обследовании у женщин с увеличением выраженности иммуносупрессии, с увеличением длительности ВИЧ-инфекции и при прогрессировании заболевания.

Впервые установлено, что риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге в 2 раза выше в сравнении с не инфицированными ВИЧ. Среди ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ показана прямая зависимость частоты развития CIN II, CIN III и инвазивного рака шейки матки от выраженности иммуносупрессии и её продолжительности, количества копий РНК ВИЧ в крови, прогрессирования ВИЧ-инфекции и длительности заболевания.

Впервые показано, что частота выявления CIN II, CIN III и инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ достоверно снижается при применении высокоактивной антиретровирусной терапии в течение одного года и более.

Практическая значимость работы

Оценена распространенность вируса папилломы человека высокого онко-генного риска у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге и выделены типы, вызывающие заболевания шейки матки у женщин исследуемой группы. Проведена оценка структуры ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин. Выделены факторы риска развития CIN II, CIN Ш и инвазивного рака шейки матки, связанные с течением ВИЧ-инфекции (выраженная и продолжительная иммуносупрессия, высокая вирусная активность ВИЧ, прогрессирование ВИЧ-инфекции и длительность заболевания более 5 лет) и определяющие показания к целенаправленному обследованию ВИЧ-инфицированных женщин для своевременного выявления заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ.

Установленные факторы риска и выявление ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ могут являться дополнительным показанием к назначению высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В Санкт-Петербурге более чем у половины ВИЧ-инфицированных женщин наблюдается прогрессирование ВИЧ-инфекции в стадии вторичных проявлений - 4А, 4Б, 4В и развитие оппортунистических заболеваний онкологической и инфекционной природы.

2. Среди ВИЧ-инфицированных женщин Санкт-Петербурга распространенность ВПЧ высокого онкогенного риска составляет 72,5%, преобладающими типами являются 16, 31, 33, 52, 56. Частота инфицирования типами ВПЧ высокого онкогенного риска женщин с ВИЧ имеет прямую зависимость от выраженности иммуносупрессии, прогрессирования ВИЧ-инфекции и достоверно не зависит от вирусной активности ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ в 64,2% слу-

чаев типы ВПЧ высокого онкогенного риска выявляются повторно в течение периода наблюдения 12 — 17 (в среднем - 14,9) месяцев.

3. У инфицированных ВИЧ и ВПЧ женщин заболевания шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, выявляются в 2 раза чаще, чем у не инфицированных ВИЧ женщин с ВПЧ. Выраженная и продолжительная им-муносупрессия, высокая вирусная активность ВИЧ, прогрессирование ВИЧ-инфекции и длительность заболевания более 5 лет являются значимыми факторами риска развития CIN II, CIN Ш и инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ.

4. Частота инфицирования типами ВПЧ высокого онкогенного риска ВИЧ-позитивных женщин не зависит от применения ВААРТ и длительности лечения, тогда как выявление CIN II, CIN III и инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин с ВПЧ зависит от длительности проведения ВААРТ -частота этих заболеваний в 3 раза ниже у женщин, получающих ВААРТ более одного года, в сравнении с теми, кто не получал лечение или получал его меньшее количество времени.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы медицинские карты наблюдающихся амбулаторно ВИЧ-инфицированных женщин и женщин с ВПЧ, не инфицированных ВИЧ. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнила самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с клинико-лабораторной характеристикой обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 28 отечественных и 163 зарубежных источника. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами и 6 рисунками.

Основное исследование проведено в период времени с 2009 по 2013 год, обследованы 395 небеременных женщин в возрасте от 18 до 43 лет: 305 ВИЧ-инфицированных женщин, из них 221 - с ВПЧ, которые составили основную группу, и 90 женщин с ВПЧ и не инфицированных ВИЧ, которые составили контрольную группу. В исследование не включали женщин с хирургическим лечением заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, в анамнезе.

Обследование женщин включало сбор акушерского и эпидемиологического анамнеза, общий и гинекологический осмотр акушера-гинеколога, лабораторное и инструментальное обследование. Обследование женщин с ВИЧ-инфекцией также включало консультацию эпидемиолога, осмотр инфекциониста. Лабораторные исследования включали обследование на ВИЧ-инфекцию, исследование иммунного статуса с определением в крови количества С04-лимфоцитов, определение количества РНК ВИЧ в крови, серологическое обследование на сифилис и вирусные гепатиты В и С, определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae в цервикова-гинальном отделяемом, определение ДНК 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска в соскобах эпителия шейки матки, микроскопическое исследование церви-ковагинального отделяемого с оценкой микробиоценоза и выявлением Trichomonas vaginalis, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса, гистологическое исследование тканей шейки матки. Инструментальное обследование было представлено расширенной кольпоскопией.

Результаты исследования Клиническая характеристика эпидемии ВИЧ-инфекции у женщин в

Санкт-Петербурге За период с 2007 по 2013 год количество женщин, состоящих на диспансерном учете в Центре СПИД Санкт-Петербурга, увеличилось почти в два раза. Наблюдается уменьшение числа больных в стадии субклинических проявлений, при этом возрастает количество ВИЧ-инфицированных в стадии вторичных заболеваний - 4А, 4Б, 4В, 5, свидетельствующих о прогрессировании ВИЧ-инфекции, когда начинают развиваться оппортунистические заболевания (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика ВИЧ-инфицированных женщин, состоящих на диспансерном учете в Санкт-Петербургском Центре СПИД в 2007-2013 гг.

оценки ^^--^(годы) Показатель 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Количество женщин, состоящих под диспансерным наблюдением: 5970 6619 7090 9381 10102 10877 10637

в стадии первичных проявлений и субклинической: 2А, 2Б, 2В, 3 4059 68,0% 4399 66,5% 4670 65,9% 6052 64,5% 6386 63,2% 5186 47,7% 4968 46,7%

в стадии вторичных проявлений: 4А, 4Б, 4В, 5 1911 32,0% 2220 33,5% 2416 34,1% 3324 35,4% 3676 36,4% 5590 51,4% 5600 52,6%

стадия не установлена 0 0 4 5 40 101 69

За период с 2007 по 2013 год частота выявления оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге увеличилась в несколько раз; так, микобактериальная инфекция, в том числе туберкулез, выявлена у 6,2% женщин в 2007 г. и у 17,0% в 2013 г., цитомегаловирусная инфекция - у 0,3% в 2007 г. и у 1,1% в 2013 г., криптококковая инфекция - у 0,2% в 2007 г. и у

0,6% в 2013 г., токсоплазмоз - у 0,2% в 2007 г. и у 0,9% в 2013 г., злокачественные новообразования — у 0,4% в 2007 г. и у 1,5% в 2013 г.

Характеристика папилломавирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных женщин Санкт-Петербурга

Типы ВПЧ высокого онкогенного риска выявлены у 221 из 305 обследованных ВИЧ-инфицированных женщин, что составило 72,5%. Для выявления особенностей ПВИ у ВИЧ-инфицированных женщин мы выделили основную группу, которую составила 221 ВИЧ-инфицированная женщина с ВПЧ высокого онкогенного риска, и контрольную группу, которую составили 90 не инфицированных ВИЧ женщин с ВПЧ высокого онкогенного риска. В обеих группах мы изучили удельный вес каждого типа ВПЧ высокого онкогенного риска, доминирующими типами вируса у женщин основной группы были 16, 56, 52, 33, 31, у женщин контрольной группы — 16, 33, 51,18 (таблица 2).

Таблица 2 - Распространенность типов ВПЧ высокого онкогенного риска среди об-

следованных женщин в зависимости от инфицирования ВИЧ

Типы ВПЧ Основная 11 руппа, п=221 Контрольная группа, п=90

Абсолютное количество % Абсолютное количество %

16 88 39,8 36 40,0

18 35 15,8 14 15,6

31 52 23,5* 10 11,1

33 53 24,0 16 17,8

39 42 19,0 12 13,3

45 40 18,1 12 13,3

51 46 20,8 16 17,8

52 58 26,2* 12 13,3

2 типа и более 152 68,8** 44 48,9

В зависимости от клинических проявлений ВИЧ-инфекции обследованные женщины с ВИЧ (п=305) были разделены на 2 подгруппы: первая - женщины с острой и субклинической (2 и 3) стадиями заболевания, вторая - женщины с про-грессированием ВИЧ-инфекции (4А, 4Б, 4В стадии). Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождалось увеличением частоты инфицирования типами ВПЧ высокого онкогенного риска, которые были выявлены у 77 из 120 женщин с 2Б и 3 стадиями ВИЧ-инфекции (64,2%) и у 144 из 185 женщин с 4А, 4Б, 4В стадиями заболевания (77,8%) (р 0,05). Длительность применения ВААРТ в течение 1 года и более также не была ассоциирована с изменением частоты выявления ВПЧ: доля инфицированных ВПЧ составила 79,2% (57 из 72) среди женщин с ВААРТ в течение одного года и более и 70,4% (164 из 233) среди женщин без ВААРТ или получающих лечение менее одного года (р>0,05).

Среди женщин основной группы повторное обследование на ВПЧ высокого онкогенного риска через 12 - 17 (в среднем - 14,9) месяцев выполнено 81 женщине: в 29 случаях (35,8%) типы ВПЧ высокого онкогенного риска выявлены не были, в 52 случаях (64,2%) вирус был обнаружен снова. У 51,9% (42 из 81) обследованных в динамике женщин основной группы обнаружены повторно один или несколько идентичных исходно выявленным типов ВПЧ, в ряде случаев в сочетании с новыми типами вируса. Частота повторного выявления одинаковых типов ВПЧ была различной в зависимости от типа вируса (таблица 4). Таблица 4 - Результаты повторного выявления типов ВПЧ высокого онкогенного рис-

ка у ВИЧ-инфицированных женщин

Типы ВПЧ высокого онкогенного риска Женщины основной группы, обследованные на ВПЧ высокого онкогенного риска повторно через 12-17 месяцев, п=81

Женщины, у которых выявленные при первичном обследовании типы ВПЧ обнаружены повторно Женщины, у которых выявленные при первичном обследовании типы ВПЧ повторно не обнаружены

Абсол. количество % Абсол. количество %

16 19 59,4 13 40,6

31 10 47,6 И 52,4

33 3 16,7 15 83,3

39 5 33,3 10 66,7

51 6 33,3 12 66,7

52 7 36,8 12 63,2

56 5 20,0 20 80,0

Наиболее часто мы отмечали повторное выявление 16, 35, 45 типов ВПЧ -более чем в половине всех первичных случаев инфицирования. У 10 женщин при повторном обследовании обнаружены только новые типы вируса, отличные от выявленных при включении в исследование.

Читайте также: