Вич инфекция у детей методические

Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности.

ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованиями пациенток: в первый месяц - каждые две недели, затем - один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови.

Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).

ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно.

Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.

Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке.

Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д.

В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор - 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза - 1 мг/кг (раствор - 0,1 мл/кг) в час.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции.

Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.

¦ Вес ¦ Доза ¦ Количество, ¦ Поддерживающая ¦ Количество, ¦

¦ женщины, ¦ насыщения, ¦ кап./мин. ¦ доза, ¦ кап./мин. ¦

¦ До 50 ¦ 125 ¦ 40 ¦ 62,5 ¦ 20 ¦

¦ До 60 ¦ 150 ¦ 50 ¦ 75 ¦ 25 ¦

¦ До 70 ¦ 175 ¦ 60 ¦ 87,5 ¦ 30 ¦

¦ До 80 ¦ 200 ¦ 70 ¦ 100 ¦ 35 ¦

¦ До 90 ¦ 225 ¦ 80 ¦ 112,5 ¦ 40 ¦

¦ До 100 ¦ 250 ¦ 90 ¦ 125 ¦ 45 ¦

Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретровир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов.

Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить.

Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции.

В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.

1. Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.

2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.

3. Реципиенты крови и органов.

4. Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.

5. Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).

6. Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.

7. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.

Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем - каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

¦ Препарат ¦ Форма ¦ Вес ¦ Расчет ¦ Дозировка ¦

¦ Азидотимидин ¦ Р-р для ¦ 3 кг ¦ 3,8 кг х 0,002 г = ¦ 0,76 мл ¦

¦ (АЗТ, ¦ приема ¦ 800 г ¦ 0,0076 ¦ ¦

¦ Ретровир, ¦ внутрь ¦ ¦ 0,0076 / 0,01 = 0,76 мл ¦ ¦

¦ Тимазид, ¦ 200 мл. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Зидовудин) ¦ В 5 мл - ¦ ¦ ¦ ¦

¦ Невирапин ¦ Суспензия ¦ 3 кг ¦ 3,8 кг х 0,002 г = ¦ 0,76 мл ¦

¦ (Вирамун) ¦ для ¦ 800 г ¦ 0,0076 ¦ ¦

¦ ¦ приема ¦ ¦ 0,0076 / 0,01 = 0,76 мл ¦ ¦

В случае если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов.

Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии).

Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно.

Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления.

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании приказа Минздрава РФ N 442 от 16.09.2003 в учреждениях родовспоможения врачи-акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, - критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии) 3 дня в неделю.

В неонатальный период - определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ.

В первые 6 месяцев жизни - при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ - на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР - определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) - определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

¦ Процедура ¦ Сроки (месяцы) ¦

¦ ¦ при ¦ 1 ¦ 3 ¦ 6 ¦ 9 ¦ 12 ¦ 15 ¦ 18 ¦ 24 ¦

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Рахманова А. Г., Степанова Е. В., Виноградова Е. Н., Волкова Г. В., Мишустина Ю. Р.

В городе организована система оказания помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией и родившимся детям. Проводится тестирование беременных на ВИЧ-инфекцию , наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных , химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии , диспансеризация детей, родившихся от ВИЧинфицированных матерей. Дети, имеющие ту или иную патологию, переводятся из родильных домов в специализированные детские больницы. Работа проводится в тесном сотрудничестве с научно-практическим центром профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей МЗ РФ.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Рахманова А. Г., Степанова Е. В., Виноградова Е. Н., Волкова Г. В., Мишустина Ю. Р.

HVI/AIDS IN ST.PETERSBURG AND WAYS FOR SPECIALIZED HELP TO HVI-INFECTED PREGNANT WOMEN

The specialized assistance to HVI-infected pregnant women is organized in our city and to their infants. One performs testing pregnant women in reference to HVI infection, observation of HVI-infected pregnant women , chemoprophylaxis of perinatal HVI transmission, dispenserisation of infants born in HVI-infected mothers . Infants having any pathology are moved from maternity hospitals to suitable child's hospitals. This work is made in close collaboration with the scientific and prophylactic center of Ministry of health protection for prophylaxis and treatment of HVI-infection in pregnant women and children.

Рахманова А. Г., Степанова Е. В., Виноградова Е. Н., Волкова Г. В., Мишустина Ю. Р., Кустаров В. Н., Яковлев А. А., Мамедова С. Р.

Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования;

Городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина,

■ В городе организована система оказания помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией и родившимся детям. Проводится тестирование беременных на ВИЧ-инфекцию, наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных, химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии, диспансеризация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Дети, имеющие ту или иную патологию, переводятся из родильных домов

в специализированные детские больницы. Работа проводится в тесном сотрудничестве с научно-практическим центром профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ.

■ Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ВИЧ-инфицированные беременные, ВИЧ-инфицированные матери, ВИЧ-инфицированные дети, перинатальная ВИЧ-инфекция, химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии

ВИЧ/СПИД В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ И ПУТИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ

В течение последних лет в России одно из лидирующих мест среди социально обусловленных инфекционных болезней занимает ВИЧ/СПИД [8, 9, 13]. Количество ВИЧ-инфицированных в стране превысило 220000 человек, из них более 4000 составляют дети. Среди молодежи заражен вирусом иммунодефицита каждый пятидесятый.

В Санкт-Петербурге за первые 12 лет регистрации (1987—1999 гг.) было выявлено 792 случая ВИЧ-инфекции. С 2000 г. на фоне эпидемии в Российской Федерации в Санкт-Петербурге произошел эпидемический подъем заболеваемости и к 2001 г. при продолжающихся интенсивных темпах роста новых случаев число заболевших превысило 15000 человек. За весь период наблюдения (с января 1987 г.) городским центром по профилактике и борьбе со СПИДом зарегистрировано более 21000 случаев ВИЧ-инфекции. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 3—5 раз превышают в среднем по России (2000 г. — 114,5 против 31,8; 2001 г. — 229,4 против 48,4; 2002 г. — 124,7 против 30,8) (табл. 1).

Более 80% вновь выявленных в 1999—2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом (табл. 2) [15]. Одновременно с этим наблюдался рост заболеваемости парентеральными гепатитами В и С. ВИЧ-инфекция, как правило, очень часто сочетается с другими болезнями, имеющими общие пути заражения или связанными с поведенческими особенностями человека (наркомания), которые взаимно отягощают клиническое развитие заболевания. К их числу относятся парентеральные вирусные гепатиты, которые выявляются у больных ВИЧ-ин-фекцией. В Санкт-Петербурге коинфицирование гепатитом В + ВИЧ наблюдается у 60%, гепатитом С + ВИЧ — до 80%.

Заметен рост распространенности ВИЧ/СПИДа среди больных с венерическими заболеваниями. Эти пациенты всегда считались группой повышенного риска по ВИЧ/СПИДу, так как наличие у этих больных воспалительных изменений на половых органах, а особенно эрозий (как при генитальном герпесе) или язв (как при сифилисе) резко увеличивает вероятность проникновения вируса иммунодефицита через слизистые оболочки.

В 2002 г. доля наркоманов в структуре первичных больных ВИЧ/СПИДом снизилась в полтора раза — до 65—70%. В то же время уже имеются четкие признаки перехода эпидемии ВИЧ/СПИДа в новую, третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности — из среды наркопотребителей в общую популяцию.

Среди вновь заразившихся более 80% составляют молодые

люди в возрасте от 15 до 29 лет, около 40% — женщины. ВИЧ-инфицированными часто оказываются женщины, употребляющие наркотики внутривенно или являющиеся половыми партнерами лиц, вводящих наркотики. Все это является свидетельством того, что в Санкт-Петербурге в настоящее время происходит существенное увеличение значимости полового пути передачи.

В 2002 г. по сравнению с 2001 г. заражение половым путем отмечается в 3 раза чаще (7—7,5% больных вместо 2—2,5%). Среди подростков и молодых взрослых в возрасте до 18 лет на половой путь передачи приходится 23% (то есть каждый четвертый) новых случаев ВИЧ-инфекции [3].

Сегодня наблюдается рост заболевания ВИЧ-инфекцией женщин, что свидетельствует о гетеросексуальном распространении инфекции. Увеличивается частота выявления ВИЧ-инфекции среди беременных женщин (табл. 2), возрастает число детей, родившихся от ВИЧ-ин-фицированных матерей.

В 2001 г. в Санкт-Петербурге при обследовании 95 000 беременных женщин ВИЧ-инфекция была выявлена у 343 женщин, в 2002 г. при обследовании 109261 беременных — у 429.

В 2002 г. было выявлено и поставлено на учет более четырехсот ВИЧ-инфицированных беременных женщин (за весь 2001 г. — только

Рис. 1. Возрастная структура ВИЧ-инфицированных

74). Всего в 2002 г. в городе было проведено более 400 родов (за 2001 г. — 149) у ВИЧ-ин-фицированных женщин. В родильных домах № 15 и 16 в 2002 г. было проведено 120 родов, причем эти женщины перед родами не были обследованы на ВИЧ и не обращались в женские консультации за антенатальной помощью. В городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина в 2000 г. проведены роды у 54 ВИЧ-инфицированных женщин, в 2001 г. — у 149, а в 2002 — у 372, из них 261 — жительницы Санкт-Петербурга (табл. 3).

Остальные женщины (111 чел.) были направлены на роды в больницу из научно-практи-ческого центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ, расположенного в Усть-Ижоре, куда они поступали из различных регионов России.

По имеющимся данным, в развитых странах ВИЧ-инфекция не оказывает значительного влияния на исход беременности и не способствует развитию тяжелых осложнений [16]. Но ВИЧ-инфицированная беременная женщина может иметь риск в развитии гипотрофии плода, а также ВИЧ-инфекция может увеличивать частоту внематочных беременностей, преждевременных родов, отслойки плаценты и число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени [5].

К настоящему времени в городе на учете состоят 496 детей с перинатальным контактом

Инфекционная заболеваемость в России и Санкт-Петербурге (показатели на 100 тыс. населения)

Заболевания 2000 2001 2002

Россия СПб Россия СПб Россия СПб

Хронические вирусные гепатиты 38,0 117,5 46,8 123,1 47,85 119,1

ВИЧ-инфекция 31,8 114,5 48,4 229,4 30,8 124,7

Носители вируса гепатита В 95,3 65,8 89,7 67,5 74,2 49,6

Носители вируса гепатита С 106,7 113,9 126,3 131,3 123,1 138,7

Частота выявления ВИЧ-инфекции в различных группах населения в Санкт-Петербурге (на 100 тыс. обследованных)

Группа 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Потребители наркотиков — — 19,8 447,9 169,0 1032,2 8323,9 9599,2

Больные венерическими болезнями 3,4 4,2 10,1 14,9 15,4 27,7 304,8 637,7

Беременные — — — 0,9 2,0 5 92,3 369,5

Доноры - — — — 2,0 1,9 20,0 46,2

Лица, находящиеся в местах лишения свободы 16,9 3,6 4,6 73,4 105,0 509,6 6088,6 12962

Обследование по клиническим показаниям 3,2 2,0 4,2 8,5 11,9 51,5 527,7 851,4

Выявляемость, всего 2,8 1,6 5,2 10,8 15,0 62,6 784,1 1148,5

по ВИЧ-инфекции, причем от каждого пятого такого ребенка родители отказались.

Нами проведено обследование 280 ВИЧ-инфицированных беременных, беременность которых завершилась родами, из которых у 214 (76,4) выявлялись инфекции, передающиеся половым путем, такие, как мико- и уреаплаз-моз, простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, гарднереллез, хламидиоз и другие. Частота патологических состояний, выявляемых на протяжении всей беременности, была выше в группе женщин, употребляющих наркотики: угроза преждевременных родов (51%), гестоз (47,7%), аномалии родовой деятельности (8—13%), многоводие (11,4%), патологическое течение родов (67%). Наблюдался наибольший процент акушерских манипуляций (67,8%), что было связано с высокой частотой патологических состояний во время родов.

Новорожденные, у которых ВИЧ-инфицированные матери употребляли наркотики во время беременности, имели низкий балл по шкале Апгар, рождались в асфиксии (21,5%), с гипотрофией (30%), недоношенными (17,8%), мертворожденными (3,7%), имели диагноз перинатальная энцефалопатия (56%). Патогистологическое исследование плацент выявило наличие вирусного плацентита у 67—70% родильниц, что является угрозой для передачи ВИЧ ребенку. При этом почти у 30% женщин с ВИЧ-инфекцией отмечался плацентит смешанной вирусно-бактериальной этиологии.

ВИЧ-инфицированные беременные-наркоманки часто поздно обращались к врачу для постановки на учет, проведения обследования, назначения антиретровирусной терапии. Часть женщин, которые поступали рожать в роддома № 15, 16 (обсервационные роддома) вообще не обращались до родов в женские консультации. Поздняя обращаемость и недисциплинированность данного контингента женщин затрудняло проведение химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

В городе основную работу по оказанию помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфек-

цией проводит городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ЦПБСИБ), городская инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина (ГИБ № 30), а также другие родильные дома в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора [12].

Согласно этому распоряжению проводится двухкратное тестирование беременных: при постановке на учет и на 35—36 неделе беременности или непосредственно при поступлении в роддом на роды. ВИЧ-инфицированные женщины, сохраняющие беременность, наблюдаются в женских консультациях и одновременно специалистами в городском ЦПБСИБ. Им назначается химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии азидотимидином по протоколу 076 [14].

ВИЧ-инфицированные женщины, выявляемые до родов, направляются для родоразреше-ния в инфекционную больницу № 30 им. С. П. Боткина. Женщины, не обследованные на ВИЧ, в соответствии с распоряжением направляются на роды в обсервационные родильные дома № 15 и 16, где проводятся экспресс-диагностика на ВИЧ-инфекцию и экстренная химиопрофилактика невирапином [14].

При выявлении ВИЧ маркировка всей медицинской документации проводится как при гепатите В. Информация вносится в инфекцион-

Динамика числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин (по данным городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина)

Год Всего родов Родильницы с ВИЧ-инфекцией Родильницы с коинфекцией ВИЧ + гепатит В и С

2000 233 54 23,1 42 77,8

2001 260 149 57,3 115 77,2

2002 473 372 78,6 286 78,2

ный журнал ВИЧ-позитивных с указанием перинатального контакта код И75. Регистрация ВИЧ-инфицированных женщин происходит в центрах Госсанэпиднадзора по месту жительства.

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин, в зависимости от состояния направляются под наблюдение участкового педиатра и врача-педиатра городского ЦПБСИБ. Дети, имеющие ту или иную патологию, переводятся из родильных домов в детские больницы № 1 (для детей с пороками развития), № 3 (для детей с инфекционной патологией), № 4, 17, 22 (для недоношенных детей), № 5 (для детей с хирургической патологией).

Для улучшения качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в Санкт-Пе-тербурге создана постоянно действующая комиссия. Цель создания комиссии — решение текущих и перспективных вопросов химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей, установление и снятие диагноза ВИЧ-инфекции у детей от ВИЧ-позитивных матерей, совершенствование методов диспансеризации.

Основные задачи центра — оказание медицинской и консультативной помощи и проведение мониторинга за ВИЧ-инфицированны-ми беременными женщинами и детьми в России, а также подготовка кадров и научно-мето-дических материалов по вопросам оказания ле-чебно-профилактической помощи ВИЧ-инфи-цированным беременным женщинам и детям.

На базе центра был проведен ряд семинаров и совещаний для акушеров-гинекологов и педиатров России совместно с Федеральным центром по профилактике и борьбе со СПИДом. Была подготовлена серия публикаций и методические рекомендации [1, 2, 4, 6, 13].

При проведении Канадско-Российского проекта по борьбе со СПИДом, который работал на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб МАПО) в 1998-2000 гг. при участии научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ с участием ведущих специалистов Канады и России были разработаны дифференцированные программы обучения для акушеров-гинекологов по проблемам профилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии, которые в настоящее время используются в СПб МАПО для обучения специалистов России [7, 11].

Таким образом, в России в целом и в Санкт-Петербурге в частности отмечается неблагоприятная ситуация по ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время имеет некоторую стабилизацию. Однако в связи с тем, что отмечается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией людей молодого возраста и женщин, следует считать, что заболевание вышло за пределы традиционных групп риска и представляет угрозу для общества в целом.

2. Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями // Методические указания для врачей.— СПб., 2002,— 46 с.

им. С. П. Боткина,— СПб., 2002,— С. 55-57.

5. Кустаров В. Н., Яковлев А. А., Мамедова С. Р.,

6. Лечение ВИЧ-инфекции // Метод рекомендации.— СПб., 2000,— 170 с.

7. Передача ВИЧ от матери к ребенку и ее профилактика,— А. М. Levine (Mother-to-Child HIV transmission and its prevention, Medscape HIV/AIDS Clinical Management, Vol. 16).— Канадско-Российский проект борьбы со СПИДом (перевод).— СПб., 2000.

8. Покровский В. И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации // Русский медицинский журнал,—

2000,- Т. 8,— № 17,— С. 666-667.

9. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В.,

Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР, Медицина,— 2000,— 496 с.

11. Программы обучения по ВИЧ/СПИДу в системе последипломной подготовки врачей // Методическое руководство по подготовке специалистов в области ВИЧ-инфекции / Под ред. Щербо А. П.,

Степановой Е. В,— СПб., 2001,— 177 с.

12. Распоряжение Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Центра Госсанэпиднадзора № 29-р/4 от 04.02.02

13. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция клиника и лечение // СПб., 2000,— 367 с.

14. Рахманова А. Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных // СПб.,

HVI/AIDS IN ST.PETERSBURG AND WAYS FOR SPECIALIZED HELP TO HVI-INFECTED PREGNANT WOMEN

Rakhmanova A. G., Stepanova E. V.,

Vinogradova E. N.. Volkova G. V.,

Mishustina Yu. R., Kustarov B. N..

Iakovlev A. A, Mamedova S. R.

■ The summary: The specialized assistance

y to HVI-infected pregnant women is organized in our city and to their infants. One performs testing pregnant women in reference to HVI infection, observation of HVI-infected pregnant women, chemoprophylaxis of perinatal HVI transmission, dispenserisation of infants bom in HVI-infected mothers. Infants having any pathology are moved from maternity hospitals to suitable child's hospitals.

This work is made in close collaboration with the scientific and prophylactic center of Ministry of health protection for prophylaxis and treatment of HVI-infection in pregnant women and children.

■ Key words: HVI-infection, HVI-infected pregnant women, HVI-infected mothers, perinatal HVI-infection, chmoprophy-laxis of perinatal HVI transmission, HVI-infected infants

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Петрова Алла Германовна. Клинико-иммунологические аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у детей - оптимизация диагностики, лечения и реабилитации : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.09 / Петрова Алла Германовна; [Место защиты: ГОУВПО "Красноярская государственная медицинская академия"].- Красноярск, 2008.- 326 с.: ил.

Введение к работе

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, в финале которой развивается смертельный синдром приобретенного иммунодефицита, является одним из наиболее опасных заболеваний человека. К концу 90-х годов прошлого столетия СПИД вошел в число пяти ведущих причин смертности в мире. Во всех странах идет нарастание числа больных ВИЧ-инфекцией. По прогнозам специалистов данная проблема долгое время останется актуальной для нашего общества, и значимость ее будет возрастать в ближайшие годы (Смольская Т.Т., 2000; Покровский В.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2006)

Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает нарастать. Поданным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.2008 г. кумулятивное число лиц, состоящих на учете, живущих с ВИЧ/СПИД, составило 417 715 человек (Покровский В.В. и др, 2008).

Вовлечение в эпидемический процесс женщин детородного возраста приводит к неуклонному росту числа детей, рожденных ими. От ВИЧ-инфицированных женщин в РФ родилось более 21 000 детей, из них свыше двух тысяч остались сиротами (Садовникова В.Н., 2007). Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на конец 2006 г. составила 10,6 % (по данным формы государственной статистической отчетности № 61). Диагноз ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании ВИЧ установлен 2 636 детям (Шарапова О.В. и др., 2007).

Известно, что ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает более стремительно и тяжело, чем у детей, заразившихся парентерально (У чайкин В.Ф. и др., 1990;3мушко Е.И. и др., 1997; Рахманова А.Г. и др.; БелозеровЕ.С.идр.2003;АіщегІ.еІа1., 1996;PizzoR.A.etal., 1997).

Иммунодефицитное состояние при перинатальном инфицировании ВИЧ повышает восприимчивость организма ребенка к инфекциям -дети чаще переносят ОРЗ, у них возникают тяжелые бактериальные, вирусные, грибковые инфекции с тенденцией к рецидивированию и генерализации, которые сокращают продолжительность жизни (Змушко Е.И. и др., 1997; Козырев О А и др., 1997; Рахманова А Г. и др., 2000, Белозеров Е С. и др., 2004; Zaihner S , Read J, 2006).

Лечение ВИЧ-инфекции у детей является очень сложной задачей, несмотря на имеющуюся тенденцию к повышению эффективности (Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., 2003; Афонина Л.Ю., 2006). Даже при своей вирусологической эффективности антиретровирусная терапия не всегда останавливает прогрессирование иммунодефицита (Sedlasek Н.Н. et al, 1995; Nilsen К., 2002; Zaihner S., Read J., 2006). Среди специалистов в мире имеются сторонники как раннего, так и отсроченного начала антиретровирусной терапии у детей. В результате энергичных поисков и внедрения новых эффективных средств

терапии срок выживания ВИЧ-инфицированных детей возрастает, но все еще значительно ограничен (McKinney R Е., 2000;NiIsen К., 2002).

Поскольку ключевым звеном в патогенезе, клинике и прогрессировании ВИЧ-инфекции является неуклонно углубляющееся нарушение функции иммунной системы, изучение параметров иммунитета в динамике течения заболевания имеет важное значение, так как определяет тактику лечения и прогноз развития патологии (Долгих В.Т., 1998; Хаитов P.M. и др., 2000; Ройт А. и др., 2000, Сизякина Л.П., и др., 2005; Щербина А.Ю. и др., 2006).

В настоящее время крайне мало данных о влиянии перинатальной ВИЧ-инфекции на физическое и нервно-психическое развитие детей (Chantry C.J. et al., 2003), окончательно не решены вопросы вакцинопрофилактики в данной группе больных (Мешкова Р.Я., 2002; Таточенко В.К, 2002; Учайкин В.Ф., Шам-шева О.В., 2006, Снегова Н.В., 2006).

Отмечено, что существуют различия в течении ВИЧ-инфекции и структуре вторичной патологии в зависимости от пути заражения, возраста инфицирования и региона проживания человека. В связи с этим актуально установление закономерностей эпидемиологии, клинической картины перинатальной ВИЧ-инфекции и оценки ее влияния на рост и развитие детей в Восточной Сибири.

Таким образом, тяжесть течения перинатальной ВИЧ-инфекции, высокие темпы прогрессирования при естественном течении болезни, трудности в лечении и реабилитации этих пациентов обуславливают необходимость поиска оптимальной антиретровирусной терапии, лечения вторичных заболеваний и иммунореабилитации, направленной на профилактику прогрессирования болезни, в связи с чем и определены цель и задачи исследования.

Установить клинические и иммунологические закономерности течения перинатальной ВИЧ-инфекции, ее влияние на физическое и нервно-психическое развитие детей для усовершенствования диагностики, лечения и реабилитации пациентов.

Провести анализ заболеваемости, возрастного распределения, структуры стадий и исходов перинатальной ВИЧ-инфекции у детей Иркутской области за 8 лет (1999-2007 гг.).

Установить закономерности течения перинатального периода у детей с реализовавшейся вертикальной передачей ВИЧ.

Выявить распространенность, структуру, особенности течения оппортунистических и неоппортунистических заболеваний, установить темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей при перинатальном инфицировании

путем проведения клинических, иммунологических и вирусологических сопоставлений.

4. Провести оценку физического и нервно-психического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, предложить методы объективизации нарушений психических функций.

5 Установить закономерности изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета в динамике течения ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании.

Выявить особенности неспецифических факторов иммунной защиты и поствакцинального иммунитета у детей при перинатальном инфицировании ВИЧ.

Усовершенствовать программу диагностических и лечебных мероприятий при перинатальной ВИЧ-инфекции у детей.

Впервые в Восточной Сибири выявлены эпидемиологические, клинические и иммунологические закономерности течения ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании, определены темпы прогрессирования заболевания при естественном течении и на фоне антиретровирусной терапии.

Органопатология при перинатальной ВИЧ-инфекции у детей рассмотрена с позиции синдромов иммунной недостаточности. Впервые выявлено, что основными ранними клиническими маркерами иммунной недостаточности при перинатальном инфицировании ВИЧ являются проявления инфекционного и лимфопролиферативного синдромов.

Установлена распространенность, структура, возрастная динамика манифестации основных бактериальных, грибковых, вирусных инфекций и их зависимость от степени иммуносупрессии у детей. Выявлено, что наиболее тяжелые изменения в клеточном звене иммунитета отмечаются при заболевании туберкулезом, пневмоцистозом, генерализованной формой цитомегаловирус-ной инфекции и висцеральным кандидозом.

Проведено изучение изменений иммунологических показателей в динамике заболевания и в зависимости от клинических стадий болезни. На основании результатов исследования клеточного, гуморального иммунитета и концентраций некоторых цитокинов у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ впервые выявлена приоритетная направленность иммунного ответа -Th-2 тип.

Установлено, что ВИЧ-инфицированные дети, при отсутствии у них тяжелой иммуносупрессии, способны к выработке специфических антител в ответ на вакцины, но напряженность специфического иммунитета у них снижена

Доказано значительное влияние перинатальной ВИЧ-инфекции на физическое развитие детей, и впервые обосновано использование динамической

оценки физического развития в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания и эффективности терапии.

Выявлена высокая распространенность поражений нервной системы и нарушений нервно-психического развития у детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

С учетом обнаруженных в ходе исследования клинических и иммунологических особенностей течения перинатальной ВИЧ-инфекции, усовершенствован комплекс диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленный на оптимизацию антиретровирусной терапии, иммунореабилита-цию, профилактику респираторных и оппортунистических инфекций, коррекцию нарушений физического и нервно-психического развития детей.

Практическая значимость работы

Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации и индивидуализации лечения детей с ВИЧ-инфекцией при перинатальном инфицировании и выступают в качестве дополнительных критериев диагностики, эффективности терапии и прогноза.

Полученные результаты позволили установить информативные клинические маркеры ранней иммунной недостаточности при перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, которые необходимо учитывать при установлении диагноза, наряду с эпидемиологическим анамнезом и иммунологическим исследованием.

Выявленные клинико-иммунологические особенности и темпы прогрес-сирования ВИЧ-инфекции у детей при перинатальном инфицировании в динамике течения заболевания могут ориентировать в назначении своевременной патогенетически обоснованной терапии и мероприятий по профилактике вторичных заболеваний.

Установленная взаимосвязь тяжести течения перинатальной ВИЧ-инфекции и степени нарушений физического развития детей определяет возможность использования данного клинического признака в качестве дополнительного критерия эффективности терапии и прогноза.

Выявленные закономерности нарушений нервно-психического развития детей, инфицированных ВИЧ перинатально, их объективизация с помощью нейрофизиологического обследования и нейропсихофизиологического тестирования позволяет проводить дифференцированную коррекцию и оценивать эффективность медико-педагогической реабилитации.

Внедрение в практику

Положения, выносимые на защиту

Перинатальная ВИЧ-инфекция характеризуется высокими темпами прогрессирования и широким спектром ВИЧ-ассоциированных заболеваний, имеющих возрастные особенности манифестации и зависимость от иммунологических нарушений

Перинатальная ВИЧ-инфекция приводит к отставанию физического и нервно-психического развития детей; данные нарушения усугубляются социальными факторами и патологией перинатального периода. Динамика физического развития служит дополнительным объективным критерием эффективности терапии.

Основные признаки поражения иммунной системы у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ включают клинические -инфекционный и лим-фопролиферативный синдромы и лабораторные - комбинированное имму-нодефицитное состояние с девиацией в пользу ТЪ2-ответа.

Раннее назначение и вирусологическая эффективность антиретрови-русной терапии, рациональная иммунокоррекция способствуют клинической ремиссии, профилактике прогрессирования иммунодефицита, снижению частоты респираторных и оппортунистических заболеваний, улучшению физического развития детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

По теме диссертации опубликована 61 печатная работа в отечественной и зарубежной литературе, из них 14 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ

для соискателей ученой степени доктора медицинских наук; издана 1 монография и 5 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 385 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 67 таблиц и 69 рисунков. Список литературы включает 446 источников, из них 246 - на русском и 200 - на иностранных языках.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично и заключается в проведении динамического наблюдения за детьми, больными ВИЧ-инфекцией, с оценкой клинического состояния, иммунологических и вирусологических показателей, антропометрических измерений, нейропсихофизиологического тестирования, лечения и контроля его эффективности, статистической обработки и анализа материала.