Вич и лимфома можно ли вылечить

• ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА?
• КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ НХЛ?
• ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НХЛ?
• КАК ЛЕЧИТЬ НХЛ?
• ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА?
Лимфома – это рак белых кровяных клеток, называемых В-лимфоциты или В-клетки. Они быстро размножаются и образуют опухоли. Лимфома головного или спинного мозга называется лимфома центральной нервной системы (ЦНС).
Лимфому, связанную со СПИДом, иногда называют неходжскинская лимфома (НХЛ). В 1985 году Центры по контролю за заболеваниями добавили НХЛ к перечню заболеваний, которые определяют СПИД. Болезнь Ходжкина, другой тип лимфомы, редко встречается у людей с ВИЧ.

Чем дольше вы живете с подавленной иммунной системой, тем выше риск НХЛ. Это может произойти даже при высоком количестве CD4. Она может быть серьезной и нередко заканчиваться смертельным исходом, иногда в течение одного года.

Использование комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) сокращает уровень распространенности большинства оппортунистических инфекций примерно на 80%. Во-первых, выяснилось, что это не относится к НХЛ. Тем не менее, новейшие исследования показывают сокращение уровня НХЛ примерно на 50%, особенно лимфомы ЦНС. На НХЛ по-прежнему приходится около 20% всех случаев смерти людей с ВИЧ. В конечном итоге НХЛ развивается примерно у 10% людей с ВИЧ.

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ НХЛ?
Опухоли, вызванные НХЛ, могут возникать в костях, животе, печени, головном мозге или других частях тела. Первые признаки НХЛ - припухшие лимфатические узлы, лихорадка, ночной пот, потеря веса более чем на 10%. Эти симптомы случаются при ряде заболеваний, связанных со СПИДом. Если доктора не могут найти другой причиной этих симптомов, они назначат тестирование на НХЛ.

НХЛ, как правило, диагностируется с помощью методов получения изображения или биопсии. Методы получения изображения включают различные сканограммы (компьютерная томография, позитрон-эмиссионная томограмма, галлий и таллий). Биопсия - это изучение клеток, взятых из подозрительной опухоли. Клетки забираются тонкой иглой или вырезаются хирургическим путем.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НХЛ?
Причиной НХЛ является долгосрочная стимуляция иммунной системы. Когда B-клетки быстро размножаются в течение многих лет, происходит больше мутаций. Некоторые из этих мутаций вызывают рак.

Ежегодно НХЛ развивается примерно у 4% людей с симптомами ВИЧ-инфекции. Уровень распространенности НХЛ среди людей с ВИЧ выше, чем среди населения в целом, более чем в 80 раз.

Риск НХЛ возрастает при инфицировании вирусом Эпштейна-Барра и наличии генетических факторов. Распространенность НХЛ в два раза выше у мужчин, чем у женщин, и в два раза выше у белых, чем у людей из Африки или стран Карибского бассейна.

В настоящее время мы не знаем, как предотвратить НХЛ.

КАК ЛЕЧИТЬ НХЛ?
Лечение большинства раковых заболеваний происходит с помощью комбинации препаратов (химиотерапии или химии). Химиотерапия очень токсична. Она подавляет иммунную систему. Это может вызывать тошноту, рвоту, усталость, диарею, опухшие и чувствительные десны, язвы рта, выпадение волос, а также онемение или покалывание в ногах или руках.

Химеотерапия повреждает также костный мозг. Это может привести к анемии (низкий уровень красных кровяных клеток) и нейтропения (низкий уровень белых кровяных клеток). Нейтропения увеличивает риск бактериальных инфекций. Для борьбы с этими побочными эффектами могут потребоваться дополнительные лекарства.

НХЛ центральной нервной системы очень трудно поддается лечению. В дополнение или вместо химиотерапии может применяться лучевая терапия.

АРТ повышает толерантность к сильной химиотерапии при НХЛ у больных с ВИЧ. В результате уровень смертности от НХЛ снизился более чем на 80%. По данным исследования, в котором применялась новая комбинация химиотерапевтических средств, известная как EPOCH, семьдесят четыре процента больных выздоровели от НХЛ.
С того момента, как люди начали принимать сильную АРТ, те виды НХЛ, которые наблюдаются у людей с ВИЧ, стали легче поддаваться лечению. В результате люди с ВИЧ и НХЛ живут дольше.
В случае НХЛ применяются некоторые виды химиотерапии. Химеотерапия подавляет развитие опухолей у около 50% больных. Однако в течение года у многих пациентов опухоли могут появиться снова.
Люди с диагнозом НХЛ имеют более высокий риск развития пневмоцистной пневмонии (ПЦП), и должны принимать лекарства для предотвращения этого заболевания. См. Информационный бюллетень № 515 для получения дополнительной информации о ПЦП.

В настоящее время против НХЛ применяются "моноклональные антитела", а исследователи продолжают изучать их применение. Эти лекарства производятся с помощью генной инженерии. Они атакуют B-клетки, которые быстро бесконтрольно размножаются. Названия препаратов, содержащих моноклональные антитела, заканчиваются на "-маб", например, ритуксимаб. Они уменьшают опухоли и отдаляют повторное появление опухолей.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
НХЛ, рак, связанный с B-клетками, поражает людей с продвинутой стадией СПИДа. Это серьезное заболевание с частым смертельным исходом. Использование АРТ снизило количество новых случаев. Особенно это касается НХЛ центральной нервной системы.

НХЛ лечат химиотерапевтическими препаратами. При НХЛ центральной нервной системы применяют лучевую терапию. Даже в том случае, если опухоли НХЛ устранены, они, как правило, снова возникают у многих людей.

Лечить НХЛ сложно. Люди, у которые возникает это заболевание, часто имеют весьма слабую иммунную систему. АРВ укрепляет иммунную систему и позволяет использовать более сильную химиотерапию. Кроме того, по видимому, при приеме терапии НХЛ легче поддается лечению. Зачастую для борьбы с побочными эффектами химиотерапии необходимы дополнительные препараты.
Сегодня для лечения НХЛ используются новые генноинженерные препараты, называемые моноклональные антитела. Исследования применения моноклональных антител и новых комбинаций химиопрепаратов продолжаются.

Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями – это означает, что их присутствие у ВИЧ-инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями, к которым относится:

• Саркома Капоши
• Лимфома (особенно неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы)
• Инвазивный рак шейки матки

К другим видам рака, которые с большей вероятностью могут развиться у ВИЧ-инфицированных, относятся: инвазивный рак анального канала, болезнь Ходжкина, рак лёгких, рак ротовой полости, рак яичек, рак кожи, включая базальный эпидермоцит и плоскоклеточную карциному, а также злокачественная меланома. Конечно, ВИЧ-отрицательные люди тоже могут болеть этими заболеваниями, даже теми, которые считаются СПИД-ассоциированными. Но таковыми они называются только тогда, когда возникают у ВИЧ-позитивных больных.

В развивающихся странах у 4 из 10 больных СПИДом в тот или иной момент болезни развивается рак. Тем не менее, общая картина раковых опухолей у ВИЧ-инфицированных изменяется. С распространением антиретровирусного лечения снизилось число случаев саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Большинство других онкозаболеваний не замедлились благодаря анти-ВИЧ лечению, а их факторы риска остаются такими же, как у здоровых людей. Например, ВИЧ-позитивные курильщики имеют больше шансов получить рак губ, ротовой полости, горла и лёгких, чем здоровые некурящие люди.

Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена. Тем не менее, существует мнение, что рак развивается быстрее у людей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ. К сожалению, рак у ВИЧ-инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из-за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ-инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ-инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в конце 1990х привела к снижению частоты некоторых видов рака у ВИЧ-инфицированных и увеличило продолжительность жизни больных СПИДом. Это также позволило ВИЧ-позитивным больным проходить полные курсы химиотерапии в случае онкологических заболеваний. На данный момент для ВИЧ-инфицированных разрабатываются альтернативные методы лечения рака на основе моноклональных антител и трансплантации стволовых клеток.

Саркома Капоши (СК) когда-то была редкой болезнью, поражающей преимущественно пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения, больных, которым произвели пересадку органов, или молодых людей из Африки. Эта форма называется классической СК. Однако в 1970-х и 80-х годах число людей с СК стремительно возросло

За последние 25 лет большинство случаев СК в США было связано с ВИЧ-инфекцией у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эти случаи относятся кэпидемической СК. Сейчас известно, что СК у ВИЧ-инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес-вирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ-8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ-отрицательных людей. Инфицирование этим вирусов распространено в Соединенных Штатах среди мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, хотя он также может передаваться во время секса между мужчиной и женщиной. Вирус был обнаружен в слюне, а значит, может передаваться во время глубоких поцелуев.

В большинстве случаев эпидемическая СК вызывает темно-фиолетовые или коричневатые злокачественные образования дермы (называемые лезиями), которые могут появляться в разных местах на теле. Такие образования могут возникнуть на коже или в полости рта, и повредить лимфатические узлы и другие органы, такие как пищеварительный тракт, лёгкие, печень и селезёнку.

Во время первичной диагностики у некоторых людей с эпидемической СК не обнаруживают никаких других симптомов, особенно если лезии возникают на коже. Однако у многих, даже при отсутствии образований на коже, бывают увеличенные лимфатические узлы, необъяснимое повышение температуры или потеря веса. Со временем симптомы эпидемической СК распространяются по всему телу. Если СК поражает значительную поверхность лёгкого или кишечника, это может приводить к фатальным последствиям.

Обычно больным, у которых диагностируют эпидемическую СК, назначают антиретровирусные препараты и противораковое лечение.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4-10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. С момента внедрения антиретровирусной терапии число ВИЧ-инфицированных, у которых развивается лимфома, значительно снизилось, хотя не настолько, как число больных с саркомой Капоши.

Неходжкинские лимфомы, которые обычно возникают у больных СПИДом, часто являются первичными лимфомами центральной нервной системы (ЦНС). Первичная лимфома ЦНС начинается в центральном или спинном мозге. Среди симптомов первичной лимфомы ЦНС могут быть: судороги, паралич лицевого нерва, замешательство, потеря памяти и сонливость (усталость). СПИД-ассоциированная неходжкинская лимфома также может провоцировать развитие других лимфом средней и высокой степени злокачественности, включая лимфому Беркитта.

Прогноз или итог для больных со СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомой частично зависит от типа лимфомы, а частично от функции иммунной системы пациента. Больные с генерализованной стадией неходжкинской лимфомы, количество CD4 Т-лимфоцитов которых составляет менее 200 на микролитр крови и/или те больные, которые не принимают антиретровирусной терапии, обычно чувствуют себя хуже, чем те, у которых эти факторы присутствуют.

По-видимому, наилучшим лечением для СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы является использование препаратов, которые применяются для ВИЧ-отрицательных пациентов. Одно время лечение состояло из малых доз химиотерапии. Но с появлением ВААРТ многие пациенты могут получать стандартные комбинации лекарств, применяемые для химиотерапии у людей, которые не больны СПИДом. Использование кроветворных (гемопоэтических) факторов в комбинации с химиотерапией также показало многообещающие результаты при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для больных с первичной лимфомой ЦНС, могут использоваться химиотерапия или облучение всего головного мозга. ВААРТ используется для улучшения функции иммунной системы и продления жизни.

ВИЧ-инфицированные женщины имеют повышенный риск развития внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (ВНШМ). ВНШМ – это рост аномальных, предраковых клеток в шейке матки или нижней части матки. Со временем ВНШМ может перерасти в инвазивный рак шейки матки, при котором раковые клетки будут поражать более глубокие слои шейки матки (и, в конце концов, могут распространиться по всему организму).

ВНШМ должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак. Исследования показали, что нелеченная неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Стандартное лечение ВНШЛ хуже действует на ВИЧ-инфицированных женщин. Шансы на возобновление болезни (рецидив) после прохождения лечения довольно высоки, что связывают с функцией женской иммунной системы. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови имеют высокие шансы рецидива ВНШМ.

ВИЧ-инфицированные женщины с инвазивным раком шейки матки и хорошей иммунной функцией обычно нормально переносят хирургическое вмешательство и проходят то же лечение, что и ВИЧ-отрицательные женщины. Больным с запущенной формой заболевания само облучение помогает плохо. Женщинам с запущенной формой рака шейки матки или его рецидивом проводят химиотерапию. После прохождения курса лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы убедиться, что болезнь не возобновится. Во время лечения рака иммунный статус больной должен постоянно проверяться, она должна принимать антиретровирусные препараты. Эти лекарства обычно прописываются для улучшения результатов лечения инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, невзирая на число CD4 клеток.

Женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки. Женщины с количеством CD4 клеток больше 500 склонны к более скорому выздоровлению.

Наряду с широким распространением антиретровирусного лечения, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания случаются все реже. Однако, поскольку ВИЧ-инфицированные стали жить дольше, у них начали развиваться раковые опухоли, которые не всегда вызваны напрямую ВИЧ, например, рак лёгких, гортани, печени, кишечника и анального канала, а также болезнь Ходжкина и множественная миелома. В большинстве случаев курс лечения включает антиретровирусные препараты и обычное лечение против рака, применяемое для людей без ВИЧ. Одновременно используются любые необходимые лекарства от ВИЧ (например, антибиотики для предотвращения инфекция)

ВИЧ-инфекция у взрослых: лимфомы

• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АРТ - антиретровирусная терапия

ауто-ТГСК - аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЭБ - вирус Эпштейна — Барр

ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома

МКБ- международная классификация болезней

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ARL-IPI- шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах

HHV-8 вирус герпеса 8-го типа (human herpesvirus)

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обощению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

1. Краткая информация

1.1 Определение

ВИЧ-ассоциированные лимфомы, согласно классификации опухолей, гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г., – это лимфомы, возникающие у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2 Этиология и патогенез

Патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы включает в себя сложное взаимодействие биологических факторов, таких как хроническая стимуляция антигеном, коинфекция онкогенных вирусов, генетические аномалии и нарушения регуляции цитокинов.

Хроническая антигенная стимуляция, которая связана с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и, вероятно, в дальнейшем способствовать появлению моноклональных .

Наиболее часто, приблизительно в 40% случаев ВИЧ-ассоциированных лимфом, выявляют онкогенный вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ). Почти у всех больных первичной лимфомой ЦНС и ЛХ определяют ВЭБ. В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированной ПЛЭ отмечают ассоциацию 2 онкогенных вирусов: ВЭБ и вируса герпеса 8-го типа (human herpesvirus — HHV-8), который присутствует практически у всех пациентов. ВЭБ определяется у 30–50% ВИЧ-ассоциированной ЛБ и у 50% случаев плазмобластной лимфомы (табл. 1). ВЭБ-положительные ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто экспрессируют латентный мембранный белок 1, который активирует пролиферацию клеток путем активации NF-kB пути и индуцирует гиперэкспрессию BCL2, тем самым блокирует апоптоз опухолевых B-клеток, способствуя их выживанию.

1.3 Эпидемиология

Лимфомы составляют 42% от всех злокачественных опухолей у ВИЧ-инфицированных пациентов: неходжкинские лимфомы – 39%, лимфома Ходжкина – 3%. ВИЧ-ассоциированные лимфомы преимущественно встречаются у молодых пациентов в возрасте от 25 до 55 лет, с медианой 38 лет. Чаще диагностируют агрессивные В-клеточные лимфомы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ), лимфому Беркитта. Реже встречаются плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина, Т-клеточные лимфомы, первичная лимфома серозных полостей.

1.4 Кодирование по МКБ 10

В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10), выделяют семь вариантов исходов ВИЧ-инфекции в злокачественную опухоль, кодирующиеся кодом ВИЧ-инфекции – В21. МКБ-10 представлена в таблице 1.

Таблица 1. МКБ-10 ВИЧ с исходом в злокачественную опухоль.

ВИЧ-инфекция с исходом в злокачественную опухоль

ВИЧ-инфекция с исходом в саркому Капоши

ВИЧ-инфекция с исходом в лимфому Беркитта

ВИЧ-инфекция с исходом в другой тип неходжкинской лимфомы

ВИЧ-инфекция с исходом в другую злокачественную опухоль лимфоидной, кроветворной ткани

ВИЧ-инфекция с исходом в множественные злокачественные опухоли

ВИЧ-инфекция с исходом в другие злокачественные опухоли

ВИЧ-инфекция с исходом в неуточненную злокачественную опухоль

1.5 Классификация

Классификация злокачественных опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г. выделяет пять наиболее часто встречающихся лимфом: лимфома Беркитта, диффузная В-клеточная крупноклеточная, в том числе лимфомы ЦНС, первичная лимфома серозных полостей, плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина. Также дается определение ВИЧ-ассоциированных лимфом – это лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, без уточнения обязательных условий ассоциации с ВИЧ. Эти лимфомы описаны в разделе лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом. У ВИЧ-ассоциированных лимфом нет специального собственного онкологического кода (ICD-O), кодирование проводится в соответствии с кодом онкологического заболевания.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ

В России используется отечественная классификация ВИЧ-инфекции, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России в 2006 г. Стадия и фаза заболевания в этой классификации устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

5. Терминальная.

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции и рекомендации по их установлению приведены в Национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол).

1.6. Клинические признаки

В 70-90% случаев выявляют генерализованные стадии заболевания. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы (желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень), характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Из других экстранодальных органов нередко поражаются ротовая полость, челюсти, плевра, яички, молочные железы, легкие, кожа.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].

1. Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
2. Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
3. Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Клиническая картина определяется сочетанием лимфомы и других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. ВИЧ-ассоциированные лимфомы отличаются частым экстранодальным ростом с вовлечением ЖКТ, печени, костного мозга, полости рта, челюстей, сердца и перикарда, легкого, кожи, яичек, молочной железы, ЦНС. Периферические лимфатические узлы вовлечены у 1/3 пациентов. Большинство пациентов поступают с поздней стадией заболевания: лихорадка, потеря массы тела, массивные очаги поражения, высокая активность лактатдегидрогеназы. При ВИЧ-ассоциированных лимфомах обычно наблюдается сочетание нескольких заболеваний, главным образом туберкулеза, бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется: проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз, определение наличия В-симптомов, определение статуса по ECOG (0-4)[1,3,4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) .

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется для диагностики ВИЧ-ассоциированных лимфом проведение обязательных лабораторных тестов.[3,5]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+) .

Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ВИЧ-ассоциированных лимфом.

• Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови [1?6, 14, 16]

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов

• Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови.6

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарий: включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций

• Рекомендуется выполнить коагулограмму.6

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

• Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы. 7

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).

• Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.7

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В) .

Комментарии: для исключения моноклональной серкеции.

• Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.6.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A)

• Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием. 6.

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A)

• Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.6

Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A) .

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.

• Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.7.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

• Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.5.

Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.

• Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.6.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.

• Рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения (при исходном поражении костного мозга) и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения).6.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза. У больных с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда информативно.

• Рекомендуется определить количества CD4 лимфоцитов в крови и количества копий РНК ВИЧ в сыворотке крови (вирусная нагрузка). 5.

Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A)

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].
• Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ) [3,4]
• Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4]
• Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4]
• Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4]
• Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника [3,4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.

2.5. Дополнительные исследования, консультации специалистов

При наличии показаний могут выполняться дополнительные методы исследования:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется выполнение рентгенографии костей скелета, сцинтиграфия костей скелета7.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: при необходимости исключения поражения костей

• Рекомендуется выполнение КТ или МРТ головного мозга 5

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+) .

Комментарии: при необходимости исключения поражения центральной нервной системы

• Рекомендуется выполнение ПЭТ 7.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: при невозможности определения очагов поражения иным методом

• Рекомендуется консультация гинеколога (у женщин) 6

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендуется консультация смежных специалистов при показаниях (исключение туберкулеза, оказание ЛОР-пособия и т.п.) 5.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

2.6. Стадирование, формулирование диагноза

Шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах (ARL-IPI).