Вич арвт литература передача

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков *

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 1998;128:1079—100.

Появление все большего количества антиретровирусных препаратов и быстрое нарастание объема новой информации в значительной степени усложняют лечение ВИЧ-инфицированных. В 1996 г. Департамент здравоохранения США и семейный фонд Генри Дж. Кайзера создали специальную экспертную комиссию, которая разработала клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.

В соответствии с этими рекомендациями лечение всегда следует проводить под контролем высококвалифицированного специалиста; из всех лабораторных методов особое внимание надо уделять измерению уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Кроме того, в данных клинических рекомендациях даны конкретные советы по проведению антиретровирусной терапии (когда и с чего начинать лечение, когда и как его изменять). Особое внимание уделено лечению подростков и беременных. При лечении ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваний есть много общих особенностей. Во всех случаях перед принятием решения врач должен разъяснить больному все благоприятные и неблагоприятные последствия лечения. Схемы антиретровирусной терапии так же сложны, как и схемы лечения большинства хронических заболеваний; эта терапия тоже часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами и непереносимостью препаратов, нарушение больными предписаний врача или назначение препаратов в субоптимальных дозах может привести к серьезным осложнениям и повысить риск развития лекарственной устойчивости. При любом заболевании больного следует как можно полнее информировать и привлекать к принятию клинических решений, но при ВИЧ-инфекции это особенно важно.

Лечение надо обязательно предлагать в следующих случаях: при острой ВИЧ-инфекции, в течение 6 мес после сероконверсии, при наличии симптоматики, характерной для ВИЧ-инфекции. Если ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно, решение о целесообразности проведения антиретровирусной терапии должно зависеть от результатов вирусологических и иммунологических исследований. В целом лечение показано при числе лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или уровне РНК ВИЧ в плазме крови выше 10 000 копий/мл (при использова нии разветвленной ДНК для многоступенчатой гибридизации с усилением) или 20 000 копий/мл (при полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы). Рекомендовать антиретровирусную терапию при бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции следует тогда, когда больной хочет лечиться и сможет соблюдать предписанный режим лечения; при этом надо учитывать и предполагаемые сроки развития СПИДа, о которых можно судить по таким независимым прогностическим критериям, как уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+. Если решено начать антиретровирусную терапию, следует стремиться к максимально полному и длительному подавлению репликации ВИЧ. Результаты клинических испытаний показывают, что такого эффекта можно добиться, назначая высокоактивный ингибитор протеаз в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Также эффективна комбинированная терапия саквинавиром, ритонавиром и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных случаях можно применять и другие современные схемы, но многие специалисты считают, что они не позволяют достичь максимального подавления репликации ВИЧ. О результатах лечения судят прежде всего по уровню РНК ВИЧ в плазме крови; лечение считают эффективным, если через 8 нед этот уровень снижается в 10 раз (на 1 log₁₀), а через 4—6 мес не поддается оценке (т.е. становится ниже 500 копий/мл). Причиной неэффективности лечения (уровень РНК ВИЧ через 4—6 мес выше 500 копий/мл) могут быть нарушение предписанной схемы, недостаточная активность или субоптимальная доза антиретровирусных препаратов, лекарственная устойчивость ВИЧ и другие, не известные пока факторы. Когда лечение оказывается неэффективным, следует назначать по крайней мере два новых препарата без перекрестной устойчивости с ранее применявшимися; в идеале надо назначать новую схему лечения, компоненты которой не должны вызывать перекрестную устойчивость ВИЧ и которая почти наверняка будет подавлять его репликацию (о чем свидетельствуют результаты проведенных клинических испытаний). Подобрать новую схему антиретровирусной терапии особенно сложно в тех случаях, когда неэффективной оказалась самая лучшая из них, поскольку число резервных схем с доказанной эффективностью невелико; при этом обязательно придется учитывать такие важные факторы, как вероятность точного соблюдения больным новой схемы лечения, токсичность новых препаратов и наличие резистентности к ним. В некоторых случаях больной может предпочесть участие в клиническом испытании как новых, так и уже применяемых антиретровирусных препаратов или лечение по схеме, которая не всегда обеспечивает оптимальное подавление репликации ВИЧ.

Клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции были разработаны специальной экспертной комиссией, деятельность которой финансировалась Департаментом здравоохранения США и семейным фондом Генри Дж. Кайзера. В документе содержатся рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (подростками здесь считаются лица в поздней стадии пубертатного периода, соответствующем V стадии пубертатного периода по Таннеру; подробности см. в разделе “Особенности проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции у подростков”). Рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей здесь не приводятся. Хотя патогенез ВИЧ-инфекции, основные вирусологические и иммунологические принципы антиретровирусной терапии сходны для всех ВИЧ-инфицированных, лечение детей имеет ряд особенностей. Поэтому позже будут опубликованы отдельные клинические рекомендации по проведению антиретровирусной терапии у детей.

После текста каждой рекомендации приводится код, состоящий из буквы и римской цифры (табл. 1); аналогичные коды применялись в разработанных ранее Службой здравоохранения США и Американским обществом инфекционистов рекомендациях по профилактике оппортунистических инфекций [1]. Буквой (А—Е) обозначена степень согласованности мнений членов комиссии о целесообразности применения препарата, а римской цифрой (I—III) — уровень доказательности данных, на которых базируется рекомендация (см. табл.1). Это позволяет отличать рекомендации, основанные на результатах клинических испытаний, где критериями оценки эффективности были истинные клинические исходы, от рекомендаций, основанных на результатах испытаний с косвенными (лабораторными) критериями оценки, например числом лимфоцитов CD4+ или уровнем РНК ВИЧ в крови; в отсутствие данных клинических испытаний рекомендации базируются на мнении экспертов, знакомых с соответствующей литературой. Следует подчеркнуть, что большинство клинических испытаний антиретровирусных препаратов проведено в основном среди мужчин молодого и среднего возраста. В настоящее время установлено, что процессы всасывания некоторых лекарственных веществ, их метаболизм и клинические эффекты у женщин могут отличаться. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов не подтверждает существования значимых половых различий, которые повлияли бы на представленные здесь рекомендации, хотя теоретически вероятность таких различий не исключается. Комиссия поддерживает предпринимаемые в настоящее время попытки более широкого включения женщин в клинические испытания антиретровирусных препаратов, только так можно получить необходимые данные и вновь вернуться к обсуждению этой проблемы.

В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы: применение методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови (отражающего содержание ВИЧ в организме) и числа лимфоцитов CD4+; сроки начала терапии при подтвержденной ВИЧ-инфекции; особенности лечения в поздних стадиях заболевания; показания к прекращению антиретровирусной терапии; показания к ее изменению и существующие резервные возможности; лечение острой ВИЧ-инфекции; особенности проведения антиретровирусной терапии у подростков; особенности проведения антиретровирусной терапии у беременных.

Таблица 1. Схема кодирования клинических рекомендаций

Степень согласованности мнений членов комиссии о целесообраз ности применения рекомендации

А Высокая, выполнение рекомендации целесообразно во всех случаях
B Умеренная, рекомендация может применяться достаточно широко
C Рекомендация может применяться по усмотрению врача
D Рекомендация может применяться в редких случаях
E Рекомендация вообще не должна применяться

Уровень доказательности рекомендации

I Подтверждается результатами по крайней мере одного рандомизированного клинического испытания, в котором критериями оценки были клинические исходы
II Подтверждается результатами клинических испытаний, в которых критериями оценки были лабораторные показатели
III Мнение экспертов

*Представленная информация может не совпадать с мнением Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов, используемая терминология может не соответствовать ее стандартам.

Использование методов определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови и числа лимфоцитов CD4+ при принятии решений об антиретровирусной терапии

Полный текст:

к.м.н, с.н.с. и главный ученый секретарь Научно-исследовательского института профилактической медицины Таджикистана

734025, Республика Таджикистан, Душанбе, ул. Шевченко, 61

111123, Москва, ул. Новогиреевская, 3А

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4

4. Maheu-Giroux M., Vesga J.F., Diabaté S., Alary M., Baral S., Diouf D., Abo K., Boily M.C. Population-level impact of an accelerated HIV response plan to reach the UNAIDS 90–90–90 target in Côte d’Ivoire: Insights from mathematical modeling. PLoS Med., 2017, Vol. 14 (6), pp. e1002321. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002321.

5. Mathers B.M., Cooper D.A. Integrating HIV prevention into practice. JAMA, 2014, Vol. 312 (4), pp. 349–350. DOI: 10.1001/jama.2014.8606.

6. Granich R., Gupta S., Hersh B., Williams B., Montaner J., Young B., Zuniga J.M. Trends in AIDS Deaths, New Infections and ART Coverage in the Top 30 Countries with the Highest AIDS Mortality Burden; 1990–2013. PLoS One, 2015, Vol. 10 (7), pp. e0131353. DOI: 10.1371/journal.pone.0131353.

7. Global update on the health sector response to HIV. Geneva: WHO, July 2014, рр. 16.

8. Global AIDS Update UNAIDS. New York: United Nations, 2016, 16 p.

9. Cohen M.S., Smith M.K., Muessig K.E., Hallett T.B., Powers K.A., Kashuba A.D. Antiretroviral treatment of HIV-1 prevents transmission of HIV-1: where do we go from here? Lancet, 2013, Vol. 382 (9903), pp. 1515–1524. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61998-4.

10. Wilson D.P. HIV treatment as prevention: natural experiments highlight limits of antiretroviral treatment as HIV prevention. PLoS Med., 2012, Vol. 9 (7), pp. e1001231. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001231.

11. Plazy M., Farouki K.E., Iwuji C., Okesola N., Orne-Gliemann J., Larmarange J., Lert F., Newell M.L., Dabis F., Dray-Spira R.; Anrs 12249 Tasp Study Group. Access to HIV care in the context of universal test and treat: challenges within the ANRS 12249 TasP cluster- randomized trial in rural South Africa. J. Int. AIDS Soc., 2016, Vol. 19 (1), pp. 20 913. DOI: 10.7448/IAS.19.1.20913.

12. Wilton J. & Broeckaert L. Treatment as prevention: do the individual prevention benefits translate of the population level? Prevention in Focus. PLoS Med., 2012, Vol. 9 (7), pp. e1001231. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001231.

13. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach ARV2013. World Health Organization, 30 June 2013, 272 р.

14. Severe P., Juste M.A., Ambroise A., Eliacin L., Marchand C., Apollon S., Edwards A., Bang H., Nicotera J., Godfrey C., Gulick R.M., Johnson W.D. Jr., Pape J.W., Fitzgerald D.W. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N. Engl. J. Med., 2010, Vol. 363 (3), pp. 257–265. DOI: 10.1056/NEJMoa0910370.

15. Emery S., Neuhaus J.A., Phillips A.N., Babiker A., Cohen C.J., Gatell J.M., Girard P.M., Grund B., Law M., Losso M.H., Palfreeman A., Wood R. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J. Infect. Dis., 2008, Vol. 197 (8), pp. 1133–1144. DOI: 10.1086/586713.

16. Kitahata M.M., Gange S.J., Abraham A.G., Merriman B., Saag M.S., Justice A.C., Hogg R.S., Deeks S.G., Eron J.J., Brooks J.T., Rourke S.B., Gill M.J., Bosch R.J., Martin J.N., Klein M.B., Jacobson L.P., Rodriguez B., Sterling T.R., Kirk G.D., Napravnik S., Rachlis A.R., Calzavara L.M., Horberg M.A., Silverberg M.J., Gebo K.A., Goedert J.J., Benson C.A., Collier A.C., Van Rompaey S.E., Crane H.M., McKaig R.G., Lau B., Freeman A.M., Moore R.D.; NA-ACCORD Investigators. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N. Engl. J. Med., 2009, Vol. 360 (18), pp. 1815–1826. DOI: 10.1056/NEJMoa0807252.

17. Siedner M.J., Musinguzi N., Tsai A.C., Muzoora C., Kembabazi A., Weiser S.D., Bennett J., Hunt P.W., Martin J.N., Haberer J.E., Bangsberg D.R. Treatment as long-term prevention: sustained reduction in HIV sexual transmission risk with use of antiretroviral therapy in rural Uganda. AIDS, 2014, Vol. 28 (2), pp. 267–271. DOI: 10.1097/QAD.0000000000000136.

18. Melo M.G., Santos B.R., De Cassia Lira R., Varella I.S., Turella M.L., Rocha T.M., Nielsen-Saines K. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sex. Transm. Dis., 2008, Vol. 35 (11), pp. 912–915. DOI: 10.1097/OLQ.0b013e31817e2491.

19. Loutfy M.R., Wu W., Letchumanan M., Bondy L., Antoniou T., Margolese S., Zhang Y., Rueda S., McGee F., Peck R., Binder L., Allard P., Rourke S.B., Rochon P.A. Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PLoS One, 2013, Vol. 8 (2), pp. e55747. DOI: 10.1371/journal.pone.0055747.

20. Castel A.D., Befus M., Willis S., Griffin A., West T., Hader S., Greenberg A.E. Use of the community viral load as a population-based biomarker of HIV burden. AIDS, 2012, Vol. 26 (3), pp. 345–353. DOI: 10.1097/QAD.0b013e32834de5fe.

21. Sorensen S.W., Sansom S.L., Brooks J.T., Marks G., Begier E.M., Buchacz K., Dinenno E.A., Mermin J.H., Kilmarx P.H. A mathematical model of comprehensive test-and-treat services and HIV incidence among men who have sex with men in the United States. PLoS One, 2012, Vol. 7 (2), pp. e29098. DOI: 10.1371/journal.pone.0029098.

22. Birrell P.J., Gill O.N., Delpech V.C., Brown A.E., Desai S., Chadborn T.R., Rice B.D., De Angelis D. HIV incidence in men who have sex with men in England and Wales 2001–2010: a nationwide population study. Lancet Infect. Dis., 2013, Vol. 13 (4), pp. 313–318. DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70341-9.

23. Wilson D.P. HIV treatment as prevention: natural experiments highlight limits of antiretroviral treatment as HIV prevention. PLoS Med., 2012, Vol. 9 (7), pp. e1001231. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001231.

24. Van Griensven F., Guadamuz T.E., de Lind van Wijngaarden J.W., Phanuphak N., Solomon S.S., Lo Y.R. Challenges and emerging opportunities for the HIV prevention, treatment and care cascade in men who have sex with men in Asia Pacific. Sex. Transm. Infect., 2017, Vol. 93 (5), pp. 356–362. DOI: 10.1136/sextrans-2016–052669.

25. Abu-Raddad L.J., Awad S.F. How does population viral load vary with the evolution of a large HIV epidemic in Sub-Saharan Africa? AIDS, 2014, Vol. 28 (6), pp. 927–929. DOI: 10.1097/QAD.0000000000000211.

26. Novitsky V., Essex M. Using HIV viral load to guide treatment-for-prevention interventions. Curr. Opin. HIV AIDS, 2012, Vol. 7 (2), pp. 117–124. DOI: 10.1097/COH.0b013e32834fe8ff.

27. Eyawo O., de Walque D., Ford N., Gakii G., Lester R.T., Mills E.J. HIV status in discordant couples in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 2010, Vol. 10 (11), pp. 770–777. DOI: 10.1016/S1473-3099(10)70189-4.

28. Vernazza P., Bernard E.J. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement — eight years later. Swiss Med. Wkly, 2016, 146: w14246. DOI: 10.4414/smw.2016.14246.

29. Quinn T.C., Wawer M.J., Sewankambo N., Serwadda D., Li C., Wabwire-Mangen F., Meehan M.O., Lutalo T., Gray R.H. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N. Engl. J. Med., 2000, Vol. 342 (13), pp. 921–929.

30. Cohen M.S., Chen Y.Q., McCauley M., Gamble T., Hosseinipour M.C., Kumarasamy N., Hakim J.G., Kumwenda J., Grinsztejn B., Pilotto J.H., Godbole S.V., Mehendale S., Chariyalertsak S., Santos B.R., Mayer K.H., Hoffman I.F., Eshleman S.H., Piwowar-Manning E., Wang L., Makhema J., Mills L.A., de Bruyn G., Sanne I., Eron J., Gallant J., Havlir D., Swindells S., Ribaudo H., Elharrar V., Burns D., Taha T.E., Nielsen-Saines K., Celentano D., Essex M., Fleming T.R. HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N. Engl. J. Med., 2011, Vol. 365 (6), pp. 493–505. DOI: 10.1056/NEJMoa1105243.

31. Dieffenbach C.W. Preventing HIV transmission through antiretroviral treatment-mediated virologic suppression: aspects of an emerging scientific agenda. Curr. Opin. HIV AIDS, 2012, Vol. 7 (2):106–110. DOI: 10.1097/COH.0b013e32834f3f13.

32. Donnell D., Baeten J.M., Kiarie J., Thomas K.K., Stevens W., Cohen C.R., McIntyre J., Lingappa J.R., Celum C. Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet, 2010, Vol. 375 (9731), pp. 2092–2098. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60705-2.

33. Jia Z., Mao Y., Zhang F., Ruan Y., Ma Y., Li J., Guo W., Liu E., Dou Z., Zhao Y., Wang L., Li Q., Xie P., Tang H., Han J., Jin X., Xu J., Xiong R., Zhao D., Li P., Wang X., Wang L., Qing Q., Ding Z., Chen R.Y., Liu Z., Shao Y. Antiretroviral therapy to prevent HIV transmission in serodiscordant couples in China (2003-11): a national observational cohort study. Lancet, 2013, Vol. 382 (9899), pp. 1195–1203. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61898-4.

34. Anglemyer A., Rutherford G.W., Horvath T., Baggaley R.C., Egger M., Siegfried N. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples. Cochrane Database Syst. Rev., 2013, Vol. (4), pp. CD009153. DOI: 10.1002/14651858.CD009153.pub3.

35. Das M., Chu P.L., Santos G.M., Scheer S., Vittinghoff E., McFarland W., Colfax G.N. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One, 2010, Vol. 5 (6), pp. e11068. DOI: 10.1371/journal.pone.0011068.

36. Montaner J.S., Lima V.D., Barrios R., Yip B., Wood E., Kerr T., Shannon K., Harrigan P.R., Hogg R.S., Daly P., Kendall P. Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada: a population-based study. Lancet, 2010, Vol. 376 (9740), pp. 532–539. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60936-1.

37. Nosyk B., Zang X., Min J.E., Krebs E., Lima V.D., Milloy M.J., Shoveller J., Barrios R., Harrigan P.R., Kerr T., Wood E., Montaner J.S.G. Relative effects of antiretroviral therapy and harm reduction initiatives on HIV incidence in British Columbia, Canada, 1996–2013: a modelling study. Lancet HIV, 2017, Vol. 4 (7), pp. e303–e310. DOI: 10.1016/S2352-3018(17)30045-0.

38. Brown A.E., Kall M.M., Smith R.D., Yin Z., Hunter A., Hunter A., Delpech V.C. Auditing national HIV guidelines and policies: The United Kingdom CD4 Surveillance Scheme. Open AIDS J., 2012, Vol. 6, pp. 149–155. DOI: 10.2174/1874613601206010149.

39. Supervie V., Ndawinz J.D., Lodi S., Costagliola D. The undiagnosed HIV epidemic in France and its implications for HIV screening strategies. AIDS, 2014, Vol. 28 (12), pp. 1797–1804. DOI: 10.1097/QAD.0000000000000270.

40. Supervie V., Costagliola D. Time for a revolution in tracking the HIV epidemic. Lancet HIV, 2016, Vol. 3 (8), pp. e337–e339. DOI: 10.1016/S2352-3018(16)30089-3.

41. Law M.G., Woolley I., Templeton D.J., Roth N., Chuah J., Mulhall B., Canavan P., McManus H., Cooper D.A., Petoumenos K. Trends in detectable viral load by calendar year in the Australian HIV observational database; Australian HIV Observational Database (AHOD). J. Int. AIDS Soc., 2011, Vol. 14, pp. 10. DOI: 10.1186/1758-2652-14-10.

42. Phillips A.N., Cambiano V., Nakagawa F., Brown A.E., Lampe F., Rodger A., Miners A., Elford J., Hart G., Johnson A.M., Lundgren J., Delpech V.C. Increased HIV incidence in men who have sex with men despite high levels of ART-induced viral suppression: analysis of an extensively documented epidemic. PLoS One, 2013, Vol. 8 (2), pp. e55312. DOI: 10.1371/journal.pone.0055312.

43. Mooney A.C., Gottert A., Khoza N., Rebombo D., Hove J., Suárez A.J., Twine R., MacPhail C., Treves-Kagan S., Kahn K., Pettifor A. Men’s Perceptions of Treatment as Prevention in South Africa: Implications for Engagement in HIV Care and Treatment. AIDS Educ. Prev., 2017, Vol. 29 (3), pp. 274–287. DOI: 10.1521/aeap.2017.29.3.274.

44. Van Sighem A., Vidondo B., Glass T.R., Bucher H.C., Vernazza P., Gebhardt M., de Wolf F., Derendinger S., Jeannin A., Bezemer D., Fraser C., Low N. Swiss HIV Cohort Study. Resurgence of HIV infection among men who have sex with men in Switzerland: mathematical modelling study. PLoS One, 2012, Vol. 7 (9), pp. e44819.

45. Cowan S.A., Gerstoft J., Haff J., Christiansen A.H., Nielsen J., Obel N. Stable incidence of HIV diagnoses among Danish MSM despite increased engagement in unsafe sex. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2012, Vol. 61 (1), pp. 106–111. DOI: 10.1097/QAI.0b013e31825af890.

46. Lou J., Blevins M., Ruan Y., Vermund S.H., Tang S., Webb G.F., Shepherd B.E., He X., Lu H., Shao Y., Qian H.Z. Modeling the impact on HIV incidence of combination prevention strategies among men who have sex with men in Beijing, China. PLoS One, 2014, Vol. 9 (3), pp. e90985. DOI: 10.1371/journal.pone.0090985.

47. Lou J., Hu P., Qian H.Z., Ruan Y., Jin Z., Xing H., Shao Y., Vermund S.H. Expanded antiretroviral treatment, sexual networks, and condom use: Treatment as prevention unlikely to succeed without partner reduction among men who have sex with men in China. PLoS One, 2017, Vol. 12 (4), pp. e0171295. DOI: 10.1371/journal.pone.0171295.

48. Hu X., Chen F., Ding F., Lin X., Wang X., He H., Huang W., Yang Q., Zhang H. Coverage of HIV related follow-up intervention and antiretroviral treatment and its correlation among HIV-positive men who have sex with men of 3 cities in China. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi (Chinese), 2015, Vol. 49 (11), pp. 945–949.

49. Su S., Chen X., Mao L., He J., Wei X., Jing J., Zhang L. Superior Effects of Antiretroviral Treatment among Men Who have Sex with Men Compared to Other HIV At-Risk Populations in a Large Cohort Study in Hunan, China. Int. J. Environ. Res. Public Health, 2016, Vol. 13 (3),

50. pii: E283. DOI: 10.3390/ijerph13030283.

51. Kroon E.D.M.B., Phanuphak N., Shattock A.J., Fletcher J.L.K., Pinyakorn S., Chomchey N., Akapirat S., de Souza M.S., Robb M.L., Kim J.H., van Griensven F., Ananworanich J., Wilson D.P. Acute HIV infection detection and immediate treatment estimated to reduce transmission by 89% among men who have sex with men in Bangkok. J. Int. AIDS Soc., 2017, Vol. 20 (1), pp. 1–9. DOI: 10.7448/IAS.20.1.21708.

52. Milloy M.J., King A., Kerr T., Adams E., Samji H., Guillemi S., Wood E., Montaner J. Improvements in HIV treatment outcomes among indigenous and non-indigenous people who use illicit drugs in a Canadian setting. J. Int. AIDS Soc., 2016, Vol. 19 (1), pp. 20 617. DOI: 10.7448/IAS.19.1.20617.

53. Lake S., Kerr T., Capler R., Shoveller J., Montaner J., Milloy M.J. High-intensity cannabis use and HIV clinical outcomes among HIV-positive people who use illicit drugs in Vancouver, Canada. Int. J. Drug Policy, 2017, Vol. 42, pp. 63–70. DOI: 10.1016/j.drugpo.2017.02.009.

54. Milloy M.J., Wood E., Kerr T., Hogg B., Guillemi S., Harrigan P.R., Montaner J. Increased Prevalence of Controlled Viremia and Decreased Rates of HIV Drug Resistance Among HIV- Positive People Who Use Illicit Drugs During a Community-wide Treatment-as-Prevention Initiative. Clin. Infect. Dis., 2016, Vol. 62 (5), pp. 640–647. DOI: 10.1093/cid/civ929.

55. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н., Канестри В.Г., Шахгильдян В.И., Козырина Н.В., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Васильева И.А., Зимина В.Н. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017. № 6, приложение. С. 1–80. [Pokrovskiy V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V., Belyaeva V.V., Ermak T.N., Kanestri V.G., Shahgildyan V.I., Kozyrina N.V., Voronin E.E., Afonina L.Yu., Vasil’eva I.A., Zimina V.N. National recommendations on dispensary surveillance and treatment of patients with HIV. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical Issue, 2017, No. 6, Application, pp. 1–80 (In Russ.)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Версия для слабовидящих

Жизнь с ВИЧ

Жизнь человека с ВИЧ-инфекцией мало отличается от жизни здорового человека. Благодаря современной медицине это заболевание перестало считаться смертельным, и Всемирная организация здравоохранения перевела его в разряд хронических заболеваний. Вовремя начав прием лекарств и следуя всем указаниям врача, люди, живущие с ВИЧ, могут прожить долгую и полноценную жизнь, так как у них ВИЧ-инфекция не будет прогрессировать и не перейдет в стадию СПИДа (терминальную стадию заболевания). Таким образом, продолжительность жизни зависит только от естественным процессов старения организма и не отличается от продолжительности жизни человека без ВИЧ.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) – лечение ВИЧ-инфекции, благодаря которому это заболевание перешло из смертельных в разряд хронических. АРВТ подавляет размножение ВИЧ. Способов удалить ВИЧ из организма на сегодня пока нет, возможно, они появятся в будущем. В этом направлении активно ведутся разработки и исследования.

ВИЧ – это хитрый вирус. Вместо того, чтобы быть уничтоженным иммунной системой, он использует иммунные клетки для размножения ВИЧ, чтобы изготовить еще больше новых вирусов. В ответ иммунная система производит еще больше клеток CD4, работая в режиме гиперактивации – сжигает энергию и, в конечном итоге, истощается. После того, как АРВТ снижает вирусную нагрузку до неопределяемой, иммунная система получает шанс отдохнуть и восстановиться.

Женщины, живущие с ВИЧ, могут рожать здоровых детей. На сегодняшний день медицина знает достаточно много о том, как предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск передачи ВИЧ от матери ребенку без какого-либо вмешательства составляет 20-45%. При проведении же профилактических мероприятий этот риск можно снизить до 2% и менее.

Даже если ВИЧ-инфицированная женщина не приняла профилактические меры и ребенок родился ВИЧ-инфицированным- важно знать, что соблюдая рекомендации врачей, ВИЧ-позитивные дети могут жить так же долго и так же счастливо, как и ВИЧ-негативные.

ЖИЗНЬ С ОТКРЫТЫМ ЛИЦОМ

Юлия Лисняк – фотограф и фотожурналист, десять лет работает для российских СМИ: Русский Репортер, Эксперт, Огонек, Лента.ру, о своем проекте "Открытые лица":

«ВИЧ – это инфекция, которую воспринимают с огромным негативом и сопровождают сплетнями. Неосведомленность по отношению к вирусу иммунодефицита человека настолько велика, что порой даже официальные СМИ путают положительный ВИЧ-статус и стадию СПИДа.

Я верю, что благодаря историям конкретных людей, соседей и друзей, можно достучаться до наглухо закрытых сердец, разрушить опасения и предрассудки. Я мечтаю о том, что люди перестанут бояться. Что взрослые и дети со статусом ВИЧ+ не будут подвергаться преследованию — на работе и в спортивных клубах, в поликлиниках, школах и детских садах.

В стационарном и амбулаторном отделениях Центра есть возможность заполнить печатную
форму анкеты (распечатывайте самостоятельно или обращайтесь в регистратуру)

Наши партнеры

• 
  
• 
  

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 9, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 19.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.