Урологические заболевания при вич

ВИЧ-инфекция — это медленно прогрессирующее вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к ослаблению иммунной защиты от опухолей и инфекций.

Что это такое?

ВИЧ-инфекция — это медленно прогрессирующее вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к ослаблению иммунной защиты от опухолей и инфекций. Стадия ВИЧ-инфекции, при которой из-за снижения иммунитета у человека появляются вторичные инфекционные или опухолевые заболевания, называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Первые сообщения о ВИЧ-инфекции и СПИДе появились в начале 80-х годов ХХ века. Сейчас эти названия известны даже ребенку. Такая всемирная информационная кампания стала следствием того, что болезнь распространяется в геометрической прогрессии, лекарство от нее до сих пор не найдено, и единственный способ сдержать ее распространение — научить людей избегать заражения смертельным вирусом.

К настоящему времени известно, что этот вирус родом из Западной Африки, определена его природа и структура, исследованы пути передачи и жизнеспособность вируса, однако пока все это так и не привело к созданию по-настоящему эффективного лекарства. Статистика распространения ВИЧ-инфекции ужасает — на данный момент в мире уже более 50 млн. человек инфицированы ВИЧ или больны СПИДом.

Симптомы этого заболевания были впервые зарегистрированы в 1978 г. у нескольких пациентов в США и Швеции (у мужчин-гомосексуалов), а также в Танзании и на Гаити (у гетеросексуалов обоего пола). А в 1983 г. Люк Монтанье из Института Пастера (Франция) открыл вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который является причиной ВИЧ-инфекции.

Отчего это бывает?

Существует несколько путей заражения ВИЧ-инфекцией:

незащищенный (без презерватива) половой акт (70-80 процентов);
совместное использование шприцев, игл и другого инъекционного инструментария (5-10 процентов);
переливание зараженной крови (5-10 процентов);
передача вируса от ВИЧ-позитивной матери ребенку — во время беременности, родов и при кормлении грудью (5-10 процентов);
использование нестерильного инструментария для татуировок и пирсинга;
использование чужих бритвенных принадлежностей, зубных щеток с видимыми остатками крови (крайне редко).

ВИЧ передается через кровь, сперму, влагалищные выделения и материнское молоко, при этом не существует опасности заражения через другие биологические материалы (такие как слюна, пот, слезы, моча и фекалии). Происходит это потому, что для заражения необходима некая минимальная концентрация вируса. Так, необходимое для заражения количество вируса содержится в капле крови, которая умещается на конце швейной иглы, а объем слюны, в котором будет содержаться такое же количество вируса, составит 4 литра.

Что происходит?

Иммунитет ослабевает постепенно. Человек, живущий с ВИЧ, может выглядеть и чувствовать себя хорошо на протяжении многих лет и даже не знать, что он инфицирован. Однако вирус разрушает все больше клеток иммунной системы. Когда количество клеток снижается ниже критического уровня, человек становится уязвим для болезней, в том числе тех, к которым человек с нормальным иммунитетом невосприимчив.

Диагноз СПИД обычно ставится спустя несколько лет после заражения ВИЧ, когда у человека развиваются одно или несколько серьезных заболеваний. Например, ранние признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции, то есть усугубления иммунодефицита, включают:

кандидоз (молочницу) полости рта и ЖКТ
продолжительное повышение температуры тела
ночную потливость
понос
похудание
частые острые респираторные инфекции
опоясывающий лишай (герпес) и др.

Диагноз

При обнаружении в крови антител к ВИЧ результат обследования расценивается как положительный. Однако, это еще не окончательный ответ, поскольку полученный результат обязательно перепроверяется еще одним подтверждающим тестом. Только после получения повторного положительного результата врач сообщает человеку о наличии у него ВИЧ-инфекции. При этом результат обследования сообщается врачом обратившемуся человеку лично, и информация эта является строго конфиденциальной. По результатам анализа можно проконсультироваться с врачом-иммунологом или венерологом, который при необходимости назначит лечение.

Лечение

Лекарственные препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции не убивают вирус, а лишь блокируют его, нарушая процесс размножения ВИЧ и подавляя его активность. Снижение активности ВИЧ приводит к увеличению числа иммунных клеток. Одновременный прием трех или четырех лекарственных препаратов называют высокоэффективной антиретровирусной терапией, потому, что в результате такого лечения удается уменьшить содержание вируса в крови до неопределяемого уровня. Однако, это не значит, что человек полностью избавился от этого вируса, поскольку ВИЧ может находиться не только в крови, но и в лимфатических узлах, а также в других органах человека. Знание о своем положительном ВИЧ-статусе (т.е. о наличии вируса в крови) может помочь человеку вовремя получить медицинскую помощь, которая способна предотвратить серьезные и угрожающие жизни осложнения.

При наличии ВИЧ некоторые инфекции, например, сифилис, должны лечиться по-другому. Также, будучи носителем ВИЧ, очень важно следить за иммунным статусом и другими показателями, что позволяет вовремя назначить необходимое противовирусное лечение, и предотвратить развитие СПИДа. Следует помнить, что человек, инфицированный ВИЧ, может прожить долгую жизнь. А чтобы эта жизнь не стала для него проклятием, сейчас в любом городе существуют психологические центры помощи ВИЧ-инфицированным людям, телефоны доверия, анонимные клиники.

Профилактика

Многие люди боятся заразиться ВИЧ при обычном бытовом контакте. На самом деле эти страхи необоснованны, и обычный контакт с людьми, живущими с ВИЧ/СПИД, абсолютно безопасен. Однако существует ряд факторов, увеличивающих риск заражения при половом контакте:

Чтобы избежать заражения ВИЧ необходимо соблюдать правила личной безопасности в интимной сфере.

Долгое время вопросы ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), рассматривались независимо друг от друга. В сознании многих людей эти проблемы до сих пор не взаимосвязаны. В реальности, между эпидемией ВИЧ-инфекции и распространением ИППП существует объективная взаимосвязь.

Можно выделить четыре основных момента, демонстрирующих взаимосвязь ВИЧ и ИППП.

1. ВИЧ и ИППП могут передаваться в результате одного и того же опасного сексуального поведения.

Если человек инфицировался гонореей, гепатитом В или другой ИППП, то, вероятнее всего, он вступал в сексуальный контакт, в результате которого могла произойти передача ВИЧ. Соответственно, если у человека диагностировали ВИЧ-инфекцию, то существует вероятность обнаружения у него других ИППП. Исходя из этого, при обнаружении любой инфекции, передающейся половым путем, рекомендуется пройти обследование и на другие, наиболее распространенные, ИППП.

2. ИППП повышают уязвимость перед ВИЧ-инфекцией.

Это происходит по двум причинам. Во-первых, многие инфекции, такие, например, как генитальный герпес и сифилис, вызывают поражение слизистой половых органов, делая ее более проницаемой для ВИЧ. Язвочки и воспаления, сопровождающие ИППП, служат открытыми воротами для проникновения вируса в кровоток. Человек, имеющий подобные симптомы, более уязвим перед ВИЧ-инфекцией.

Во-вторых, инфекции, подобные гонорее и хламидиозу, могут повышать риск передачи ВИЧ даже при отсутствии симптомов. Это происходит по причине скопления клеток CD4 в области гениталий, что происходит в результате борьбы организма с инфекцией. Вирус легко может проникнуть в эти клетки и начать свое размножение в организме.

3. Для человека, у которого одновременно ВИЧ и ИППП, вероятность передачи ВИЧ своему партнеру выше.

Это связано как с поражением слизистой, так и с тем, что при некоторых ИППП большое количество клеток CD4 находится в районе гениталий. Исследования показали, что при гонорее и хламидиозе у ВИЧ-положительных мужчин резко возрастает концентрация вируса в сперме. Однако курс лечения антибиотиками помогает снизить количество вируса до прежнего уровня.

4. ИППП представляют гораздо большую опасность для ВИЧ-положительных людей, по сравнению с ВИЧ-отрицательными.

Поскольку главную роль в сопротивлении подобным инфекциям играет иммунная система, венерические заболевания гораздо тяжелее протекают у людей, чья иммунная система пострадала от ВИЧ. Симптомы в этом случае могут быть гораздо более выражены, чем у людей с отрицательным ВИЧ-статусом. Особенную опасность представляют такие инфекции, как сифилис, гонорея и герпес. Некоторые инфекции, передающиеся половым путем, например, цитомегаловирус, вызывают патологию только у людей с иммунодефицитом.

Учитывая роль ИППП в распространении ВИЧ-инфекции, эффективная профилактика ВИЧ невозможна без профилактической работы в области ИППП. Борьба с распространением подобных инфекций является неотъемлемой частью профилактики ВИЧ-инфекции.

ПОДРОБНЕЕ ОБ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Что такое ИППП?

ИППП – это заболевания, которые передаются от одного человека к другому преимущественно во время сексуальных контактов. В настоящее время известно более 30 таких заболеваний: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес, лобковый педикулез, вирусные гепатиты В, С, D и др.

Как передаются ИППП?

во время половых контактов (при вагинальном, оральном и анальном сексе с зараженным человеком);
при тесном телесном контакте с человеком, который имеет язвочки и другие высыпания, характерные для ИППП;
при использовании общих с больным человеком игл и шприцев для введения наркотиков;
при использовании нестерильного медицинского инструментария;
при контакте с кровью больного;
крайне редко в быту при пользовании предметов личной гигиены больных людей;
дети могут заразиться ИППП во внутриутробный период, во время родов и в процессе ухода за ними, если больна их мать.

НЕ передается ИППП через рукопожатие, использование с зараженным человеком общей посуды, сантехники, через нахождение с ним в одном бассейне, бане или сауне.

Излечимы ли ИППП?

Большинство ИППП излечимы, если правильно поставлен диагноз, лечение начато своевременно и доведено до конца. Но в силу разнообразных причин лечение таких ИППП, как гонорея, сифилис, хламидиоз, может не дать эффекта у 3% мужчин и у 8% женщин, однако повторно назначенная терапия, как правило, дает желаемый результат.

При ИППП, вызванных вирусами (например, генитальный герпес), лечение только смягчает течение болезни и уменьшает количество и тяжесть рецидивов (повторных проявлений). Но, к сожалению, сегодня нет эффективных методов, способных вылечить ВИЧ-инфекцию.

Кто может заразиться ИППП?

Заразиться ИППП может любой человек, живущий половой жизнью, то есть вступающий в половые контакты. Чем чаще человек меняет партнеров и не предохраняется, тем больше он рискует заразиться сам и заразить других. Но необходимо помнить, что даже в том случае, когда отношения с партнером носят длительный характер, возможно, что один из них не замечает признаков болезни. Это может произойти в связи с тем, что некоторые инфекции не вызывают никаких проявлений (симптомов) очень долгое время. Возможно, что человек заразился от своего бывшего партнера и не подозревает об этом. В таком случае он может заразить своего партнера, который первым заметит у себя проявления болезни.

В чем коварство ИППП?

ИППП могут протекать незаметно, без каких-либо проявлений или их симптомы могут быть выражены крайне слабо. Если ИППП не лечить или лечить неправильно, то они переходят в хроническую (скрытую) форму и могут вызвать осложнения: воспаления мочевых путей, внутренних половых органов, импотенцию (у мужчин), бесплодие (у мужчин и женщин).

Некоторые признаки инфекций, передающихся половым путем:

зуд и жжение в области половых органов;
очень частое, болезненное мочеиспускание;
необычные выделения и запах из половых органов;
покраснение в области половых органов и заднего прохода;
появление сыпи на теле;
язвочки, пузырьки, прыщики на половых органах, вокруг анального отверстия, во рту, на губах;
увеличение лимфатических узлов, особенно в паховой области;
боль внизу живота, боль во влагалище во время полового акта, кровянистые выделения из влагалища между менструациями (у женщин).

Что делать при возможном заражении ИППП?

как можно быстрее обратиться к врачу для проведения обследования;
в случае установления диагноза пройти лечение вместе с половым партнером согласно рекомендациям врача;
не распространять ИППП, воздерживаясь от половых контактов до полного излечения или используя презервативы при каждом половом контакте;
сообщить своему партнеру о необходимости лечения;
после лечения пройти контрольное обследование для подтверждения выздоровления.

Как защитить себя от ИППП?

воздерживайтесь от случайных половых контактов;
интересуйтесь здоровьем партнера до того, как решите вступить в интимные отношения или отказаться от презерватива;
храните верность друг другу;
всегда используйте презерватив (при правильном и постоянном его использовании он защитит Вас от большинства ИППП, включая ВИЧ-инфекцию).

ПОМНИТЕ! Сексуальные отношения с единственным половым партнером, который здоров и верен Вам – лучший способ защиты от ИППП!

На 1-е марта сего года в Латвии зарегистрировано 7033 инфицированных ВИЧ, из них - 1824 (25,9 %) в стадии СПИДа. Умерли 1237 человек (17,6 %), то есть живых - 5976 человек. Антиретровирусную терапию получают 1702 пациента (28,5 % живых), в том числе терапию получает 41 ребёнок.
ВИЧ-инфекция � инфекционное заболевание, причиной которого является вирус иммунодефицита человека. Конечная стадия ВИЧ-инфекции � синдром приобретенного иммунодефицита, когда иммунная система человека поражается настолько, что становится неспособной сопротивляться инфекциям. Любая инфекция, даже самая безобидная, способна привести к тяжелому заболеванию и летальному исходу. Выделяют 2 типа ВИЧ � ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В нашей стране распространён только ВИЧ-1.
В Латвии первый случай ВИЧ были выявлен в 1987 году. Этот первый латвийский пациент умер в 2014 году, прожив с инфекцией полных 27 лет.
Сейчас в мире, пожалуй, нет взрослого человека, который не знал бы, что такое ВИЧ-инфекция - она уверенно перешагнула в XXI век и продолжает прогрессировать. Распространенность ВИЧ носит сейчас характер настоящей пандемии, захватившей планету. По статистическим данным Всемирной Организации здравоохранения, во всем мире проживает свыше 42 миллионов лиц, инфицированных ВИЧ, и ежедневно это число возрастает на 14�15 тысяч человек. Большинство инфицированных � в возрасте до 30 лет. За последние 25 лет СПИД унес жизни порядка 25 миллионов людей. Около 2/3 всех заболевших � жители Африки. В некоторых государствах инфицированы 90% жителей.
При этом многие люди и не догадываются, что инфицированы, поскольку "спящая" стадия заболевания может длиться на протяжении нескольких лет.
Разделяют три основных способа передачи инфекции: половой; парентеральный (через шприцы, иглы, кровь, режущие предметы и пр., испачканные кровью, содержащую вирус); вертикальный (от беременной женщины к ребенку). Факторами риска являются наркотическая зависимость, асоциальный образ жизни, переливание крови, рождение ребенка от больной матери, венерические заболевания.
Нельзя заразиться ВИЧ при кашле и чихании. При рукопожатии. Объятиях и поцелуях. Употреблении общей еды или напитков. В бассейнах, банях, саунах. В слюне и других биологических жидкостях содержится слишком малое количество вируса, которое не способно привести к инфицированию. Риск заражения имеет место, если биологические жидкости (слюна, пот, слезы, моча, кал) содержат кровь.
Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа заключается в назначении противовирусной �антиретровирусной терапии, а также в лечении и профилактике оппортунистических инфекций. Дополнительно подбираются противомикробные, противовирусные, противогрибковые, а также противоопухолевые средства для лечения проявлений и осложнений СПИДа.
Положительный анализ на ВИЧ� Как жить дальше? Во-первых, как можно быстрее постараться побороть панику. Да, СПИД � смертельное заболевание, но до развития СПИДа можно прожить 10-20 лет. К тому же, сейчас ученые во всем мире активно занимаются поиском эффективных лекарств, многие недавно разработанные препараты действительно очень значительно продлевают жизнь и улучшают самочувствие больных СПИДом.
С ВИЧ необходимо научиться жить. К сожалению, жизнь никогда уже не станет прежней. В первую очередь нужно обезопасить своих близких. Несмотря на то, что признаков болезни может не быть, требуется регулярный контроль состояния, который осуществляется в Латвийском центре инфектологии и, по выбору пациента, у региональных инфектологов. Своевременное выявление прогрессирования заболевания и начала развития СПИДа, а, следовательно, вовремя начатая антиретровирусная терапия является основой успешного замедления и лечения болезни
Каждый год в третье воскресенье мая во всем мире чтят память людей, погибших от СПИДа, с целью привлечения интереса мирового сообщества к проблемам распространения болезни. В первый раз день памяти погибших от СПИДа прошел в США в Сан-Франциско в 1983 году. В 1991 году, калифорнийский художник Фрэнк Мур создал символ движения против СПИДа � ленту ярко-красного цвета, которая прикрепляется к одежде.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лекарственной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных

На правах рукописи

СТРАНАДКО МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

доктор медицинских наук, Авхледиани Ника Джумберович

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А снят Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В последнее время все чаще поднимается вопрос о необходимости совершенствования монопрофильной, в том числе и урологической, помощи ВИЧ-инфицированным пациентам [Ахвледиани Н.Д. и соавт., 2007; Мазо Е.Б., Попов С.В., 2008; Покровский В.В. и соавт., 2008].

В настоящее время отсутствует не только нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным, но и общепринятые рекомендации по лечению заболеваний органов мочеполовой системы на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции [Зайцев A.B. и соавт., 2007; Глыбочко П.В. и соавт., 2014].

Однако, вопреки очевидной социальной значимости, особенности течения заболеваний органов мочеполовой системы на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, изучены недостаточно. В частности, остается дискутабельным вопрос взаимосвязи между стадией ВИЧ-инфекции и особенностями течения урологических заболеваний. Если техника оперативных вмешательств на фоне ВИЧ-инфекции больших изменений не претерпевает, то обоснованный выбор лекарственных средств в ряде случаев представляет собой весьма сложную задачу [Максимов В.А. и соавт., 2009; Breyer В. N., 2011; Van Den Eeden S.K. et al., 2013].

Все изложенное выше подчеркивает актуальность исследования особенностей клинического течения урологических заболеваний на фопе ВИЧ-инфекции, а также оценки уже применяющихся подходов к их фармакотерапии, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования Разработка схем лекарственной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции для улучшения результатов лечения.

1. Изучить распределение частоты встречаемости заболеваний органов мочеполовой системы, требующих стационарной урологической помощи, в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Провести анализ распространенности и антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Выявить особенности клинического течения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, эпидидимоорхит) на фоне сопутствующей ВИЧ-инфекции.

4. Исследовать эффективность эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционно-воспалигельного процесса и стадии ВИЧ-инфекции.

5. Провести клинико-экономический анализ стационарного лечения больных, страдающих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

Научная новизна Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование, направленное на изучение распределения ВИЧ-инфицированных пациентов по урологическим нозологиям и особенностей клинического течения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, эпидидимоорхит) на фоне ВИЧ-инфекции.

Впервые изучена эффективность различных антибактериальных препаратов (цефалоспорины Ш-1У поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины) в режиме эмпирической терапии для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

Оценены финансовые затраты на оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и выявлены пути оптимизации расходов на лечение этой категории больных.

Практическая значимость работы При оценке состояния распространенности и

антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции за период 1996-2011 гг. о-шечен рост числа штаммов Е. coli, резистентных к ципрофлоксацину; штаммов Staphylococcus spp., резистентных к метициллину, ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных к аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для повышения эффективности эмпирической терапии.

Разработана методика выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы с учетом стадии ВИЧ-инфекции.

Усовершенствован комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на оказание стационарной урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью являются острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы и мочекаменная болезнь.

2. У ВИЧ-инфицированных больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, наблюдается тенденция к более частому выявлению полирезистентных грамположительных кокков по сравнению с аналогичными пациентами, не инфицированными ВИЧ.

3. Эффективность эмпирической антибактериальной терапии больных с заболеваниями органов мошонки на фоне ВИЧ-инфекции в целом ниже, чем у больных с острым пиелонефритом.

4. Клинико-экономический анализ продемонстрировал экономическую целесообразность отказа от стартовой эмпирической терапии карбапенемами острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (доля затрат на карбапенемы превосходят 50% от общих финансовых затрат на лекарственную терапию).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 -в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 101 странице печатного текста и состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 100 источников (35 отечественных и 65 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.

В основу работы легли результаты обследования и лечения 626 ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, из них: 243 -ретроспективно, 383 - проспективно.

Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, средний возраст составил 32,7±9,9 лет.

Проведенное исследование включало в себя 4 этапа:

1. Исследование структуры урологических нозологии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Оценка современного состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Анализ эффективности эмпирической антибактериальной терапии неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у пациентов с учетом стадии ВИЧ-инфекции. В работе использовалась классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским (1989).

4. Клинико-экономический анализ. Для ретроспективной оценки расходования ресурсов применены следующие методы клинико-экономического анализа: АВС-анализ, VEN-анализ, частотный анализ.

Всем пациентам проведено клиническое обследование и осмотр с применением следующей медицинской техники: ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы выполнялось на аппаратах General electric volution е8 expert, США и Aloka 1800, Япония.

Рентгенологические методы исследования проводились на рентгеновских аппаратах MTJ1 Медицинские технологии G100RF, РФ и Gmm 0perat30cs, Италия.

Общий анализ крови проводился на анализаторе Nihon Kohdencell Tacmek-6410k, Япония. Биохимический анализ крови оценивался с использованием анализатора Biosystem Sav-25, США. Общий анализ мочи проводился на анализаторе AUTION Eleven АЕ-4020, Япония. Бактериологический анализ мочи с антибиотикограммой выполнялся с использованием полуавтоматического анализатора Viems Labsystems, Финляндия.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные — с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами применялся метод X2, а при необходимости - двусторонний критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при р 9х109/л) был выявлен у 84,4% больных, лейкоцитурия - у всех пациентов (100%).

Результаты исследования выявили существенно меньшую диагностическую ценность лихорадки, лейкоцитоза, а также местных симптомов пиелонефрита в условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции. Из всех критериев диагноза пиелонефрита в условиях ВИЧ-инфекции в полной мере сохраняет свою ценность лишь отек почки, выявленный при ультразвуковом сканировании.

Открытому оперативному лечению в связи с гнойно-деструктивным характером воспалительного процесса в почке подверглись 17 (12,6%) пациентов, из них 15 (11,1%) пациентам выполнена декапсуляция почки и дренирование гнойных очагов, 2 больным (1,5%) - нефрэктомия. Частота встречаемости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции (12,6%) существенно превосходила частоту этой формы

Основные факты

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (1, 2).
По оценкам, ежегодно имеет место 376 миллионов новых случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом, гонореей, сифилисом или трихомониазом (1, 2).
По оценкам, более 500 миллионов человек больны генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ) (3).
Более 290 миллионов женщин имеют инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ) (1).
Большинство ИППП протекают бессимптомно или только с незначительными симптомами, в результате чего ИППП может оставаться невыявленной.
Такие ИППП, как ВПГ типа 2 и сифилис, могут повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.
В 2016 г. 998 000 беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело более чем к 200 000 случаев мертворождения и гибели новорожденного (5).
В некоторых случаях ИППП могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья помимо непосредственного воздействия самой инфекции (например, бесплодие или передача инфекции от матери ребенку).
Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, рост устойчивости к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра. Лекарственная устойчивость, в особенности, возбудителя гонореи, представляет серьезную угрозу для деятельности по снижению бремени ИППП во всем мире.

Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются с восемью из этих патогенов. Четыре из этих восьми инфекций – сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз – в настоящее время излечимы. Другие четыре инфекции являются вирусными и не лечатся — это гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ, или герпес), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Тяжесть симптомов или заболевания, вызванных не поддающимися лечению вирусными инфекциями можно смягчить или изменить с помощью терапии.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, ряд ИППП передается неполовым путем, например, через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, главным образом, гепатит В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

ИППП может протекать без явных симптомов болезни. К числу распространенных симптомов ИППП относятся вагинальные выделения, выделения из мочеиспускательного канала или чувство жжения при мочеиспускании у мужчин, генитальные язвы и боли в области живота.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают глубокое негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения ИППП. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. имело место 376 миллионов случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом (127 миллионов), гонореей (87 миллионов), сифилисом (6,3 миллиона) или трихомониазом (156 миллионов). Более 500 миллионов человек живут с генитальной инфекцией ВПГ (генитальным герпесом), и порядка 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ – основной причиной рака шейки матки. По оценкам, порядка 240 миллионов человек во всем мире живут с хроническим гепатитом В. Заражение инфекциями, вызванными ВПЧ и вирусом гепатита В, можно предотвратить благодаря вакцинации.

ИППП могут иметь серьезные последствия помимо непосредственного воздействия самой инфекции.

Такие ИППП, как герпес и сифилис, могут в три или более раз повышать риск заражения ВИЧ.
Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, маловесности при рождении и недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. По оценкам, в 2016 г. порядка 1 миллиона беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело примерно к 350 000 случаев неблагоприятных исходов родов, из них 200 000 мертворождений и случаев смерти новорожденного (5).
Инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 570 000 случаев заболевания раком шейки матки и более чем к 300 000 случаев смерти от рака шейки матки (6).
Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, являются средствами первичной профилактики ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращения нежелательной беременности. Они, в частности, охватывают:

Всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
Консультирование в отношении более безопасного секса/снижения риска, пропаганда использования презервативов;
Меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, употребляющие инъекционные наркотики;
Просвещение и консультирование с учетом потребностей подростков.

Кроме того, консультирование может повысить способность людей распознавать симптомы ИППП и вероятность того, что они обратятся за медицинской помощью или порекомендуют сделать это своим сексуальным партнерам. К сожалению, общественная неосведомленность, отсутствие соответствующей подготовки у работников здравоохранения и стойкая и широко распространенная стигматизация всего, что связано с ИППП, по-прежнему препятствуют более широкому и эффективному применению этих мер вмешательства.

При условии их правильного и систематического использования презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ. Женские презервативы эффективны и безопасны, но не используются в национальных программах так же широко, как мужские.

Диагностика ИППП

В странах с высоким уровнем дохода широко используются точные диагностические тесты на ИППП. Они представляют особый интерес для диагностики бессимптомных инфекций. Однако обеспеченность стран с низким и средним уровнем дохода диагностическими тестами остается на очень низком уровне. В тех странах, где тесты есть, они зачастую стоят слишком дорого и недоступны на местах; при этом нередко пациентам приходится слишком долго ждать результатов (или возвращаться за ними в диагностическое учреждение). В итоге оказывается затрудненным последующий контроль, а медицинская помощь или лечение не предоставляются в полном объеме.

В настоящее время единственными недорогими экспресс-тестами на ИППП являются тесты на сифилис и ВИЧ. Экспресс-тест на сифилис уже используется в некоторых странах с ограниченными ресурсами. Сегодня также доступен быстрый параллельный тест на ВИЧ/сифилис, при котором берется только один образец крови из пальца и применяется простой тест-картридж. Этот тест отличается надежностью, дает результаты через 15-20 минут и может быть использован при минимальной подготовке. Благодаря появлению экспресс-тестов на сифилис повысились показатели диагностики беременных женщин. Тем не менее, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода все еще необходимы дополнительные усилия для обеспечения того, чтобы диагностику на сифилис проходили все беременные женщины.

Разрабатывается ряд экспресс-тестов на другие ИППП, что позволит улучшить диагностику и лечение ИППП, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных схем однодозового приема антибиотиков.
В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, не обеспечивая при этом полного излечения.
В отношении гепатита В есть иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом и замедляют разрушение печени.

В последние годы устойчивость ИППП, в частности гонореи, к антибиотикам быстро растет, что сужает спектр вариантов лечения. Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal AMR Surveillance Programme, GASP) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, все большую устойчивость к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра, – препаратам последней линии. Возникновение сниженной чувствительности возбудителя гонореи к цефалоспоринам расширенного спектра наряду с уже имеющей место устойчивостью к пенициллинам, сульфамидам, тетрациклинам, хинолонам и макролидам ставит гонококк в ряд микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Устойчивость других ИППП к противомикробным препаратам также имеет место, хотя пока остается менее распространенным явлением, что делает критически важными профилактику ИППП и их скорейшее лечение (7).

Ведение пациентов с ИППП

В странах с низким и средним уровнем дохода в основе лечения лежит выявление стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов без проведения лабораторных тестов. Такой подход называется посиндромным. Посиндромная терапия, зачастую опирающаяся на клинические алгоритмы, позволяет работникам здравоохранения диагностировать конкретную инфекцию на основе наблюдаемых синдромов (таких как вагинальные выделения, выделения из уретры, генитальные язвы, боли в области живота).

Синдромная терапия является простой методикой, обеспечивающей быстрое предоставление лечения в день обращения за медицинской помощью, и исключает необходимость выполнения дорогостоящей или труднодоступной диагностики пациентов с симптомным течением заболевания. Впрочем, при таком подходе возможны случаи назначения ненужного лечения, а также упущения инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает без симптомов. Таким образом, крайне важно, чтобы посиндромная терапия сопровождалась скринингом.

Для предупреждения распространения инфекции и профилактики рецидивов важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП является лечение их сексуальных партнеров.

Вакцины и другие биомедицинские вмешательства

Против двух ИППП – гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) – существуют безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало большим достижением в области профилактики ИППП. В 95% стран вакцина против гепатита В включена в календарь прививок для детей, благодаря чему ежегодно удается предотвратить миллионы случаев смерти от хронической болезни печени и рака печени.

По состоянию на октябрь 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 85 странах, большинство из которых относятся к категории стран с высоким и средним уровнем дохода. Обеспечение высоких показателей (>80%) охвата молодых женщин (в возрасте от 11 до 15 лет) вакцинацией против ВПЧ позволило бы в ближайшее десятилетие предотвратить миллионы случаев смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерна наибольшая заболеваемость раком шейки матки.

Близка к завершению работа по получению вакцин против герпеса и ВИЧ, и ряд кандидатных вакцин уже проходят первые стадии клинических испытаний. Работа над вакцинами против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза пока находится на более ранних этапах.

К другим биомедицинским мерам вмешательства для профилактики некоторых ИППП относятся обрезание у взрослых мужчин и использование микробиоцидов.

Обрезание у мужчин снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальных мужчин примерно на 60% и в некоторой степени обеспечивает защиту от других ИППП, таких как герпес и ВПЧ.
Использование геля, содержащего тенофовир, в качестве вагинального микробиоцидного средства дает неоднородные результаты в плане профилактики заражения ВИЧ, но демонстрирует некоторую эффективность против ВПГ-2.

Нынешних мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно

Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для определения простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей. Научные исследования выявили необходимость ориентации на тщательно установленные группы населения, проведения обширных консультаций с установленными целевыми группами населения и их привлечения к разработке осуществлению и оценке мер вмешательства.

Люди, желающие получить услуги по скринингу и лечению ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К этим трудностям относятся ограниченность ресурсов, стигматизация, плохое качество услуг и низкий уровень или отсутствие последующих мер в отношении сексуальных партнеров.

Во многих странах услуги, касающиеся ИППП, предоставляются в отдельном порядке и не встроены в комплекс первичной медико-санитарной помощи, планирования семьи и других видов планового медицинского обслуживания.
Во многих местах скрининг на бессимптомные инфекции зачастую оказывается невозможным из-за нехватки подготовленного персонала, лабораторного потенциала и соответствующих медикаментов.
Маргинализированные группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, заключенные, мобильные группы населения и подростки, часто не имеют доступа к надлежащим услугам по охране сексуального здоровья.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ разрабатывает глобальные нормы и стандарты по лечению и профилактике ИППП, укрепляет системы эпиднадзора и мониторинга, в том числе в отношении лекарственно-устойчивой гонореи, и руководит процессом формирования глобальной повестки дня в области научных исследований, касающихся ИППП.

ВОЗ работает со странами для решения следующих задач:

Наращивание масштабов оказания эффективных услуг в отношении ИППП, включая:

ведение пациентов с ИППП и консультирование по вопросам, связанным с ИППП;
тестирование на сифилис и его лечение, особенно среди беременных женщин;
вакцинация против гепатита В и ВПЧ;
скрининг на ИППП в популяциях с высоким риском ИППП;

Содействие реализации стратегий по повышению эффективности профилактики ИППП, включая:

интеграцию услуг по ИППП в объем работы существующих систем здравоохранения;
укрепление сексуального здоровья;
измерение бремени ИППП;
мониторинг устойчивости ИППП к противомикробным препаратам и принятие ответных мер;

Поддержка разработки новых средств профилактики ИППП, таких как:

тесты для диагностики ИППП по месту оказания медицинской помощи;
новые препараты против гонореи;
вакцины и другие биомедицинские вмешательства против ИППП.

Читайте также: