Урогенитальный трихомониаз бактериальный вагиноз

Этиология вагинальных выделений связана преимущественно с такими распространенными инфекциями, как бактериальный вагиноз (БВ), урогенитальный трихомониаз (УТ) и кандидозный вульвовагинит (КВВ). Выделения из влагалища могут наблюдаться у пациенток с гонококковым/хламидийным цервицитом, кожными заболеваниями, а также вследствие других причин.

Наиболее распространенные причины вагинальных выделений: гонококковая и хламидийная инфекции (цервицит), бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, неспецифический вагинит, атрофический вагинит (незначительные выделения), инородное тело во влагалище, контактный дерматит (латекс, средства гигиены), склеротический лишай, красный плоский лишай, псориаз, экзема, атопический дерматит, плоскоклеточная гиперплазия и другие заболевания.

Этиология вагинальных инфекций

В соответствии с представлениями настоящего времени, микроэкология влагалища рассматривается как совокупность резидентной и транзиторной микрофлоры, находящейся в состоянии динамического равновесия. Важной особенностью микробиоценоза влагалища является значительное разнообразие видов микроорганизмов, представленных преимущественно Lactobacilleus spp. (93–97%), среди которых особое значение имеют перекись-продуцирующие Lactobacillus, обеспечивающие уровень рН влагалищного секрета, равный 3,8–4,5, – один из факторов колонизационной резистентности влагалища [1].

Количественное содержание и качественный состав микрофлоры влагалища подвержены как экзогенному, так и эндогенному влиянию (нарушение деятельности эндокринной системы, инвазивные лечебно-диагностические гинекологические манипуляции, применение системных и местнодействующих антимикробных и других медикаментозных средств и др.). Снижение количественного содержания Lactobacilleus spp. приводит к диссеминации во влагалище микроорганизмов, находящихся в незначительном количестве (преимущественно анаэробных) и/или колонизации влагалища условно-патогенными транзиторными микроорганизмами, что, соответственно, может проявляться бактериальным вагинозом, а также кандидозным (или неспецифическим) вагинитом [2].

Бактериальный вагиноз не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, а является невоспалительным клиническим синдромом, при котором отмечаются снижение Lactobacilleus spp., продуцирующих перекись водорода, и диссеминация факультативных и/или облигатных анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Pertustreptococcus spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, M.hominis и др.). БВ не относится к ИППП и встречается у 10–30% беременных, а также у 10% практикующих семейных врачей [3, 4]. Патогенез БВ до настоящего времени остается недостаточно изученным. Чаще всего клиническая манифестация БВ отмечается в период менструального кровотечения или сразу после него [5]. Несмотря на то что некоторые исследователи относят к факторам риска БВ частую смену или наличие множества половых партнеров [6–8], а также раннее начало половой жизни [9], до настоящего времени отсутствуют доказательства полового пути передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов. Факторами риска БВ считаются также применение внутриматочной спирали (ВМС) [9] и чрезмерные влагалищные гигиенические манипуляции [8]. Так, в некоторых исследованиях показано, что в течение 2 лет у 50% женщин, использующих ВМС, отмечается по крайней мере 1 эпизод БВ [7].

К настоящему времени получены убедительные доказательства связи БВ-ассоциированных микроорганизмов с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) после проведения инвазивных гинекологических лечебно-диагностических манипуляций и флегмоны культи влагалища после абдоминальной гистерэктомии [10, 11]. Результаты трех рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали снижение риска развития ВЗОМТ у женщин с БВ при назначении антианаэробных препаратов перед хирургическим прерыванием беременности. В то же время убедительных данных о преимуществах и недостатках лечения БВ перед выполнением других гинекологических манипуляций недостаточно [12].

Кандидозный вульвовагинит – вторая по частоте (после БВ) причина вагинальных выделений – наблюдается не менее одного раза в жизни у 50–75% женщин [13]. Для рецидивирующего КВВ (РКВВ) исследователями используются различные определения, однако обычно речь идет о КВВ, клинические проявления которого отмечаются не реже 4 раз в год [14]. Известно, что РКВВ отмечается у 5% женщин репродуктивного возраста [15]. Этиология КВВ в 85–90% наблюдений связана с дрожжеподобными грибами Candida albicans, однако в последние годы появились публикации об увеличении числа КВВ, обусловленного другими видами Candida (табл. 1).

К основным факторам риска КВВ относят неконтролируемый сахарный диабет, беременность, системное применение антибактериальных препаратов. Полагают, что контрацептивы, особенно системные, увеличивают риск развития КВВ, но результаты исследований в данном направлении противоречивы. Частота КВВ у женщин, применяющих системные или интравагинальные антимикробные препараты, достигает 30%, но риск развития КВВ имеется только у пациенток, влагалище которых колонизировано грибами Candida. Установлено, что заболеваемость КВВ возрастает после начала половой жизни, но прямые доказательства того, что КВВ относится к ИППП, не получены 18. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях не обнаружено статистически достоверного повышения частоты клинического излечения или снижения частоты рецидивов КВВ после лечения половых партнеров-мужчин [19]. У ВИЧ-инфицированных пациенток отмечено повышение риска колонизации слизистой оболочки влагалища Candida spp. с развитием клинической картины КВВ в связи с низким количеством лимфоцитов CD4 и высокой концентрацией вирусной РНК [20, 21]. Клиническое значение КВВ, и особенно РКВВ, состоит в возможности формирования стеноза влагалища, повышении риска развития тазовых инфекций, распространении кандидозной инфекции на кожные покровы, а также снижении качества жизни женщин в связи с наличием выраженных симптомов заболевания (вагинальные выделения, зуд/жжение, дизурия, нарушение сна, снижение работоспособности и т. п.).

Трихомонадный вульвовагинит является ведущим клиническим проявлением урогенитального трихомониаза, который в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра относится к ИППП. Инфекция, обусловленная T.vaginalis, встречается во всех регионах мира, не имеет сезонности и выявляется у представителей всех социально-экономических групп населения. Уровень заболеваемости зависит от возраста, особенностей сексуального поведения (частая смена или многочисленные половые партнеры), наличия других ИППП, а также методов лабораторной идентификации T.vaginalis. Трихомонадная инфекция передается при сексуальных контактах и характеризуется следующими клиническими симптомами (табл. 2).

Клиническое значение трихомонадной инфекции заключается в увеличении риска инфицирования ВИЧ и другими ИППП, участии в развитии ВЗОМТ, негативном влиянии на течение и исход беременности (преждевременные роды, низкая масса тела новорожденного, инфицирование новорожденных девочек). При установлении диагноза трихомонадного вульвовагинита (требуется обязательное подтверждение диагноза с помощью лабораторных методов обследования) необходима, в отличие от БВ и кандидозной инфекции, обязательная статистическая регистрация с заполнением экстренного извещения (форма № 089/у-кв, утвержденная Приказом МЗ РФ от 11 августа 2003 г. № 403 Д).

Этиология неспецифического вульвовагинита наиболее часто связана с E.coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus faеcalis и другими условно-патогенными микроорганизмами, часть которых входит в состав нормобиоценоза влагалища. Реализации патогенных свойств указанных микроорганизмов способствуют разнообразные эндогенные и экзогенные факторы (снижение иммунологической реактивности, воздействие химических, термических и других факторов, нарушение личной и/или половой гигиены, особенности сексуальной практики и др.).

В современных условиях чаще диагностируется хроническое течение неспецифического вагинита, характеризующееся умеренно выраженной гиперемией и отечностью, а также наличием петехиальных кровоизлияний на слизистой оболочке влагалища. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить умеренные признаки воспалительного процесса, очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки влагалища, инфильтрацию эпителия. Для уточнения этиологии вагинита и проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение лабораторного исследования клинического материала влагалища. В табл. 3 представлены методы лабораторной диагностики вагинальных инфекций и интерпретация их результатов в норме и при наличии патологии. Однако надо помнить, что для установления этиологии неспецифического вагинита необходимо исключение ИППП, других вагинальных инфекций и проведение бактериологического исследования.

Лечение вагинальных инфекций

Лечение БВ при отсутствии клинических проявлений не проводится, за исключением следующих клинических ситуаций: беременность, предстоящее введение ВМС, необходимость инвазивных гинекологических манипуляций. Указанные клинические ситуации у пациенток с асимптомным БВ и при наличии симптомов являются показанием для проведения лечения (табл. 4).

Лечение кандидозного вульвовагинита проводится при наличии клинических симптомов заболевания и обнаружении Candida spp. при лабораторном обследовании (табл. 5).

Лечение инфекции, вызванной Т.vaginalis, осуществляется во всех случаях обнаружения простейших. Половым партнерам также назначается лечение независимо от наличия/отсутствия у них субъективных симптомов трихомониаза. Рекомендуемые схемы лечения:

1. Метронидазол 2 г внутрь однократно (имеются данные о 5% распространенности штаммов T.vaginalis, устойчивых к метронидазолу. В подобных клинических ситуациях эффективен метронидазол в более высоких дозах, подбираемых индивидуально), или

2. Метронидазол 500 мг внутрь два раза в сутки – 7 дней (метронидазол в виде геля интравагинально при трихомонадном вагините неэффективен).

Лечение неспецифического вагинита осуществляется с учетом этиологии воспалительного процесса. Возможно использование системных антимикробных препаратов, однако предпочтительнее применять моно- или поликомпонентные местнодействующие лекарственные средства. Среди последних следует выделить вагинальные капсулы Полижинакс, в состав которых входят: неомицина сульфат (35 000 МЕ), полимиксина В сульфат (35 000 МЕ) и нистатин (100 000 МЕ). Антибактериальные компоненты препарата Полижинакс оказывают бактерицидное действие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы (Enterococces faecalie, Enterobacter aerogenes, E.cоli., Proteus vulgaris, U.urealyticum и др.), а также фунгицидное действие на C.albicans и некоторые другие грибы. Диметикон позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает защитным, противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата, полностью исключая системные эффекты входящих в состав лекарств. Эксципиентный состав также обладает трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием (без использования гормональных компонентов). Препарат Полижинакс имеет широкий спектр антибактериального действия, лечебный эффект достигается быстро, при этом препарат не оказывает подавляющего воздействия на лактобациллы, местный и общий иммунитет.

Применение Полижинакса показано при лечении бактериального, кандидозного и смешанного вульвовагинита. В настоящее время появилась новая лекарственная форма препарата, предназначенная для девочек и подростков, в виде мягких капсул – Полижинакс вирго. Лекарственная суспензия препарата, имеющая рН 4,8, легко вводится во влагалище без риска повреждения девственной плевы, при этом осуществляется аппликация Полижинакса вирго на область вульвы. Предлагаются и другие методы терапии неспецифического вагинита. В частности, в двойном слепом исследовании продемонстрирована эффективность применения вагинальных препаратов витамина С для лечения неспецифического вагинита [22].

В настоящее время обсуждается вопрос о возможности коррекции микробиоценоза влагалища после завершения лечения вагинальных инфекций. Несмотря на доказанную эффективность пробиотиков для профилактики диареи после лечения антибактериальными препаратами [23, 24], применение внутрь и интравагинально штаммов Lactobacillus rhavnosus у 278 женщин для лечения и профилактики вульвовагинитов не было эффективным [25, 26]. Однако имеются и обнадеживающие результаты, полученные в двух рандомизированных исследованиях: применение при различных вагинальных инфекциях (БВ, КВВ и трихомонадный вагинит) Lactobacillus acidophilus в сочетании с низкими дозами эстриола продемонстрировало статистически достоверное уменьшение клинических симптомов и восстановление состояния вагинального микробиоценоза [27, 28].

Трихомониаз(https://www.cdc.gov/std/trichomonas/default.htm) (или трихомоноз) — это широко распространенное заболевание, передающееся половым путем (ЗППП). Оно возникает из-за заражения простейшим микроорганизмом под названием Trichomonas vaginalis. Поскольку симптомы трихомониаза варьируются, большинство зараженных не могут самостоятельно определить у себя наличие этого заболевания.

Трихомониаз — это наиболее распространенное излечимое заболевание, передающееся половым путем. По оценкам специалистов, в США количество зараженных составляет 3,7 млн человек. Однако симптомы этого заболевания проявляются только примерно у 30 % заболевших. Инфекция чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Пожилые женщины страдают от нее чаще, чем молодые.

Во время секса микроорганизмы передаются от зараженного человека к здоровому. У женщин чаще всего поражаются нижняя часть половых органов (вульва, влагалище, шейка матки или уретра). У мужчин — внутренняя часть пениса (уретра). Во время секса микроорганизмы попадают из пениса во влагалище или из влагалища в пенис. Они также могут попасть из одного влагалища в другое. Микроорганизмы могут поражать и другие части тела, например, руки, рот или анус. Пока неизвестно, почему у некоторых зараженных людей симптомы трихомониаза возникают, а у других — нет. Вероятно, это зависит от возраста и общего состояния здоровья человека. Даже при отсутствии симптомов носитель заболевания может передать его другим.

Примерно у 70 % зараженных людей не наблюдается признаков или симптомов этого заболевания. При возникновении симптомы могут варьироваться от легкого раздражения до сильного воспаления. У некоторых людей симптомы появляются через 5–28 дней после заражения. У других симптомы появляются намного позже. Симптомы могут появляться и исчезать.

Симптомы заболевания у мужчин:

зуд или раздражение внутри пениса;
жжение после мочеиспускания или эякуляции;
выделения из пениса.

Симптомы заболевания у женщин:

зуд, жжение, покраснение или болезненность половых органов;
дискомфорт при мочеиспускании;
изменение выделений из влагалища (меняется запах или количество), они могут стать прозрачными, белыми, желтоватыми или зеленоватыми с непривычным запахом рыбы.

Наличие трихомониаза может вызвать неприятные ощущения при занятии сексом. Без лечения заболевание может длиться несколько месяцев или даже лет.

Трихомониаз увеличивает риск заражения другими инфекциями, передающимися половым путем. Например, трихомониаз может вызвать воспаление половых органов, это облегчает заражение ВИЧ или передачу ВИЧ(https://www.cdc.gov/std/hiv) сексуальному партнеру.

У беременных женщин с трихомониазом(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm) чаще других рождаются недоношенные дети (происходят преждевременные роды). Кроме того, дети, рожденные такими матерями, чаще имеют низкий вес при рождении (менее 2,5 кг).

Диагностику трихомониаза невозможно провести только на основании внешних симптомов. Поэтому обратитесь в медицинское учреждение, где вас осмотрят и сделают лабораторные анализы.

Для лечения трихомониаза используются специальные препараты (метронидазол или тинидазол). Они выпускаются в виде таблеток. Эти препараты безопасны для беременных. После их приема не рекомендуется употреблять алкоголь в течение 24 часов.

Человек, излечившийся от трихомониаза, может заболеть им снова. Примерно каждый пятый выздоровевший заражается снова в течение 3 месяцев после окончания лечения. Чтобы избежать повторного заражения, вам необходимо убедиться, что лечение прошли все сексуальные партнеры. Кроме того, необходимо подождать 7–10 дней после окончания лечения и только после этого снова заниматься сексом. Если симптомы появились опять, необходимо пройти повторное обследование.

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения трихомониазом:

поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и у которого результаты анализов на ЗППП отрицательные;
правильно используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом. Это может понизить вероятность заражения. Однако микроорганизмы могут попасть на области, не закрытые презервативом, поэтому презервативы не могут полностью защитить вас от трихомониаза.

Вы также можете заранее обсудить с новым сексуальным партнером потенциальный риск появления ЗППП. И по результатам этой беседы принять взвешенное решение с учетом риска, который вы готовы допустить в своей сексуальной жизни.

Если у вас или кого-то из ваших знакомых есть вопросы о трихомониазе или любом другом ЗППП, обратитесь к врачу.

Резюме. Представлены данные сравнительных исследований лечения больных с урогенитальным трихомониазом и бактериальным вагинозом, в частности с использованием препарата НАКСОДЖИН (ниморазол). Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности препарата.

ПРИМЕНЕНИЕ НАКСОДЖИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНИАЗОМ

Трихомонадная инфекция — причина возникновения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у 23–40% мужчин, у 12–52% женщин, как моноинфекцию ее диагностируют у 10,5% больных, в качестве различных комбинаций ассоциированных микроорганизмов — у 89,5% (Панкратов В.Г., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой заболеваемости. У значительного числа больных наблюдают латентные или стертые формы трихомониаза, часто (особенно у женщин) вовсе отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, то есть речь идет о паразитоносительстве, что, безусловно, свидетельствует о важном эпидемиологическом значении проблемы.

Вследствие позднего обращения за медицинской помощью, самолечения или неадекватного лечения часто выявляют атипичные с точки зрения морфологии формы трихомонад, что в значительной мере затрудняет диагностику с помощью микроскопических методов исследования.

Вследствие проведения нерациональной терапии противопротозойными препаратами (метронидазол, тинидазол) чаще выделяют штаммы, устойчивые к этим препаратам, что обусловливает снижение эффективности терапии и переход заболевания в хроническую форму, способствует активному распространению инфекции.

Рецидивы трихомониаза вследствие развивающейся устойчивости возбудителя отмечают более чем у 20% больных после курса лечения метронидазолом или тинидазолом (Ильин И.И., 1991).

В связи с ростом удельного веса метронидазолрезистентных штаммов Trichomonas vaginalis представляет интерес расширение спектра используемых в клинике противотрихомонадных препаратов. Среди наиболее часто применяемых относительно новое для украинских специалистов лекарственное средство — НАКСОДЖИН. Этот препарат стремительно вошел на фармацевтический рынок Украины: за последние 2 года объем его продаж уве- личился более чем в 3 раза, препарат входит в тройку наиболее часто назначаемых больным с трихомониазом лекарственных средств после метронидазола и тинидазола (Ukraine Pharmaceutical Index, 1997 1999). Чем обусловлена такая популярность? Прежде всего важностью и актуальностью проблемы мочеполового трихомониаза.

НАКСОДЖИН (ниморазол; 1-(N-β-этилморфолина)-5-нитроимидазол) — противопротозойный препарат второго поколения группы 5-нитроимидазолов, обладающий высокой активностью в отношении Trichomonas vaginalis, Gardia intestinalis, Entamoeba histolitica, а также в отношении грамотрицательных анаэробных бактерий, в том числе Bacteroides fragillis. Промежуточные метаболиты НАКСОДЖИНА оказывают выраженный антипротозойный эффект. Препарат обладает способностью избирательно накапливаться в вагинальном секрете, причем в более высокой концентрации, чем в плазме крови. В зависимости от режима дозирования оптимальная концентрация активного вещества в плазме крови составляет от 4 до 129 мкг/л.

В информационной базе Национальной медицинской библиотеки США Medline насчитывается 132 публикации, посвященные применению НАКСОДЖИНА. Около половины из них опубликованы в 8090-х годах, что свидетельствует о постоянном внимании клиницистов всего мира к препарату. Интересна динамика исследовательских подходов. В ряде работ отмечена 100% эффективность препарата (Chunge C.N., 1992). По мере роста актуальности проблемы терапевтической резистентности трихомониаза появилась тенденция к использованию сравнительных подходов.

С.N. Chunge и соавторами (1992) проведено сравнительное исследование результатов лечения трихомониаза у женщин в репродуктивном возрасте (1739 лет) с применением ниморазола (в дозе 2 г) (Naxogin, Farmitalia Carlo Erba, Italy), ниморазола (в дозе 4 г в два приема через 24 ч; схема 2GBD), ни-моразола (в дозе 3 г), тинидазола (в дозе 2 г) и орнидазола (в дозе 1,5 г). Из 153 пациенток, включенных в исследование, врачебный контроль проведен у 72. Обследование проводили через 48 ч после приема препаратов (через 24 ч после приема последней дозы НАКСОДЖИНА) по схеме 2GBD. Клинически излечение достигнуто у всех больных, принимавших ниморазол по схеме 2GBD и ниморазол (в дозе 3 г). Результат паразитологического исследования у всех больных, принимавших препарат по схеме 2GBD, был отрицательным. Наихудший результат отмечен у больных, которым назначали тинидазол, у 50% из них выявлено наличие патогенной флоры.

Скорость действия НАКСОДЖИНА in vivo исследована в эксперименте (Bhiraleus P. et al., 1990). У 20 женщин в нативных мазках были обнаружены T. vaginalis. Пациенток лечили путем однократного применения НАКСОДЖИНА в дозе 2 г. Образцы вагинальных выделений были взяты сразу после приема препарата, а также через 3, 24, 48 ч после лечения. Проводили культуральное исследование, подсчитывали количество простейших. После однократного применения ниморазола в дозе 2 г показатель излеченности составил 65% через 3 ч и 100% — через 72 ч после лечения. Полученные результаты подтвердили данные лабораторных исследований (in vitro), свидетельствующие, что НАКСОДЖИН является высокоактивным в отношении Trichomonas vaginalis.

В одном из последних сравнительных исследова-ний, выполненном Ю.Ф. Захаркив и соавторами (1998), изучены штаммы Trichomonas vaginalis, устойчивые к тинидазолу и метронидазолу. Определяли чувствительность этих штаммов к НАКСОДЖИНУ, орнидазолу и нифурателу, а также к метронидазолу и тинидазолу штаммов Trichomonas vaginalis, выделенных у больных, которых длительно и неоднократно лечили по поводу воспалительных урогенитальных заболеваний. По степени устойчивости изученные штаммы подразделяли на три группы: низкоустойчивые (R-І), умеренноустойчивые (R-ІІ) и высокоустойчивые (R-ІІІ). В работе изучена чувствительность 30 штаммов Trichomonas vaginalis к препаратам НАКСОДЖИН, орнидазол и нифурател и 10 штам- мов к метронидазолу и тинидазолу.

Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток, которых неоднократно и длительно лечили по поводу воспалительных урогенитальных заболеваний, широко распространены штаммы Trichomonas vaginalis, устойчивые к антипротозойным препаратам. Препарат НАКСОДЖИН обладает высокой паразитоцидной активностью (рисунок).

Рисунок. Чувствительность штаммов Trichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам, применяемым при лечении пациентов с урогенитальными заболеваниями

ПРИМЕНЕНИЕ НАКСОДЖИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ

Бактериальный вагиноз — одно из наиболее распространенных заболеваний женских половых органов, характеризующееся как неспецифический похожий на воспалительный — процесс, при котором во влагалищном секрете не обнаруживают патогенных возбудителей. Это относительно новый взгляд на вагинальный синдром, ранее называемый неспецифическим вагинитом. Ранее наличие Gardnerella vaginalis являлось основным критерием диагностики бактериального вагиноза. Однако доказано, что Gardnerella vaginalis может быть выделена и у практически здоровых женщин, у 40–50% женщин без клинических признаков вагинита в более низкой концентрации, чем у больных с бактериальным вагинозом. Ранее не считалось целесообразным лечить пациенток при бессимптомном течении бактериального вагиноза. На основании результатов эпидемиологических и проспективных исследований установлено, что лечение бактериального вагиноза значительно уменьшает количество преждевременных разрывов плодных оболочек, снижает инфекционную заболеваемость беременных, рожениц и родильниц (Венцковкий Б.Г., 1998).

В работе W. Popp (1977) НАКСОДЖИН использовали при наличии у пациенток выделений из влагалища, а также выделений с неприятным запахом в менструальный период. При бактериологическом исследовании выявлена анаэробная грамотрицательная флора. Использование НАКСОДЖИНА по 1 г каждые 12 ч в 3 приема способствовало выздоровлению 71,5% пациенток, у которых микроскопически была выявлена нормальная микрофлора.

K.C. Mohanty, R. Deighton (1987) проведено сравнение результатов лечения больных с бактериальным вагинозом с применением у 82 — метронидазола и у 100 — ниморазола (по 2 г однократно). Показатель излеченности составил 79 и 88% соответственно.

По данным Б.М.Венцковского и соавторов (1996), при достаточной непосредственной эффективности перорального применения метронидазола рецидивы наблюдают у 33–50% больных.

Данные литературы позволяют сделать вывод, что активное использование препарата НАКСОДЖИН обусловлено его высокой эффективностью в лечении пациентов с урогенитальным трихомониазом и хорошей переносимостью. Немаловажным фактором является доступная цена. Поскольку, по сравнению с Западной Европой, в Украине препарат стали применять сравнительно недавно, можно предположить, что клинически значимая резистентность к нему трихомонад и других анаэробов разовьется не скоро. А это значит, что сегодня, а возможно, и в ближайшие 510 лет НАКСОДЖИН будет препаратом выбора при лечении больных с урогенитальным трихомониазом.

Вінюкова Анжеліка Ивановна

Резюме. Представлені дані порівняльних досліджень лікування хворих з урогенітальним трихомоніазом і бактеріальним вагінозом, зокрема з використанням препарату НАКСОДЖИН (німоразол). Результати досліджень свідчать про високу ефективність препарату.

Ключові слова:трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, лікування, німоразол, НАКСОДЖИН

Vinjukova Angelika I

Summary. Present review represents literary data from treatment comparative studies in patients with urogenital trichomoniasis and bacterial vaginosis, in particular the application of NAXOGIN (nimorazole) for this purposes. Results of investigations demonstrated substantial efficacy of NAXOGIN in the treatment of mentioned pathology.

Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, treatment, nimorazole, NAXOGIN

Винюкова Анжелика Ивановна
252082, Киев, ул. Галицкая, 6
Киевский кожно-венерологический диспансер № 5

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

В оспалительные заболевания женских половых органов являются наиболее частой формой гинекологических заболеваний, а вульвовагиниты занимают при этом особое место.

Вульвовагиниты – инфекционно–воспалительные заболевания слизистой влагалища и вульвы, вызываемые различными микроорганизмами. Характерными клиническими проявлениями являются: дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища, зуд, жжение, выделения из половых путей различной интенсивности и характера, нередко с неприятным запахом. Вульвовагиниты нередко принимают рецидивирующий характер и торпидное течение.

В акушерско–гинекологической практике наиболее часто выявляются трихомонадный и кандидозный вульвовагиниты, которые составляют по литературным данным более 2/3 случаев. Влагалищная трихомонада нередко встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).

При гонорее у женщин наружные половые органы и влагалище, выстланные плоским эпителием, как правило, не поражаются. Они вовлекаются в процесс крайне редко, только у маленьких девочек, а также у женщин инфантильных, пожилых или беременных, при условии изменения факторов гормонального и иммунного статуса. Вторичная инфекция при гонорее нередко является причиной вестибулита и вульвита у больных острой гонореей. Вульвит и вестибулит сопровождается болью, жжением и зудом в области наружных половых органов, возможно развитие бартолинита.

Для хламидийной инфекции характерно наличие слизистых и слизисто–гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит). Хламидиоз нередко протекает бессимптомно, поскольку влагалище не поражается, уретра вовлекается в процесс не часто, а эндоцервицит не выражен.

В настоящее время показана роль микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии: негонококкового уретрита, неспецифического вагинита, послеродового эндометрита, простатита, вторичного бесплодия и т.д. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются нарушение иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и т.п.

Основными принципами лечения рецидивирующих вульвовагинитов являются:

– точная дифференциальная диагностика возбудителя;

– проведение одновременной и адекватной антибактериальной терапии половых партнеров;

– сочетание общего и местного лечения;

– устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (гиповитаминоз, гипоэстрогения, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);

– одновременное или последующее восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Трихомониаз (трихомоноз) – это инфекция, передающаяся половым путем, занимает первое место в мире по распространенности ежегодно в мире заболевают около 170 млн. человек. Почти одна треть обращений к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием. Возбудитель – Trichomonas vaginalis – подвижный одноклеточный микроорганизм, относящийся к классу простейших, роду трихомонад, имеющий четыре свободных жгутика и короткую ундулирующую мембрану. В настоящее время известно более 50 разновидностей трихомонад, в организме человека паразитируют только три вида: урогенитальные, ротовые и кишечные.

У женщин местом обитания является влагалище, у мужчин – предстательная железа и семенные пузырьки. Уретра поражается как у мужчин, так и у женщин. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой влагалища, проникают в железы и лакуны. Заражение происходит от больного человека. Женщины, имеющие нескольких половых партнеров, страдают трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного партнера. Инкубационный период равен в среднем 5–15 дням. Жалобы на обильные раздражающие выделения и зуд вульвы, жжение и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы усиливаются после менструации.

Для трихомониаза характерны обильные желто–серые зловонные пенистые жидкие выделения из половых путей, раздражение и сильный зуд вульвы. При осмотре выявляются воспалительные изменения от умеренной гиперемии слизистой влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато–желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища нередко образуются остроконечные кондиломы.

Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Рецидивы чаще всего развиваются после половых сношений, употребления алкогольных напитков, при снижении сопротивляемости организма, нарушении функции яичников и изменении рН содержимого влагалища.

Хронический трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно–бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% трихомониаз протекает, как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях.

Диагностика трихомонадного вагинита основана на обнаружении цитологически в нативном мазке подвижных трихомонад при наличии признаков интенсивной воспалительной реакции. pН влагалищного содержимого – 5–6. Для качественного проведения лабораторного исследования принципиальное значение имеет правильная подготовка больной к обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств не позднее, чем за 5–7 дней до взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно ячеистым строением цитоплазмы, по размеру в 2 раза больше, чем лейкоциты. Культуральный метод отделяемого из уретры, влагалища, простаты и спермы имеет большую ценность при диагностике атипичных форм и проведении контроля за лечением. Наиболее адекватным является сочетание двух или трех методов исследования с целью постановки диагноза трихомониаза.

Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами приводит к высвобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию воспалительного процесса. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что способствует появлению рецидивов и обусловливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропного лечения. Рецидивы возникают более чем в 20% случаев.

Возбудитель – дрожжеподобный гриб рода Candida; в настоящее время насчитывается более 150 видов. Основную роль в развитии вагинитов играет Candida albicans, являющася возбудителем в 95% случаев. Типовой вид входит в состав нормальной микрофлоры кишечника; на фоне иммунодефицита способен выступать в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза. При рецидивирующем кандидозном вагините партнеры должны проходить тест на ВИЧ–инфекцию. Развитию заболевания обычно способствуют прием антибиотиков, контрацептивов, стероидных гормонов, а также сахарный диабет.

Обычные симптомы – густые белые выделения и сильный зуд влагалища, особенно интенсивный в ночные часы, после половых контактов и после теплых водных процедур (ванна, душ, баня); неприятный запах усиливается после половых контактов. Симптомы обычно рецидивируют или усиливаются непосредственно перед менструацией или во время беременности. Одним из клинических симптомов бактериального вагинита в отличие от бактериального вагиноза можно считать неэффективность локальных средств и методов лечения. В случае рецидивов вагиноза или вагинита целесообразно проведение дополнительного исследования и подключение общего курса лечения антибактериальными препаратами.

Диагностика кандидозного вагинита основана на микроскопии нативных мазков, при которой выявляются гифы или псевдогифы, проводятся посевы на питательные среды. С целью лечения обычно применяют полиеновые противомикробные препараты или имидазолы (клотримазол или миконазол). При хронических и устойчивых инфекциях возможно пероральное применение препаратов.

Бактериальный вагиноз – дисбиоз влагалищной экосистемы, заболевание, при котором в экосистеме влагалища преобладают не лактобациллы, а ассоциация гарднерелл, микоплазм и Mobilincus. Возбудитель – Gardnerella vaginalis – мелкие грамотрицательные или вариабельные неподвижные полиморфные бактерии. Бактериальный вагиноз можно рассматривать, как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109–1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

Основные жалобы – жидкие гомогенные влагалищные выделения с неприятным запахом, прилипающим к стенкам влагалища, дискомфорт. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато–зеленоватую окраску, становятся более густыми, равномерно распределяются по стенкам влагалища без признаков выраженного его воспаления.

Лечение бактериальных вагинитов и вагинозов направлено прежде всего на ликвидацию имеющейся патогенной флоры и последующую коррекцию нарушенной экосистемы влагалища. В комплексе лечебных мероприятий используются антибактериальные, противовоспалительные, анальгетические, антигистаминные, витаминные препараты, ферменты, эубиотики и биологически активные соединения.

Наиболее эффективным препаратом местного и общего действия является метронидазол, действие которого распространяется на простейших и анаэробную флору; препарат может также индуцировать выработку интерферона. В лечении вагинитов в последние годы широкое применение нашли комбинированные препараты местного лечения.

Йодоксид обладает очень широким спектром противомикробного действия. Этот современный препарат оказывает быстрое, сильное и длительное бактерицидное действие на подавляющее большинство возбудителей инфекционно–воспалительных заболеваний женской половой сферы: грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие.

Йодоксид, обладая водорастворимой основой, активно адсорбирует воспалительный экссудат, способствует подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивает более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани. Высокая частота инфекционно–воспалительных заболеваний гениталий у женщин сочетается с высоким уровнем антимикробной резистентности возбудителей. Йодоксид обладает неоспоримым преимуществом – не создает устойчивой микрофлоры.

Йодоксид используется для местного лечения бактериального вагиноза, острых и хронических вагинитов (смешанных, неспецифических инфекций), в том числе инфекций влагалища, вызываемых трихомонадами, вирусами и различными грибами, а также для профилактики инфекционно–воспалительных осложнений при проведении малых и полостных гинекологических операций. Препарат используется при острых вагинитах – по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 1 недели, при подострых и хронических вагинитах – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки перед сном в течение 2–х недель. При необходимости курс лечения может быть продлен после консультации с врачом.

Таким образом, лечение рецидивирующих вульвовагинитов представляет собой актуальную медико–социальную проблему. Однако использование современных медикаментозных средств позволяет добиваться полного выздоровления пациентов.

Читайте также: