Тержинан при беременности для лечения трихомониаза

Методы лечения трихомониаза у беременных

Метронидазол эффективен при трихомониазе у беременных, но он может повышать риск преждевременных родов. Эту терапию вполне реально проводить в условиях ограниченных ресурсов, потому что метронидазол относительно дешев и есть в наличии в виде генериков.

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный Кокрановский обзор обнаружил, что метронидазол эффективен при трихомониазе у беременных и обеспечивает показатель излечения от этого микроорганизма порядка 90%, однако, этот препарат может повышать риск преждевременных родов.

Были найдены два исследования с участием 842 женщин. Одно исследование, проведенное в Соединенных Штатах, включило в себя 617 асимптоматичных женщин в сроке от 16 до 23 недель гестации. Два грамма метронидазола давали в момент включения в исследование и через 48 часов, а потом еще через 14 дней. Несмотря на высокие показатели излечения, это исследование остановили, потому что было обнаружено, что метронидазол не эффективен для снижения частоты преждевременных родов, и даже может увеличивать эту частоту. Во втором исследовании, проведенном в Южной Африке, участвовало 376 женщин на более поздних сроках беременности и с симптоматикой трихомониаза. Применялся метронидазол в виде одного приёма в дозировке 2 г. Это исследование тоже продемонстрировало высокий показатель излечения от простейших, но без видимого клинического эффекта на клинические исходы.

В целом, результаты указывают на то, что метронидазол эффективен в лечении симптоматического и асимптоматического трихомониаза у беременных, но может ассоциироваться с повышенным риском преждевременных родов (относительный риск: 1,8; 95% доверительный интервал: 1.2-2.7).

Все адекватно контролированные исследования, которые были обнаружены, были включены в обзор и надлежащим образом проанализированы.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

Распространенность Trichomonas vaginalis в развивающихся странах 15% или выше, особенно там, где доступ к услугам здравоохранения ограничен. Следовательно, можно предположить, что до 25 млн. беременных в мире инфицированы трихомониазом.

Метронидазол используется для лечения трихомониаза повсеместно (1). Этот метод безусловно можно применять в условиях ограниченных ресурсов: метронидазол относительно дешев и есть в наличии в виде генериков. Однако в виду различных тактик лечения, использованных в двух исследованиях, включенных в обзор, представляется целесообразным ограничить лечение трихомониаза у беременных теми, у кого наблюдается симптоматика инфекции и у кого срок гестации превышает 30 недель.

В регионах мира с высокой распространенностью ВИЧ инфекции и где существует вероятность, что трихомониаз может способствовать передаче ВИЧ, особенно важно лечить беременных с симптоматикой инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis.

Сначала медработники должны научиться лечить всех небеременных женщин, которые обращаются с симптомами трихомониаза (зудом/раздражением влагалища и выделениями из влагалища). Желательно подтвердить наличие инфекции с помощью микроскопического исследования влажного мазка. Партнеров инфицированных женщин также следует лечить. Стратегии уведомления партнеров о заболеваниях, передающихся половым путем. Что касается беременных, медработники должны быть обучены тому, как лечить женщин с симптомами трихомониазной инфекции на поздних сроках беременности (т.е. свыше 30 недель гестации) с подтверждением диагноза, по возможности, с помощью микроскопии. Медработники должны придавать особое значение использованию презервативов с целью снижения передачи трихомониаза и других инфекций, передающихся половым путем, в том числе и среди беременных.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные эпидемиологических исследований указывают, что трихомониазная инфекция - это фактор риска преждевременных родов. Однако даже несмотря на то, что терапия метронидазолом уничтожает паразитирующий микроорганизм, она не снижает частоту преждевременных родов. Необходимы исследования, чтобы выяснить, является ли собственно трихомонадная инфекция причиной преждевременных родов, и если да, то почему метронидазол, уничтожая микроорганизм, не снижает риск осложнений, ассоциированных с трихомониазом.

Литература

• Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Update Software: Oxford.

Данную публикацию следует цитировать: Walker G. Методы лечения трихомониаза у беременных: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 27 августа 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

В статье представлены особенности патогенеза и местного лечения вагинальных инфекций на современном этапе.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, неспецифический вагинит, трихомониаз, тернидазол, неомицин, нистатин, тержинан.

Поддержание нормального состава микрофлоры влагалища является залогом высокого качества жизни и нормальной репродуктивной функции женщины. В связи с этим вагинальные инфекции, с учетом распространенности и влияния на организм женщины, развитие плода и здоровье ребенка, являются важной медико-социальной проблемой. Частота их выявления составляет 17-19% в группе планирования семьи и 15-37% – у беременных, поэтому вопросы оптимизации их лечения остаются очень актуальными [1, 18].

Дисбиотические реакции во влагалище и развитие инфекции могут быть следствием антибиотикотерапии, эндокринных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов и изменения их уровня при беременности [18], применения контрацептивов (особенно гормональных), проведения различных вмешательств, а также нарушений биоценоза при патологии желудочно-кишечного тракта [7]. У пациенток с вульвовагинитами идентифицируют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, Corynebacterium spp., Esс herichia, Enterococcus faeca lis, Staphylococcus epidermidis, Staphyl ococcus saprophiticu s, Klebsiella pneumo niae, Streptococcus agalactiae, грибы рода Candida [3], являющиеся целью комплексной этиотропной терапии. Корректировать дис­биотические нарушения рекомендуют при ухудшении качества жизни женщины и появлении субъективно неприятной симптоматики (выделений из влагалища, зуда, дискомфорта в области половых органов), нарушений мочеиспускания, болевого синдрома при сексуальных контактах [18].

Основные виды вагинальных инфекционно-вос­палительных реакций – бактериальный вагиноз (БВ) и неспецифический вагинит (НВ). Помимо них могут отмечаться также кандидозные, гонорейные, трихомонадные, туберкулезные и другие специфические вагиниты.

Частота бактериального вагиноза в популяции достигает 35-50% [27, 36]. БВ характеризуется резким уменьшением количества лактобацилл (вплоть до их исчезновения), среда ощелачивается до рН 5,5-7,5; значительно возрастает общее количество бактерий по сравнению с имеющимся во влагалище здоровой женщины (по разным данным, до 10 10 -10 11 против 10 5 -10 9 КОЕ/мл у здоровых женщин) [6, 36]. Над лактобактериями доминируют маркеры вагиноза – G. vaginalis. и A. vaginae[36], появляются Candida spp. и ряд других МО [23], среди которых преобладают анаэробы [7, 16, 37], в т.ч. Clostridiales (компоненты кишечной флоры) [2]. Соотношение между анаэробными и аэробными видами увеличивается в сторону анаэробов с 5:1-10:1 у здоровых женщин до 100:1-1000:1 при БВ [10], что делает целесо­образным применение в лечении БВ препаратов с антианаэробной активностью.

Отличительной особенностью БВ является отсутствие лейкоцитов, ответственных за воспаление, или их небольшое количество [4]. Отсутствие воспаления у большинства пациенток связывают с угнетением реакции слизистой оболочки на инфекцию вследствие образования биопленок из дисбиотической ассоциации, включающей в основном G. vaginalis и A. vaginae. Могут присутствовать и другие грамположительные и грам­отрицательные МО, кандиды [19], что является защитным фактором, предупреждающим адгезию и развитие более патогенных МО [35]. С развитием биопленок связывают и недостаточную эффективность проводимой терапии, и риск рецидивирования БВ [19].

Нужно ли лечить БВ? Большинство исследователей и авторов международных рекомендаций склоняются к выводу, что это нужно делать с целью улучшения качества жизни женщины и снижения рисков осложнений, в т.ч. у беременных. Считается, что обследованию и лечению должны подлежать все пациентки с клинической симптоматикой БВ, беременные группы высокого риска при отсутствии жалоб и явных клинических проявлений (с целью снижения риска развития инфекционных осложнений и акушерско-гинекологической патологии) [4, 41], а также женщины, которые проходят гинекологические, хирургические или инвазивные диагностические процедуры [43].

Исследованиями многих авторов подтверждено, что БВ может повысить риск заболевания ВИЧ, гонореей, хламидиозом [19]. Метаанализ показал у женщин с БВ повышение в 1,5 раза риска реализации инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, а следовательно, риска развития нео­плазии шейки матки [11]. БВ может привести к ряду гинекологических и акушерских осложнений. В гинекологической практике – это эндометрит, сальпингоофорит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных процедур, кольпит, дисплазия и неоплазия шейки матки; в акушерской практике – невынашивание беременности, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, повышение риска преждевременного разрыва (на 10%) плодных оболочек и (на 40%) преждевременных родов [4, 7, 44].

Существуют разные подходы к лечению БВ, общим свойством которых является воздействие на широкий спектр возбудителей, поскольку трудно сразу выделить основной инфекционный агент. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультатив­но-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строго анаэробных МО, существующих в симбиозе [5]. Это требует применения препаратов широкого спектра действия или комбинаций препаратов с высокой активностью в отношении анаэробной флоры.

В международных рекомендациях в схемах лечения БВ присутствуют препараты как для системного применения, так и местного действия [43]; обычно это метронидазол и клиндамицин. Однако в большом количестве публикаций указывается на наличие побочных эффектов при системном применении, а также на снижение эффективности препаратов вследствие развития резистентности к ним возбудителей БВ [19]. Кроме того, применение антибактериальных препаратов (антибиотиков системно и местно, антисептиков местно) еще больше углубляет дисбиотические нарушения, которые плохо поддаются коррекции. В связи с этим наблюдается высокая частота рецидивов заболевания при отсутствии параллельного назначения препаратов поддержки микрофлоры и противогрибковых средств. Поэтому для получения терапевтического действия и/или снижения побочных эффектов терапии используют препараты различных групп с антибактериальным и противогрибковым эффектом, а также их комбинации. С учетом общего воздействия и побочных эффектов этих препаратов при системном применении самостоятельно или как дополнение к системной терапии используют препараты для местного применения в различных лекарственных формах (в вагинальных таблетках, капсулах, суппозиториях, в виде геля).

Применение комбинированной местной терапии при БВ имеет ряд преимуществ, а именно:

• достижение терапевтического эффекта при наличии ко-патогенов, микст-инфекции за счет расширения спектра действия в комбинации;
• создание очень высокой концентрации именно в очаге воспаления, что позволяет не только повысить эффективность лечения, воздействуя на штаммы со сниженной чувствительностью (с более высокой минимальной ингибирующей концентрацией), но и снизить риск развития резистентности МО;
• влияние на биопленки МО, имеющие сниженную чувствительность к антибактериальной и противогрибковой терапии и требующие более высокой концентрации противоинфекционных лекарственных средств;
• применение лекарственных средств с минимальной биодоступностью для снижения рисков системных побочных эффектов;
• использование препаратов при наличии противопоказаний для их приема внутрь в связи с сопутствующей соматической патологией;
• применение лекарственных средств до установления этиологического фактора, когда диагноз еще не известен, за счет использования комбинаций препаратов с широким спектром действия.

С учетом полиэтиологичности БВ в их локальной терапии очень широко применяются комбинированные препараты. В их состав, как правило, входят 5-нитроимидазолы, противогрибковые лекарственные средства; в некоторые из них – противомикробные препараты широкого спектра действия, что расширяет их терапевтические воз­можности при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса, а также противовоспалительные средства – глюкокортикостероиды (табл. 1).

Таблица 1. Комбинированные препараты для местного лечения вагинитов

Медицинские показания

Половая инфекция может нарушить нормальное течение беременности либо вызвать различные осложнения после родов (перитонит). Свечи, используемые во время месячных, при обильном кровотечении вымываются из организма с кровью. Прежде чем применять данное средство во время менструации, рекомендуется ознакомиться с инструкцией.

Основными компонентами препарата являются:

• неомицин (убивает бактерии);
• тинидазол (ликвидирует очаги трихомонад);
• преднизолон;
• нистатин (убивает грибок).

Неомицин – антибиотик, который быстро подавляет синтез белка, уничтожает микробы. К препарату чувствительны аэробные бактерии, листерии, золотистый стафилококк, синегнойная палочка.

Нистатин – антимикотическое средство, которое повреждает оболочки грибков, провоцируя их гибель. Нистатин оказывает свое действие только на эукариоты. Преднизолон – это глюкокортикостероидное средство, которое обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием. В состав Тержинана входят эксципиенты, которые отвечают за целостность эпителия влагалища. При этом обеспечивается поддержка показателей pH-баланса в пределах нормы. Для данного препарата характерна низкая системная абсорбция. Из вспомогательных компонентов препарата гинекологи выделяют очищенную воду, пшеничный крахмал, моногидрат лактозы.

Таблетка вводится во влагалище перед сном (в лежачем положении или сидя на корточках). При этом нельзя касаться пальцами ануса. В противном случае может произойти дополнительное инфицирование. Предварительно средство смачивают водой (в течение 20-30 секунд). Чтобы получить эффективное действие препарата, рекомендуется после ввода таблетки полежать на диване в течение 10-15 минут. Это время необходимо для растворения и впитывания компонентов препарата в клетки слизистой. Нельзя использовать 2 и больше таблеток в один прием. Таблетка вынимается из упаковки перед использованием. Она глубоко проталкивается вперед. В противном случае она начнет таять. Предварительно проводятся гигиенические процедуры:

• подмывание наружных половых органов и заднего прохода;
• мытье рук с мылом либо обработка кожи антисептическим составом;
• применение стерильных хирургических перчаток.

Побочные эффекты

Препарат уничтожает возбудителя инфекционно-воспалительного процесса, восстанавливая нарушенные физиологические функции. Тержинан не вызывает серьезных побочных эффектов. После введения таблетки во влагалище у пациентки может появиться зуд, жжение, покраснение слизистой оболочки. Эти симптомы указывают на непереносимость Тержинана. При их проявлении рекомендуется прекратить использование препарата. В противном случае терапия продолжается под контролем врача. Чтобы предотвратить развитие аллергии, рекомендуется сообщить врачу о возможной непереносимости препарата до начала терапии.

Для рассматриваемого препарата характерны следующие свойства:

• противовоспалительное;
• антипротозойное;
• антимикотическое;
• антибактериальное.

Можно принимать Тержинан при остром воспалительном процессе. Главным действующим компонентом является антибиотик. Он убивает следующие микроорганизмы:

• стафилококки;
• стрептококки;
• кишечную палочку.

Тержинан рекомендуется принимать рационально. Он не оказывает отрицательного влияния на состояние микрофлоры влагалища. Часто местные воспалительные процессы происходят на фоне развития анаэробных бактерий либо простейших. За счет спектра активности можно использовать Тержинан во время месячных для местной терапии вагинитов, кольпитов, бактериального вагиноза. Последнее заболевание часто диагностируется при воспалении репродуктивной системы.

Если природа воспалительного процесса не установлена, а характерные симптомы наблюдаются, тогда данное средство принимают во время месячных с лечебной целью. Показателем эффективности терапии является уменьшение выраженности признаков.

Рекомендации врачей

Прежде чем принимать препарат, рекомендуется пройти бактериологическое исследование. Врач берет мазок из влагалища. Если назначается кесарево сечение, тогда предварительно проводится курс профилактической терапии. Пациентка должна принимать Тержинан 6 дней. При микозе курс лечения длится 2-3 недели.

Препарат можно использовать для профилактики в следующих случаях:

• гистероскопия;
• гистерография;
• перед диатермокоагуляцией;
• перед оперативным вмешательством с влагалищным доступом.

Тержинан используют в период беременности по назначению врача. Предварительно акушер-гинеколог оценивает возможный риск для развивающегося зародыша. Воспалительные процессы начинают обостряться в период беременности, а с помощью влагалищных таблеток можно устранить симптомы воспалительного и инфекционного процесса, подготовить пациентку к предстоящим естественным родам.

Дозировка – 1 таблетка в день. Курс лечения составляет 10 дней. При необходимости врач может продлить курс терапии до 20 дней (во время месячных лечение не прерывается). Препарат принимают во время беременности и лактации под строгим контролем врача.

Тержинан противопоказан на раннем сроке беременности. Во 2-3 триместрах его принимают при вагините, развитом на фоне нескольких возбудителей (бактерии и грибки). Данное заболевание является сочетанным, поэтому его лечат комбинированным методом. Он должен включать прием антибиотиков и антимикотических средств.

Аналоги препарата

Из-за низкой степени всасывания препарата в кровь исключается вероятность передозировки и передачи компонентов Тержинана развивающемуся плоду. Данный препарат можно применять независимо от использования пероральных медикаментов, так как активные компоненты 1-го средства не вступают в реакцию с компонентами других медицинских средств.

Можно использовать Тержинан в период лактации. Главное – правильно поставить диагноз.

Чтобы предотвратить рецидив трихомониаза, курс лечения одновременно с женщиной должен пройти половой партнер.

При терапии других заболеваний лечение полового партнера назначает врач. Во время терапии рекомендуется половой покой. Тержинан – это современная лекарственная форма, которая позволяет не прерывать воздействие на возбудителя болезни в период менструального цикла и при его задержке. Во время терапии не рекомендуется употреблять спиртные напитки, использовать вагинальные гели и смазки. Тержинан не имеет аналогов.

При диагностике бактериального вагиноза либо вагинита принимают несколько препаратов (Неотризол, Мератин Комби). При необходимости Тержинан принимают в комплексе с другими препаратами (Флуконазол). Предварительно рекомендуется ознакомиться с их аннотациями и проконсультироваться с гинекологом.

Цена	678,00
	Цена по КАРТЕ ВЫГОДА		452,23	Присоединяйтесь!

Торговое название: ТЕРЖИНАН

Лекарственная форма: таблетки вагинальные

СОСТАВ на 1 таблетку

Действующие вещества:

Тернидазол…………………………………………..0,2 г
Неомицина сульфат ………………………………. 0,1 г или 65000 МЕ
Нистатин ……………………………………………100 000 МЕ
Преднизолона натрия метасульфобензоат……….. 0,0047 г,
эквивалентно преднизолону ……………………. 0,003 г

Вспомогательные вещества:

Кремния диоксид коллоидный…………………..

ОПИСАНИЕ

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Противомикробное средство комбинированное (антибиотик-аминогликозид+противомикробное и противопротозойное средство+противогрибковое средство+глюкокортикостероид).

Код АТХ: [G01BA]

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Комбинированный препарат для местного применения в гинекологии. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное, противогрибковое действие; обеспечивает целостность слизистой оболочки влагалища и постоянство pH.

Тернидазол – противогрибковое средство из группы производных имидазола, снижает синтез эргостерола (составной части клеточной мембраны), изменяет структуру и свойства клеточной мембраны. Оказывает трихомонацидное действие, активен также в отношении анаэробных бактерий, в частности гарднерелл.

Неомицин – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) микроорганизмов; в отношении Streptococcus spp., малоактивен.
Устойчивость микроорганизмов развивается медленно и в небольшой степени.

Нистатин – противогрибковый антибиотик из группы полиенов, высокоэффективен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, изменяет проницаемость клеточных мембран и замедляет их рост.

Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона, оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоэкссудативное действие.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Лечение вагинитов, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, в т.ч.:

- бактериальный вагинит;
- трихомониаз влагалища;
- вагинит, вызванный грибами рода Candida;
- смешанный вагинит.

Профилактика вагинитов, в том числе:

- перед гинекологическими операциями;
- перед родами и абортом;
- до и после установки внутриматочных средств;
- до и после диатермокоагуляции шейки матки;
- перед гистерографией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Возможно применение препарата со второго триместра беременности.
Применение препарата в первом триместре беременности и в период лактации возможно только в тех случаях, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода или младенца.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Чувство жжения, зуд и раздражение во влагалище (особенно в начале лечения).
В отдельных случаях возможны аллергические реакции.

ПЕРЕДОЗИРОВКА
Нет данных о случаях передозировки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Не выявлено.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

В случае лечения вагинитов, трихомониаза рекомендуется одновременное лечение половых партнеров.
Не следует прекращать лечение во время менструации.

ФОРМА ВЫПУСКА

По 6 или 10 таблеток в стрип (алюминиевая фольга), один стрип с инструкцией по применению упакован в картонную пачку.

СРОК ГОДНОСТИ

3 года. Не использовать по истечении срока годности.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

Хранить при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК

Лаборатории БУШАРА-РЕКОРДАТИ
68, рю Маржолен 92300
Леваллуа-Перре, Франция

Произведено:
СОФАРТЕКС
21, рю дю Прессо, 28500 ВЕРНУЙЕ, Франция

Для лечения ИППП трихомониаза у беременных рекомендуется только один вариант лечения – приём 1000 мг метронидазола (Трихопол®, Флагил®) однократно [1, 2].

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013 г.)
2. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines: Trichomoniasis

Доктор ПАНАРИН О.В., врач-дермато-венеролог (Новосибирск)

Период полувыведения Азитромицина длительный, он длительно выводится из тканей, поэтому лечение уреаплазмоза у женщины данным препаратом можно проводить в течение 5 дней.

Что касается лечения трихомониаза, то доза назначена неадекватная, не соответствует рекомендованным схемам лечения – необходимо принимать не по 250 мг, а по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней [1, 2].

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013 г.)
2. 2015 STD Treatment Guidelines: Trichomoniasis

Доктор ПАНАРИН О.В., врач- дерматовенеролог (Новосибирск)

Вульвовагинит могут вызвать кишечная палочка (Escherichia coli), возбудители трихомониаза (Trichomonas vaginalis), уреаплазмоза (Ureaplasma spp.), и молочницы (Candida spp.)

Если присутствуют симптомы ЗППП (вульвовагинита) и выявлены патогенные микроорганизмы, то я не вижу смысла пересдавать анализы в других лабораториях, так как нельзя дать 100% гарантию, что у них результаты не будут ложно-отрицательными.

На результаты анализов ИППП влияют многие факторы, например, для выявления трихомонад микроскопическое исследование должно проводиться немедленно после получения биологического материала, материал для культурального исследования (посева) должен быть доставлен в лабораторию при определённой температуре окружающей среды во флаконе со специальной транспортной средой в течение 24 часов (чем меньше этот срок – тем лучше) и пр.

Острый вульвовагинит является наиболее частым проявлением трихомониаза у женщины.

Что касается полового партнёра, то для проведения комплексного обследования на заболевания, передающиеся половым путём (в том числе сдачи анализов на ЗППП) ему нужно обращаться не к урологу, а к профильному специалисту – врачу-дермато-венерологу. Лечение против трихомониаза может быть назначено половому партнёру даже в том случае, если результат анализа на трихомониаз у него отрицательный.

Доктор ПАНАРИН О.В., врач- дерматовенеролог (Новосибирск)

Если нет симптомов, то анализы на ЗППП (исследования соскоба из уретры у мужчин) рекомендуется проводить через 1 месяц после рискованного полового контакта, если есть – как можно раньше.

Лечение антибактериальными препаратами оказывает влияние на результаты анализов на бактериальные ЗППП. Трихомониаз же не относится к бактериальным ЗППП.

* Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013 г.)

Доктор ПАНАРИН О.В., врач- дерматовенеролог (Новосибирск)

Если у мужа выявили трихомонаду (Trichomonas vaginalis) – возбудителя урогенитального трихомониаза, то Вы должны пройти лечение против трихомонады, даже если результаты анализа на трихомонаду отрицательны.

Наиболее эффективно лечение уреаплазмоза антибиотиками для приёма внутрь, но такое лечение назначается при наличии показаний, например, если есть симптомы воспаления (например, выделения из влагалища; зуд, жжение при мочеиспускании) или бесплодие.

Сейчас количеству (степени) уреаплазмы в бактериологическом анализе (посеве) не придают значения:

Подбор антибиотика женщинам и мужчинам для лечения уреаплазмоза (если есть показания) проводится только на очном приёме.

Доктор ПАНАРИН О.В., врач- дерматовенеролог (Новосибирск)

Да, такое возможно. Хламидиоз и трихомониаз у женщин и мужчин чаще всего протекают без каких-либо симптомов, диагноз устанавливается зачастую только на основании выявления Chlamydia trachomatis (хламидии) и Trichomonas vaginalis (трихомонады) при комплексном обследовании (сдаче анализов) на ЗППП.

Доктор ПАНАРИН О.В., врач-дермато-венеролог (Новосибирск)

Возбудитель трихомониаза может быть устойчив к некоторым препаратам, но это встречается нечасто.

Иногда при микроскопическом исследовании выдаются ложно-положительные результаты у мужчин и женщин, так как Trichomonas vaginalis (трихомонады) похожи на некоторые другие клетки. Поэтому я рекомендую Вам прежде всего подтвердить диагноз: провести ПЦР- и культуральное исследования для выявления возбудителя трихомониаза.

* Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013 г.)

Доктор ПАНАРИН О.В., врач-дермато-венеролог (Новосибирск)

Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N4: c.44-47

Далее В.Н. Прилепская рассказала об особенностях инфекционных процессов, с которыми сталкивается врач сегодня. Так, наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков, изменение иммунологической реактивности организма, снижение его резистентности. Распространенность самолечения является бичом современной медицины, способствуя развитию устойчивости к лечебному воздействию, – подчеркнула Вера Николаевна.

Основными факторами риска, приводящими к высокой распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза, сегодня являются раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, алкоголь, курение, наркомания, авитаминозы, недостаток питания, неблагоприятная экологическая обстановка, тяжелые условия жизни и др. 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную грибково-трихомонадную инфекцию.

Смешанные инфекции характеризуются более тяжелым и длительным течением, частым рецидивированием процесса, развитием восходящей инфекции, хронизацией процесса, а также трудностями при выборе терапии и нередко – неэффективностью лечения. У подавляющего большинства женщин, имеющих урогенитальные инфекции, они приводят к снижению качества жизни. Качество жизни снижается при бактериальном вагинозе у 91% пациенток, при вульвовагинальном кандидозе – у 92%, при бактериальном вагините, вызванном аэробной инфекцией – у 95,6% пациенток. Поэтому в ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно при смешанной инфекции.

Выбор лекарственного средства индивидуален и определяется клиническим течением заболевания, результатами микробиологического и/или культурального исследования, иммунологических методов исследования (ПЦР, ИФА и др.), а также особенностями действия препарата, показаниями и противопоказаниями к его применению и возможностью приобретения препарата (в первую очередь – финансовой). Как известно, существуют два основных пути введения препаратов: системный (когда препараты вводятся per os, внутримышечно или внутривенно) и локальный (внутривлагалищный, накожный и т.д.). Вера Николаевна перечислила основные факторы, определяющие преимущества локальной терапии. К ним относят отсутствие системного действия; минимальный риск побочных реакций; простоту и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата); возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища и шейки матки); быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.

Преобладание в клинике смешанных инфекций с доминирующей ролью условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов-бактероидов объясняет то, что в настоящее время при инфекциях нижнего отдела гениталий предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов.

К таким препаратам относят Тержинан, Клион-Д, Макмирор комплекс, Нео-Пенотран, Полижинакс и др. Тержинан – один из наиболее хорошо зарекомендовавших себя препаратов для локальной терапии вагинитов. Показаниями к применению Тержинана являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные банальной флорой (стафилококки, кишечная палочка и др.), вагинальный кандидоз, трихомониаз. Тержинан применяется и для профилактики вагинитов, в т.ч. перед гинекологическими операциями, перед родами и абортом, до и после установка внутриматочных средств, до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед гистерографией. Важно, что широкий спектр действия Тержинана обеспечивает возможность эмпирической терапии, т.е. применение в экстренных ситуациях и в тех случаях, когда обследование невозможно.

По данным современных российских и зарубежных исследований, эффективность препарата Тержинан в отношении бактериального вагинита составляет в среднем 95%, бактериального вагиноза – 94%, урогенитального трихомониаза – 83% и урогенитального кандидоза – 64%. По данным собственных исследований, эффективность терапии бактериального вагиноза препаратом Тержинан составила 93,7%, и только у 6,3% пациенток он оказался неэффективен. Также имеются данные об эффективности применения Тержинана в лечении бактериального вагиноза и бактериального вагиноза в сочетании с урогенитальным кандидозом. Если в отношении бактериального вагиноза Тержинан оказался эффективен в 94% случаев, то при сочетанной инфекции эффективность была меньше, но все равно оставалась на высоком уровне – 86%.

В отношении трихомонадной инфекции (острый трихомониаз, хронический трихомониаз, трихомонадоносительство) были зафиксированы высокие показатели эффективности Тержинана, однако еще выше они были (достигая практически 100%), если Тержинан применялся в сочетании с метронидазолом.

В.Н. Прилепская познакомила присутствующих с результатами российских научных исследований в данной области. Так, в работе С.В. Новиковой с соавт. была показана 100%-я эффективность Тержинана при санации родовых путей: через 10 дней терапии лабораторно подтвержденного кандидоза не наблюдалось ни у одной пациентки. Тержинан эффективен и для санации родовых путей перед операцией искусственного прерывания беременности. Так, по данным А.А. Евсеева с соавт., 95% пациенток на фоне использования Тержинана была достигнута I и II степень чистоты влагалища.

Использование Тержинана способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическому течению посткоагуляционного периода при физиохирургическом лечении патологии шейки матки, что обеспечивает нормальную эпителизацию шейки матки и снижает число осложнений.

Безусловно, для пациентов значима быстрота купирования симптоматики. По результатам сравнительного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища И.С. Сидоровой и Е.И. Боровковой, Тержинан в сравнении с Нео-Пенотраном, Далацином и Бетадином оказывает самое быстрое клиническое действие, положительно влияет на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища, не дает системного действия. Исходя из этого, более предпочтительным является использование Тержинана.

Наряду с высокой эффективностью, Тержинан обладает благоприятным профилем безопасности. Известно, что 71% лактобактерий нечувствительны к Тержинану. Благодаря этому Тержинан не нарушает микробиоценоз влагалища. Побочные эффекты на фоне терапии Тержинаном встречаются редко. Это могут быть местные реакции (ощущение жжения, местное раздражение ообенно в начале лечения), в отдельных случаях возможны аллергические реакции.

Алевтина Михайловна рассказала присутствующим о трех основных этапах лабораторного анализа. Преаналитический этап включает назначение анализа клиницистом, взятие материала и передачу результатов в лабораторию. Аналитический этап включает в себя непосредственно проведение лабораторных тестов и анализов. Наконец, постаналитический этап – это интерпретация результатов, постановка диагноза и назначение лечения. Лабораторный период при этом охватывает часть пре- и постаналитического этапов (транспортировка в лабораторию/из лаборатории) и полностью – аналитический этап. Докладчик указала, что, по международным данным, 68,2% ошибок диагностики происходят на преаналитическом этапе, только 13,3% – на аналитическом и 18,5% – на постаналитическом этапах. В частности, при микробиологических исследованиях основными источниками ошибок являются неправильное взятие и транспортирование материала; нарушение методики тестирования, низкая квалификация персонала; использование некачественных и/или нестандартизированных сред, клеточных линий и красителей; нарушение условий приготовления и хранения питательных сред и красителей; нестандартизированная технология приготовления препаратов; субъективизм в оценке результатов и контаминация. Докладчик задала присутствующим насущные вопросы, адресованные врачу-клиницисту: можете ли Вы доверять результату анализа? Получите ли Вы тот же результат, если отправите свою пробу в другую лабораторию? А.М. Савичева сообщила, что сегодня лаборатория должна соответствовать ГОСТ Р ИСО 9001 и ГОСТ Р ИСО 15189 – интегрированным системам менеджмента качества работы лабораторий. Они предусматривают порядок и единообразие документов и всего процесса анализа, стандартизацию проведения научно-исследовательской и диагностической работы. А.М. Савичева сообщила, что их лаборатория первой в стране получила данные сертификаты.

Перейдя к проблеме диагностики вагинальных инфекций, докладчик напомнила присутствующим, что физиологический микробиоценоз здоровой женщины репродуктивного возраста подразумевает нахождение во влагалище до 19 различных грибов и бактерий, включая 154 типа лактобацилл. При этом наиболее часто встречаются во влагалище Lactobacillus crispatus (чаще встречается у женщин с нормальным микробиоценозом влагалища; способствует стабильности нормальной микрофлоры), Lactobacillus iners (самый распространенный вид лактобацилл влагалища; часто встречается как при нормальном микробиоценозе, так и при бактериальном вагинозе), в отношении Lactobacillus gasseri и Lactobacillus Jensenii данные противоречивы.

Факторами, изменяющими состав влагалищной микрофлоры, являются иммунодефицитные состояния, гормональные нарушения, кисты, полипы, спермицидные препараты, лечение антибиотиками, инфекционные и неинфекционные заболевания, сахарный диабет, эндокринопатия, инородные тела, пороки развития, спринцевание влагалища.

В протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, входит микроскопическое исследование влажного мазка на трихомонады. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомониаза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения. При подозрении на трихомониаз и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование. Культуральный метод обладает более высокой чувствительностью, чем микроскопические исследование. Культуральное исследование с использованием среды Diamond’s или готовых коммерческих систем также может использоваться как для диагностики, так и для подтверждения диагноза, особенно у мужчин. При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов наиболее оптимальным является использование МАНК. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.

Микроскопическое исследование материалов из цервикального канала и уретры, окрашенных метиленовым синим, основано на определении числа полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при просмотре >5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000. Критерием диагностики уретрита считается наличие ≥10 ПМЯЛ в поле зрения, цервицита ≥10 ПМЯЛ в поле зрения в сочетании с наличием слизисто-гнойных выделений из цервикального канала. Уретрит у мужчин при этом характеризуется наличием ≥15 ПМЯЛ в поле зрения.

Среди преимуществ препарата Тержинан следует особо выделить то, что он не нарушает микробиоценоз влагалища – не оказывает подавляющего действия на влагалищные лактобациллы. А.М. Савичева полагает, что Тержинан необходимо использовать для лечения бактериального вагиноза, потому что он часто сочетается с трихомониазом, а тернидазол (5-нитроимидазол) является препаратом широкого спектра действия, который активен в отношении анаэробов и трихомонад.

Далее А.М. Савичева привела данные по эпидемиологии вульвовагинального кандидоза (ВВК). Так, 75-80% женщин заболевали вульвовагинальным кандидозом как минимум 1 раз в жизни. Из них 40-45% – два и более раз. 5% женщин имеют рецидивирующий ВВК; ВВК страдают 30-40% беременных. ВВК вызван Candida albicans в 85-90% случаев. Наконец, у 40% пациентов ВВК протекает на фоне смешанной инфекции.

Лечение рецидивирующего кандидоза состоит в купировании рецидива (две дозы флуконазола по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня; местная терапия 10-14 дней) и в поддерживающем лечении. При этом оправданно применять новый препарат Ломексин. Действующим веществом Ломексина является фентиконазол (fenticonazole) – производное имидазола, обладающее широким спектром противогрибковой, антипротозойной и антибактериальной активности.

Фентиконазол блокирует ферментативную активность дрожжеподобных грибов (блокирует цитохромоксидазу и пироксидазу), а также блокирует синтез кислых протеаз, известных как фактор вирулентности Candida albicans, ответственного за фиксацию гриба на поверхности слизистых.

Лабораторными исследованиями in vitro доказано, что фентиконазол активен в отношении Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton spp., Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамположительных кокков и анаэробных бактерий. В сравнении с другими имидазолами (миконазол, клотримазол) у фентиконазола зарегистрирована самая высокая антимикотическая активность в отношении Сandida albicans.