Сифилис при сахарном диабете 2 типа

Наверное, все уже выучили ключевые факты о коронавирусе, но мы все равно быстренько повторим.

COVID-19 — высокозаразное заболевание, которое передается от человека к человеку через капельки слюны. При близком контакте они могут попасть на слизистую здорового человека и заразить его, также опасны вирусные частицы, оседающие на различных поверхностях (например, дверных ручках).

Главная рекомендация — самоизоляция, социальное дистанцирование и правильная гигиена рук.

Ношение маски — вопрос дискуссионный, но если учесть, как много людей болеют бессимптомно, они будут не лишними в борьбе с эпидемией.

У большинства людей COVID-19 пройдет в легкой форме, многие даже не заметят его. Но люди с диабетом рискуют заболеть серьезнее и даже погибнуть. Почему так происходит?

Как коронавирус влияет на людей с сахарным диабетом?

Диабет — это хроническое метаболическое состояние, вызывающее постоянно повышенный уровень сахара в крови, и оно вредит всему организму. Но особенно уязвимы люди с диабетом для коронавируса:

1. Иммунитет людей с диабетом работает не так хорошо, как у здоровых, что снижает сопротивляемость инфекциям.
2. Коронавирус отлично себя чувствует в условиях повышенного сахара.
3. Диабет вызывает фоновый воспалительный процесс в организме, что замедляет процессы регенерации и иммунный ответ.

Все эти факторы делают коронавирус намного опаснее для людей с диабетом, повышая риски развития осложнений.

Если у вас диагностирован диабет, поговорите с вашим врачом или поищите способ получить удаленную консультацию от специалиста.

Какой бывает диабет?

Диабетом страдает более 425 миллионов человек во всем мире. Существует два основных типа диабета — первый и второй. Третьим типом (очень условно) можно назвать гестационный диабет, которым страдают некоторые женщины во время беременности.

Этот вид диабета чаще встречается у детей и подростков, и на него приходится примерно 10% всех случае болезни.

Диабет 1 типа — аутоиммунное состояние, при котором иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к снижению продуцирования инсулина или вовсе прекращению его выработки.

Без инсулина организм не может поддерживать здоровый уровень глюкозы крови, что очень опасно для здоровья. Люди с диабетом 1 типа ежедневно делают инъекции инсулина.

Людям с сахарным диабетом 1 типа нужно проверять наличие кетонов в крови каждые 4−6 часов, в том числе ночью. Если уровень глюкозы выше 15 ммоль/л, их нужно проверять чаще — каждые 3−4 часа. Данные о кетонах в моче могут быть устаревшими, поэтому используйте полоски для тестирования крови.

Эта форма диабета — самая распространенная, на нее приходится 90−95% всех случаев заболевания. При сахарном диабете 2 типа возможны два варианта — либо организм продуцирует мало инсулина, либо ткани тела плохо его используют из-за инсулинорезистентности.

Большинству людей с диабетом второго типа необходимы сахароснижающие препараты, но в некоторых случаях становятся нужны инъекции инсулина.

Этот тип встречается только во время беременности и обычно проходит после родов. Однако, женщины, пережившие гестационный диабет имеют более высокий риск развития диабета второго типа впоследствии.

Медики считают, что в беременные женщины не находятся в группе риска по коронавирусу (что было бы верно при гриппе), но если вы страдаете от гестационного диабета, вам нужно быть особенно осторожной.

Риски осложнений для вас достаточно высоки, поэтому поговорите с семьей и врачами о том, как снизить шансы заразиться.

Какие осложнения могут возникнуть?

Мы уже знаем, что люди с диабетом более уязвимы перед коронавирусом. Так о чем именно идет речь?

В периоды стресса или болезни уровень сахара в крови может повышаться. Диабетический кетоацидоз возникает, когда у человека с сахарным диабетом не хватает инсулина, способного компенсировать это повышение.

Для получения энергии организм начинает расщеплять жиры, что приводит к накоплению кетонов в крови, и это может быстро вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Диабетический кетоацидоз требует неотложной медицинской помощи — звоните в скорую сразу же.

Легкие, ослабленные борьбой с вирусом, особенно уязвимы перед бактериальной инфекцией, что приводит к воспалению легких. У людей с диабетом выше риски развития пневмонии и ниже сопротивляемость организма.

Высокая температура может приводить к сильному обезвоживанию организма, что может быть особенно опасно для людей с сахарным диабетом. Для того, чтобы компенсировать это состояние, может потребоваться внутривенное введение жидкости.

Инфекции подвергают организм стрессу, из-за чего тот увеличивает выработку глюкозы. Это приводит к более высоким уровням сахара, чем обычно, что нарушает привычную схему введения инсулина.

Вам может потребоваться дополнительный инсулин во время болезни, поэтому не забывайте следить за уровнем глюкозы чаще, чем обычно — тот может повыситься очень резко.

В целом, компенсированный диабет и здоровый уровень сахара снижают риски развития осложнений, поэтому будьте особенно внимательны к режиму и рациону питания.

Как избежать заражения?

• часто мойте руки с мылом и водой, или используйте санитайзер на спиртовой основе (с содержанием спирта не менее 70%)
• не касаясь поверхностей, к которым прикасались другие люди
• часто дезинфицируйте любые потенциально загрязненные поверхности — столешницы, дверные ручки
• сохраняйте в чистоте ключевые вещи — телефон, глюкометр, упаковки с тест-полосками и тд
• не прикасайтесь к глазам, носу или рту немытыми руками
• практикуйте социальное дистанцирование в общественных местах
• прикрывайте рот локтем или платком, когда кашляете или чихаете
• избегайте любого контакта с другими больными, особенно если у них есть температура кашель или и то и другое
• поддерживайте иммунную систему — спите как минимум 7 часов в сутки и избегайте стресса (по возможности)
• ешьте маленькими порциями и пейте достаточно воды
• носите перчатки или пользуйтесь медицинским клеем для защиты проколов на кончиках пальцев от инфицирования

Какие особые запасы нужны людям с диабетом?

• запас инсулина
• запас тест-полосок (с учетом повышенной частоты использования)
• запас игл для ланцета
• запас быстрых углеводов
• спирт высокой крепости (не меньше 70 градусов)
• спиртовые салфетки
• батарейки для глюкометра
• медицинский клей
• жаропонижающие средства

Иными словами, оглянитесь вокруг на свое диабетическое хозяйство и по каждому его аспекту подумайте, насколько быстро могут закончиться расходники. От них зависит ваше здоровье, возможно даже жизнь, поэтому перестраховаться в данном случае будет разумно.

Соберите в одном месте ваши медицинские документы, составьте перечень принимаемых вами лекарств и пищевых добавок — это пригодится, если ваше состояние потребует экстренной госпитализации. Будьте особенно внимательны к своему состоянию, чтобы не пропустить опасное повышение уровня глюкозы: проверьте кровь, если чувствуете слабость, сонливость, жажду, повышенную тягу к мочеиспусканию или головную боль.

• Нанесите на ладонь жидкое мыло так, чтобы оно покрыло всю ладонь целиком. Потрите ладони друг о друга — пена должна полностью покрыть кисти и запястья.

• Потрите тыльную сторону каждой ладони и между пальцами.

• Сложите руки в замок, проводите пальцами одной руки между пальцами другой. Затем повторите для другой руки.

• Помойте большие пальцы. Для этого обхватите большой палец левой руки правой рукой и потрите его вращательным движением. Поменяйте руки.

• Потрите кончики пальцев на одной руке о ладонь другой руки.

• Вытрите руки чистым полотенцем. После этого уже не прикасайтесь обнаженной рукой ни к крану, ни к дверной ручке — используйте для защиты одноразовое полотенце.

Почему так важно мыть руки?

Сифилис — болезнь, изученная вдоль и поперёк. Но до сегодняшнего дня учёные всего мира не могут придти к единому мнению, откуда взялось это заболевание и как захватило всю планету. Гаити и Африка, Америка и Индия… За право быть родиной сифилиса могут поспорить не меньше мест, чем за право называться городом, где родился Гомер.

Кто виноват?

Слух о новом опасном заболевании быстро докатился и до Москвы. Иван III, посылая в 1499 г. в Литву боярского сына Ивана Мамонова, поручил ему, будучи в Вязьме, разведать, не приезжал ли кто с болезнью, в которой тело покрывается болячками и которая называется французскою.

Вернёмся к истории. После окончания неаполитанской кампании Карла VIII его войска разбредаются по домам, разнося по Европе возбудителей опасного заболевания. Если верить некоторым историческим источникам того времени, уже через несколько лет после взятия Карлом VIII Неаполя половина Европы заражена французской болезнью. Даже если эти данные несколько преувеличены, не оставляет сомнения, что заболевание поражает самые различные слои общества. Общеизвестен факт, что папа Павел III специально приглашает Фракасторо из Падуи в Тридент и просит его стать главным врачом города, поскольку заболевание распространилось и среди высоких членов Тридентского собора.

Версии

Насколько же новым оказалось заболевание, с эпидемией которого европейцы столкнулись в конце XV в.? Существует как минимум три теории.

Согласно первой, это заболевание завезли в Европу из Южной Америки моряки Колумба. В Америке спирохетоз является эндемичным заболеванием некоторых местных копытных. Например, лам, от которых бактерии могли попасть в тела аборигенов, а от них — к матросам. (Многие учёные усматривают в этом свидетельство скотоложства). Такая точка зрения подтверждается некоторыми историческими хрониками, зафиксировавшими случаи заболевания сифилисом в портовых городах Испании в 1493 г. то есть как раз после триумфального возвращения кораблей Колумба из Нового Света.

Дальнейшему распространению новой напасти по Европе способствовали военные экспедиции Карла VIII, которые послужили своеобразными векторами эпидемии, направленными на центральные и северные части европейского континента из Испании и Италии.

Вряд ли, впрочем, эта гипотеза происхождения сифилиса верна, поскольку врач Вильям Валлас в 1842 г. сообщал, что у ирландцев за несколько столетий до эпидемии 1495 г. была известна болезнь французских пустул, по описаниям чрезвычайно похожая на сифилис. Хорошо известно также, что в доколумбову эпоху сифилисом болели римские папы Александр VI, Юлий II и Лев XI, а также известный французский поэт Франсуа Вийон. Этим заболеванием до путешествия Колумба в течение 23 лет страдал некий Франческо Дельгадо близ Генуи. Следовательно, сифилис скорее мог быть занесен из Европы в Америку, а не наоборот!

Согласно второй точке зрения, бледная трепонема прекрасно себя чувствовала в Европе с доисторических времен. Тому существует множество доказательств. Еще в египетских папирусах Эберса описывается заболевание ухеду, напоминающее по симптоматике сифилис.

На глиняных ассирийских табличках библиотеки царя Ашурбанипала, найденных в окрестностях Ниневии, клинописью была записана легенда о царе Нимроде, который отказался взять в жены сосватанную ему богами Астарту (богиню Иштар) и не колеблясь убил быка, прибывшего с этой вестью на землю. В наказание боги поразили строптивого Нимрода болезнью, от которой по всему телу шла сыпь и появлялись язвы. Один из мифов Древней Греции рассказывает о наказании афинян болезнью половых органов за отсутствие у них должного уважения к культовому изображению фаллоса божественного Диониса.

Создается впечатление, что боги некоторых народов рассматривали распространение венерических заболеваний среди людей как весьма действенное педагогическое средство. Наказывали им порой и своих. Так, чрезмерно увлекавшийся прелестями земных женщин индуистский бог Шива был наказан за свою любвеобильность своими же коллегами по пантеону. Его половые органы были уничтожены небесным огнем, который стал затем передаваться от женщин к мужчинам. Возможно, что и в этом случае речь идет о сифилисе. Любопытно, что лечить это заболевание, описанное в священных Ведах, предлагалось растворами сулемы, киновари и каломели — то есть ртутными препаратами.

Аналогичные рецепты были обнаружены в древних китайских манускриптах, датированных 2600 г. до н.э. и обнаруженных в 1863 г. французским консулом Дабри в Китае. В них образующийся при сифилисе твердый шанкр назывался кан-ту, а помогающий при заболевании ртутный порошок шун-ин.

Столь же древние указания на распространенность сифилиса обнаружили и советские археологи, откопавшие в Забайкалье останки людей с характерными для сифилиса поражениями костей, датированные вторым тысячелетием до н.э.

Классик и основоположник европейской медицины Гиппократ за четыре века до нашей эры достаточно точно описывал симптомы сифилиса. Позже ему вторили Плутарх и Гораций, указывавшие на рубцы и язвы, появлявшиеся на лицах развратных людей. Биограф римских цезарей Гай Светоний Транквилл упоминал о похожих кожных болезнях императоров Октавиана и Тиберия, а римский врач Клавдий Гален описывал некоторые симптомы сифилиса в своих сочинениях. Не обошел вниманием кожные болезни с похожей на сифилис симптоматикой и Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Хасан ибн Али ибн Сина, более известный европейцам под именем Авиценна.

Таким образом, авторитет всех известных отцов европейской и восточной врачебной науки утверждает, что сифилис является как минимум столь же древней болезнью, как и сама медицина.

Наконец, согласно третьей точке зрения, сифилис является ровесником человечества. Во всяком случае, и род людской, и болезнь имеют единую колыбель — центральную Африку. И в настоящее время там можно обнаружить целый букет заболеваний, порождаемых различными трепонемами. Помимо вызывающей классический венерический сифилис бледной трепонемы в Африке обнаружена Treponema carateum, являющаяся причиной болезни, которую на местном наречии называют пинта. Среди бушменов известно заболевание беджель, вызывающееся спирохетой Treponema bejol. Наконец, что особенно любопытно, в Африке открыты возбудители невенерического сифилиса — так называемой фрамбезии, от которой нередко страдают пигмеи. Вызывается этот тропический сифилис еще одной трепонемой — Treponema pertenue.

Можно сказать, что пинта, беджель и фрамбезия являются эндемическими африканскими трепонематозами, то есть они характерны только для тех уголков Африки, где встречаются с незапамятных времен и поныне. Вероятно, наиболее древние виды человеческого сифилиса вызывались бактериями, обитающими исключительно на коже. Они использовали потовые выделения как пищевой субстрат. Затем приспособились к обитанию в ранках и повреждениях кожи, а их передача осуществлялась исключительно за счет бытовых контактов. На этой исторической стадии замерло развитие бактерий, вызывающих невенерический африканский сифилис — фрамбезию.

Наконец, некоторые трепонемы преодолели иммунный барьер организма-хозяина и успешно внедрились в его кровеносную и лимфатическую системы. При этом возбудителям потребовалось найти новый способ заражения своих жертв. В дошприцевую эпоху единственным надежным способом передачи агента, содержащегося в крови и межклеточной жидкости, были половые контакты его хозяина. Такой беспроигрышный вариант был блестяще реализован одной из разновидностей африканских трепонем, в результате чего возникло новое венерическое заболевание человека — сифилис.

Выводы

Учитывая приведенные выше факты и рассуждения, можно сделать вывод, что сифилис имеет столь же древнюю историю, что и сам род людской. Из Африки он был разнесен по всему свету за счет естественных миграций, крестовых походов, вывоза рабов и развития торговли.

Кстати, многие источники упоминают о Фракасторо, но не рассказывают легенды до конца. Итак: однажды пастух по имени Сифилис своими насмешками прогневал бога Солнца, и тот его наказал недугом, не поддававщимся никакому лечению. Однако нимфа посвятила пастуха в свои таинства и привела его к роще целебных гвайяковых деревьев, серному источнику и ртутному озеру. Точная терапия! А знаете, как звали эту нимфу? Никогда не догадаетесь! Её звали Америка!

Сифилис может протекать и в скрытой форме. Такой вариант течения болезни носит название скрытого сифилиса. Скрытый сифилис с момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными.

В венерологической практике принято различать ранний и поздний скрытый сифилис: если больной заразился сифилисом меньше, чем 2 года назад, говорят о раннем скрытом сифилисе, а если более 2 лет назад - то о позднем.

Что провоцирует Скрытый сифилис: Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum) , принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.

С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.

Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.

Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С - моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.

Патогенез (что происходит?) во время Скрытого сифилиса: Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы считает, что заражение может не наступить в 49-57% случаев. Разброс объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилидов, наличием входных ворот у партнера и количеством бледных трепонем, проникших в организм. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.

Симптомы Скрытого сифилиса: В практике приходится иметь дело с больными, у которых наличие сифилиса устанавливают только на основании положительных серологических реакций при отсутствии каких-либо клинических данных (на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата), указывающих на наличие в организме больного специфической инфекции. Многие авторы приводят данные статистики, согласно которым количество больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах. Например, скрытый (латентный) сифилис у 90% больных выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах. Это объясняют как более тщательным обследованием населения (т. е. улучшением диагностики), так и истинным увеличением числа больных (в том числе за счет широкого приема населением антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний и проявлении сифилиса, которые трактуются самим больным не как симптомы венерического заболевания, а как, например, проявление аллергии, простуды и т. д.).

Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный.

Скрытый поздний сифилис (syphilis lateus tarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активизации процесса он проявляется либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов (бугорков и гумм).

Ранний скрытый сифилис по времени соответствует периоду от первичного серопозитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно, только без активных клинических проявлений последнего (в среднем до 2 лет от момента заражения). Однако у этих больных в любой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса. Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе и проводить энергичные противоэпидемические мероприятия (изоляция больных, тщательное обследование не только половых, но и бытовых контактов, в случае необходимости принудительное лечение и др.). Как и лечение больных с другими ранними формами сифилиса, лечение больных ранним скрытым сифилисом направлено на быструю санацию организма от сифилитической инфекции.

Больные поздним скрытым сифилисом практически считаются неопасными в эпидемиологическом отношении. Однако в этих случаях особенно легко ошибочно принять положительные серологические реакции крови за проявление сифилиса, тогда как они могут быть ложно-положительными, т. е. несифилитическими, обусловленными многими причинами (перенесенной в прошлом малярией, ревматизмом, хроническими заболеваниями печени, легких, хроническими гнойными процессами, возрастными изменениями в обменных процессах организма и др.). Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ, РИТТ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или соответствующего лечения интеркуррентных заболеваний).

Все больные консультируются невропатологом, терапевтом для исключения специфического поражения ЦНС и внутренних органов.

Диагностике позднего скрытого сифилиса способствуют:
1. данные анамнеза (если больной указывает, что он мог заразиться от какого-то источника более 2 лет назад);
2. низкий титр реагинов (1:5, 1:10, 1:20) при резкоположительных результатах по классическим серологическим реакциям (КСР) или слабоположительные результаты по КСР (с подтверждением в обоих случаях по РИФ, РИТТ и РПГА);
3. негативация серологических реакций к середине или концу специфического лечения, а также нередко отсутствие негативации КСР, РИФ, РИТТ, несмотря на энергичное противосифилитическое лечение с применением неспецифических средств;
4. отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии (лечение таких больных предпочтительнее начинать с подготовки - препаратами йода, бийохинолом);
5. патология в ликворе (скрытый сифилитический менингит), наблюдаемая у этих больных чаще, чем при раннем скрытом сифилисе, и очень медленная санация ликвора.

Кроме того, у половых партнеров также находят поздний скрытый сифилис или (значительно чаще) у них отсутствуют какие-либо проявления сифилитической инфекции (они практически здоровы, и проводить превентивное лечение их как половых контактов больных ранним скрытым сифилисом не следует). Основная цель специфического лечения больных поздним скрытым сифилисом - профилактика развития у них поздних форм висцерального сифилиса и сифилиса нервной системы.

Скрытый (неведомый, неуточненный) сифилис диагностируется в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. В связи с подразделением скрытого сифилиса на ранний и поздний в последнее время это наблюдается все реже. Установление такого диагноза при отсутствии клинических и анамнестических данных о сифилисе подтверждает возможность с самого начала бессимптомного скрытого течения сифилиса.

Лечение Скрытого сифилиса: Согласно существующим инструкциям и схемам лечения сифилиса, все больные ранним скрытым сифилисом подвергаются одинаковому лечению. В тех случаях, когда путем анамнеза или по данным конфронтации удается установить давность существования инфекции, исход заболевания можно прогнозировать (естественно, чем меньше срок заболевания, тем благоприятнее прогноз и исход терапии).

Сифилис и диабет 2 типа

Течение сахарного диабета (СД) 2-го типа практически никогда не удается длительно контролировать коррекцией образа жизни и очень редко — монотерапией каким-либо из пероральных сахароснижающих средств. Повсеместно применяемый на практике критерий эффективности терапии — достижение и поддержание уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c ) ≤ 7 % — принят на основании консенсуса ведущих экспертных организаций — Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейского общества по изучению сахарного диабета (EASD), но придерживаться его в реальной практике довольно трудно. В то же время экспертами по СД 2-го типа не достигнуто единого соглашения по срокам начала и оптимальному составу комбинированной терапии. В данном обзоре рассмотрены различные варианты начала комбинированной терапии с использованием наиболее популярной и патогенетически обоснованной комбинации двух классов пер-оральных сахароснижающих средств — производных сульфонилмочевины (ПСМ) и бигуанидов.

В совместном консенсусе Американской диабетической ассоциации и Европейского общества по изучению сахарного диабета, который с момента опубликования в 2006 г. [1] стал практическим руководством для многих эндокринологов во всем мире, назначение сахароснижающей терапии пациентам с впервые выявленным СД 2-го типа рекомендуется проводить поэтапно. Согласно новой редакции этого консенсуса [2] первым препаратом, который должен получить пациент с СД 2-го типа с момента установления у него диагноза, является метформин. В случае отсутствия результата, то есть недостижения целевого уровня HbA1c ≤ 7 %, рекомендуется последовательно добавлять к метформину еще один препарат: производное сульфонилмочевины или базальный инсулин (уровень рекомендаций 1). У отдельных категорий пациентов эксперты предлагают присоединять к метформину препараты класса тиазолидиндионов (пиоглитазон) или агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (эксенатид) (уровень рекомендаций 2).

Врачебный фактор инерции можно представить в виде наиболее распространенных заблуждений и ошибок:

— формальный подход к выполнению клинических рекомендаций без учета всех звеньев патогенеза заболевания при подборе терапии;

— несвоевременное усиление терапии из-за боязни вызвать побочные эффекты, в результате чего лечение диабета обычно начинают с монотерапии метформином или препаратами сульфонилмочевины и только при выраженном ухудшении гликемического контроля добавляют второй препарат или инсулин [3].

В конечном итоге многие пациенты длительно получают монотерапию пероральным сахароснижающим препаратом, которым не всегда является метформин. Такая тактика приводит к тому, что большинство больных в первые годы лечения находятся в состоянии декомпенсации, а функция b-клеток постепенно снижается. Учитывая прогрессирующую природу СД 2-го типа, в дальнейшем получить эффект от лечения становится еще более затруднительным вследствие снижения количества функционирующих b-клеток. В широко цитируемом исследовании UKPDS показано, что через 3 года после установления диагноза СД 2-го типа только у половины больных на фоне монотерапии поддерживался рекомендованный уровень HbA1c, а к 9-му году наблюдения удержание целевого уровня наблюдалось менее чем у 25 % пациентов [4]. Даже в США — стране с развитой системой здравоохранения и страховой медициной — достижение целевого значения HbA1c, рекомендованного экспертами ADA и EASD, колеблется в пределах от 49,8 до 57,1 % [3, 5, 6]. Интенсификация терапии далеко не всегда улучшает результаты лечения. По результатам ретроспективного когортного исследования DARTS (Великобритания) с включением данных о лечении 2920 пациентов, доля больных, которые выполняли назначенный режим приема лекарств более чем 90 % дней в году, при монотерапии ПСМ составляла 31%, при монотерапии метформином — 34 %. В дальнейшем при усилении терапии приверженность к ней достоверно снижалась обратно пропорционально количеству дополнительно назначенных таблеток (p = 0,001) [7].

Определенные сомнения вызывает и сочетание пер­оральных сахароснижающих средств с инсулинотерапией. В ретроспективном исследовании, проведенном на выборке 5135 пациентов с СД 2-го типа в Германии, оценивались фактические назначения эндокринологов и их соотношение с результатами лечения. Общий анализ данных выявил, что на фоне проводимой терапии у 52,7 % больных не был достигнут целевой уровень HbA1c, при этом отмечались статистически достоверные различия в частоте нормализации гликемии между группами пациентов, получавших разные схемы лечения. Больные, которые находились на монотерапии инсулином или получали инсулин в комбинации с пероральным сахароснижающим препаратом, реже достигали целевого значения HbA1c (26,4 и 22,9 % соответственно), хотя результат в группе комбинированной пероральной терапии был не намного лучше— 31,9 % [8].

С другой стороны, конструктивной критике подвергается и сам ступенчатый подход к сахароснижающей терапии, задекларированный в консенсусе ADA и EASD. Основным его недостатком называют ориентированность на быстрое достижение целевого уровня HbA1c без учета всех звеньев патогенеза СД 2-го типа и клинических перспектив пациента [9–11]. Если для пациентов, не достигших целевых показателей на фоне монотерапии одним из пер-оральных сахароснижающих препаратов, необходимость перевода на комбинированную терапию не вызывает сомнения, то назначение комбинированной терапии в качестве стартовой еще не стало общепринятым, хотя активно обсуждается авторитетными зарубежными эндокринологами. По алгоритму ADA/EASD-2009 стартовую комбинированную сахароснижающую терапию необходимо назначать пациентам с уровнем HbA1c > 8,5 % или при наличии осложнений СД на момент установления диагноза. Учитывая проблему поздней диагностики СД 2-го типа, актуальную во всем мире, можно предположить, что комбинированную терапию после первого визита к эндокринологу должны получать большинство пациентов, однако на практике этого не происходит. Еще одной клинической ситуацией, в которой составители консенсуса рекомендуют переход к комбинированной терапии, является наличие противопоказаний к назначению метформина или плохая переносимость высоких доз этого препарата. В случае комбинированной сахароснижающей терапии контроль гликемии удается поддерживать меньшими дозами каждого из компонентов, что улучшает переносимость терапии.

Согласно современным представлениям о патогенезе СД 2-го типа данное заболевание рассматривается как многофакторное. При этом основной определяющий признак СД — хроническая гипергликемия — возникает как следствие сочетания инсулинорезистентности периферических тканей, нарушенной секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы и повышенной секреции глюкагона в связи с дисфункцией инкретиновой регуляторной системы. Все перечисленные патофизиологические дефекты у большинства пациентов присутствуют уже на ранних стадиях СД. Поэтому появляется все больше сторонников назначения комбинированной сахаро-снижающей терапии, ориентированной на перечисленные звенья патогенеза, всем пациентам уже в начале лечения, а не только в ситуациях, которые перечислены в консенсусе ADA/EASD-2009 [9, 10].

Исходя из многофакторности патогенеза СД 2-го типа и рассмотренных выше проблем с достижением и удержанием целевых значений гликемии вследствие низкого комплайенса больных и врачебных ошибок, становятся очевидными следующие преимущества стартовой комбинированной терапии:

— раннее влияние на разные звенья патогенеза заболевания — инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина b-клетками, инкретиновую систему (при адекватном подборе препаратов с разными механизмами дейстивия);

— улучшение переносимости терапии за счет снижения доз каждого из компонентов;

— более полный контроль над симптомами диабета и профилактика осложнений с момента постановки диагноза до повторного визита;

— отсутствие необходимости объяснять пациентам причину интенсификации терапии.

Первое преимущество соответствует главному принципу лечения СД 2-го типа с точки зрения современных представлений о патофизиологии заболевания. Три последних преимущества способствуют формированию у пациентов доверия к врачу и повышению их приверженности к терапии в дальнейшем.

Патогенез СД 2-го типа достаточно хорошо изучен, а производители лекарств предлагают средства с разными механизмами действия, которые перекрывают весь спектр известных метаболических и молекулярно-рецепторных нарушений при данной патологии. Тем не менее вопрос оптимальной лекарственной комбинации для длительной терапии остается открытым и вызывает активные дискуссии. В последние годы предложены различные схемы комбинированной терапии, в том числе для назначения пациентам, которые только начинают лечение.

Данная комбинация хорошо вписывается в патофизиологическую концепцию лечения СД, поскольку ее компоненты действуют синергично: метформин повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, а ПСМ стимулируют секрецию гормона b-клетками.

Двойная терапия метформином и ПСМ (с использованием глибенкламида, глимепирида или гликлазида) остается самой популярной в Европе. Это можно объяснить тем, что ПСМ обеспечивают выраженный эффект стимуляции секреции инсулина b-клетками, следовательно, способствуют быстрому достижению целевого уровня гликемии, а метформин является обязательным компонентом медикаментозной терапии во всех алгоритмах лечения. По количеству продаваемых упаковок сахароснижающих средств в экономически развитых европейских странах (Германии, Италии, Швеции, Дании, Норвегии) лидируют метформин, глибенкламид и глимепирид.

Косвенным показателем популярности двойной терапии метформином и ПСМ также можно считать количество фармацевтических компаний, которые производят фиксированные комбинации этих препаратов.

Изначально фиксированные комбинации создавались для повышения удобства приема лекарств и приверженности больных к лечению. При лечении диабета сочетание метформина и ПСМ в одной таблетке обеспечивает следующие преимущества:

— обладает наиболее выраженным сахароснижающим эффектом и оказывает влияние на два ключевых звена патогенеза СД, что с первых месяцев терапии является залогом компенсации углеводного обмена и профилактики осложнений;

— позволяет уменьшить дозу каждого из компонентов и тем самым снизить до минимума их побочные эффекты;

— позволяет не изменять режим приема лекарств, как при добавлении второго препарата, что повышает приверженность больных к лечению;

— является наиболее доступным с экономической точки зрения;

— нет необходимости в парентеральном введении препаратов, которого так стараются избежать врачи и пациенты.

Действие метформина на углеводный обмен осуществляется посредством нескольких механизмов, напрямую не влияющих на выделение инсулина b-клетками. Метформин подавляет продукцию глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза, что способствует нормализации уровня гликемии натощак. В инсулиночувствительных тканях (печень, мышцы, жировая ткань) препарат повышает активность тирозинкиназы инсулиновых рецепторов, а также улучшает транспорт глюкозы белками-переносчиками — GLUT-1 и GLUT-4, за счет чего повышается чувствительность тканей к эндогенному инсулину и улучшается тканевая утилизация глюкозы. Метформин не оказывает прямого стимулирующего действия на b-клетки, поэтому не может вызывать гипогликемию. Из наиболее изученных дополнительных эффектов метформина следует отметить его свойство повышать фибринолитическую активность крови, которая у больных СД 2-го типа снижена [13].

Метформин является единственным пероральным сахароснижающим средством из применявшихся в рамках масштабного исследования UKPDS, в отношении которого было доказано снижение риска макрососудистых ­осложнений СД 2-го типа и увеличение продолжительности жизни больных. Интенсивный контроль гликемии с помощью метформина уменьшал показатель общей смертности больных на 42 %, а риск развития инфаркта миокарда — на 39 % по сравнению с группой диетотерапии [4].

Глибенкламид (глибурид) стимулирует постпрандиальную секрецию инсулина посредством ингибирования АТФ-зависимых калиевых каналов на плазматической мембране b-клеток поджелудочной железы. В классе ПСМ глибенкламид обладает самым высоким сродством к рецепторам сульфонилмочевины на b-клетках и самым мощным сахароснижающим эффектом. Кроме того, глибенкламид обладает экстрапанкреатическим эффектом: посредством активации рецепторной тирозинкиназы стимулирует синтез гликогена в мышечной ткани [14].

По данным исследования UKPDS, в группе интенсивной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины (хлорпропамидом, глибенкламидом или глипизидом) или инсулином риск развития всех микрососудистых осложнений в среднем за 10 лет наблюдения снизился на 25% (p = 0,0099) в сравнении с группой немедикаментозного ведения больных [15].

Таким образом, восстанавливая адекватную секрецию инсулина и повышая чувствительность периферических тканей к инсулину, комбинация метформина и глибенкламида влияет на ключевые звенья патогенеза СД 2-го типа, способствует профилактике макро- и микрососудистых осложнений заболевания и увеличению продолжительности жизни больных.

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании, проведенном в Италии, 88 больных СД 2-го типа (исходный уровень HbA1c 8,0 ± 1,0 %; возраст 57,3±7,1 года; длительность диабета 9,8 ± 8,2 года) были распределены в три группы: монотерапии метформином (доза титровалась от 500 до 3000 мг/сут), глибенкламидом (5–15 мг/сут) и двойной терапии препаратом Глибомет от 1 до 6 таблеток в сутки (метформин от 400 до 2400 мг/сут + глибенкламид от 2,5 до 15 мг/сут). Первый период активной терапии длился 6 месяцев, после чего в группах производилась перекрестная смена назначений и лечение продолжалось еще 6 мес. Таким образом, каждый из включенных в исследование пациентов в течение определенного времени получал монотерапию или фиксированную комбинацию. Отличие данного исследования от других состоит также в более агрессивном снижении уровня HbA1c: дозы препаратов титровались для достижения цели ≤ 6 %.

Доказательства улучшения приверженности больных к терапии фиксированной комбинацией по сравнению с двойной терапией разными препаратами ПСМ и метформина получены в двух ретроспективных когортных исследованиях с общим числом участников 1727 [26, 27]. В них включались пациенты, которые только начинали лечение СД, и больные, которых переводили на прием фиксированной комбинации после монотерапии или двойной терапии. Приверженность к терапии выражалась в процентах и определялась как соотношение количества дней приема прописанных препаратов к общему количеству дней в периоде наблюдения. В общей популяции больных приверженность к лечению была выше при приеме фиксированной комбинации, чем при одновременном приеме двух препаратов — глибенкламида и метформина:84 против 76 % дней без пропусков приема таблеток, р Дополнительные преимущества

Пациенты с уровнем HbA1c Выводы

1) все пациенты с СД 2-го типа, у которых с помощью монотерапии метформином, ПСМ или другим сахароснижающим агентом не удается достичь или поддерживать целевой уровень гликозилированного гемоглобина, рекомендованный ADA и EASD (HbA1c ≤ 7 %);

2) для стартовой терапии СД 2-го типа у пациентов с исходным уровнем HbA1c выше 8,5 %, при поздней диагностике, агрессивном течении заболевания с быстрым развитием и прогрессированием осложнений.

В обоих случаях выбор фиксированной комбинации, а не терапии двумя препаратами обоснован результатами исследований, в которых изучалось влияние различных режимов приема препаратов на комплайенс и достижение гликемических целей.