Сифилис лечение инструкцией по лечению и профилактике сифилиса

В.А. Аковбян, А.А. Кубанова, Л.М. Топоровский, Г.В. Аковбян, Л.Д. Федорова, Р.З. Соркин, Л.Б. Кашина

Центральный кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Государственный научный центр антибиотиков Минздрава РФ, Городская клиническая больница N 14 им. В.Г. Короленко, Москва; Мытищинский кожно-венерологический диспансер; Кожно-венерологический диспансер, г. Королев Московской области

История отечественной венерологии таит еще немало нераскрытых и непрочитанных страниц. Нам уже приходилось писать об удивительном парадоксе, когда будучи одними из первооткрывателей бензатин-бензилпенициллина [4, 6], мы предпочли в лечении сифилиса пойти по пути использования так называемых комбинированных антибиотиков и солей тяжелых металлов [3]. В течение почти 40 лет больные сифилисом в России вынуждены были получать явно избыточное по времени и дозам вводимых лекарственных препаратов лечение, включая довольно токсичные соединения висмута и мышьяка . Нам представляется, что глубинными причинами принятия подобного решения были соображения преимущественно идеологического характера: лечение в течение нескольких месяцев и лет казалось более адекватным "наказанием" за легкомысленное поведение, чем несколько инъекций в течение 2 нед [2]. Между тем отечественный бензатин-бензилпенициллин ( бициллин-1 ) продолжал производиться, но самостоятельно не применялся, а использовался в качестве составной части комбинированных антибиотиков - бициллинов-3 и -5.

Однако достижения общественного прогресса носят всеобщий характер и в 1993 г. зарубежный бензатин-бензилпенициллин ( экстенциллин ) производства фирмы RHONE POULENC RORER (Франция) поступил в нашу страну. К настоящему времени прошло уже 5 лет, в течение которых экстенциллин достаточно широко применяется для регулярного лечения больных сифилисом в России, и накопленный материал позволяет подвести некоторые итоги. В соответствии с инструкцией, лечение сифилиса предусматривало введение 2 400 000 ЕД экстенциллина внутримышечно, на курс 1-3 инъекций в зависимости от клинического диагноза.

Нельзя сказать, что реакция специалистов на препарат была однозначной: многими он был встречен с недоверием и скепсисом, что, впрочем, можно было понять - десятки лет творческой деятельности были отданы многокурсовым перемежающимся методам, включавшим водорастворимый пенициллин и соли тяжелых металлов.

Консерватизм в медицине, вообще, является одним из важных механизмов защиты здоровья пациента. Поэтому в подобном отношении врачей-венерологов к новому препарату нет ничего удивительного. Кстати, нечто подобное происходило и в Германии, в которой в свое время также использовались курсовые методы лечения с применением солей тяжелых металлов.

В создавшихся условиях фирма-производитель пошла на единственное правильное решение - выделила средства для проведения фармакокинетических исследований экстенциллина с тем, чтобы убедить медицинскую общественность и специалистов в способности препарата сохранять в крови эффективную концентрацию пенициллина в течение 3 нед после однократного введения.

Исследования фармакокинетики экстенциллина и отечественного бициллина-1 (как препарата сравнения) проводились в клинике - 24 соматических больных и в эксперименте - 30 животных (мыши). Концентрацию бензилпенициллина в сыворотке крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и микробиологическим методом с использованием тест-микроба Bac. subtilis ATCC 6633 [7, 10].

Фармакокинетические профили экстенциллина и бициллина-1, полученные у соматических больных после однократного внутримышечного введения препаратов в дозе 2 400 000 ЕД, представлены на рис. 1 [1].

Как видно на рис.1, различия в значениях максимальной концентрации пенициллина для сравниваемых препаратов довольно существенны. После их введения величина этого показателя для бициллина-1 превышала таковой для экстенциллина через 1 ч в 3,2 раза, через 3 ч - в 2,4 раза, через 5 ч - в 2,35 раза и т.д. Однако скорость снижения концентрации пенициллина в течение суток в случае введения бициллина-1 происходит значительно быстрее (в 3,3 раза), чем после экстенциллина (в 1,3 раза). Выравнивание концентраций пенициллина в сыворотке крови после введения обоих препаратов наступило лишь через 110-120 ч.

В дальнейшем снижение концентрации пенициллина после введения бициллина-1 происходит значительно быстрее, чем после введения экстенциллина: через 10 дней после введения первого препарата в крови обнаруживаются лишь следы антибиотика, в то время как после введения той же дозы экстенциллина концентрация бензилпенициллина на трепонемоцидном уровне (0,018 мкг/мл) сохранялась в крови в течение 21-23 дней.

Экспериментальные исследования подтвердили точно такой же порядок распределения фармакокинетических профилей обоих препаратов (рис.2). Естественно, что в связи с разными уровнями обмена веществ величины концентраций пенициллина в сыворотке крови человека и животного будут различными. Однако проведенные исследования убедительно свидетельствуют, что данный порядок распределения концентрации пенициллина после введения дюрантных антибиотиков имеет универсальный характер и мало зависит от свойственных человеку привходящих моментов.

Поскольку считается, что при ранних манифестных формах продолжительность лечения должна быть не менее 10 циклов размножения бледной трепонемы (т.е. около 330 ч) [5], а при ранних скрытых формах - 20-22 циклов [9, 11], то с учетом длительности сохранения в крови трепонемоцидной концентрации пенициллина после однократной инъекции экстенциллина была применена следующая методика лечения больных: больным первичным серонегативным сифилисом препарат вводился внутримышечно однократно в дозе 2 400 000 ЕД; при первичном серопозитивном, вторичном свежем и рецидивном сифилисе - в дозе 2 400 000 ЕД дважды с интервалом 1 нед; часть больных вторичным рецидивным сифилисом (82) получили три инъекции экстенциллина по 2 400 000 ЕД с интервалом 1 нед; при скрытом раннем сифилисе - по 2 400 000 ЕД трижды с интервалом 1 нед.

Бициллин-3 вводили в дозе 1 800 000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, при первичном и вторичном свежем сифилисе проводилось 7 инъекций в течение 24 дней, на курс 12 600 000 ЕД. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе проводилось 14 инъекций в течение 48 дней, на курс 25 200 000 ЕД.

Бициллин-5 вводили по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4-5 дней, при первичном и вторичном свежем сифилисе проводилось 7 инъекций, при вторичном рецидивном и раннем скрытом - 14 инъекций.

Всего под наблюдением находилось 537 больных сифилисом, получавших экстенциллин, и 120 больных, получавших бициллины-3 и -5 (группа сравнения). Возраст больных основной группы колебался от 16 до 57 лет, группы сравнения от 16 до 52 лет. В основной группе мужчин было 286, женщин - 251, в группе сравнения - 63 и 57 соответственно. По диагнозам больные распределялись следующим образом: первичный серонегативный - 14 больных, серопозитивный - 183, вторичный свежий - 86, рецидивный - 114, скрытый ранний - 140. В группе сравнения: первичный серопозитивный - 31, вторичный свежий - 14, рецидивный - 15, скрытый ранний - 60 больных.

У 35% больных первичным и вторичным свежим сифилисом шанкры были одиночными, у 65% множественными. Эрозивных шанкров было 195, язвенных - 383, смешанных - 57, гангренозных - 11, индуративный отек - 2, шанкр амигдалит - 1. Осложнения в виде фимоза, баланита и баланопостита наблюдались у 11 больных, парафимоза - у 7. У подавляющего большинства пациентов наблюдалась генитальная локализация шанкров, лишь у 3 больных шанкры располагались экстрагенитально: на кончике языка, на миндалине и в виде амигдалита. У больных группы сравнения, получавших бициллины-3 и -5, эрозивные шанкры составили 53%, язвенные 47%. Экстрагенитальное расположение шанкров наблюдалось у 7 больных: у 2 - на верхней губе, у 2 - на твердом небе, у 1 - амигдалит, у 1 - на подбородке и у 2 - в области анального кольца. Одиночные шанкры были у 38% больных, множественные - у 62%.

Генитальные шанкры у мужчин располагались в области внутреннего листка крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки, на коже полового члена. У женщин наиболее частой локализацией являлась область задней спайки, большие и малые половые губы, шейка матки (у 15).

У 94% больных первичным сифилисом наблюдался регионарный склераденит, чаще (55%) двусторонний, реже левосторонний (35%) и правосторонний (10%). Полиаденит встречался у половины больных вторичным свежим сифилисом, регионарный склераденит у них наблюдался в 25% случаев, а у остальных пациентов увеличения лимфоузлов вообще не отмечалось.

В группе сравнения у больных первичным сифилисом регионарный (паховый) склераденит встречался у 93,5%, двусторонний - у 71%, левосторонний - у 13%, правосторонний - у 10%, подчелюстной - у 6%.

Проявления вторичного периода сифилиса носили самый разнообразный характер. Розеолезная сыпь имела традиционную локализацию и располагалась на боковых поверхностях туловища и коже живота у 158 больных. Папулезные элементы располагались на коже туловища у 45 больных, на подошвах и ладонях - у 55, на волосистой части головы - у 6, на коже и слизистых гениталий - у 129, на слизистой полости рта - у 32, в области ануса ( широкие кондиломы ) - у 21 больного. Специфическая ангина и ларингит наблюдались у 41 пациента, мелкоочаговая и диффузная алопеция - у 9. В группе сравнения наряду с указанными выше проявлениями у 2 больных наблюдалась лейкодерма .

После начала лечения исчезновение бледной трепонемы с поверхности шанкров происходило в течение 6-8 ч после первой инъекции экстенциллина, тогда как в группе сравнения - через 7-9 ч. Реакция обострения Яриша-Герксгеймера наблюдалась у 95% больных первичным, у 97% больных вторичным свежим, у 84% больных вторичным рецидивным и у 27% больных скрытым ранним сифилисом. Кроме температурной реакции больные предъявляли жалобы на слабость, недомогание, сильный озноб, головную боль различной локализации и интенсивности, боли в суставах, мышечное напряжение, иногда онемение в конечностях. Указанные проявления наблюдались в различных сочетаниях и, в целом, не отличались от таковых у больных, получавших бициллины-3 и -5.

Эволюция клинических проявлений заболевания под влиянием проводимого лечения происходила в следующие сроки (см. таблицу ).

Сроки (в днях) разрешения сифилидов под влиянием лечения
Диагноз	Kлинические проявления	Экстенциллин	Бициллин-3,-5
Сифилис первичный	Шанкр эрозивный	4-10 (7)	4-7 (5,5)
	" язвенный	8-14 (11)	7-11 (9)
	" гангренозный	13-15 (14)	-
	Склераденит	15-35 (25)	15-45(30)
Сифилис вторичный свежий	Шанкр эрозивный	3-9 (6)	5-10 (7,5)
	" язвенный	7-12 (9,5)	8-14 (11)
	Розеола	2-8 (5)	4-8 (6)
	Папулы туловища	5-14 (11)	8-12 (10)
	" ладоней и подошв	10-18 (14)	10-20 (15)
	" гениталий	8-14 (11)	-
	Ангина, ларингит	6-10 (8)	5-8 (6,5)
	Склераденит	14-25(19,5)	20-28 (24)
Сифилис вторичный рецидивный	Розеола	3-8 (5,5)	6-12 (9)
	Папулы:
	туловища	6-16 (11)	8-16 (12)
	ладоней и стоп	14-20 (17)	15-22 (18,5)
	гениталий	6-14 (10)	8-12 (10)
	полости рта	6-8 (7)	9-14 (11,5)
	волосистой части головы	8-10 (9)	14-16 (15)
	Широкие кондиломы	6-14 (10)	8-12 (10)
	Ангина, ларингит	8-12 (10)	9-15 (12)
	Алопеция(диффузная)	35-50 (42)	48-60 (54)
	Лейкодерма	28-35(32)	-
	Полиаденит	30-48 (39)	26-48 (37)
Примечание. В скобках - средние данные.

Изучение серологических реакций у больных после лечения экстенциллином показало, что негативация КСР у пациентов с первичным серопозитивным сифилисом в сроки до 3 мес наступила у 81,5% (в группе сравнения у 73%), полная негативация серореакций у этой группы больных наступила через 6 мес, тогда как при лечении бициллинами к этому сроку негативация наблюдалась у 84% больных, а полная негативация лишь к концу года.

У больных вторичным свежим сифилисом, получивших лечение экстенциллином, негативация серореакций в течение 3 мес наступила у 60% (в группе сравнения у 45%). Через 6 мес у больных основной группы КСР негативировались у 94,4%, в группе сравнения - у 71,4%. К концу года у больных обеих групп наблюдалась полная негативация серологических реакций.

При вторичном рецидивном сифилисе негативация серологических реакций после лечения экстенциллином наблюдалась через 3 мес у 31,2% больных, а после лечения бициллинами - у 20%, через 6 мес - соответственно у 81,2 и 66,7%, к концу года - у 97 и 93,5%, через 2 года - у 99 и 97%.

У больных ранним скрытым сифилисом, леченных экстенциллином, негативация серореакций через 3 мес наблюдалась у 8,5% (в группе сравнения - у 3,3%), через 6 мес - соответственно у 31 и 10%, через год - у 64 и 58,3%. Через 2 года степень негативации КСР в обеих группах была одинаковой у 81%, через 4 года в основной группе - у 91,5%, а в группе сравнения - у 96,6%. За указанный период из основной группы выпали из наблюдения 5 больных, у 7 пациентов отмечается уменьшение позитивности КСР.

Под наблюдением находилось также 14 беременных: 3 получили превентивное лечение, 4 - со вторичным свежим (срок беременности 14-16 нед) получили экстенциллин по 2 400 000 ЕД 3 раза; 4 - со вторичным рецидивным (срок беременности 11-26 нед), из них 1 женщина сделала аборт, а 3 получили основное лечение экстенциллином по 2 400 000 ЕД 3 раза и дополнительное лечение в сроки беременности 26-28 нед в тех же дозах; 3 - с ранним скрытым сифилисом (срок беременности 11-20 нед), из них две сделали аборт, одна получила основное и профилактическое лечение по той же схеме, что и при рецидивном сифилисе. Все женщины, получившие по поводу сифилиса лечение, родили детей без каких-либо клинических признаков заболевания, из них у 4 КСР были отрицательными, у - 4 слабоположительными (2+), через 3 мес серореакции у них стали отрицательными.

Реинфекция была зарегистрирована у 10 (1,8%), серорецидив - у 2 (0,3%) больных рецидивным сифилисом.

Таким образом, пятилетний опыт применения бензатин-бензилпенициллина (экстенциллина) свидетельствует о его высокой эффективности у больных манифестными и ранними скрытыми формами сифилиса. Об этом же свидетельствуют и данные зарубежных авторов [12, 13]. Вопрос о дозировках препарата, по-видимому, еще не нашел своего окончательного разрешения. Для этого необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований, что связано с определенными финансовыми расходами.

Что касается лечения беременных, то наши наблюдения свидетельствуют об эффективности экстенциллина и в этом случае, хотя есть мнение о предпочтительности прокаин-пенициллина [8].

В целом применение высокотехнологичных бензатин-бензилпенициллинов уже сыграло свою положительную роль в условиях сложившейся в России ситуации с заболеваниями, передаваемыми половым путем и сифилисом в особенности. Появление этих препаратов явилось положительным стимулом для модернизации схем лечения отечественными бициллинами и пересмотра технологии их изготовления в будущем.

Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 61-64.

1. Аковбян В.А. Фармакокинетические исследования и результаты клинического изучения экстенциллина. Дискуссия. М 1994;7- 10.

2. Аковбян В.А., Прохоренков В.И. Болезни, передаваемые половым путем: уроки прошлого и взгляд в будущее. Вестн дерматол 1995;3:16-19.

3. Аковбян В.А., Федорова Л.Д. Размышления о бензатин-бензилпенициллине. Заболевания, передаваемые половым путем. 1995;3:33-37.

4. Ермольева З.В., Лазарева Е.Н., Березина Е.К. и др. Бициллин (N,N'-дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина). Антибиотики 1956;1:37-41.

5. Зенин Б.А. Теоретическое обоснование лечения больных ранним сифилисом водорастворимыми солями пенициллина в течение 16 дней. В кн.:Клиника, патогенез, лечение и профилактика сифилиса. Горький 1983;71-80.

6. Иоффе И.С., Сухомлинов Ф.К. Синтез N,N'-дибензилэтилендиамина и получение бициллина. В кн.: Антибиотики, их свойства и применение в медицине. Л 1958;9-17.

7. Кубанова А.А., Фомина И.П., Кулешов С.Е. и др. Концентрация пенициллина в сыворотке крови после однократного введения экстенциллина (бензатин-пенициллина G). Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. Екатеринбург 1994;45-46.

8. Лосева О.К., Клусова Е.В. Опыт применения прокаин-пенициллина при ранних формах сифилиса. Вестн дерматол 1998;1:42- 44.

9. Таумин М.Р. Комплексное лечение больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (клинико-иммунологические исследования): Дис. . канд.мед.наук. 1987;155.

10. Федоров Л.Д. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении ранних форм сифилиса: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М 1986.

11. Фриго И.В. Усовершенствование укороченных методов лечения сифилиса на основе изучения динамики иммунного статуса и факторов неспецифической защиты больных: Дис. . канд. мед.наук. Горький 1985;278.

12. Fiumara N. Treatment of primary and secondary syphilis: serologic response. J Am Acad Dermatol 1986;14:3:487-491.

В России лечение больных сифилисом всегда было в центре внимания дерматовенерологов [2, 3]. Понимая его последствия, в частности, поражение висцеральных органов, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, приводящие нередко к инвалидизации и даже летальному исходу, внедрению новых схем всегда предшествовали многоцентровые исследования. Эффективность лечения контролировалась не только динамикой регресса сыпи, серологических реакций, но и исследованием спиномозговой жидкости (СМЖ). Изучалась концентрация антибиотиков пенициллинового ряда в СМЖ и ее соотношение с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) по отношению к возбудителю инфекции – Tr. pallidum. В дальнейшем издавались Методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения (МЗ).

В 90-е годы XX века демократизация, произошедшая в стране, совпавшая с эпидемией сифилиса (достигшей апогея в 1997 году), потребовали новых методик амбулаторного лечения больных сифилисом [2]. В этот период появились импортные дюрантные препараты (бензатин-бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен), средней дюрантности (прокаин-пенициллин), позволяющие это осуществить [16].

К сожалению, азитромицин стали назначать не только в качестве резервного антибиотика и не только больным манифестными формами сифилиса, но и скрытым ранним сифилисом. Эффективность лечения, независимо от стадии и указанных сроков, представлена в таблице 1.

Эффективность лечения азитромицином больных ранними формами сифилиса

Динамика серологических реакций (КСР)

А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1995)

Л.А. Петренко и соавт. (1996)

К.К. Борисенко и соавт. (1997)

В.Г. Семенова, (1998)

Отсутствие единого протокола наблюдений затрудняло оценку эффективности терапии. Так Л.А. Машкиллейсон и соавт. наблюдали пациентов в течение 10 мес., Л.А. Петренко и соавт. – 12 мес., К.К.. Борисенко и соавт. – 18 мес., В.В. Чеботарев, В.Г. Семенова – 24 мес. [16]. Какова же была эффективность терапии по данным серореакций? Как следует из таблицы, лишь Л.А. Петренко и соавт. наблюдал полную негативизацию серологических реакций. Л.А. Машкиллейсон и соавт. отметили полную негативизацию у 85,4 %. По данным В.В. Чеботарева, В.Г. Семеновой полная негативизация была у 60 %, серорезистентность – у 40 %, что, учитывая двухгодичное наблюдение, является слишком высокой. К.К.. Борисенко и соавт. сообщили о самых неудачных результатах: полная негативация серологических реакций наступила у 53 % больных, серорезистентность – у 7,7 %, произошел клинико-серологический рецидив – у 15,4 %, в том числе у одного из 4-х пациентов с поражением органа зрения. Понятно, что и приведенные авторы, и другие врачи прекратили лечение данной категории больных азитромицином.

Неудачи лечения могут быть объяснены тем, что азитромицин не проникает в СМЖ, не может ее санировать, в связи с чем лечить больных вторичным периодом сифилиса и скрытым ранним, при которых нередко наблюдается асимптомный менингит, естественно нельзя.

В эти годы появились публикации зарубежных ученых по назначению азитромицина больным ранними формами сифилиса. Так E. Hook et al. провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю перорального приема 2,0 г азитромицина [20]. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие парентерально 2 млн 400 тыс. ЕД бензил-пенициллина. Из количества 42 больных первичный сифилис был у 17 (40 %), вторичный – у 15 (36 %), ранний скрытый – у 10 (24 %). Контрольное наблюдение продолжалось 3 и более месяцев. По данным серологических исследований применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным у 9 (82,0 %) из 11 больных и у 14 (74,0 %) из 19 соответственно. У лиц, получавших однократно инъекцию бензил-пенициллина, негативация серологических реакций произошла у 10 (83,0 %) из 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензил-пенициллина при лечении ранних форм сифилиса. Действительно, подобная негативация серологических реакций оптимистична, но окончательно заключение нельзя сделать с учетом указанных коротких сроков наблюдения. В руководстве США (CDC) [17] неудачей лечения больных сифилисом считается отсутствие четырехкратного снижения титра серореакций в течение 6 месяцев, в России иначе – к одному году, затем постепенное снижение в последующие 6 месяцев, и окончательный вердикт о неудаче лечения (серорезистентности) выносят через 2 года.

F. Gruber et al. провели открытое несравнительное исследование эффективности назначения азитромицина для лечения больных ранним сифилисом: 14 пациентов принимали препарат перорально по 1,0 г в первый и по 500 мг в течение 8 последующих дней (на курс 5,0 г) [19]. Отрицательные результаты VDRL получены у 3 (50,0 %) больных с первичным сифилисом через 3 месяца и еще у 3 (50,0 %) – через 6 месяцев. При лечении 8 пациентов с вторичным или ранним скрытым сифилисом отрицательные результаты VDRL были установлены в 2 случаях (25,0 %) через 3 месяца и в 4 (50,0 %) через 6 месяцев терапии. По мнению авторов, азитромицин может быть с успехом применен при лечении раннего сифилиса. Следует отметить, что, как и в предыдущем исследовании, представлены результаты наблюдения за короткий срок (6 месяцев), не отражено снижение титра VDRL в 4 раза, так как если этого не происходило, то у 25,0 % пациентов вторичным и скрытым ранним сифилисом лечение было неэффективным. Обратим внимание на небольшую группу больных (14 человек) и еще разделенную на 2 подгруппы.

Наш анализ сравнительной эффективности лечения бензатин-бензилпенициллином больных вторичным сифилисом с давностью до 6 месяцев (свежий) и более 6 месяцев (рецидивный) показал, что даже для этих форм необходим дифференцированный подход в схемах терапии [16]. Это подтверждают и другие авторы [5, 6].

Доказательной базой подобного утверждения явилось изучение нами фармакокинетики всех препаратов пенициллинового ряда в сыворотке крови, а новокаиновой соли бензилпенициллина и прокаин-пенициллина в СМЖ [12]. На рисунке 1 представлены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков пенициллинового ряда по отношению к T. pallidum.

Рис. 1. МПК препаратов перед очередным введением

(НСБП – бензатин-бензилпенициллин; ПП – прокаин-пенициллин; НС – новокаиновая соль; Б-5 – бициллин-5; Б-3 – бициллин-3; ББП – бициллин-1)

Проведенные нами фармакокинетические исследования позволили добиться исключения дюрантных препаратов (бензатин-бензилпенициллин) из схем лечения беременных, больных сифилисом, а препарата средней дюрантности (бициллина-3) – из схем терапии любой формы сифилиса.

Заслуживают внимания данные о сравнительной эффективности азитромицина и бензил-пенициллина при их назначении в инкубационном периоде [21]. Под наблюдением авторов находилось 96 человек, которые за 30 дней до включения в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин перорально однократно в дозе 1,0 г, остальные 44 человека – бензил-пенициллин в дозе 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно. Пациентов наблюдали в течение 3 месяцев (40 лиц первой группы и 44 – второй) – все оказались серонегативными (RPR, РИФ абс.). Авторы сделали заключение, что прием 1,0 г азитромицина – эффективный метод превентивного лечения.

Нами разработаны схемы превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса (табл. 2) [13].

Превентивное лечение пациентов, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сапешко Е.Ю., Котикова М.А.

Антибиотики пенициллинового ряда являются наиболее предпочтительными в терапии сифилиса. За последние годы дерматовенерологи Республики Беларусь усовершенствовали методы использования препаратов пенициллина . В настоящее же время существует пять основных методик по лечению вторичного сифилиса , поэтому главной целью перед нами стояло изучение этих методик, а также их клинической эффективности, которая приведена в данной статье. Для нашей исследовательской работы было проанализировано 185 амбулаторных карт больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, снятых с учёта в 2013-2016 гг. В итоге, использование перманентного стационарно-амбулаторного метода и лечение пенициллином по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней получило наилучшие результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сапешко Е.Ю., Котикова М.А.

METHODS OF TREATMENT WITH PENICILLIN PREPARATIONS OF PATIENTS WITH SECONDARY SYPHILIS OF THE SKIN AND MUCOUS MEMBRANES AND THEIR CLINICAL EFFECTIVENESS

Antibiotics of the penicillin series are most preferred in the treatment of syphilis. In recent years, dermatovenereologists of the Republic of Belarus have improved the methods of using penicillin drugs. At the present time, there are five main methods for the treatment of secondary syphilis , so the main aim of the study was to analyse these techniques, as well as their clinical effectiveness, which is given in this article. For our study 185 outpatient cards of patients with secondary syphilis of the skin and mucous membranes, taken in 2013-2016, were analyzed. As a result, the use of a permanent inpatient-outpatient method and penicillin treatment of 1 million units 6 times a day for 28 days, had the best results.

УДК 616.5-002.6 : 615.779.932] - 085

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ ПЕНИЦИЛЛИНА БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ СИФИЛИСОМ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Сапешко Е.Ю., Котикова М.А.

Научный руководитель — к.м.н., доцент Панкратов В.Г.

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, Минск, пр-т. Дзержинского,83

Резюме. Антибиотики пенициллинового ряда являются наиболее предпочтительными в терапии сифилиса. За последние годы дерматовенерологи Республики Беларусь усовершенствовали методы использования препаратов пенициллина. В настоящее же время существует пять основных методик по лечению вторичного сифилиса, поэтому главной целью перед нами стояло изучение этих методик, а также их клинической эффективности, которая приведена в данной статье. Для нашей исследовательской работы было проанализировано 185 амбулаторных карт больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, снятых с учёта в 2013-2016 гг. В итоге, использование перманентного стационарно-амбулаторного метода и лечение пенициллином по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней получило наилучшие результаты.

Ключевые слова: вторичный сифилис, методы, препараты пенициллина, трепонемные тесты, МРП.

METHODS OF TREATMENT WITH PENICILLIN PREPARATIONS OF PATIENTS WITH SECONDARY SYPHILIS OF THE SKIN AND MUCOUS MEMBRANES AND THEIR CLINICAL EFFECTIVENESS Sapeshko K. Y., Kotikova M.A.

Scientific advisor — assistant professor Pankratov V.G., Candidate of Medicine

Belarusian State Medical University, Republic of Belarus, 220116, Minsk, avenue Dzerzhinsky, 83 Summary. Antibiotics of the penicillin series are most preferred in the treatment of syphilis. In recent years, dermatovenereologists of the Republic of Belarus have improved the methods of using penicillin drugs. At the present time, there are five main methods for the treatment of secondary syphilis, so the main aim of the study was to analyse these techniques, as well as their clinical effectiveness, which is given in this article. For our study 185 outpatient cards of patients with secondary syphilis of the skin and mucous membranes, taken in 2013-2016, were analyzed. As a result, the use of a permanent inpatient-outpatient method and penicillin treatment of 1 million units 6 times a day for 28 days, had the best results.

Key words: secondary syphilis, methods, penicillin preparations, treponemal tests, MCI.

Введение. В 2018 году история применения пенициллина в лечении сифилиса отметит своё 75-летие. Все эти годы пенициллин и его производные являются препаратами выбора при лечении больных сифилисом.

Целью исследования являлось установление клинической эффективности препаратов пенициллина в лечении больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, а также оценка существующих методик их применения.

Методика. Нами проведен ретроспективный анализ 185

амбулаторных карт больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек (код МКБ-10: А53.1), снятых с учёта после лечения препаратами пенициллина и истечения срока диспансерного наблюдения в 2013-2016 гг. (по материалам Минского городского клинического кожно-венерологического диспансера). Среди больных были 101 мужчина и 84 женщины в возрасте от 18 до 54 лет. В разработку не были включены

15 пациентов с этим диагнозом, закончивших лечение и снятых с учёта по другим причинам (в связи со смертью - 1 человек, переводом в другое лечебное учреждение - 9 человек, и как неразысканные - 5 человек).

Результаты исследования и их обсуждение. Лечение больных сифилисом проводилось согласно Инструкции 2002 г. и Клинического протокола по диагностике и лечению сифилиса 2009 г. с использованием следующих методик.

1. Натриевую соль бензилпенициллина в дозе 1 млн ЕД каждые 6 часов в течение 28 дней получили 37 больных.

2. Натриевую соль бензилпенициллина в дозе 1 млн ЕД каждые 4 часа в течение 28 дней получили 47 больных.

3. Новокаиновую соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки

Таблица 1. Сроки разрешения клинических признаков сифилиса (в днях, в скобках - средняя

величина) в процессе специфического лечения

внутримышечно в течение 28 дней получил 21 пациент.

4. Бициллин-5 по 1,5 млн ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 5 недель - 39 пациентов, из них 36 лечились амбулаторно.

5. Перманентный стационарно-амбулаторный метод был применен для лечения 41 пациента, при этом они получали в течение 14 дней стационарное лечение бензилпенициллином (натриевая соль) внутримышечно по 1 млн ЕД 6 раз в сутки, а затем амбулаторно в течение 5 недель назначался бициллин-5 по 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю.

Нами были изучены ближайшие (сроки разрешения сифилидов) и отдаленные результаты лечения.

Сроки разрешения активных проявлений вторичного сифилиса (табл. 1) были сравнимы с наблюдениями российских дерматовенерологов.

Клинические проявления вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек Сроки разрешения сифилидов

Розеола 3-10 (6,0 + 0,46 )

Папулы на туловище 6-13 (8,8 + 0,55 )

Папулы ладоней 9-15 (12,2 + 1,10)

Папулы подошв 10-19 (14,7 + 0,92)

Себорейные папулы 7-12 (9,3 + 0,66 )

Папулы языка и полости рта 8-13 (9,6 + 0,87)

Эрозивные папулы гениталий и перианальной области 6-14 (9,0 + 1,22)

Широкие кондиломы 13-21 (17,8 + 1,86)

Эритематозная ангина 6-12 (8,5 +0,75)

Папулёзная ангина 7-13 (9,8 + 1,07)

данные, можно сказать, что у 33 больных вторичным сифилисом сохранялись твердые шанкры в разных стадиях

развития, при этом эрозивные шанкры заэпителизировались в среднем за 4,7 дня, а язвенные зарубцевались в среднем за 7,2 дня.

Таблица 2. Сроки негативации МРП после лечения у больных вторичным сифилисом кожи

и слизистых оболочек

Методика Число Сроки негативации МРП

лечения боль- 6 месяцев 12 18 24 Сероре- Сняты с

ных мес мес мес шстность МРП+

Пенициллин по 1,0 4 раза 37 12 17 6 1 2 1

Пенициллин по 1,0 47 16 19 10 1 1 1

Новокаиновая соль 21 9 9 1 1 2 1

Бициллин-5 39 10 18 5 3 4 3

ПСАМ 41 18 16 4 1 2 2

Что касается сроков негативации МРП после лечения (табл. 2), то у 5,9 % больных развилась серорезистентность (все больные с серорезистентностью получили дополнительное лечение в соответствии с Клиническим протоколом), а сняты с учёта с положительной МРП (2+ -4) спустя 4-6 лет клинико-серологического диспансерного

наблюдения 9 больных (4,3 %). Клинические или серологические рецидивы у данной группы больных не зарегистрированы. Имели место 2 случая реинфекции сифилиса спустя 22 и 37 месяцев после первого заражения.

Выводы. Таким образом, у абсолютного большинства больных при снятии с учёта оставались положительными трепонемные тесты (РИФ-200 и РИФ-абс). Так негативация РИФ зарегистрирована только у 5 (2,7 %) больных, у 24,4 % РИФ при снятии с учёта была слабоположительной (2+), у 35,5 % -положительной (3+), у 37,4 % - 4+ с титрами антител 1:800 - 1: 3200. РПГА у всех 128 исследованных больных при снятии с учёта была положительной (2+ -4+) с титрами антител до 1: 320. Лучшие отдаленные результаты получены при использовании перманентного

стационарно-амбулаторного метода и лечения пенициллином по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней.

1. Захаров В.К., Захаров С.В. Клинические проявления и течение сифилиса в современных условиях // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. - 1998. - № 1. - С.121-123.

2. Калугина О.Г. Ранний манифестный сифилис: современная клиника вторичного периода. // Вестн. дерматол. венерол. - 2003. - № 5. - С.60-66.

3. Пискалова Т.П., Ковалев Ю.Н., Летуновская И.А. Вторичный сифилис: особенности течения на современном этапе. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1998. - № 5. - С.29-31.

4. Сифилис: иллюстрированное руководство. / Под ред. Проф. В.И. Прохоренкова. - М.: Мед. Книга, 2002. - С.23-37.

6. Чеботарев В.В., Павлик Л.В., Земцов М.А. Особенности течения сифилиса в период эпидемии. // Вестн. дерматол. венерол. - 1999. - №6. - С.56-58.

7. Юцковский А.Д., Дубняк Н.С., Стефанович Я.А., Каменская О.Г. Особенности клинических проявлений сифилиса. // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2000. - № 1. - С.41-42.