Рубцы при третичном сифилисе

Третичный сифилис развивается у небольшого числа больных, которые недостаточно лечились по поводу сифилиса или совсем не лечились. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, травмы (физические, психические, медикаментозные), хронические заболевания и интоксикации, алкоголизм. Обычно третичный сифилис начинается через 4-5 лет, однако в последние десятилетия он чаще проявляется через 8-10, а иногда и через десятки лет после заражения. В Украине больные третичным сифилисом в настоящее время встречаются редко.

В отличие от вторичного сифилиса клинические проявления при третичном сифилисе имеют преимущественно локальный характер. Они сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых локализуются, и оставляют после своего разрешения рубцы. Морфологически третичные сифилиды представляют собой инфекционные гранулемы.

Выделяют сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). Поражения кожи и слизистых оболочек (третичные сифилиды) проявляются бугорками, или гуммами. Они возникают обычно в малом количестве.

Проявления третичного сифилиса практически незаразны, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его распаде. Однако сами гранулемы, особенно гуммы, сдавливают, а затем разрушают органы, в которых они находятся, а располагаясь в жизненно важных органах, создают угрозу для жизни больного. Проявления третичного сифилиса хорошо поддаются противосифилитическому лечению. При третичном сифилисе у 25-35% больных стандартные серологические реакции дают отрицательный результат. В этих случаях большее диагностическое значение имеют результаты исследований крови с помощью РИБТ и РИФ, которые в третичном периоде практически всегда бывают положительными.

Бугорковый сифилид чаще всего располагается на отграниченном участке кожи, как правило, асимметрично. Бугорок имеет полушаровидную или плоскую форму, медно-красный с синюшным оттенком цвет, величину с вишневую косточку, плотную консистенцию, четкие границы. Инфильтрат сифилитического бугорка подвергается некрозу, который происходит сухим путем или приводит к образованию язвы. В первом случае после разрешения бугорка образуется атрофия, во втором - после заживления язвы остаются слегка западающие, фокусно расположенные, сгруппированные рубцы, каждый из которых окружен пигментной каемкой. На рубцах при третичном сифилисе повторно высыпания никогда не возникают. Бугорки высыпают толчкообразно и при разрешении находятся на различных стадиях эволюции. Образующийся рубец называют мозаичным рубцом, он обычно формируется на месте сгруппированного бугоркового сифилида. При этом бугорки располагаются группой, не сливаясь друг с другом. Несколько реже наблюдается серпигинозный (ползучий) бугорковый, сифилид. В этом случае бугорки сливаются и разрешаются с образованием сплошного рубца, а по периферии очага появляются новые бугорки. Еще реже возникают бугорковый сифилид в виде площадки, при котором бугорки сливаются в одну сплошную бляшку, и карликовые сифилиды величиной с просяное зерно. Язвы, образующиеся после распада бугорков, пологие, имеют правильные круглые очертания, неподрытые ровные края, чистое и гладкое дно, плотноэластический инфильтрат вокруг и в основании. Процесс длится неделями, месяцами, редко дольше. Субъективных ощущений бугорковый сифилид не вызывает.

Дифференциальный диагноз. Бугорковый сифилид имеет наибольшее сходство с туберкулезной волчанкой, но при последней бугорки (люпомы) имеют мягкую консистенцию, кирпично-красный цвет, иногда с желтоватым оттенком, который хорошо выявляется при диаскопии (феномен яблочного желе), отмечается положительная проба зондом Поспелова. При туберкулезной волчанке бугорки имеют плоскую форму, незначительно выступают над уровнем здоровой кожи, сливаются в сплошные очаги поражения с образованием в дальнейшем сплошного непигментированного рубца, на котором обычно возникают новые люпомы. При некротическом распаде люпом образующиеся язвы имеют неправильные очертания, подрытые, мягкие края, неровное и часто зернистое дно. Туберкулезная волчанка протекает годами.

Бугорки при кожном лейшманиозе (болезнь Боровского) в отличие от сифилитических характеризуются желтовато-розовой окраской, тесто-ватой или умеренно плотной консистенцией, наличием лимфангиита в виде плотного тяжа по периферии очагов. Имеет значение пребывание пациента в эндемичных для лейшманиоза зонах и нахождение телец Боровского при микроскопическом исследовании отделяемого.

В начальном периоде развития гуммы диагностика представляет трудности и значительно облегчается после ее изъязвления вследствие характерной клинической картины гуммозной язвы, а также в случае обращения больного к врачу после сформирования на месте гуммы характерного звездчатого рубца.

Дифференциальная диагностика сифилитических гумм проводится со скрофулодермой. В отличие от гуммы скрофулодерма имеет мягкую консистенцию узлов, при этом происходит полное их размягчение, края образующейся язвы мягкие, неровные, подрытые, на дне язвы имеются вялые грануляции, отделяемое язв жидкое, гнойное, охряно-желтого цвета. Образующиеся рубцы имеют мостикообразные кожные перемычки, по периферии - кожные сосочки. Дифференциальная диагностика проводится также с индуративной эритемой, которая в отличие от гумм характеризуется образованием болезненных, обычно множественных, симметрично расположенных в нижней половине голеней узлов, редко изъязвляющихся. Процесс течет медленно, вяло, при изъязвлении отсутствует некротический стержень. Раковые язвы отличаются от гуммозных неправильной формой, очень плотными вывороченными краями, неровным, легко кровоточащим дном, отсутствием некротического стержня.

Поражения слизистых оболочек рта при третичном сифилисе характеризуются появлением гуммы, диффузной гуммозной инфильтрации и бугорковых высыпаний. При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным по сравнению с вторичными сифилидами течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом нёбе и языке. Обычно гумма появляется в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется гуммозная язва. Этот процесс длится 3-4 мес, иногда сопровождаясь незначительными субъективными ощущениями. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная, резко ограниченная. После отделения стержня гуммозная язва имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Язва постепенно заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на нёбе на месте гуммы нередко образуется перфорация, сохраняющаяся после разрешения процесса.

В зависимости от локализации гуммы клиническая картина может иметь те или иные особенности. Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит), и реже - в виде диффузного склерозирующего глоссита. Эти формы могут сочетаться.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация толщи языка в основном плазматическими клетками, язык немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, еще больше уплотняется, поверхность его становится бугристой, сосочки сглаживаются. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита могут возникать отдельные гуммы (смешанный глоссит). сифилис третичный активный гумма

На твердом нёбе гумма обычно располагается но средней линии. Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей нёба, начинающийся гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Гуммозное поражение мягкого нёба может иметь две клинические формы: чаще возникающую диффузную гуммозную инфильтрацию всей или части нёбной занавески и крупные узловатые гуммы, которые могут образовываться и на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком нёбе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к разрушению язычка. При рубцевании поражений мягкого нёба часто возникают деформации нёбных парусов, сращения со стенками глотки, укорочение мягкого нёба. При диагностике в пользу гуммозного процесса в области мягкого нёба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска слизистой оболочки и инфильтрация нёба, которая проявляется в отставании одной половины нёба при фонации или неподвижности и как бы скованности всего мягкого нёба. При локализации гуммы в области костей спинки носа после распада гуммы спинка носа западает, и нос приобретает седловидную форму. При гумме, расположенной на губе, вследствие обилия сосудов отек вначале выражен сильнее, чем в других областях.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как гуммы, могут локализоваться в любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и нёбе. Бугорковый сифилид на слизистых оболочках может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных быстро изъязвляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерны плотность, красновато-коричневый цвет, сравнительно быстрое течение - обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На нёбной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, которые довольно быстро распадаются с образованием язв и фокусных рубцов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений, последующим рубцеванием, которое может вызвать деформацию мягкого нёба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме горячей и острой пищи. После исчезновения бугорков остается типичный рубец. Он имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубце не бывает.

Гистопатология. Гумма и бугорковый сифилид представляют собой воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы, сопровождающийся выраженными изменениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат вначале располагается в подкожной жировой клетчатке, а затем распространяется и на дерму, при бугорковом сифилиде - только в дерме. В инфильтрате имеется много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, большее или меньшее количество гигантских и эпителиоидных клеток. В инфильтратах третичных сифилидов имеются очаги некроза. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации.

Дифференциальный диагноз. При диагностике гуммозного поражения слизистой оболочки рта следует учитывать, что оно может иметь сходство с милиарным язвенным туберкулезом и раком. Наличие при милиарном язвенном туберкулезе болезненных язв с мягкими, изъеденными, подрытыми краями, легко кровоточащим, покрытым сосочковыми разрастаниями дном, в соскобе с которого легко обнаруживают микобактерии туберкулеза, позволяет отличить это заболевание от сифилитической гуммы. Резкая плотность новообразования, болезненность, вывороченные, часто изъеденные края, неправильная форма язвы, кровоточивость присущи раковой язве и отличают ее от гуммозной. Кроме того, при цитологическом исследовании при раке обычно удается обнаружить атипичные клетки. Иногда с диагностической целью прибегают к биопсии или пробному лечению йодидом калия.

Изъязвившаяся гумма на языке или на губе, может иметь большое сходство с язвенным твердым шанкром, но при наличии шанкра всегда наблюдается типичный регионарный лимфаденит, отсутствующий при гумме, и в отделяемом легко обнаруживают бледные трепонемы. Сходные с отмечающимися при гуммозном сифилисе явления, вплоть до прободения нёба, можно наблюдать при лепроматозной форме лепры, но в этом случае в соскобе со дна язвы обнаруживают микобактерии лепры. При дифференциальной диагностике бугоркового сифилиса с туберкулезной волчанкой следует учитывать, что для волчанки характерно несравненно более медленное развитие, исчисляемое годами, мягкая консистенция люпом. На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто образуются новые люпомы, отсутствуют фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные и мягкие края. Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют результаты РИФ и РИБТ, а также пробного лечения.

Третичный сифилис протекает с образованием характерных сифилитических поражений различных органов и тканей, которое приводит к их разрушению. На этой стадии заболевания очень велик риск летального исхода. Описаны случаи врожденного третичного сифилиса или его развития в первый год жизни у детей, рожденных от больных матерей, нелечившихся до беременности. Но чаще болезнь поражает пожилых людей после длительного течения вторичного сифилиса.

Симптомы

Третичный период сифилиса характеризуется инфекционными гранулемами, крупными очагами воспаления, которые оставляют после себя грубые рубцы. Внутри гранулем можно найти единичные бледные трепонемы, за их пределами микроорганизм в этот период уже не выявляется.

Наиболее частый и характерный вид инфекционных гранулем – это гумма. Поражает кожу, подкожную жировую клетчатку, слизистые оболочки, мышцы и кости. Представляет собой крупные узлы, болезненные при прикосновении, постепенно увеличивающиеся в размерах. Если гумма находится под кожей, то, достигнув максимального размера, она вскрывается, на ее месте образуется язва. Язва со временем заживает с образованием грубого рубца, который деформирует окружающие мягкие ткани. Самая известная из таких деформаций – западение носа. Если гумма поражает кости, на ее месте возникают патологические переломы. Гуммы могут располагаться одиночно или группами, при этом находясь на разных этапах своей патологической эволюции.

Бугорковый сифилид представляет собой образование чуть меньше гуммы по размерам, как правило, располагающееся группами. Это плотный на ощупь бугорок, синюшного цвета, невызывающий никаких субъективных ощущений – он не болит при надавливании и в покое, не чешется. Внутри сифилида происходит некроз, и в зависимости от его вида, на месте сифилида образуется участок атрофии либо язва с ровными неподрытыми краями, которая заживает с образованием рубца. В отличие от рубца после гуммы, рубец после бугоркового сифилида почти не деформирует окружающие ткани. В редких случаях возможно слияние сифилидов друг с другом с образованием одной большой язвы и большого рубца.

Гуммозный сифилид – особая форма сифилитического поражения, возникающая на языке и мягком небе. Небольшой по размерам узел, который, вскрываясь, образует язвочку, заживающую с образованием звездчатого рубца или перфорации. Субъективных ощущений на всех этапах патологической эволюции не вызывает.

Диффузный склерозирующий глоссит – еще один вид сифилитического поражения языка и мягкого неба. Полностью поражает всю слизистую органа, заметных узлов при этом не образуется. Если процесс локализуется на языке, то язык вначале увеличивается в размерах за счет инфильтрации, болезненные ощущения при этом не возникают, а затем уменьшается за счет склероза. На поверхности образуются трещины и трофические язвы, нарушается восприятие вкуса, речь становится невнятной или полностью невозможной. Если поражена слизистая неба, то возникают некрозы костного неба, сообщение полостей носа и рта.

Гуммы могут возникать на различных органах и тканях, поражая нервную систему, сердце и сосуды, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, легкие. Они всегда безболезненны или почти безболезненны, а оставшиеся после них рубцы деформируют ткани органа и нарушают его работу. В связи с локализацией поражения симптомы могут быть различными – при поражении нервной системы возникают психические расстройства, изменения настроения, эмоциональная лабильность, которая может способствовать творческому подъему, также возникают нарушения чувствительности и параличи.

Поражение почек характеризуется уменьшением количества мочи, появлением в ней крови, повышением артериального давления, возможно развитие острой почечной недостаточности. При поражении печени возникают желтушный синдром и нарушения пищеварения; желудочно-кишечного тракта – кровотечения, язвы и перфорации стенок. Поражение сердца приводит к формированию клапанных пороков, в тяжелых случаях может привести к разрыву сердца. Смерть наступает от сердечной недостаточности, легочного, почечного или желудочно-кишечного кровотечения, суицида при психических расстройствах.

Гуммы и сифилиды почти не вызывают ни боли, ни зуда, общее состояние пациента страдает довольно редко. Третичный сифилис, в отличие от первичного и вторичного, не заразен, так что пациент не представляет угрозы для окружающих, но его внешний вид и поведение могут стать настолько отталкивающими, что окружающие люди начинают избегать его именно на этом этапе болезни.

Диагностика и лечение

Диагноз третичный сифилис ставится на основании характерной клинической картины и серологических методов диагностики, позволяющих выявить антитела к бледной трепонеме. Дополнительно назначается биопсия содержимого гуммы, в котором можно обнаружить трепонему.

Лечение третичного сифилиса осуществляется в стационаре. Оно состоит из антибиотикотерапии, симптоматического и общеукрепляющего лечения. Антибиотикотерапия проводится в два этапа. На предварительном этапе используются Эритромицин или Тетрациклин, длительность лечения – две недели. Цель этого этапа – устранить сопутствующие бактериальные инфекции. Основной этап лечения – это два курса пенициллинотерапии. Длительность курсов определяется исходя из локализации гумм. Во время курса важно поддерживать высокую концентрацию пенициллина в крови, поскольку в противном случае пенициллин не проникает в гуммы и не уничтожает трепонем, сохраняется угроза возникновения новых гумм. Интервал между курсами пенициллинотерапии – две недели.

Параллельно с антибиотикотерапией возможно применение кортикостероидных противовоспалительных препаратов, снижающих интенсивность воспаления в гуммах. Симптоматическое лечение третичного сифилиса зависит от локализации и стадии развития гумм. На коже используются кортикостероидные и ранозаживляющие мази, чтобы ускорить заживление язв, образующихся после вскрытия гумм. При поражении нервной системы используются антидепрессанты и антипсихотические препараты, при необходимости – противосудорожные и ноотропы, при поражении почек – ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, снижающие артериальное давление, гепатопротекторы при поражении печени.

Показания к хирургическому лечению – сифилитические пороки сердца, патологические переломы костей, желудочно-кишечные, легочные и почечные кровотечения. В этом случае производится остановка кровотечения и ушивание дефекта. Возможно иссечение гумм с последующим ушиванием по показаниям.

После курса медикаментозной терапии и лабораторного подтверждения ее эффективности могут быть проведены пластические операции на коже с целью восстановления внешнего вида больного.

Общеукрепляющее лечение проводится параллельно с антибиотикотерапией и после нее. Его цель – восстановление иммунитета, так как длительное течение сифилиса ослабляет иммунные реакции и может способствовать развитию сопутствующих заболеваний. Оно включает в себя прием витаминных препаратов, иммуномодуляторов, общеукрепляющих препаратов. В этот период особенно важно полноценное здоровое питание, богатое белками, необходима физическая активность. Хорошие результаты дает санаторно-курортное лечение.

Реабилитация

Оценка эффективности лечения – отсутствие трепонем и антител к ним в крови и тканях пациента, отсутствие новых гумм в течение полугода. В этом случае пациент считается здоровым и начинается длительный этап реабилитации. На этом этапе могут быть проведены пластические операции для восстановления лица, иссечение рубцов, оставшихся после гумм, если они мешают подвижности суставов или находятся на видном месте. Необходимо тщательное обследование на предмет оставшихся повреждений внутренних органов – рубцовых стенозов и контрактур, кист и других. Если остались необратимые психические изменения, необходимо пожизненное наблюдение у психиатра и прием назначенных психотропных препаратов.

Но гораздо важнее на этом этапе вернуть пациенту здоровое отношение к жизни и окружающим, ведь проявления третичного сифилиса имеют отталкивающий вид и могут полностью разрушить социальные связи пациента. После болезни их необходимо восстанавливать. Необходимо помнить, что иммунитет к сифилису нестойкий и возможно повторное заражение.

Профилактика

Профилактика третичного сифилиса заключается в своевременном и правильном лечении его более ранних форм. В обществе бытует мнение, что сифилис лечится одним уколом. На самом деле это не так, ведь любой курс лечения антибиотиками должен длиться не менее пяти дней, и на его протяжении нужно поддерживать постоянно высокую концентрацию препарата в крови, чтобы полностью уничтожить возбудитель. Обязательно вместе с антибиотикотерапией проводить и общеукрепляющее лечение, чтобы иммунная система пациента могла бороться с инфекцией.

Во избежание врожденного сифилиса, который очень быстро переходит в третичную форму, важно планирование семьи – если женщина обнаружила у себя признаки первичного или вторичного сифилиса, то планировать беременность нужно после лечения и лабораторного подтверждения его эффективности. Сифилис матери может стать причиной тяжелых врожденных уродств ребенка, в том числе несовместимых с жизнью, потому при сифилитическом поражении плода врач может предложить прервать беременность. Антибиотики, применяемые для лечения сифилиса, также опасны для плода, поэтому при обнаружении сифилиса у беременной женщины решается вопрос о прерывании беременности и прохождении курса лечения.

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

Третичный сифилис

Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, хронические заболевания и интоксикации, алкоголизм. Обычно третичный сифилис начинается через 4-5 лет, в последние десятилетия - через 8-10, а иногда и через десятки лет после заражения.

В отличие от вторичного сифилиса клинические проявления третичного сифилиса локальные. Они сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых расположены, и оставляют рубцы. Морфологически третичные сифилиды представляют собой инфекционные гранулемы.

Выделяют сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). Поражения кожи и слизистых оболочек (третичные сифилиды) проявляются немногочисленными бугорками, или гуммами.

Проявления третичного сифилиса практически незаразны, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его распаде. Однако сами гранулемы, особенно гуммы, сдавливают, а затем разрушают органы, в которых они находятся, иногда создавая угрозу для жизни больного. Проявления третичного сифилиса хорошо поддаются противосифилитическому лечению. При третичном сифилисе у 25-35% больных стандартные серологические реакции дают отрицательный результат. В этих случаях большее диагностическое значение имеют результаты исследований крови с помощью РИБТ и РИФ, которые в третичном периоде практически всегда бывают положительными.

Бугорковый сифилид располагается чаще на ограниченном участке кожи, как правило, асимметрично. Бугорок имеет полушаровидную или плоскую форму, медно-красный цвет с синюшным оттенком, диаметр

0,4-0,6 см, плотную консистенцию, четкие границы. Инфильтрат сифилитического бугорка подвергается сухому некрозу или некрозу с образованием язвы. В первом случае после разрешения бугорка образуется атрофия, во втором после заживления язвы остаются слегка западающие, фокусно расположенные, сгруппированные рубцы, каждый из которых окружен пигментной каемкой. На рубцах при третичном сифилисе повторно высыпания никогда не возникают. Бугорки появляются толчкообразно и при разрешении находятся на различных стадиях эволюции. Образующийся рубец называют мозаичным рубцом, он обычно формируется на месте сгруппированного бугоркового сифилида. Бугорки располагаются группой, но не сливаются друг с другом. Несколько реже наблюдается серпигинозный (ползучий) бугорковый сифилид. В этом случае бугорки сливаются и разрешаются с образованием сплошного рубца, а по периферии очага появляются новые бугорки. Еще реже возникают бугорковый сифилид в виде площадки, при котором бугорки сливаются в одну сплошную бляшку, и карликовые сифилиды диаметром 1-2 мм. Язвы, образующиеся после распада бугорков, пологие, имеют правильные круглые очертания, неподрытые ровные края, чистое и гладкое дно, плотно-эластический инфильтрат вокруг и в основании. Процесс длится неделями, месяцами, редко дольше. Субъективных ощущений бугорковый сифилид не вызывает.

Бугорки при кожном лейшманиозе (болезнь Боровского) в отличие от сифилитических имеют желтовато-розовый цвет, тестоватую или умеренно плотную консистенцию, сопровождаются лимфангитом в виде плотного тяжа по периферии очагов. Имеет значение пребывание пациента в эндемичных по лейшманиозу зонах и нахождение телец Боровского при микроскопическом исследовании отделяемого.

В начальном периоде развития гуммы диагностика затруднена, но значительно облегчается после ее изъязвления. Клиническая картина гуммозной язвы весьма типична, а больной часто обращается к врачу после сформирования на месте гуммы звездчатого рубца.

Дифференциальная диагностика сифилитических гумм проводится со скрофулодермой. В отличие от гуммы при скрофулодерме узлы имеют мягкую консистенцию, происходит их полное размягчение, края образующейся язвы мягкие, неровные, подрытые, на дне язвы имеются вялые грануляции, отделяемое язв жидкое, гнойное, охряно-желтого цвета. Образующиеся рубцы имеют мостикообразные кожные перемычки, по периферии - кожные сосочки. Дифференциальная диагностика проводится также с индуративной эритемой, которая в отличие от гумм сопровождается образованием болезненных, обычно множественных, симметрично расположенных в нижней половине голеней узлов, редко изъязвляющихся. Заболевание протекает медленно, вяло, при изъязвлении отсутствует некротический стержень. Раковые язвы отличаются от гуммозных неправильной формой, очень плотными вывороченными краями, неровным, легко кровоточащим дном, отсутствием некротического стержня.

Поражения слизистых оболочек рта при третичном сифилисе представлены гуммой, диффузной гуммозной инфильтрацией и бугорковыми высыпаниями. Слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе единственным местом проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они разрушают ткани, в которых находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может располагаться в любом месте слизистой оболочки рта, чаще на мягком и твердом нёбе и языке. Обычно появляется одна гумма. Сначала образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Гуммозный стержень отторгается, после чего образуется гуммозная язва. Этот процесс длится 3-4 мес, иногда сопровождаясь незначительными субъективными ощущениями. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, застойно-красного цвета. После отделения стержня гуммозная язва имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, ее дно покрыто грануляциями. Язва постепенно заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации гуммы на нёбе нередко образуется перфорация, сохраняющаяся после разрешения процесса.

Клиническая картина зависит от локализации гуммы. Поражение языка может иметь вид отдельных гумм (узловатый глоссит), реже - диффузного склерозирующего глоссита. Эти формы могут сочетаться.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки рта при сифилисе. Сначала происходит диффузная инфильтрация толщи языка в основном плазматическими клетками, язык немного увеличивается, никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается, еще больше уплотняется, его поверхность становится бугристой, сосочки сглаживаются. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита могут возникать отдельные гуммы (смешанный глоссит).

На твердом нёбе гумма обычно располагается по средней линии. Слизистая оболочка там тонка и тесно связана с надкостницей нёба, поэтому гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость.

Инфильтрат гуммы быстро распадается, обнажается кость, которая некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

При сифилитическом поражении мягкого нёба чаще возникает диффузная гуммозная инфильтрация всей нёбной занавески или ее части, но могут образовываться и крупные узловатые гуммы на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком нёбе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы на язычке обычно быстро распадаются, что приводит к разрушению язычка. При рубцевании поражений мягкого нёба часто возникают деформации, сращения со стенками глотки, укорочение мягкого нёба. О гуммозном процессе мягкого нёба свидетельствуют насыщенно-багровый цвет слизистой оболочки и инфильтрация нёба, которая проявляется в отставании одной половины нёба при фонации или неподвижности и как бы скованности всего мягкого нёба. При гумме костей спинки носа после ее распада спинка носа западает, нос приобретает седловидную форму. При гумме, расположенной на губе, вследствие обилия сосудов отек сначала выражен сильнее, чем в других областях.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, как гуммы, могут располагаться в любом месте, но чаще возникают на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и нёбе. На слизистых оболочках могут появляться изолированные бугорки или обширные быстро изъязвляющиеся инфильтраты с резкими фестончатыми очертаниями. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке и губах плотный, красновато-коричневого цвета, от его возникновения до образования рубцов обычно проходит несколько месяцев. На нёбной занавеске бугорки могут располагаться как в виде изолированных элементов, которые довольно быстро распадаются с образованием язв и фокусных рубцов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений, последующим рубцеванием, которое может деформировать мягкое нёбо. Субъективно отмечаются повышенная саливация и некоторая болезненность при приеме горячей и острой пищи. После исчезновения бугорков остается типичный рубец. Он имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубце не бывает.

Гистопатология.Гумма и бугорковый сифилид представляют собой воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы с выраженными изменениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат располагается сначала в подкожной жировой клетчатке, а затем распро-

страняется и на дерму, при бугорковом сифилиде он находится только в дерме. В инфильтрате много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, большее или меньшее количество гигантских и эпителио-идных клеток. В инфильтратах третичных сифилидов имеются очаги некроза. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия вплоть до их облитерации.

Дифференциальная диагностика.Гуммозное поражение слизистой оболочки рта может иметь сходство с милиарным язвенным туберкулезом и раком. При милиарном язвенном туберкулезе язвы болезненные, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями, легко кровоточащим, покрытым сосочковыми разрастаниями дном. В соскобе с него легко обнаруживают микобактерии туберкулеза. Резкая плотность новообразования, болезненность, вывороченные, часто изъеденные края, неправильная форма язвы, кровоточивость присущи раковой язве. Кроме того, при цитологическом исследовании при раке обычно удается обнаружить атипичные клетки. Иногда с диагностической целью прибегают к биопсии или пробному лечению йодидом калия.

Изъязвившаяся гумма на языке или на губе может иметь большое сходство с язвенным твердым шанкром, но шанкр всегда сопровождается типичным регионарным лимфаденитом, отсутствующим при гумме, и в отделяемом легко обнаруживают бледные трепонемы. Сходные с гуммозным сифилисом явления вплоть до прободения нёба можно наблюдать при лепроматозной форме лепры, но в этом случае в соскобе со дна язвы обнаруживают микобактерии лепры.

При дифференциальной диагностике бугоркового сифилиса с туберкулезной волчанкой следует учитывать, что волчанка развивается несравненно медленнее годами, консистенция люпом мягкая. На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто формируются новые люпомы, нет фокусной ячеистости и правильных фестончатых границ. Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные и мягкие края. Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют результаты РИФ и РИБТ, а также пробного лечения.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет