Профилактика вич инфекций приказ 408
Методическое письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан
и Республиканского Центра по профилактике и борьбе со СПИД
от 15 марта 1995 г.
"Организация профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией, вирусными
гепатитами В, С, дельта в лечебно-профилактических учреждениях"
Методическое письмо подготовлено в помощь медицинским работникам и организаторам здравоохранения в деле реализации мероприятий по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи.
Составители:
Романенко О.М. - (главный врач РЦПБ СПИД),
Шамсутдинова Ф.С. - (зам. Главного врача РЦПБ СПИД, заслуженный врач РТ),
Багдиева Л.И. - (зам. Главного врача РЦПБ СПИД МЗ РТ).
Рецензенты:
Трифонов В.А. - зам. председателя ГКСЭН РТ, к.м.н.
Миннегалиева Ф.А. - зав. отделом по эпиднадзору за ВИЧ и карантинными инфекциями противоэпидемического центра ГКСЭН РТ
Козлова Е.Г. - врач эпидемиолог по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией ОООИ противоэпидемического центра ГКСЭН РТ
Васильева Л.А. - начальник отдела дезинфекции и стерилизации ГКСЭН РТ
Макарова Т.В. - начальник эпидотдела ГКСЭН РТ
Юзлибаева Л.Р. - ведущий специалист эпидотдела ГКСЭН РТ
Методическое письмо составлено на основании действующих нормативно-директивных документов по ВИЧ-инфекции, в т.ч. приказа МЗ РФ N 170 от 16.08.94 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации", а также приказа МЗ СССР N 408 от 12.07.89 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране", методических рекомендаций "Выявление и наблюдение за носителями антигена вирусного гепатита В (HBsAg), Ленинград, 1986 г. и использованы материалы информационно-методического письма Республиканской СЭС МЗ Чувашской АССР от 1990 г.
Организация профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В, С и дельта с парентеральным механизмом передачи в лечебно-профилактических учреждениях
Приложение 1. Карта лица с неопределенным результатом иммуноблотинга (ИБ) при обследовании на ВИЧ
Приложение 1 к п.30
методического письма
Регистрационный N ______ код __________ Ф.И.О. __________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Дата первичного исследования крови, при котором были выявлены антитела к
белкам _________________ (указать белки).
Диспансеризация проводится через 1 мес., 1,5 мес., 3 мес., 6 мес., 12
мес., после первичного обследования (нужное подчеркнуть).
1) Причина обследования на ВИЧ __________________________________________
В случае обследования по 113 (117) коду указать диагноз заболевания. Если
обследование проводилось по 109 коду, подчеркнуть исход беременности:
мед. аборт, роды, в настоящее время беременна.
2) Принадлежность к группе риска (подчеркнуть нужное): не принадлежит,
гомо-, бисексуал, наркоман, беспорядочные половые связи, реципиент крови,
ее компонентов, алкоголизм, половые связи с иностранными (если да,
указать страну) _________________________________________________________
3) Всегда ли пользуется презервативом: да, нет, никогда (подчеркнуть)
4) Указать болел ли венерическими заболеваниями: да, нет, сколько раз
__________ когда _________ какими _______________________________________
5) Были командировки за последний год: да, нет (подчеркнуть), куда ______
_________________________________________________________________________
Основной диагноз ________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________________
Жалобы __________________________________________________________________
Вес (стабильный, похудание на ___________ кг за ________ мес.)
Состояние _________________ температура ___________ кожа ________________
Слизистые _______________________________________________________________
Лимфоузлы _______________________________________________________________
Дыхательная система _____________________________________________________
Сердечно-сосудистая система _____________________________________________
Зев ______________ Язык _______________ Кишечник ________________________
Печень ____________________________ Селезенка ___________________________
Стул ______________________________ Диурез ______________________________
Состояние нервной системы, психики ______________________________________
Для детей: родился на сроке берем. _______ нед. с массой ________________
по шкале Ангар ____________баллов.
Выписан из род.дома на _____________сутки. Перенесенные заболевания на
первом году жизни _______________________________________________________
В направлении обязательно указать:
"Повторно, антитела к белкам _________________ от _______________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________________
Телефон __________________ Адрес ЛПУ ____________________________________
Актуальность
В условиях нарастающей частоты распространения гемоконтактных инфекций в стоматологической практике особую актуальность представляет профилактика их распространения и поиск путей обеспечения безопасности при оказании специализированной медицинской помощи.
Материал и методы
Методом описательной статистики нами проведен анализ источников отечественной и зарубежной литературы по обеспечению безопасности медицинской помощи, в том числе стоматологической, в различных странах мира.
Результаты и их обсуждение
Более 900 миллионов человек в мире инфицировано вирусом гепатита С [5; 11], в связи с чем рост хронической вирусной патологии ставит вопрос о новом подходе к подбору и воспитанию кадров инфекционной службы [12], а также поиску путей повышения инфекционной безопасности при оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, поскольку стоматологические заболевания занимают 2-е место в структуре обращаемости населения России в медицинские учреждения, и 3-е - в структуре общей заболеваемости [14].
На фоне роста различных гемоконтактных инфекций обеспечение инфекционной безопасности является чрезвычайно актуальной проблемой [15]. Во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых [8]. При этом наблюдается стабильная тенденция к ухудшению стоматологического статуса населения страны [14; 16].
Следовательно, стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества оказания медицинской помощи, системы страхования и инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи [16; 17], в том числе стоматологической.
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными гепатитами, на территории РФ зарегистрировано четыре случая передачи ВИЧ-инфекции от пациента медицинскому персоналу при проведении инвазивных вмешательств. Еще несколько случаев расследуются. Помимо этого, на сегодняшний день нет данных о зарегистрированных случаях передачи ВИЧ-инфекции от пациента к пациенту в условиях медицинского учреждения [5; 12]. В этой связи необходим мониторинг профилактики профессионального заражения в лечебных учреждениях [10; 12], особенно стоматологического профиля.
Проблема организации амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи всегда находилась в центре внимания организаторов здравоохранения [1]. Стоматологическая помощь - одна из самых распространенных разновидностей [18] и востребованных видов специализированной медицинской помощи населению [8; 9]. Уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает 95% [2].
Сложность решения задач по совершенствованию стоматологической помощи населению определяется высоким и все возрастающим уровнем заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы [1]. Рост расходов здравоохранения на стоматологические услуги определяется не только недостаточной доступностью медицинской помощи для большей части российского населения, но и поведением людей в плане охраны здоровья [9; 14]. Неблагополучные условия труда имеют высокий риск влияния не только на общее состояние здоровья работающих, но и на формирование патологии полости рта [19].
Формирование хорошего здоровья зависит от социальных, экономических, культурных факторов, поведения человека и его развития [11; 14]. Новым направлением в стратегии охраны стоматологического здоровья является взаимосвязь болезней полости рта с неинфекционными заболеваниями и общим соматическим состоянием [20].
Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [7], а также создание условий обеспечения безопасности заражения гепатитами врачей-стоматологов и пациентов при оказании стоматологической помощи.
Следует отметить, что стоматология занимает одно из первых мест по жалобам пациентов. Вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи населению посвящен ряд трудов отечественных авторов [4; 9].
Чрезвычайно важным аспектом профилактики профессионального инфицирования является постоянное использование средств индивидуальной защиты: помимо халата, шапочки, масок, перчаток, фартука, необходимо обязательное использование защитных очков или экрана. При выполнении медицинских услуг необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Следует четко соблюдать требования по обработке рук в зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи, следовать рекомендациям по применению конкретного антисептического средства [13].
В условиях роста заболеваемости гепатитами В, С, D и другими опасными инфекциями, широкого распространения ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) совершенно очевидна потребность разработки мероприятий по повышению инфекционной безопасности, что особенно касается стоматологических учреждений (независимо от форм собственности), поскольку на современном этапе во всем мире гепатиты В, С, D рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью пациентов [18].
Известно, что частота случаев инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к нарастанию. К примеру: в Иркутске удельный вес их увеличился с 4,6 в 1987 г. до 16,4% в 1991 г.; в Новосибирске в 1995 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечено 54 случая инфицирования пациентов вирусным гепатитом В (что составило 25,2% от общего числа инфицированных), из них 34 - у [3]. Среди причин инфицирования как пациентов, так и врачей-стоматологов является нарушение санитарно-противоэпидемического режима: работа врачей без перчаток, масок, защитных очков; нехватка инструмента одноразового использования, его недостаточная очистка, дезинфекция и стерилизация [9].
Таким образом, обеспечение инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи населению является одной из злободневных проблем для всех стран мира, а стоматологи должны быть отнесены в группу повышенного риска инфицирования (гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями). В целях повышения безопасности при проведении медицинских манипуляций стоматологическим больным необходима своевременная вакцинация против гепатита В.
Другим важным аспектом профилактики инфицирования является соблюдение правил и режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, контактирующего с кровью, соприкасающегося со слизистой оболочкой (Приказ МЗ № 408 от 12.07.1989), расширение использования одноразового инструментария, шприцев, боров, наконечников для слюноотсосов и т.д.
Поскольку с кровью и прочими биологическими жидкостями организма человека могут передаваться ВИЧ-инфекция, вирусные гемоконтактные гепатиты В, С, D и другие инфекционные заболевания, медицинские работники, независимо от данных эпидемиологического анамнеза, наличия или отсутствия лабораторных данных по специфической диагностике, должны всегда относиться к биологическим средам организма как к потенциально зараженным. Рост числа профессионального заражения, в свою очередь, свидетельствует о высокой парентеральной нагрузке медицинских работников (Баранов А.В., 2008; Зарицкий М.М., 2010). Однако на практике не все врачи соблюдают правила инфекционной безопасности [18].
Исследования зарубежных авторов на предмет соблюдения инфекционной безопасности позволили не только выявить ошибки проведения процедуры инфекционного контроля, но и повысить качество оказываемой стоматологической помощи населению [19].
Результаты научных исследований показали, что в частных стоматологических клиниках лучше организовано качество инфекционного контроля, чем в государственных [4].
При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений, что приводит к инфицированию медицинского инструментария, слепков, протезов [19]. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения [11]. Поэтому в нашей стране проводится обязательное обследование врачей-стоматологов на наличие инфекционных заболеваний [5].
Современная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, гепатитам и другим гемоконтактным инфекциям обосновывает повышенное внимание к их профилактике и возросшим требованиям к качеству проводимых дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекций. Дезинфекция, как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями [12].
Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.
Рецензенты:
В каждом лечебном учреждении существует система инфекционного контроля, которая регламентируется нижеследующими приказами:
В систему инфекционного контроля входит комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, надёжно препятствующих возникновению и распространению внутрибольничной инфекции. Для предупреждения инфицирования больных и медицинского персонала, в процедурном и прививочном кабинетах строго выполняется санитарный противоэпидемический режим и чётко соблюдаются правила и асептики и антисептики.
Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных манипуляций.
Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на ограничение и уничтожение уже попавшей в рану инфекции.
- Механический метод. Это первичная хирургическая обработка краёв и дна раны, промывание.
- Физический метод – дренирование раны.
- Химический метод – применение перекиси водорода, бактериостатических препаратов.
- Биологический метод – применение сывороток, вакцин, ферментов и антибиотиков.
- Руки моются двукратным намыливанием, затем тщательно ополаскиваются тёплой водой и насухо вытираются чистым полотенцем или салфеткой.
- Дезинфицируются руки 70 0 раствором этилового спирта либо кожными кожными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата или декосепт ПЛЮС (декосепт – спрей). Первоначально каждая рука протирается салфеткой, смоченной спиртом или хлоргексидином (для каждой руки своя салфетка) от кончиков пальцев к локтю до середины предплечья. Особенно тщательно протираются ногтевые ложа, межпальцевые промежутки и основание большого пальца. Каждая рука обрабатывается в течение одной минуты. Потом пуки высыхают без вытирания и перчатки одевают уже на сухие руки.
После использования инструменты проходят три этапа обработки:
- Дезинфекция
- Предстерилизационная обработка
- Стерилизация
Дезинфекция – это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение патогенных и условно патогенных возбудителей.
Дезинфекции подлежат инструменты:
- Инструменты, контактирующие с кровью.
- Контактирующие со слизистой оболочкой, в результате контакта на которой могут быть микротравмы.
- Инструменты, используемые при родовспоможении.
- Инструменты, контактируемые со слюной.
- Инструменты, имеющие контакт с раневой поверхностью.
Для проведения дезинфекции используются два метода:
- Физический: кипячение в дистиллированной воде в течение 30 минут или кипячение в 2% растворе питьевой соды в течение 15 минут. Последний метод позволяет совместить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один этап.
- Химический – погружение инструментов в разобранном виде в один из дезинфицирующих растворов, сразу после использования:
- 6% раствор перекиси водорода, экспозиция 60 минут (приказ 408).
- 4% раствор перекиси водорода, экспозиция 90 минут (приказ 770).
- 3% раствор хлорамина, экспозиция 60 минут (приказ 408).
- 0,6% раствор гипохлорита кальция нейтрального, экспозиция 60 минут (приказ 408).
- 2,5% раствор Велтолен, экспозиция 60 минут (дезинфекция + предстерилизационная очистка)
- 3% раствор Вапусан, экспозиция 60 минут (дезинфекция + предстерилизационная очистка)
- 3% раствор хлорной извести, экспозиция 60 минут.
- 0,05% раствор анолита, экспозиция 60 минут.
- 4% раствор формалина, экспозиция 60 минут.
После экспозиции в дезинфекционном растворе инструментарий ополаскивают под проточной водой в течение 1-2 минут.
Предстерилизационная очистка предназначена для удаления с инструментов жировых, белковых, механических загрязнений и остатков лекарственных средств.
Современные средства позволяют совместить процесс дезинфекции и предстерилизационной очистки в один этап. Первоначально осуществляется замачивание инструментария при полном его погружении в раствор:
- 1% септабик на 60 минут
- 2,5% велтолен на 60 минут
- 3% вапусан на 60 минут
- 2,3% дезэффект на 60 минут
Затем в этом же растворе производится тщательная мойка при помощи ерша, щётки, марлевого жгута, затрачивая по 30 секунд на каждый инструмент.
Далее каждый инструмент ополаскивается дистиллированной водой (30 секунд на каждый инструмент, пятикратное погружение).
И на последнем этапе подсушивается горячим воздухом при температуре в 85 градусов Цельсия в сухожаровом шкафу или при комнатной температуре под салфеткой до полного исчезновения влаги.
В процедурном и прививочном кабинетах я использую следующие дезинфицирующие растворы:
- 0,6% раствор гипохлорита кальция;
- 1% раствор гипохлорита кальция;
- 3% раствор вапусана;
- 6% раствор перекиси водорода.
Все ёмкости для дезинфицирующих растворов подписаны сбоку и на крышке, где указаны: процентное содержание раствора, его название, дезинфицируемый материал и время экспозиции.
Стерилизация обеспечивает гибель на стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм микроорганизмов. Ей подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, слизистыми, лекарственным препаратами. Выбор метода стерилизации зависит от материала, из которого изготовлен инструмент.
| 1. Физический метод стерилизации | ||
|---|---|---|
| Паровой (автоклавирование) | Сухо-жаровой (воздушный) | |
| Описание | Стерилизация в автоклавах водяным насыщенным паром под избыточным давлением. | Стерилизация в сухожаровых шкафах сухим горячим воздухом. |
| Назначение | Рекомендуется для изделий из резины, полимерных материалов, латекса, нетермостойкого стекла, металла, белья, перевязочного материла. | Рекомендуется для изделий из металла и термостойкого стекла. |
| Режимы стерилизации | 2 атмосферы, температура 132 градуса Цельсия, экспозиция 20 минут (металл, стекло, белье, термостойкие шприцы, перевязочный материал). | |
1,1 атмосферы, температура 120 градусов Цельсия, экспозиция 45 минут (латекс, стекло, нетермостойкие шприцы, полимерные материалы).
180 градусов Цельсия, экспозиция 60 минут;
200 градусов Цельсия, экспозиция 45 минут.
2% раствор Сайдекс, температура раствора 20 градусов Цельсия, экспозиция 10 часов.
1% раствор Гигасепт, температура раствора 20 градусов Цельсия, экспозиция 10 часов.
2,5% раствор глютарового альдегида, температура раствора 20 градусов Цельсия, экспозиция 6 часов.
1% раствор Дезоксон-1, температура раствора 18 градусов Цельсия, экспозиция 45 минут.
0,05% раствор нейтрального анолита, температура раствора 20 градусов Цельсия, экспозиция 60 минут.
Пары 40% формальдегида в этиловом спирте, температура 80 градусов Цельсия, экспозиция 2 часа, для коррозийно-стойкого металла и стекла.
Доза формальдегида – 150 мг/дм 3 .
Смена химического препарата осуществляется один раз в три месяца.
Ежедневно в процедурном и прививочном кабинетах проводится двукратная влажная уборка с применением хлорсодержащих и моющих средств, с последующим двукратным суточным кварцеванием по одному часу бактерицидными лампами ОБН–150, установленными в кабинете. Также при необходимости проводятся постманипуляционная и заключительная уборки, которые проводятся с применением 0,6% гипохлорита кальция. Дважды обрабатываются все поверхности и стены с интервалом в 15 минут.
Генеральная уборка проводится один раз в семь дней 6% раствором перекиси водорода и 0,5% моющим раствором. В день уборки холодильник размораживается, мебель отодвигается от стен. Потолок моется в одном направлении, затем стены от двери слева на право и сверху вниз. Моются окна и батареи, затем мебель внутри, снаружи, сверху вниз. Пол моется к порогу. Влажная поверхность смачивается 1% раствором гипохлорита кальция. Холодильник протирается 2% раствором уксусной кислоты. Включается кварц на один час. Помещение закрывается. Через час помещение проветривается и чистой ветошью проточной водой дезинфицирующий раствор смывается в той же последовательности и снова кварцевание один час. Через час помещение проветривается и мебель расставляется по местам. Делается запись в тетради генеральной уборки.
Ветошь после уборки замачивается в 0,6% растворе гипохлорита кальция на один час, затем прополаскивается в проточной воде, сушится и хранится в чистой сухой емкости. Швабры и наружная поверхности емкостей обрабатываются двукратно с интервалом в 15 минут 0,6% раствором гипохлорита кальция сверху вниз.
Контроль качества дезинфекции осуществляется баклабораторией МЦГБ и ЦГСЭН один раз месяц. Качество дезинфекции оценивают по отсутствию в смывах, взятых с медицинских изделий, золотистого стафилококка и кишечной палочки. При отсутствии роста микроорганизмов делают заключение об эффективности дезинфекции.
Качество предстерилизационной очистки оценивают по отсутствию положительных проб:
- Азопирамовая проба (наличие крови).
- Фенолфталеиновая проба (наличие щелочных компонентов, синтетических моющих средств).
- Проба с суданом III (наличие масленых лекарственных средств).
Самоконтроль в ЛПУ проводится не реже одного раза в неделю, организуется и контролируется старшей медсестрой.
Азопирамовая проба считается универсальной, так как она позволяет выявить не только наличие гемоглобина, но и остатки лекарственных средств, хлорамина, стирального порошка, а также ржавчины и кислот. При положительной реакции через одну минуту появляется сначала фиолетовое окрашивание, которое затем, в течение нескольких секунд, переходит в розово-сиреневое или бурое. Бурое окрашивание появляется при наличии ржавчины. Окрашивание, наступившее позже чем, через одну минуту после обработки исследуемого инструмента, не учитывается.
Положительная фенолфталеиновая проба проявляется розовым окрашиванием. При положительной пробе с суданом III появляются желтые пятна с подтёками.
Если были получены положительные пробы, то всю группу инструментов вновь подвергают повторной очистки до получения отрицательного результата. При проведении той или иной пробы на контроль берет 3-5 единиц изделия.
Контроль за качеством стерилизации предусматривает определение параметров и выявление её эффективности. Эффективность оценивается с помощью бактериологических тестов (поиск микроорганизмов, способных к размножению на изделиях, подвергнутых стерилизации). Контроль параметров стерилизации проводят:
- Физическим методом с помощью контрольно-измерительных приборов (термометры).
- Химическим методом (использование химических тестов – термоиндикаторная лента).
За 2001 год в процедурном и прививочном кабинете мною и старшей медсестрой было проведено азопирамовых проб – 245, фенолфталеиновых проб – 62. Положительных проб не было. Было взято 6 смывов на патогенную флору. Во всех случаях были получены отрицательные результаты. Процентное содержание растворов в пределах нормы. Термоиндикаторная лента в биксах имела изменение цвета соответственно образцу. Поствакцинальных и постинъекционных осложнений не было.
| страница 1 | страница 2 | страница 3 | страница 4 |
 |
пример аттестационного отчёта процедурной медсестры
к приказу департамента
здравоохранения и фармации
от 21.07.2009 г. № 834
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ГЕПАТИТАМИ В И С
У большинства ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков имеет место сочетание НВV- и HCV-инфекции. Хронические гепатиты В и С у больных ВИЧ-инфекцией протекают более агрессивно (по сравнению с лицами, страдающими только гепатитом В и/или С), быстрее формируется цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. Исходя из вышеизложенного, всем больным ВИЧ-инфекцией при постановке на диспансерный учет и динамически в процессе диспансерного наблюдения необходимо проведение следующих исследований:
- обследование методом ИФА на HBsAg и анти-HCV;
- развернутый анализ периферической крови;
- биохимический анализ крови (содержание билирубина и его фракций, уровень АЛТ и АСТ);
- определение показателей белково-синтетической функции печени (протромбиновый индекс, уровень белка и белковых фракций).
Лечение острых вирусных гепатитов
В 95% случаев острый гепатит В не требует противовирусной терапии. При развитии острого фульминантного гепатита В возможна терапия ламивудином.
Сведения о лечении больных острым гепатитом С с ВИЧ-инфекцией ограничены, а эффективность монотерапии интерфероном на фоне ВААРТ или без нее не определена.
Лечение хронического гепатита В
В решении вопроса о целесообразности назначения и выборе схемы терапии хронического вирусного гепатита В (ХГВ) учитывают следующие показатели:
- уровень ДНК HBV;
- активность заболевания цирроза печени;
- результаты предыдущего лечения ХГВ;
- наличие клинических симптомов вторичных заболеваний;
- количества CD4 лимфоцитов;
- необходимость назначения ВААРТ.
Выделяют 4 варианта терапевтического подхода к лечению больных смешанной инфекцией (ВИЧ+ХГВ):
1. Пациент не нуждается в лечении ХГВ (уровень ДНК HBV менее 20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg и менее 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, нормальный уровень АЛТ в течение 6 месяцев при не менее чем 3-кратном определении) и ВИЧ-инфекции (отсутствие клинических симптомов вторичных заболеваний, количество CD клеток более 350 клеток/мкл, уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл).
2. Пациенту необходимо лечение только ХГВ. У ВИЧ-инфицированного нет клинических и лабораторных показаний для назначения ВААРТ; уровень ДНК НBV более 20 000 МЕ/мл при наличии HBsAg и более 2 000 МЕ/мл при его отсутствии, уровень АЛТ превышает в 2 и более раз верхнюю границу нормы.
3. Пациенту показана только ВААРТ.
При сочетании ВИЧ-инфекции и ХГВ в качестве основного режима ВААРТ 1-ой линии применяют ZDV (Ф-АЗТ) + 3ТС + EFV.
В качестве альтернативных режимов терапии 1-ой линии (при повышенном уровне АЛТ, 2 и более степени гепатотоксичности) целесообразно применять схему ВААРТ, включающую ингибитор протеазы (LPV/r + ZDV + 3ТС).
При неудаче первой линии ВААРТ, включающей 2НИОТ + ННИОТ, вторая линия терапии может включать ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + АВС).
4. Пациенту необходимо лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции. Достаточно безопасной схемой для лечения пациентов с сочетанной инфекцией (ВИЧ-инфекция и ХГВ) является комбинация 2 НИОТ (зидовудин + ламивудин) и ИП ВИЧ (лопинавир/ритонавир). Кроме того, из группы НИОТ наиболее целесообразно использовать следующие сочетания: фосфазид или ставудин или абакавир + ламивудин. Альтернативной схемой ВААРТ является комбинация 2 НИОТ и ИП (нелфинавир).
Лечение хронического гепатита С
Решение о начале лечения ВИЧ-инфекции или хронического гепатита С (ХГС) зависит от количества CD4 лимфоцитов
клеток x 10 9 /л
Рекомендации по терапии ХГС
Схема первой линии ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и ХГС является:
1. ZDV (Ф-АЗТ) + 3ТС + LPV/r –если больной не нуждается в лечении ХГС.
2. АВС + 3ТС + LPV/r – если пациент получает лечение пегинтерфероном и рибанавирином.
При отсутствии в крови пациента повышения уровня АЛТ более 2,5 ВГН возможно использовать альтернативные схемы ВААРТ 1-ой линии:
1. ZDV (Ф-АЗТ) + ddI + NFV или EFV – если у пациента нет цирроза печени и он не получает лечения ХГС
2. d4T + 3ТС + NFV или EFV – если пациент получает лечение ХГС пегинтерфероном и рибанавирином.
Лабораторные исследования при терапии ХГВ и/или ХГС у больных ВИЧ-инфекцией
Необходимые исследования
Кратность исследований
Анализ периферической крови
до начала лечения, через 2, 4 недели от начала
лечения, затем 1раз в 2 месяца
Биохимический анализ крови
(билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ,
ГТГ, железо, амилаза)
до лечения, через 2, 4 недели от начала лечения,
затем 1 раз в 2 месяца
Исследование количества CD4
до начала лечения ХГВ и/или ХГС, затем 1 раз в 3
месяца. При подключении ВААРТ – до начала,
через 1, 3 месяца, затем – 1 раз в 3 месяца.
Определение уровня РНК ВИЧ
до начала ВААРТ, через 4, 12 недель, затем – 1
УЗИ органов брюшной полости
до лечения, затем 1 раз в 6-12 месяцев
УЗИ щитовидной железы
Определение уровня гормонов
щитовидной железы (ТТГ, Т3
свободный, Т4 свободный), аутоантител
к тиреоглобулину и тиреопероксидазе
до лечения, затем 1 раз в 3 месяца
Профилактика вирусных гепатитов В и С
Специфическая профилактика вирусного гепатита В осуществляется путем вакцинации. При отсутствии HBsAg и анти-HBs показана вакцинация против вирусного гепатита В независимо от числа CD4 клеток. Ответ на вакцинацию зависит от числа CD4 клеток (он может быть снижен у больных с числом CD4 клеток менее 500 в 1 мкл). В течение 4 недель после вакцинации против вирусного гепатита В необходимо контролировать титр анти-HBs. При недостаточном ответе (анти-HBs менее 10 МЕ/л) обсуждают вопрос о ревакцинации. Если планируется назначение ВААРТ, вакцинацию откладывают до восстановления адекватной функции иммунной системы. Если вакцинация не приводит к сероконверсии, а риск вирусным гепатитом В сохраняется, целесообразно ежегодно контролировать маркеры (HBsAg и анти- HBc).
Изолированные анти-HBc могут быть маркерами перенесенной ранее HBV-инфекции. В таких случаях одна доза HBV вакцины может оказаться достаточной для индукции иммунного ответа.
Специфической профилактики вирусного гепатита С не существует.
1. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 12 июля 1989 года
Читайте также:
