С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва
В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).
Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.
Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.
В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.
В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].
В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.
Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.
Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.
Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.
Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование (В.23)" до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.
Профилактика гепатита В
В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.
Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.
При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.
Профилактика туберкулеза
В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.
Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:
- детей с отмененным диагнозом "перинатальный контакт" и с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
- детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
- привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.
Профилактика полиомиелита
Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).
Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка
Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.
Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.
При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.
Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.
Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи
Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.
Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.
Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.
Дополнительная вакцинация
Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.
В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция - 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек - 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года - 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).
Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.
Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.
Литература
- Информационное письмо "О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге" КЗ СПБ, 29.06.01.
- Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
- De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
- Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 - 38
- Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. - 1995. - V.21. - №5. - P.1217-1222.
- Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. - V.37. - P. 183-186.
- American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.
Производится перенаправление с сайта
Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию
![]()
- Главная
- Семья и рождение детей
- Вопросы вакцинации малышей с ВИЧ
![]()
Малыша, живущего с ВИЧ, как и любого другого, надо защищать от инфекционных болезней. В этом помогут обязательные прививки.
ВИЧ-позитивный ребенок более уязвим для различных инфекций. Чтобы помочь его иммунной системе справляться с потенциальной угрозой, малыша надо вовремя вакцинировать.
Вакцинация – это обязательное мероприятие для детей, которые родились у ВИЧ-позитивных мам, как ВИЧ-инфицированных, так и носителей антител.
ВИЧ-инфекция сама по себе – не противопоказание к вакцинации. Возможные осложнения вакцинации у ВИЧ-позитивных малышей встречаются не чаще, чем у других детей. Поэтому все дети, живущие с ВИЧ, прививаются в обычные сроки и в полном объёме, в соответствии с принятым 31 января 2011 года национальным календарем прививок (приказ Минздравсоцразвития N51н).
Отказ от обязательных прививок – это не современная модная тенденция, а безответственность родителей.
Запомните: отмену, перенос или назначение дополнительной вакцинации (например, от гриппа) может осуществлять только врач!
Первая прививка малышу делается еще в роддоме. А в дальнейшем вы можете приходить с малышом на вакцинацию в прививочный кабинет детской поликлиники.
Важно!
- Нельзя опаздывать с проведением вакцинации и самостоятельно назначать или отменять прививки.
- Все прививки, которые делаются вашему ребенку, должны быть согласованы с врачом Центра профилактики и борьбы с ВИЧ и зафиксированы в амбулаторной карте.
- Перед каждой прививкой ребенка должен осмотреть педиатр.
Национальный календарь прививок
Когда
Прививка
Примечание
Первые 24 часа жизни
Первая вакцинация против гепатита B
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин новорожденным, в том числе из групп риска: родившиеся от матерей-носителей HBsAg; больных вирусным гепатитом B или перенесших вирусный гепатит B в третьем триместре беременности; не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B; наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами (далее - группы риска).
Вакцинация против туберкулеза
Проводится новорожденным вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации) в соответствии с инструкциями по их применению. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - вакциной для профилактики туберкулеза.
Вторая вакцинация против гепатита B
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, в том числе из групп риска.
Третья
вакцинация против гепатита B
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям из групп риска.
Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы.
Первая вакцинация против гемофильной инфекции
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям из групп риска:
с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией;
с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей;
находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).
Примечание. Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 месяцев состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1-1,5 месяца. Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца, иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1- 1,5 месяца, для детей от 1 года до 5 лет однократная инъекция 0,5 мл.
Первая вакцинация против полиомиелита
Проводится вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными) в соответствии с инструкциями по применению.
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую вакцинацию в 3 месяца.
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую вакцинацию в 3 месяца.
Вторая вакцинация против полиомиелита
Проводится вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными) в соответствии с инструкциями по применению.
Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую и вторую вакцинации в 3 и 4,5 месяцев соответственно.
Третья вакцинация против гемофильной инфекции
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую и вторую вакцинации в 3 и 4,5 месяцев соответственно.
Третья вакцинация против полиомиелита
Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями к их применению.
Дети, находящиеся в закрытых детских учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения), по показаниям трехкратно вакцинируются вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными).
Третья вакцинация против гепатита B
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, не относящимся к группам риска, получившим первую и вторую вакцинации в 0 и 1 месяц соответственно.
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы.
Четвертая вакцинация против гепатита B
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям из групп риска.
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы.
Первая ревакцинация против полиомиелита
Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по применению.
Ревакцинация против гемофильной инфекции
Ревакцинацию проводят однократно детям, привитым на первом году жизни в соответствии с инструкциями по применению вакцин.
Вторая ревакцинация против полиомиелита
Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по применению.
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим вакцинацию против кори, краснухи, эпидемического паротита.
Вторая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов детям данной группы.
Ревакцинация против туберкулеза
Проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики туберкулеза в соответствии с инструкциями по применению.
Третья ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов детям данной группы.
Третья ревакцинация против полиомиелита
Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по применению.
Ревакцинация против туберкулеза
Проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики туберкулеза в соответствии с инструкциями по применению.
В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
Взрослые от 18 лет
Ревакцинация против дифтерии, столбняка
Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов взрослым от 18 лет каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.
Примечания:
- Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.
- При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.
- Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.
- Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.
- Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.
- Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
- При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
- Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
- При проведении иммунизации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1-11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.
Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Чернова Татьяна Маратовна, Тимченко Владимир Николаевич
ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание , протекающее с поражением иммунной системы. На фоне иммунодефицита у пациентов значительно возрастает риск присоединения различных инфекций, которые могут принимать затяжной характер и приводить к смерти больного. Вакцинопрофилактика позволяет предупреждать тяжелые вторичные осложнения у ВИЧ-инфицированных пациентов, позволяет увеличить продолжительность жизни больного и улучшить ее качество.
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Чернова Татьяна Маратовна, Тимченко Владимир Николаевич
FEATURES VACCINATION OF CHILDREN WITH HIV INFECTION
HIV infection — a slowly progressive infection, occurring with impairment of the immune system. Immunocompromised patients significantly increases the risk of joining the various infections that can take prolonged and lead to death of the patient. Vaccination can prevent severe secondary complications in HIV-infected patients can prolong the patient’s life and improve its quality.
ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИНОПРФИЛАКТИКИ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Резюме. ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, протекающее с поражением иммунной системы. На фоне иммунодефицита у пациентов значительно возрастает риск присоединения различных инфекций, которые могут принимать затяжной характер и приводить к смерти больного. Вакцинопрофилактика позволяет предупреждать тяжелые вторичные осложнения у ВИЧ-инфицированных пациентов, позволяет увеличить продолжительность жизни больного и улучшить ее качество.
Ключевые слова: ВИЧ; дети; инфекционные заболевания; вакцинопрофилактика.
УДК: 615.37-053.2+ 578.828HIV
ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, протекающее с поражением иммунной системы. На фоне усугубляющегося иммунодефицита у пациентов с ВИЧ значительно возрастает риск присоединения различных инфекций, которые могут принимать затяжной характер и приводить к смерти больного. Поэтому профилактика инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения тяжелых вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, позволяет увеличить продолжительность жизни больного и улучшить ее качество. Наряду с первичной химиопрофилактикой инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение профилактических прививок [5].
Решение о необходимости иммунизации ВИЧ-инфицированного ребенка должно приниматься с учетом возможных последствий инфекционного заболевания для жизни пациента в случае отказа от вакцинации и возможности с помощью прививки создать достаточно продолжительную защиту на данной стадии ВИЧ-инфекции.
Как клеточный, так и гуморальный иммунные ответы на антиген напрямую зависят от количества CD4-лимфоцитов у ребенка. Прогрессирующая иммуносупрессия при ВИЧ-инфекции может оказывать серьезное влияние на эффективность вакцинации — снижение иммунного ответа вплоть до полного исчезновения иммунологической памяти. После восстановления иммунного статуса возможность формирования специфического иммунитета частично восстанавливается. Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и ее распространение приводит к увеличению ВИЧ-инфицированных пациентов с относительно нормальной иммунной системой и в ряде случаев начало иммунизации откладывают до начала ВААРТ [4].
С другой стороны, существует возможность ухудшения течения ВИЧ-инфекции на фоне иммунизации. Некоторые вакцины способны активировать репликацию ВИЧ, транзиторно снижать количество CD4-лимфоцитов и увеличивать вирусную нагрузку. Считается, что введение инактивированных вакцин безопасно, в то время как живые вакцины могут оказаться опасными для лиц с выраженным иммунодефицитом. Однако, согласно ряду публикаций, после иммунизации даже инактивированными вакцинами, такими как гриппозная, пневмококковая, гепатитная В и столбнячный анатоксин, могут наблюдаться тран-зиторное увеличение вирусной нагрузки и апоптоза лимфоцитов. В настоящее время доказано, что эти последствия не имеют клинической значимости и не являются причиной для изменения ВААРТ [3,4].
Национальные календари прививок могут отличаться в каждой стране. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в сотрудничестве с ЮНИСЕФ рекомендует расширенную программу иммунизации для ВИЧ-инфицированных детей [12].
В соответствии с действующим Национальным календарем профилактических прививок (приказ МЗ СР России от 31 января 2011 г. № 51 н) ВИЧ-инфицированные в нашей стране могут получать все необходимые прививки. Вакцинацию детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, начинают в родильном доме и продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или в детском учреждении круглосуточного пребывания. Иммуниза-
ция осуществляется по индивидуальному графику с учетом ВИЧ-статуса ребенка, вида вакцины, показателей иммунного статуса, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний [6].
Всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до установления окончательного диагноза прививают в рамках Национального календаря профилактических прививок только инакти-вированными вакцинами. Детям с ВИЧ-инфекцией перед введением живых вакцин обязательно проводят иммунологическое исследование. Иммунизация (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится только при отсутствии или умеренном иммунодефиците [2].
Профилактика туберкулеза позволяет значительно сократить риск развития острых диссеминиро-ванных, генерализованных форм заболевания, в том числе туберкулезного менингита, который является основной причиной смертности детей в раннем и грудном возрасте. Отношение к вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей неоднозначно, поскольку введение живых вакцин на фоне иммунодефицита может вызвать не только тяжелые поствакцинальные осложнения, но и про-грессирование ВИЧ инфекции. С учетом тяжести туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей, ВОЗ рекомендует прививать всех детей при рождении, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери [12].
В России благодаря внедрению химиопрофилакти-ки передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку частота заражения детей ВИЧ значительно снизилась. В тоже время риск заболевания ребенка туберкулезом в нашей стране достаточно высокий. Согласно действующему Национальному календарю профилактических прививок Российской Федерации иммунизация против туберкулеза детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофи-лактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакциной БЦЖ-М (для щадящей первичной иммунизации). Вопрос о вакцинации против туберкулеза детей, не получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ, решают после установления окончательного диагноза. У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у ребенка нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами, вакцинация против туберкулеза не проводится из-за высокого риска развития генерализованной формы БЦЖ-инфекции, вызванной вакцинными штаммами микобактерий [2]. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки значительно выше, чем защитный эффект противотуберкулезной вакцины [4].
Реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год вместе с контролем для выявления анергии. При отсутствии у ребенка реакции на туберкулин рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких.
Профилактика гепатита В. Из-за схожести путей передачи риск контакта с вирусом гепатита В очень высок у лиц, относящихся к группе риска заражения ВИЧ-инфекцией. При этом течение гепатита В значительно ухудшается при наличии ВИЧ-инфекции, которая способствует прогресси-рованию цирроза печени и развитию печеночной недостаточности. У таких пациентов карцинома печени формируется в более ранние сроки, протекает более агрессивно, возрастает риск летального исхода, особенно при резком снижении количества CD4-лимфоцитов [5].
Так как инфицирование ВИЧ часто сочетается с инфицированием гепатитами В и С, детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, первую дозу вакцины вводят в первые 24 часа жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией в 1 месяц, 2 месяца и 12 месяцев (4 дозы по схеме 0-1-2-12) независимо от наличия перинатального контакта по гепатиту В. Абсолютные противопоказания к вакцинации новорожденных против гепатита В отсутствуют. Временным противопоказанием к введению вакцины является тяжелое нарушение здоровья. В этом случае прививку проводят сразу после стабилизации состояния ребенка в родильном доме, в стационаре, куда переведен ребенок, или в поликлинике по месту жительства также по схеме 0-1-2-12, в сочетании с другими плановыми прививками. Иммунизация против гепатита В у детей старше 1 года обычно проводится тремя дозами вакцины по схеме 0-1-6 [2].
Наиболее эффективной является иммунизация лиц с низкой вирусной нагрузкой (менее 1000 копий/мл) и высоким количеством CD4-лимфоцитов. При наличии иммунодефицита результат может оказаться недостаточным — у пациентов с ВИЧ-инфекцией защитный уровень антител против вируса гепатита В формируется только в 17-56 %, причем защитное действие вакцины быстро снижается [7]. Поэтому всем привитым ежегодно определяют титр антител и, если он оказывается ниже 10 МЕ/мл, проводят ревакцинацию.
Отсутствие иммунного ответа на вакцинацию свойственно больным, начиная со стадии 4 А. Вакцинация после назначения ВААРТ позволяет значительно улучшить ответ на прививку.
Иммунизация против вирусного гепатита В не вызывает снижения количества CD4-лимфоцитов или ускорения прогрессирования ВИЧ-инфекции.
После вакцинации ВИЧ-инфицированных крайне редко отмечаются серьезные побочные эффекты, в ряде случаев возможно транзиторное повышение вирусной нагрузки в течение нескольких недель [5, 8].
Профилактика полиомиелита в соответствии с действующим Национальным календарем профилактических прививок всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, независимо от их ВИЧ-статуса иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной. Иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных и неин-фицированных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не отличается, однако может быть несколько ниже при выраженном иммунодефиците [6, 12].
Курс вакцинации против полиомиелита состоит из 3 введений препарата, начиная с 3 месяцев (в 3 месяца, 4,5 месяца и 6 месяцев соответственно). Первую ревакцинацию осуществляют через 1 год после третьего введения вакцины (в 18 месяцев), последующая ревакцинация осуществляется через каждые 5 лет до достижения пациентом возраста 18 лет и затем через каждые 10 лет [1].
Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка. У новорожденных детей ВИЧ-инфицированных матерей уровень трансплацентарных антител к этим инфекциям в 2 раза ниже, чем у детей неин-фицированных матерей. Поэтому вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в сроки соответствующие Национальному календарю профилактических прививок (в 3 месяца, 4,5 месяца и 6 месяев) с ревакцинацией через 12 месяцев после последней дозы (в 18 месяцев) одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита [2].
У ВИЧ-инфицированных детей с выраженным и тяжелым иммунодефицитом титры антител после вакцинации против коклюша, дифтерии и столбняка ниже, чем у детей с нормальным количеством CD4-лимфоцитов. Для них характерна плохая иммунологическая память на предшествующие вакцинации и после однократной ревакцинации не достигается защитная концентрация антител. И даже ВААРТ не приводит к эффективной продукции антител против коклюша. Поэтому детям с выраженным и тяжелым иммунодефицитом через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации рекомендуется контроль титров антител. Если они ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение вакцины с последующим контролем [6, 9].
Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, уровень трансплацен-
тарных антител значительно ниже, чем у детей неинфицированных матерей [4].
Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинации подлежат ВИЧ-инфицированные дети при отсутствии или умеренном иммунодефиците. У детей с выраженным и тяжелым иммунодефицитом (по классификации ВОЗ, 2006) иммунизация противопоказана из-за возможной диссеминации живых вирусов. В этом случае при контакте с больными проводится профилактика иммуноглобулином [2, 12].
Иммунизация против кори, краснухи и эпидемического паротита безопасна. После введения противокоревой вакцины частота и выраженность обычных реакций у детей, рожденных матерями с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-отрицательными, не различается. Однако частота сероконверсии и титры антител у детей с ВИЧ ниже — у 36 % иммунизированных антитела не вырабатываются изначально, а через 2 года после стандартной вакцинации защитный уровень противокоревых антител сохраняется только у половины ВИЧ-инфицированных. В то же время повторная доза ненамного улучшает результаты вакцинации [10, 11]. Учитывая высокую вероятность утраты защитных антител, во время вспышек кори вакцинированным пациентам с ВИЧ необходимо проводить профилактику иммуноглобулином.
Даже на фоне проведения ВААРТ иммунный ответ к кори, краснухе и эпидемическому паротиту у детей с ВИЧ-инфекцией остается сниженным. Проведение ревакцинации после восстановления функции иммунной системы приводит к значительному росту уровня антител, но через 6 месяцев после иммунизации защитный иммунитет против кори сохраняется только у 80 % детей, против краснухи — у 94 %, против эпидемического паротита — у 61 % [4, 6, 12].
Профилактика гемофильной инфекции. ВИЧ-инфицированные дети составляют группу риска по развитию бактериальных инфекций, в том числе вызываемых H. influenzae типа b (Hib). 56,3 % ВИЧ-инфицированных детей уже на первом году жизни имеют высокие уровни антигемофильных антител, что свидетельствует о широком распространении инфекции в этой группе.
Частота сероконверсии на противогемофиль-ную вакцину у детей с ВИЧ-инфекцией не зависит от количества CD4-лимфоцитов [3, 8, 12]. Иммунизация сопровождается нарастанием уровней антител у 89 % ВИЧ-инфицированных, однако синтез антител к полисахариду H. influenzae, достигает
максимума только после ревакцинации. ВААРТ не оказывает существенного влияния на иммунный ответ.
Вакцинация против гемофильной инфекции не вызывает существенного снижения CD4-лимфоци-тов и, соответственно, не ухудшает течение основного заболевания у ВИЧ-инфицированных детей, не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде, может проводиться одновременно с другими прививками.
С 2011 года в Национальный календарь профилактических прививок за счет федерального бюджета введена вакцинация против гемофильной инфекции детям из групп риска, в том числе ВИЧ-инфицированным детям и рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей. При начале иммунизации ребенка в возрасте от 3 до 6 месяцев вводят три дозы вакцины с интервалом в 1,5 месяца и однократно ревакцинируют через 12 месяцев после третьей прививки (совместно с вакцинами против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита). При начале иммунизации в возрасте от 6 до 12 месяцев проводят 2 инъекции с интервалом в 1-2 месяца с ревакцинацией через 12 месяцев после введения второй дозы, детей от 1 года до 5 лет прививают однократно [2].
Профилактика пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция является важной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц. Частота инвазивных форм остается достаточно высокой даже после внедрения ВААРТ.
Уже в первые два года жизни у 87,5 % ВИЧ-инфицированных детей выявляются высокие уровни иммуноглобулинов к антигенам S. pneumonia, что косвенно свидетельствует о широком распространении пневмококковой инфекции в данной группе.
Иммунизация полисахаридной вакциной детей с ВИЧ вызывает незначительное нарастание уровней антител к пневмококку [3, 8, 12]. Однако в поствакцинальном периоде на 34,6 % снижается частота острых респираторных инфекций. Профилактика пневмококковой инфекции поли-сахаридной вакциной проводится детям старше 2 лет без выраженного и тяжелого иммунодефицита. Вакцину вводят однократно. Если число CD4-лимфоцитов Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
2. Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям. Приказ МЗ СР России от 31 января 2011 г. № 51 н.
3. Пахомов Д. В. Вакцинация детей ВИЧ-инфицированных матерей бактериальными вакцинами против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций // Автореф. канд. дисс. - М., 2007. - 240 с.
4. Плавинский С. Л. Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. - М., 2009. - 56 с.
5. Тимченко В. Н., Чернова Т. М., Капустина А. С. ВИЧ-инфекция // Инфекционные болезни у детей. -СПб.: СпецЛит, 2012. - С. 461-475.
6. Харит С. М., Лянко Л. М., Снегова Н. Ф. Проблемы иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей // Вакцинация. Новости вак-цинопрофилактики. - 2003. - № 6(30).
7. AETC national resours centr. Immunizations for HIV-Infected Adults and Adolescents. Guide for HIV/AIDS Clinical Care, HRSA HIV // AIDS Bureau. - 2011 -Р. 304.
8. Calles N.R, Schutze G.E. Immunizations for Children with HIV/AIDS. From: HIV curriculum for the health professional. - 2009. - P. 277-285.
9. Committee on Infectious Diseases. Prevention of pertussis among adolescents: recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acel-lular pertussis (Tdap) vaccine // Pediatrics. - 2006. -Vol. 117. - P. 965-978.
10. KatzS.L. HIV's Challenge to Measles Control // Clinical Infectious Diseases. - 2007. - Vol. 45. - N 11. -P. 1425-1426.
11. Krasinski K., Borokowsky W. Measles and measles immunity in children infected with human immunodeficiency virus // JAMA. - 1989. - Vol. 261. - N 17. -P. 2512-2516.
12. Moss W.J., Clements C. J., Halsey N. A. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus // Bull. World Health Organ. - 2003. -Vol. 81. - P. 61-70.
13. World Health Organization. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection // Weekly Epidemiol. Rec. - 2007. - Vol. 82. - P. 193-196.
FEATURES VACCINATION OF CHILDREN WITH HIV INFECTION
Chernova T. M, Timchenko V. N.
♦ Resume. HIV infection - a slowly progressive infection, occurring with impairment of the immune system. Immunocompromised patients significantly increases the risk of joining the various infections that can take prolonged and lead to death of the patient. Vaccination can prevent severe secondary complications in HIV-infected patients can prolong the patient's life and improve its quality.
♦ Key words: HIV; children; infectious diseases; vaccination.
♦ Информация об авторах
Chernova Tatyana Maratovna - MD, PhD, Assistant Professor, Professor M. G. Danilevich Department of Infectious Diseases at Children. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: t-chernova@mail.ru.
Timchenko Vladimir Nikolayevich - MD, PhD, Assistant Professor, Head of the Professor M. G. Danilevich Department of Infectious Diseases at Children. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
