Профессора по лечению вич инфекции

МОСКВА, 20 мая - РИА Новости. Продолжительность жизни людей с ВИЧ-инфекцией при современной терапии и раннем обращении к врачу, по расчетам американских ученых, почти не отличается от продолжительности жизни неинфицированных, заявил РИА Новости руководитель Федерального центра СПИД, академик РАМН, профессор Вадим Покровский накануне Всемирного Дня памяти людей, умерших от СПИДа.

Ежегодно каждое третье воскресенье мая во всем мире проводится День памяти людей, умерших от СПИДа. Впервые этот день отмечался в 1983 году в Сан-Франциско (США). Из Сан-Франциско пришла и символика движения против СПИДа - красная ленточка. Она стала непременным атрибутом эмблем всех организаций, занимающихся профилактикой и лечением этого заболевания, а также защитой прав больных.

По данным Роспотребнадзора, в 2011 году умерло более 18 тысяч ВИЧ-инфицированных, всего с 1987 года, когда в России стали регистрировать случаи ВИЧ-инфекции, умерло 109 тысяч больных.

Ной-хау в терапии

По словам Покровского, в США было проведено исследование, согласно которому человек, заразившийся ВИЧ в 25 лет, с помощью современного лечения может прожить еще 60 лет.

"Но это только расчетные данные, потому что современное лечение включает терапию тремя препаратами, а такая терапия стала применяться в США только в 1997 году", - пояснил академик. Конечно, у такого лечения много побочных эффектов и длительное применение этих препаратов может привести к серьезным поражениям различных органов человека. "Поэтому все время пытаются делать новые препараты, которые бы не обладали отрицательными действиями", - добавил он.

Покровский сообщил, что сейчас в мире зарегистрировано около 30 препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, из которых можно составить несколько тысяч комбинаций для подавления вируса.

При этом он отметил, что принимать всю жизнь препараты с одной стороны проблематично для пациентов и с другой стороны дорого для государства. "Поэтому сейчас в мире идут разработки препаратов, которые бы полностью уничтожали вирус. Но проблема заключается в том, что ВИЧ встраивается в геном человеческих клеток и в некоторых клетках он может жить десятилетиями", - заметил Покровский.

Если даже человек принимает лекарства, некоторые вирусы могут находиться в "спящем состоянии", а когда прекращает прием лекарств, эти вирусы начинают размножаться. "Поэтому теоретическая задача ученых и врачей заключается в том, чтобы научиться убивать вирус непосредственно в геноме. Один из подходов в решении этой проблемы это так называемая генная терапия", - пояснил профессор.

В мире по этому принципу получен один случай излечения от ВИЧ-инфекции - это пациент из Германии, отметил академик. Он напомнил, что у этого больного кроме ВИЧ-инфекции было заболевание крови, и врачи полностью заменили ему костный мозг. "В результате все его клетки стали не восприимчивы к ВИЧ. Сейчас он жив и у него третий или четвертый год не определяют присутствие ВИЧ", - добавил эксперт.

Отечественный генный препарат

Покровский сообщил, что российские специалисты Центрального института эпидемиологии Роспотребнадзора также ведут активные разработки препаратов против ВИЧ-инфекции на генной основе. "Мы зарегистрировали патент на препараты, которые как раз воздействуют на генном уровне и сейчас уже намечена программа клинического испытания этих препаратов", - сказал профессор.

Он отметил, что группа данных препаратов сейчас проходит стадию доклинических исследований, и практически готова для исследования на людях. "Но, к сожалению, современные испытания занимают слишком много времени, поскольку здесь совершенно новый подход, новые требования к безопасности должна быть у этих препаратов и плюс время, необходимое для наблюдения и для окончательных результатов", - добавил Покровский.

Он отметил, что самая дорогостоящая часть испытаний - это как раз клинические исследования на людях, и желательно, чтобы эти испытания проводились на большом количестве пациентов, чтобы признали препарат эффективным. "Денег, конечно, нет, но мы ищем. Мы обратились в несколько инстанций, где можно получить финансирование. Надеюсь, мы его получим", - сказал профессор.

Покровский сообщил, что за рубежом часть таких препаратов уже дошли до клинических исследований. "Но все-таки у нас есть шанс не отстать", - считает академик.

Больных все больше

Покровский также сообщил, что в этом году государственные закупки антиретровирусных препаратов произошли раньше, чем в предыдущие годы. "Но у нас сейчас другая проблема: количество ВИЧ-инфицированных растет гораздо быстрее, чем их берут на лечение", - сказал Покровский.

Он напомнил, что в прошлом году было зарегистрировано порядка 62 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции, а суммарно на лечении находится порядка 100 тысяч человек. "И в этом году темпы (выявления новых больных) не снижаются, поэтому конечно есть большая проблема", - считает эксперт. Около 15 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции уже зарегистрировано в первом квартале текущего года, добавил Покровский.

По его словам, многие пациенты обращаются за лечением на позднем этапе, когда лечение не так эффективно, как хотелось бы. "У нас очень много смертей, которые связаны в основном с поздним началом лечения", - заметил Покровский. По его словам, средний возраст умершего, зараженного ВИЧ-инфекцией, в России составляет 31 год. Однако в основном эти больные умерли от передозировки наркотиков, от насильственных смертей, от суицидов, заметил эксперт.

Поделиться сообщением в

Внешние ссылки откроются в отдельном окне

Ученым в Лондоне удалось добиться ремиссии у пациента с ВИЧ-инфекцией после трансплантации стволовых клеток донора, обладающего иммунитетом к ВИЧ, пишет журнал Nature.

Если успех лечения подтвердится, это будет второй случай в истории медицины, когда ученым удалось добиться ремиссии путем трансплантации стволовых клеток.

Как пишет журнал, пациент проходил курс лечения от онкологического заболевания, и сейчас у него наблюдается устойчивая ремиссия на протяжении полутора лет, и он уже не принимает препараты против ВИЧ.

Однако исследователи подчеркивают, что пока рано говорить об "исцелении от ВИЧ", и называют это длительной ремиссией.

Излечение или ремиссия?

Как отмечают ученые, такой способ лечения нельзя назвать практичным, поскольку он не подходит для лечения большинства пациентов с ВИЧ, однако, как надеются исследователи, этот метод поможет найти ключ к разработке других методов лечения.

Пациенту, о котором идет речь, диагноз ВИЧ был поставлен в 2003 году, а в 2012-м у него обнаружили редкое онкологическое заболевание - лимфому Ходжкина.

Он прошел курс химиотерапии, также ему провели трансплантацию стволовых клеток от донора, обладающего определенной мутацией генов, которая обеспечивает иммунитет к ВИЧ. В результате у пациента наблюдается длительная ремиссия - нет ни признаков онкологии, ни наличия ВИЧ.

Этот случай изучают ученые из Кембриджского и Оксфордского университетов, Университетского колледжа Лондона и Имперского колледжа Лондона.

Второй случай - правило?

Похоже, что это второй случай в истории медицины, когда врачи, назначив такое лечение пациенту с ВИЧ, смогли добиться продолжительной ремиссии.

Более десяти лет назад американец Тимоти Браун прошел в Берлине трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток для лечения лейкемии. Донором стал человек с мутацией, обеспечивающей ему иммунитет к ВИЧ. Через три года после трансплантации, после прекращения антиретровирусной терапии, в крови пациента не наблюдалось ВИЧ, что позволило врачам сообщить о длительной ремиссии у пациента.

"Добившись ремиссии у второго пациента с использованием схожего метода лечения, мы доказали, что "берлинский пациент" не был аномалией, и такой метод лечения в похожих ситуациях действительно работает", - говорит автор исследования профессор Равиндра Гупта из Университетского колледжа Лондона.

Эдуардо Олаваррия из Имперского колледжа Лондона говорит, что успех лечения дает надежду на то, что вскоре будут найдены новые методы борьбы с вирусом.

"Этот метод лечения не подходит для того, чтобы стать "стандартным лечением от ВИЧ", из-за вреда химиотерапии, которая в обоих случаях была одним из этапов лечения онкологических заболеваний крови", - говорит Эдуардо Олаваррия.

Как это работает?

Пациентам пересадили стволовые клетки от доноров с мутацией гена CCR5. ВИЧ заражает лимфоциты, взаимодействуя с рецептором на их поверхности, который кодируется геном CCR5. Но очень небольшое число людей обладают мутацией гена CCR5, дающей устойчивость к ВИЧ.

При наличии такой мутации вирус не может проникнуть в клетку.

Трансплантация стволовых клеток от донора с такой мутацией обеспечила лондонскому пациенту, имя которого не называется, устойчивость к вирусу. Тем не менее вирус может сохраняться в организме пациента, не проникая в клетки.

Профессор Грэм Кук из Национального института изучения проблем здоровья назвал результаты лечения вдохновляющими.

"Если мы поймем, почему этот метод работает для некоторых пациентов, а в других случаях он не работает, мы приблизимся к нашей главной цели - нахождению стандартного метода лечения ВИЧ. Пока применение такого метода в случае с пациентами, которые не имеют других тяжелых заболеваний, слишком рискованно", - говорит эксперт.

Эндрю Фридман, читающий курс по инфекционным болезням в Кардиффском университете, говорит, что хотя этот случай весьма обнадеживает ученых, необходимо будет довольно длительное наблюдение за пациентом. По его словам, не исключена опасность возвращения болезни.

"Хотя этот метод не подходит для лечения миллионов других пациентов с ВИЧ, эти наблюдения могут стать решающими для нахождения основного способа лечения", - говорит эксперт.

Пока для врачей важнее всего как можно раньше выявить ВИЧ у пациента и назначить ему антиретровирусную терапию. Это, с одной стороны, предотвратит дальнейшее распространение инфекции, а с другой, обеспечит носителю вируса продолжительность жизни, близкую к нормальной.

Осторожный оптимизм

Николай Воронин, корреспондент по вопросам науки

Новость о втором случае "излечения" ВИЧ мгновенно стала сенсацией, подарив надежду 37 миллионам пациентов по всему миру, являющихся носителем вируса (почти 2 млн из них - дети до 15 лет). Однако говорить о том, что лечение найдено, мягко говоря, преждевременно.

Во-первых, как подчеркивают ученые, даже 10-летняя ремиссия "берлинского пациента" Тимоти Брауна не является гарантией того, что вирус не проявится вновь. Благодаря генной мутации он не может проникнуть в клетки, но вполне может существовать в спящем режиме за их пределами - даже если не определяется тестами.

Во-вторых, обоим "исцеленным" донорский костный мозг пересадили в качестве лечения от рака, и в обоих случаях это был не единственный метод лечения. Тимоти Браун дополнительно перенес лучевую терапию всего организма, а неназванный "лондонский пациент" - химиотерапию. Кроме того, оба столкнулись с легким проявлением реакции "трансплантат против хозяина" - одним из самых опасных осложнений при подобной пересадке. Экспериментально повторять подобные реакции у относительно здоровых пациентов (то есть ВИЧ-инфицированных, но не больных раком) смертельно опасно.

В-третьих, не нужно забывать, что у других носителей ВИЧ, которых лечили тем же методом, результатов не было. Это доказывает, что случай "берлинского пациента" не уникален, но совершенно не гарантирует, что успех удастся повторить когда-либо еще. В конце концов, это лишь второй случай успешной терапии за 10 лет - и пока ученые не понимают, что именно произошло: почему лечение работает на одних пациентах и не работает на других.

И хотя очевидно, что в случае, когда пересадка костного мозга ВИЧ-положительному пациенту все же необходима, лучше поискать ему донора с мутацией CCR5Δ32, на практике эта рекомендация практически неосуществима. Мутация это довольно редкая, а донорский орган должен в первую очередь подходить пациенту по десяткам других, более важных параметров.

Нельзя не упомянуть, что именно эту мутацию недавно искусственно воспроизвел китайский профессор Хэ Цзянькуй, создав первых в истории генетически модифицированных детей. Однако как это отразится на их здоровье в будущем, мы пока тоже не знаем - не говоря уже о том, что его эксперимент ставит немало серьезных этических вопросов.

10.10.2019 в 18:19, просмотров: 10112

В российских СИЗО и колониях — 62 тысячи ВИЧ-инфицированных, и абсолютное большинство о своем диагнозе узнали после ареста. Одни жалуются на то, что за решеткой их не лечат, другие — что… наоборот, лечат. О терапии ВИЧ в местах не столь отдаленных вообще ходит столько слухов (в том числе про то, как на инфицированных заключенных якобы испытывают новые препараты), что пришла пора их развеять. А заодно дать окончательный ответ: появятся ли в России отдельные тюрьмы для ВИЧ-положительных и как заражают друг друга заключенные?

Обо всем этом — наша беседа с главным внештатным инфекционистом ФСИН России (ведущий инфекционист Минздрава, прикомандированный к тюремному ведомству), доктором медицинских наук, профессором Григорием КАМИНСКИМ.

— Начну с вопроса, который задал мне один заключенный. Почему анализ на ВИЧ за решеткой берется у всех поголовно и без согласия? Может, не стоит так делать?

— Что вы! Это огромная социальная миссия ФСИН, потому что выявление ВИЧ-инфекции и ее лечение для очень многих людей начинаются именно здесь. Уголовно-исполнительная система выполняет такую как бы экранирующую функцию: на свободу человек выходит пролеченный и уже не способный заразить окружающих. Сейчас ведь лозунг какой: ноль вирусной нагрузки — ноль заражения. Если бы пенитенциарной системы не было, неизвестно еще, как бы процесс распространения ВИЧ шел в Российской Федерации. Думаю, он происходил бы во много раз быстрее.

— Это как с туберкулезом?

— Совершенно верно. Попав за решетку, человек проходит своего рода диспансеризацию (первое время он находится на карантине в СИЗО, где у него берут анализы на ВИЧ и другие опасные инфекции и делают флюорографию). Бывает, что у совершенно благополучного на первый взгляд сидельца (скажем, менеджера крупной фирмы, задержанного по подозрению в мошенничестве) находят туберкулез. Если бы не арест — он бы не узнал об этом, ездил бы в общественном транспорте, заражал других…

За решеткой врачи ставят задачу абациллирования (прекращения бактериовыделения) у больных туберкулезом. А единственная разница между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией здесь в том, что первый полностью излечивается, а человек с ВИЧ продолжает получать антиретровирусную терапию, но уже не в системе ФСИН, а на воле.

— Инфицированных женщин за решеткой больше, чем мужчин?

— Каждая пятая заключенная или уже осужденная имеет положительный статус (и каждый десятый мужчина).

СПРАВКА "МК"

На 1 сентября 2019 года в российских СИЗО и колониях находились 537 тысяч человек, из которых 43 тысячи — женщины.

— Недавно в одной из камер московского женского СИЗО №6 заключенная пожаловалась, что ВИЧ у нее впервые выявили за решеткой, но что делать с этим дальше — не сказали. Почему не дали разъяснительную литературу? Почему не провели беседу? Человек остался один на один с новой бедой.

— Сейчас все это (система образования ВИЧ-инфицированного) есть в колонии, куда человек попадает уже отбывать наказание. Там это отлажено. Но я с вами согласен: все начинаться должно еще в СИЗО.

— Представьте, у человека сначала первый шок от самого заключения под стражу, а буквально через несколько дней — второй шок, от диагноза…

— Вы абсолютно правы. Уже есть поручение ФСИН России подготовить методички и т.д. для тех, у кого впервые выявили ВИЧ в СИЗО. Надеюсь, скоро они появятся в камерах. А индивидуальные беседы с каждым, у кого обнаружили вирус, проводить обязаны уже сейчас штатные инфекционисты. Если к кому-то такой специалист долгое время не приходит — это повод для разбирательств.

— Терапия, как известно, должна подбираться индивидуально. Но очень часто врачи говорят, что исходят из тех компонентов, которые есть в наличии. Почему?

— Это не совсем так. Вообще, для понимания: назначают изначально терапию не тюремные медики, а гражданские, в СПИД-центре. То есть как происходит: взяли анализ, впервые диагностировали ВИЧ, отправили эту информацию в региональный СПИД-центр, а там уже включают его во Всероссийский реестр ВИЧ-инфицированных и решают, назначать терапию или нет, и если назначать, то какие препараты.

У нас существуют (и это регламентировано и клиническими рекомендациями, и стандартами) так называемые линии терапии — первая, вторая и третья. В соответствии с международной практикой сначала пациент получает терапию первой линии. В том случае, если она ему не подходит, врач корректирует лечение и подбирает индивидуальный план.

— В московских СИЗО заключенные жаловались на перебои с препаратами. В частности, на то, что не хватает ламивудина и тенофарина.

— Вас здесь не обманули. В чем суть антиретровирусной терапии? Она комплексная. Для того чтобы побороть вирус, нам нужно дать как минимум три препарата (а вот сочетание препаратов, повторюсь, доктор может назначить разное). Ламивудин и тенофарин — два базовых препарата, выпускаемые отечественными производителями с минимальной ценой. То есть нигде в мире по этой оптимальной цене их нет. Но производители хотели бы, чтобы государство их закупало по достойной цене, а государство, естественно, хочет по более низкой.

Система ФСИН с закупками антиретровирусных препаратов встроена в общегосударственную систему закупок. И вот вы могли официально зайти на сайт госзакупок и увидеть такую картину: Министерство здравоохранения объявляет первый аукцион по ламивудину, и ни один поставщик не выходит, потому что цена низкая. Объявляется второй аукцион по ламивудину — тихо. Объявляется третий аукцион, с более высокой ценой, — но никто не выходит.

— И что делать?

— Вопрос на государственном уровне сейчас решается. На сегодняшний день заключено 17 контрактов, по которым в полном объеме закрыта потребность этого года и сформирован запас медикаментов до лета следующего.

— По моей информации, в московских СИЗО антиретровирусные препараты пропали потому, что их перенаправили в исправительные учреждения других регионов, где ситуация совсем плохая.

— Договорились, теперь мы будем вести мониторинг и сообщать вам. А пока — другой вопрос. В тюрьмах апробируют новые лекарства от ВИЧ?

— Нет, конечно! Подобные эксперименты запрещены. Более того, даже если бы кто-то из заключенных захотел принять участие в исследовании (как волонтер), то он мог бы это только после освобождения.

— Еще одна заключенная рассказала, что стала принимать терапию, но чувствует себя от нее плохо: расстройство желудка, температура, высыпания на коже… Она не понимает: то ли это побочные явления, которые пройдут, то ли в принципе не подходит терапия. Но спросить ей не у кого. Почему хотя бы первое время больного не наблюдает инфекционист?

— Еще раз повторяю, что у нас есть две разные системы медобеспечения СИЗО и колонии. Вот что касается колонии, там вопрос решен. А в СИЗО, увы, пока нет.

— Инфекционистов не хватает?

— Не только в этом дело. Да и должен ли это быть обязательно инфекционист? Инфекционист останется лидирующим звеном, он останется мозговым центром, который будет подсказывать. Но непосредственно выписать рецепт, контролировать прием — это может сделать врач-терапевт.

— Скажите, полагаются ли ВИЧ-инфицированным поддерживающие витамины вместе с лекарственными препаратами? Какие и как часто? Тюремные врачи не знают на него ответа.

— Правда, что заключенная мать десятерых детей, умершая в Новгородском СИЗО, была СПИД-диссиденткой?

— Следственный комитет уже сделал официальное заявление по поводу нее. Так что да, диагноз уже можно называть…

А вообще вот как должна работать схема (и она работает, только иногда дает сбой, как мы увидели). Если что-то идет не так с лечением, пациент сомневается в необходимости приема препаратов, мы его госпитализируем. И вот там, на койке, безусловно, пытаемся убедить лечиться. К слову, если человек сильно похудел, то ему дают дополнительное питание, и в том числе те самые витамины, о которых вы спросили.

— Уточню: если он просто сидит в камере СИЗО, то ему витамины не полагаются?

— Не то что не полагаются — они не включены в стандарт помощи ВИЧ-инфицированным. Там четко расписано, что входит в первую линию, во вторую, в третью и с чем вместе это назначается. И витаминов там нет. Но это не требуется — требуется прием именно антиретровирусной терапии, регулярно и без нарушений. Вот если вы где-то увидите нарушения, что, не дай бог, кто-то несвоевременно выдает, не вовремя, — этот вопрос надо срочно решать. Повторюсь: сигнализируйте нам.

— А сколько у нас СПИД-диссидентов на сегодняшний день среди заключенных?

— На сегодняшний день, каков охват ВИЧ-инфицированных за решеткой терапией?

— От 40 до 60%, в зависимости от региона. Так же, как и по всей стране в гражданской медицине. Но я считаю, что переход к 100%-ной терапии начнется именно в системе ФСИН…

— А когда лечить будут 100% инфицированных?

— Вы ушли от ответа.

— Мы не можем лечить на бóльшую сумму, чем заложено в законе о бюджете. Так что вопрос этот — к правительству. Я уверен, это (когда лечить за решеткой будут абсолютно всех ВИЧ-инфицированных) случится очень скоро. И я как человек, как врач приложу всяческие усилия.

— А кто остается у нас непролеченным за решеткой? Это те, кто недавно ВИЧ заразился? Это те, кто молод, крепок?

— Не совсем так. Что касается острой ВИЧ-инфекции, мы стараемся этих людей как раз сразу на терапию брать. Почему? Потому что терапия с момента острой ВИЧ-инфекции очень эффективна. В мире научное сообщество ставит вопрос о полном излечении от ВИЧ. Наверное, будут излечены прежде всего те, которые начали лечение с острой ВИЧ, потому что вот эти резервуары (спящие копии вируса внутри Т-лимфоцитов) будут самые маленькие.

Кому мы можем несколько отложить терапию? У кого есть собственный иммунный ответ (антитела, которые выработались после острой ВИЧ-инфекции). И вот в этот момент некоторое время человек может не получать терапию, потому что он сам контролирует размножение вируса.

Отряды для положительных

— Заключенным с ВИЧ-инфекцией полагается диетпитание. Но оно весьма скромное. Пол-яйца, 50 граммов курицы, 50 граммов мяса в день. Там совсем нет овощей и фруктов. Вы не планируете нормы дополнить?

— То диетпитание, которое есть, существенно разнообразит рацион. В тюрьме некоторые ВИЧ-инфицированные наконец начинают набирать вес (до этого они о своем статусе не знали, не лечились, и у них была нарушена трофика мышц, из-за чего они худели).

Совсем уж специальное питание возможно только в условиях стационара. В СИЗО или колонии это вызовет негодование со стороны остальной массы. Кто знает — может, какие-то арестанты специально будут заражаться, чтобы получать дополнительную пайку, в которой будут овощи-фрукты. Но вообще вы правильно ставите вопрос. Клетчатка способствует лучшей работе кишечника, а от него многое зависит — ведь там находится лимфоидная ткань. Нормы нужно постепенно менять в рамках гуманизации.

— Появятся ли отдельные колонии для ВИЧ-инфицированных?

— Ни колоний, ни даже отрядов. Эти люди не требуют специальной опеки, они такие же, как все остальные. Изолировать их — нарушение прав человека.

— Часто человек заражается уже за решеткой?

— Как вы себе это представляете? Половые контакты запрещены, употребление наркотиков — тоже. Каким образом тогда? Так что зачастую это байки. Знаю случаи, когда человек узнал о том, что болеет, во время карантина в СИЗО (где был изолирован!), но родным сказал, что его заразили именно за решеткой.

— В одном из московских СИЗО стоматологи говорят, что ВИЧ-инфицированным могут только удалять зубы…

— Будет проведена проверка всей медчасти этого изолятора. Они обязаны лечить! В системе хирургии (а стоматология относится к ней) к каждому пациенту подходят как к потенциальному источнику инфекции. Используется только одноразовый инструментарий. Помимо ВИЧ есть ведь гепатиты и т.д. В общем, вы меня неприятно удивили вашим рассказом про наших стоматологов.

— То, что вы сейчас говорите, звучит плохо. Нужно провести проверку. Если в конечном итоге все-таки отвезли в гражданскую больницу, то это не значит, что отказали в медпомощи. Но были потрачены средства и силы на конвой, на транспортировку. Вот проверим: обоснованно ли? Может быть, что-то клинически им не понравилось, и они сочли нужным вывезти. Будем разбираться.

— Последний вопрос: сколько за решеткой умерло от СПИДа?

— В прошлом году — 696 человек. Это много, конечно. Но еще три года назад их было 1193.

Заголовок в газете: Как сидит СПИД
Опубликован в газете "Московский комсомолец" №28098 от 11 октября 2019 Тэги: Мошенничество, Наркотики, Лекарства, Медицина, Клиники, Здравоохранение, Анализы Организации: Министерство здравоохранения ФСИН Места: Россия

В случае с ВИЧ-инфекцией очень важно правильно поставить диагноз. Например, если пациент обратился с сыпью, необходимо спросить его о сексуальных контактах, несмотря на то, что это личный вопрос. Если выяснится, что у него было несколько половых партнеров, необходимо сделать тест на ВИЧ. Острая ВИЧ-инфекция выявляется в 40–90% случаев.

Лихорадка, сыпь, утомляемость — частотные симптомы ВИЧ-инфекции. Но если мы ее выявляем, то сразу начинаем терапию, которая мешает вирусу проникнуть в большее число клеток организма.

Другой проблемой является позднее выявление ВИЧ. Пациенты упускают время зачастую потому, что они не хотят узнать о своей болезни, боятся дискриминации, стигматизации, а иногда просто не верят, что с ними может быть что-то не так. Именно поэтому необходимо выработать подход к позднему выявлению ВИЧ-инфекции.

В 2011 году считалось, что те, у кого выявлено не менее 350 клеток CD4, являются людьми с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией. Такое происходит почти в 50% диагностированных случаев. Среди них больше всего женщин старше 40 лет. Чаще всего ВИЧ поздно диагностируется в Восточной Европе и Африке. Это связано с негативным отношением к ВИЧ-положительным людям. Из-за этого пациенты не хотят проходить тест, если не чувствуют клинических симптомов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — тест, выявляющий наличие антител к ВИЧ в крови, один из методов первичной диагностики. Для его проведения берут кровь из вены, обрабатывают специальными реагентами и выделяют сыворотку. Если антитела присутствуют, то результат положительный.

Достоверность теста — 96–98%, но первое время после попадания вируса в кровь он не размножается, антитела не вырабатываются, и может получаться ложноотрицательный результат. Поэтому для достоверности ИФА нужно сдать трижды: через шесть недель после подозрительного контакта, через три месяца после первого теста и через полгода после второго.

CD-4 — иммунные клетки. В норме их количество в крови — от 400–500 до 1 600 клеток/мл. Их снижение до 200–500 и каждые полгода на 45 единиц свидетельствует о вероятности заражения ВИЧ, хотя снижение может быть обусловлено и другими вирусными заболеваниями, а у женщин — беременностью и грудным вскармливанием.

Если у ВИЧ-инфицированного количество CD-4 снизилось до 350, нужно начинать антиретровирусную терапию. При 200 клеток/мл требуется уже высокоактивная терапия.

Число пациентов с поздно выявленным ВИЧ в последние годы не менялось, несмотря на принимаемые меры. Одна из главных причин — стигматизация. У 53% больных в Европе ВИЧ диагностирован на поздней стадии.

Чтобы изменить этот негативный тренд, Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД разработало новый подход: выявлять вирус у людей на основе ВИЧ-индикаторных заболеваний. Например, все, кто страдает от лимфомы, должны сдавать тест на ВИЧ. Но необходимо проводить и дополнительные исследования, которые покажут целесообразность таких предписаний.

Мы проводили такие исследования у пациентов, которые лечились от онкологических заболеваний, гепатита, мононуклеоза или себорейного дерматита. Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД подготовило список болезней, при которых целесообразно проходить тест на ВИЧ:

К сожалению, дерматологи, неврологи и другие врачи стесняются либо не догадываются расспросить пациента о его половой жизни, предложить тест на ВИЧ. И сами пациенты не хотят думать, что у них может быть эта инфекция. Надо избавляться от стигматизации, тем более, что тест на ВИЧ при первых клинических проявлениях позволяет снизить затраты на медицинское обслуживание. Поэтому когда врачи видят симптомы, возможно, указывающие на ВИЧ, они должны рекомендовать пациенту пройти тестирование.

Проводить тесты проще на уровне комьюнити. С сентября мы начали бесплатную доконтактную профилактику для тех, кто регулярно тестируется. Раз в неделю рассылаем врачам общей практики журнал, в котором публикуются статьи о том, какие заболевания позволяют предположить ВИЧ, проводим лекции.

Результат анализа на ВИЧ может быть ложноположительным и ложноотрицательным. Ложноположительный результат возникает при аутоиммунных заболеваниях, патологиях иммунной системы, туберкулезе, вирусных инфекциях, онкологических заболеваниях, нарушениях свертываемости крови, может быть у доноров из-за частого обновления крови. Причины ложноотрицательного результата — сдача крови на антитела к вирусу меньше, чем через три месяца после подозрительного контакта (не хватает антител), последняя стадия СПИДа (иммунная система разрушена и не реагирует на вирусы), иммунные нарушения, неправильное хранение или транспортировка взятой на анализ крови.

Развитие острой ВИЧ-инфекции включает в себя несколько периодов:

от момента заражения до обнаружения антител;
от обнаружения РНК ВИЧ до обнаружения антител;
короткий период клинических проявлений инфекции на фоне высокой вирусной нагрузки — длится от двух до шести недель.

Часто мы видим яркие клинические проявления на фоне очень высокой вирусной нагрузки — более 10 млн копий/мл в сыворотке крови, но при этом никаких антител в организме еще нет. Нужно убедить пациента дальше обследоваться и незамедлительно начинать антиретровирусную терапию.

Наибольшая доля лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией в 49 странах, предоставивших данные для ВОЗ, приходится на возрастную группу 30–39 лет

(35%), 9% — на молодых людей в возрасте 15–24 лет и 18% — на людей в возрасте 50 лет и старше на момент постановки диагноза.

Латентная стадия, или субклиническая: считается, что симптомов может и не быть. Но очень часто единственным симптомом бывает увеличение лимфоузлов. Стадия вторичных заболеваний проявляется очень ярко: поражаются кожа, слизистые, желудочно-кишечный тракт, система кроветворения (тромбоцитопения), органы дыхания и мочевыделительная система. Хорошо помогает диагностировать ВИЧ саркома Капоши — практически классическое проявление заболевания.

Что показал патологоанатомический диагноз:

ВИЧ-инфекция стадии 4B (СПИД);
вторичное заболевание: токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, некротический энцефалит с множественным поражением подкорковых ядер и белого вещества всех областей обоих полушарий и в левом полушарии мозжечка.

При поступлении в стационар была взята кровь, на другой день пришел положительный результат на антитела, через неделю пришел иммунный блот, но пациентку уже было не спасти.

Иммунный блот (иммуноблот) — иммуноферментный анализ, при котором реакцию проводят с антигенами ВИЧ. Основан на распределенном методе иммунофореза по фракциям, расположенным согласно молекулярному весу по поверхности нитроцеллюлозной мембраны. В результате проявляются белки ВИЧ, содержащие антигенные детерминанты.

Результат анализа зависит от того, на каких участках нитроцеллюлозной пластины проявились полосы. Сейчас это основной метод выявления вируспецифических антител. Обычно применяется для перепроверки положительных результатов ИФА.

Токсоплазмоз головного мозга — одна из типичных клинических масок ВИЧ и СПИДа. В 80% случаев развивается постепенно, проявляется головокружением, шаткостью походки и общим недомоганием. У каждого пятого этот симптом развивается стремительно и по клинической картине больше похож на острое нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты поступают в неврологические, нейрохирургические или терапевтические отделения с нарушением мозгового кровообращения, очаговым поражением ЦНС, опухолью головного мозга, а некоторых отправляют даже в психиатрические больницы с шизофренией. Всем таким пациентам, особенно молодым, нужно рекомендовать обследоваться на ВИЧ.

Необходимость обследования на антитела к ВИЧ при прохождении диспансеризации закреплена нормативно. Но также необходимо до- и послетестовое консультирование, чтобы пациент понимал, зачем его обследуют именно на ВИЧ, чтобы он вернулся за результатом.

С целью эффективной диагностики и профилактики ВИЧ наш центр работает над созданием единой информационной системы. Она включает следующие компоненты:

Интеллектуальная система управления лечебным процессом.
Обмен информацией между медицинскими организациями города, чтобы диагностика проводилась быстрее, особенно когда мы ждем подтверждения результатов предыдущих обследований.
Автоматизированный анализ лабораторных и клинических данных.
Врач-ориентированные сервисы, контроль за оказанием медицинской помощи.
Пациент-ориентированное мобильное приложение.

В мире известен единственный случай полного излечения от ВИЧ. В 2007 году Тимати Брауну пересадили костный мозг (там сконцентрированы иммунные клетки). Донор оказался абсолютно невосприимчивым к ВИЧ, потому что у него с рождения отсутствовал рецептор, к которому прикрепляется этот вирус (таких людей в мире — 1%). Сразу после пересадки Браун перестал принимать антиретровирусные препараты, и до сих пор вирус у него больше не выявлялся.

Но трансплантация костного мозга — сложный и рискованный способ лечения, поэтому пока не может применяться массово.

Клетками-мишенями для ВИЧ являются:

Т-лимфоциты;
дендритные клетки и клетки Лангерганса (их незрелые предшественники);
моноциты/макрофаги;
эозинофилы;
мегакариоциты;
тимоциты;
некоторые клоны В-лимфоцитов;
клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги).

Эти клетки имеют на мембране молекулы CD4, к которым вирусный эпимембранный гликопротеин gp120(ВИЧ-1) или gp105(ВИЧ-2) проявляет большое сродство.

Но существует ряд клеток, которые, не имея CD4, селективно сорбируют, транспортируют на мембране или проводят через себя ВИЧ. Такими клетками являются М-клетки слизистой прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды. По клеточному тропизму изоляты ВИЧ делят на моноцитотропные и лимфоцитотропные. Первые преобладают на начальных стадиях, вторые — в период разгара болезни.

Трудно себе представить, но профессор Шень хранил все образцы в своем холодильнике, их мы и использовали для секвенирования генов и превращения вируса в вакцину. Изучили все мутации — от вирусов животных до вируса человека — и использовали сбалансированный иммунный ответ, выбрав живой вектор. Для прошлых вариантов вакцин использовались мертвые бактерии, а живые никто не брал.

В качестве вектора мы использовали опыты с обезьянами, для испытаний использовали стадии Ia, Ib, Ic, IIa. Испытывали в течение года и получили стопроцентный ответ антител и на 2/3 ответ T-клеток. Стоит живой вектор недорого, за $1 можно 20 человек обеспечить вакциной. Теперь хотим провести масштабное исследование со 150 добровольцами. Уже провели два испытания, дальше перейдем к испытаниям третьей фазы.

По данным BBC, с июня 2017 по июль 2018 года число ВИЧ-инфицированных в Китае выросло на 14% и достигло 820 756 человек. Во втором квартале 2018 года зарегистрировано 40 тыс. новых случаев заражения. В 93,1% случаев причина — незащищенные сексуальные контакты.

В 2005 году китайские ученые начали работать над созданием вакцины против ВИЧ. Она содержит фрагменты ДНК ВИЧ и вызывает их репликацию, тем самым стимулируя иммунитет к выработке антител. Клинические испытания начались в 2010 году, а в 2019-м вышли на вторую фазу. Эксперименты проводятся в Китае, Европе, Южной Африке, Северной и Южной Америке. Окончание второго и начало третьего этапа запланированы на 2021 год.

Затем уже американские специалисты попросили нас о сотрудничестве. И мы подписали меморандум о взаимопонимании с Национальным институтом здравоохранения в США. Предоставили им свой живой вектор, а они — наработки по GP145. Поиск вакцины продолжается уже в совместном режиме. Работают Гарвардский университет, компания Johnson & Johnson, исследователи в Южной Африке. Они используют штамм AD26, а мы — наш живой вектор.

Было подсчитано, что если вакцина будет эффективна всего лишь на 30%, это предотвратит 5,5 млн случаев заражений. Если же эффективность будет на уровне 50%, то не заразятся уже 17 млн человек, а если 70% — 28 млн.

Почему вакцину от ВИЧ так трудно создать. Три причины

Поскольку вирус разрушает не просто клетки организма, а клетки иммунной системы, то стандартная вакцина, состоящая из ослабленных вирусов, даст обратный эффект. Вместо иммунного ответа произойдет инфицирование организма.
Вирус проникает внутрь CD4-лимфоцитов, и пока не удается его извлечь, не разрушив сами клетки.
Вакцину слишком сложно тестировать на людях: ни один здоровый не рискнет подвергнуться инфицированию, и врачи не имеют права предлагать испытуемым рискованное поведение. А результаты исследований на зараженных людях не гарантируют защиту от инфекции здоровым.

Читайте также: