Поражения слюнных желез при вич

ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Заболевание проявляется снижением общей резистентности больных к условно-патогенным микроорганизмам и повышенной склонностью к онкологическим заболеваниям. В 1979 году почти одновременно и независимо друг от друга Монтанье во Франции и Галло в США выделили вирус, вызывающий синдром приобретенного иммунодефицита или СПИД. Этот вирус, проникающий в организм человека, вызывает нарушение иммунной системы путем подавления и уничтожения Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к полному разрушению защитных механизмов от инфекции.

Период от инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до проявления полной клинической картины СПИДа длится в основном от 2−х до 5−ти лет, в редких случаях до 10 лет. Слизистая оболочка рта, в силу своей иммунологической особенности, является местом первых, начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

ВИЧ относится к группе ретровирусов, названных так потому, что они обладают обратной транскриптазой, позволяющей передавать информацию от РНК к ДНК. ВИЧ поражает клеткихелперы Т4субпопуляции лимфоцитов и вызывает их гибель. В результате нарушается система клеточного иммунитета и организм, пораженный вирусом, теряет резистентность к условнопатогенной флоре, становится восприимчивым к ряду неспецифических инфекций и опухолей.

Источником заражения является больной СПИДом человек или вирусоноситель - инфицированный ВИЧ. К инфицированным ВИЧ лицам относятся все зараженные вирусом независимо от их клинического состояния, о чем свидетельствуют положительные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтвержденный иммуноблотингом (вестернблотинг), реакция иммунофлюоресценции или радиоиммунологический метод и выделение вируса.

У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнаруживают в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, грудное молоко, слюна, слезная жидкость, пот и др.), однако передача инфекции осуществляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.

Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Проявление определенной патологии в полости рта может не только указать на наличие ВИЧ-инфекции; ряд поражений также является ранними клиническими маркерами инфекции, а некоторые и могут предсказать переход от ВИЧ к синдрому иммунодефицита (СПИД). Поражения в полости рта являются самыми ранними и самыми важными индикаторами ВИЧ-инфекции.

Симптомы ВИЧ - инфекции в полости рта

Лица, зараженные ВИЧ, инфицированы пожизненно. У большинства из них в течение нескольких лет может не проявиться никаких симптомов заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии инфекции. В течение этого периода они являются источником передачи вируса другим людям.

ВИЧ-инфекции свойственны чередование рецидивов и ремиссий, стадийное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лабораторных показателей. На заключительном этапе заболевания формируется полный синдром приобретенного иммунодефицита, имеющий необратимый характер и заканчивающийся через различные сроки летально.

Особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧинфекции занимают поражения кожи и слизистых оболочек. Эти изменения могут иметь важное диагностическое значение, так как именно они нередко позволяют впервые заподозрить ВИЧ инфекцию у больных на приеме у врача-стоматолога.

Для диагностики поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных принята рабочая классификация, утвержденная в Лондоне, в сентябре 1992 года. Все поражения разделены на 3 группы:

• 1−ая группа — поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией. В эту группу включены следующие нозологические формы:
• кандидозы (эритематозный, псевдомембранозный, гиперпластический);
• волосистая лейкоплакия;
• маргинальный гингивит;
• язвенно-некротический гингивит;
• деструктивный пародонтит;
• саркома Капоши;
• Нон-Ходжкинскаялимфома.
• 2−ая группа — поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией:
• бактериальные инфекции;
• болезни слюнных желез;
• вирусные инфекции;
• тромбоцитопеническая пурпура.
• 3−я группа — поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.

К заболеваниям слизистой оболочки рта, ассоциированным с ВИЧ инфекцией, относятся следующие:

• простой герпес
• папилломавирусы
• различные клинические формы кандидоза;
• вирусные инфекции;
• "волосатая" (ворсинчатая) лейкоплакия;
• язвенно-некротический гингивостоматит;
• прогрессирующая форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит);
• саркома Капоши.

Они поддаются лечению

Большинство распространенных заболеваний полости рта, связанных с ВИЧ, поддается лечению. Поговорите с Вашим лечащим врачом или стоматологом о том, какое лечением может быть эффективным в Вашем случае.

Помните: при правильном подходе к лечению, полость рта у Вас будет более здоровой. Это важный шаг на пути к более благополучной, а не только более долгой, жизни с ВИЧ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ярова С. П., Максютенко А. С.

В настоящее время ВИЧ/ СПИД является одной из самых главных медико-социальных проблем, так как количество инфицированных постоянно продолжает увеличиваться. Необходимо помнить, что в 80% ВИЧ/ СПИД выявляется в полости рта, и это является одним из первых проявлений заболевания. Поэтому знание основных клинических симптомов ВИЧ/ СПИД важно как для ранней диагностики ВИЧ-инфекции врачами-стоматологами, так и для дальнейшего выбора адекватных методов лечения и профилактики.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ярова С. П., Максютенко А. С.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ВІЧ/СНІД В ПОРОЖНИНІ РОТА

В даний час ВІЛ/ СНІД є однією з найголовніших медико-соціальних проблем, оскільки кількість інфікованих постійно продовжує збільшуватися. Необхідно пам'ятати, що в 80% ВІЛ/ СНІД виявляється в порожнині рота, і це є однією з перших прояв захворювання. Тому знання основних клінічних симптомів ВІЛ/ СНІД важливо як для ранньої діагностики ВІЛ-інфекції лікарями-стоматологами, так і для подальшого вибору адекватних методів лікування і профілактики.

BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ

УДК 616.31 - 097 - 071

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ/СПИД В ПОЛОСТИ РТА

Ярова С.П., Максютенко A.C.

Донецкий государственный медицинский университет им. Горького

В настоящее время ВИЧ/СПИД является одной из самых главных медико-социальных проблем, так как количество инфицированных постоянно продолжает увеличиваться. Необходимо помнить, что в 80% ВИЧ/СПИД выявляется в полости рта, и это является одним из первых проявлений заболевания. Поэтому знание основных клинических симптомов ВИЧ/СПИД важно как для ранней диагностики ВИЧ-инфекции врачами-стоматологами, так и для дальнейшего выбора адекватных методов лечения и профилактики.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, проявления, слизистая оболочка полости рта.

Учитывая масштабы распространения, дина- Candida spp. и Cryptococcus spp. встречаются

мики развития и исхода, СПИД на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В мире насчитывается около 43 миллионов ВИЧ-инфицированных, и их количество постоянно увеличивается. Поэтому, наряду с адекватным и своевременным лечением, особое внимание должно уделяться ранней диагностике данного заболевания.

В очень значительном количестве случаев (около 80 %) проявления СПИДа встречаются на слизистой оболочке полости рта [7]. Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль в своевременной постановке диагноза. В патогенезе СПИДа, по мнению большинства исследователей, решающее значение имеет избирательное цитопэтическое воздействие вируса на Т-лимфоциты-хелперы-индукторы, что в первую очередь проявляется в снижении противовирусного, противомикробного и противоопухолевого иммунитета. Следствием указанного является накопление вируса в крови и интенсивное его распространение в организме, усугубление течения и необратимое развитие оппортунистических инфекций, ускорение злокачественного роста и поражения натуральных киллеров [1,3,9] . В связи с этим клинические проявления ВИЧ/СПИД на слизистой оболочке полости рта весьма разнообразны.

Выделено три группы подобных поражений:

2-я - поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я - поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции (исключая гингивит/не генерализованные формы пародонтита)

У лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, грибковые инфекции, вызванные

Волосатая лейкоплакия - одно из наиболее частых проявлений ВИЧ/СПИД в полости рта(48-83%). Выявление волосатой лейкоплакии рассматривается как показатель иммунодефицита и ВИЧ-инфицирования. Поэтому наличие плоской кандиломы является показанием для обследования больного на наличие ВИЧ-инфекции. Происхождение волосатой лейкоплакии связано с высоким уровнем репликации вируса Эпштейна - Барра в клетках эпителия языка. Заболевание характеризуется одно- или двусторонним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка, слизистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налет не поддается удалению.

Болезни пародонта относят к числу наиболее распространенной ВИЧ-индикаторной оральной патологии. В современной литературе приводятся сведения о многообразии клинических проявлений заболеваний пародонта, однако они, в основном, относятся к развившимся ста-

Актуальт проблеми сучасно! медицини

диям ВИЧ-инфекции [4].

Установлено, что патология пародонта у носителей СПИДа составляет около 90%. При этом наиболее распространенными заболеваниями являются хронический катаральный гин-гивит(32%) и хронический генерализованный пародонтит(33,33%) [1,10]. СПИД-

Структура гингивита у ВИЧ-инфицированных по сравнению с соматически здоровыми значительно отличается. У первых наиболее часто (до 100%) встречается катаральный гингивит, у ВИЧ - инфицированных - помимо катарального, - гипертрофический, язвенный и дескваматив-ный.

Достаточно часто у ВИЧ - инфицированных встречается язвенно-некротический гингивосто-матит (чаще у женщин) Отличительной особенностью течения язвенно-некротических процессов в полости рта серопозитивных лиц является то, что процесс может переходить на слизистую щек в ретромолярной области, на мягкое и твердое небо. Кроме того, часто возникают очаги обострения вторичной инфекции в периапи-кальных тканях, а в пародонте возможны деструктивные изменения, вплоть до секвестрации альвеолярной кости [4].

Среди вирусных инфекций в клинической симптоматике у ВИЧ-инфицированных отмечают поражение слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса. Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус (Herpes simplex) из семейства Herpesviridae. При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и гениталий. По локализации эти поражения атипичны и болезнен-

ны, сохраняются длительно; возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах и пе-риорально [7].

Герпетические эрозии при ВИЧ-инфекции большие, диаметром до 3 см, приобретают форму кратера с приподнятыми, неправильной формы краями и красным дном, могут быть покрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы, язвенно-некротического стоматита или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта.

При ВИЧ-инфекции проявления опоясывающего герпеса могут быть любой локализации, в том числе на лице и слизистой оболочке полости рта, а в стадии СПИДа простой и опоясывающий герпес протекает с еще большей выраженностью высыпаний, что сопровождается наслоением вторичной пиогенной микрофлоры и тяжело переносится больными.

В-кпеточная лимфома (Non-Hodgkin's лимфо-ма) описана в 1982 г. и относится к группе ма-лодифференцированных (лимфобластных) лимфосарком. Это - вторая по распространенности опухоль у больных ВИЧ-инфекцией (после саркомы Капоши). Наиболее часто встречается на нижней челюсти, и сопровождается появлением компрессионных симптомов, наличием резорбции костной ткани челюсти. У сероположи-тельных лиц красноватого цвета плотные эластические разрастания обычно локализуются под неповрежденным эпителием в ретромолярной области [7,8,9].

Указанные ВИЧ-индикаторные оппортунистические инфекции считаются маркерами определенных стадий СПИДа. Так, к примеру, Candida albicans обнаруживается у большинства больных на стадии лимфаденопатии и в разгаре за-

BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ

болевания. У лиц группы риска Candida albicans можно рассматривать как начальный симптом СПИДа.

Таким образом, поражения полости рта у людей, зараженных ВИЧ/СПИД, относятся к числу первых симптомов заболевания. Поэтому определение у ВИЧ-инфицированных пациентов стоматологического статуса является, безусловно, первоочередной задачей. Изучение клинических проявлений в полости рта у ВИЧ-инфицированных важно, как для ранней диагностики ВИЧ-инфекции врачами-стоматологами, так и для определения критериев активности воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, прогноза течения, выбора адекватных методов лечения и профилактики.

Максимовская Л.Н., Шатохин А.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта у лиц, живущих с ВИЧ // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. М., апрель 2004.- С.302-303. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М: Медицина; 1989; 272 с. Харченко О.И., Покровский В.В. Состояние полости рта у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека// Стоматология 1989; 68(5): 25—28.

Кравченко А.В., Юрин О.Г., Буравцова Е.В. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции // Мед. помощь. - 1993. - №5. -с. 2628

Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): проявления в полости рта// Стоматолог.- 2000.- №12.- с. 33-36 Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Захворювання пародонта.-K.: Здоров'я,2000. - 464с.

Talib S.H., Singh J. A study of interrelationship of 60 HIV positive cases with coexistent oral candidosis and tuberculosis //Indian J. Pathol. Microbiol .-1997.-Vol .40, №3.-P.377-382.

1. Ярова С.П.,Бугорков I.B. Прояви В1Л-1нфекци в порожнин1 рота: еп1дем1олог1я, кп1н1ка, л1кування. - Донецьк: "В1К",2004. - 117с. 12

КЛ1Н1ЧН1 ПРОЯВИ В1Ч/СН1ДВПОРОЖНИН1 РОТА

Ярова С.П., Максютенко A.C.

Ключов1 слова: ВШчнфещя, СН1Д, прояви, слизова оболонка порожнини рота.

В даний час В1Л/СН1Д е одысю з найголовыших медико-соц1альних проблем, осктьки ктькють ¡нфн кованих постмно продовжус збтьшуватися. Необхщно пам'ятати, що в 80% В1Л/СН1Д виявлясться в порожниы рота, ¡ це е одысю з перших прояв захворювання. Тому знания основних кпУчних симпто-m¡b В1Л/СН1Д важливо як для ранньоТ д1агностики ВШннфекци лкарями-стоматологами, так ¡ для по-дальшого вибору адекватних метода лкування ¡ профтактики.

АНТИБИ0ТИК0ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С 0Д0НТ0ГЕННЫМИ ГАЙМОРИТАМИ

Ярова С.П., Пошехонова Е.А.

Донецкий государственна медицинского университета им. М.Горького

Проведенный анализ литературы показал, что в настоящее время, несмотря на чрезвычайно широкое использование стоматологами средств антимикробной терапии, стоматологическая заболеваемость неуклонно растет. При всем многообразии антибиотиков задачей врача при лечении больных с воспалительными заболеваниями, в том числе и с одонтогенными гайморитами, остается правильный выбор антибиотика, который наименее негативно влияет на организм пациента.

Ключевыеслова: одонтогенный гайморит, антибиотикотерапия, стоматология, консервативное лечение.

Согласно протоколам оказания стоматологиче- мальное лекарственное взаимодействием и от-ской помощи лечение всех форм гайморитов сутствие побочных явлений. Неотъемлемым эта-

включает в себя антибиотикотерапию [1].

Все клинически эффективные антимикробные препараты обладают как достоинствами, так и недостатками. Идеальный антимикробный препарат должен иметь селективную токсичность в отношении микроорганизмов, бактерицидное действие, сохранять относительную растворимость и активность даже при высоком разведении жидкостями организма, длительно сохранять активность, иметь низкий потенциал возникновения резистентности микроорганизма, синергизм по отношению к механизмам противоинфекцион-ной защиты организма-хозяина, минимальное влияние на микроорганизмы-комменсалы, мини-

пом диагностики инфекционного процесса является идентификация вызывающих его микроорганизмов. Одной из задач микробиологической лаборатории - предоставление точной информации о наличии или отсутствии в исследуемом материале микроорганизмов, которые могут вызывать инфекционный процесс. Кроме этого лаборатория должна предоставить информацию о чувствительности патогена к антимикробным препаратам. Целью сбора микробиологических проб является получение информации, служащей для клинициста основанием для выбора наиболее эффективного лечения. Помимо чувствительности, на выбор антимикробного препара-

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сундукова К.А., Кисельникова Л.П., Гаджикулиева М.М.

В данном обзоре литературы представлены наиболее характерные поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов детского возраста. К ним относятся заболевания слизистой оболочки, слюнных желез, а также поражения твердых тканей зубов. Степень их проявления напрямую зависит от состояния иммунитета, вирусной нагрузки в крови. Также показано влияние антиретровирусной терапии на состояние полости рта у детей с ВИЧ-инфекцией.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сундукова К.А., Кисельникова Л.П., Гаджикулиева М.М.

The manifestation of HIV-infection in oral cavity of children

The article presents publication review concerning the most typical affections of oral cavity in HIV-infected patients of children age. Among them are diseases of mucous tunic, salivary glands and also affections of solid tissues of teeth. The degree of their manifestation directly depends on immunity condition and viral load in blood. The effect of anti-retroviral therapy on condition of oral cavity in children with HIV-infection is demonstrated too.

Сундукова К.А., Кисельникова Л.П., Гаджикулиева М.М. ПРОЯВЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Минздрава России, 127473, г. Москва, Россия

♦ В данном обзоре литературы представлены наиболее характерные поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов детского возраста. К ним относятся заболевания слизистой оболочки, слюнных желез, а также поражения твердых тканей зубов. Степень их проявления напрямую зависит от состояния иммунитета, вирусной нагрузки в крови. Также показано влияние антиретровирусной терапии на состояние полости рта у детей с ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: обзор; ВИЧ-инфекция у детей; заболевания полости рта.

Sundukova K.A., Kiselnikova L.P., Gadzhikulieva M.M. THE MANIFESTATION OF HIV-INFECTION IN ORAL CAVITY OF CHILDREN The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university, 127473, Moscow, Russian Federation

♦ The article presents publication review concerning the most typical affections of oral cavity in HIV-infected patients of children age. Among them are diseases of mucous tunic, salivary glands and also affections of solid tissues of teeth. The degree of their manifestation directly depends on immunity condition and viral load in blood. The effect of anti-retroviral therapy on condition of oral cavity in children with HIV-infection is demonstrated too.

Keywords: review; HIV-infection; children; diseases of oral cavity.

Received 14.06.16 Accepted 21.06.16

ВИЧ-инфекция — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Заболевание характеризуется прогрессирующим специфическим поражением иммунной системы с формированием на поздних стадиях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и развитием вследствие этого вторичных, оппортунистических или онкологических заболеваний, приводящих к смерти [1].

ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. В настоящее время ее официально регистрируют во всех странах мира. По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и ВОЗ число людей, живущих с ВИЧ, к концу 2014 г. составило 36,9 млн, более 2,5 млн из них — дети в возрасте от 3 до 15 лет.

В середине 90-х годов была разработана и внедрена в практику антиретровирусная терапия (АРВТ), которая давала возможность поддержать иммунную систему человека, следовательно, несмотря на наличие заболевания, значительно продлить жизнь больных и повысить ее качество. В результате применения АРВТ резко снизилась смертность ВИЧ-инфицированных, однако их количество продолжает увеличиваться [2].

По данным 2015 г., в России официально зарегистрировано почти 1 млн ВИЧ-инфицированных людей, из которых около 10 тыс. дети.

Заражение ребенка от матери может происходить несколькими путями: в период беременности, во время родов, при грудном вскармливании. Также в течение жизни дети могут заражаться вирусом ВИЧ при гемотрансфу-зии и другими характерными для вируса способами [1].

АРВТ применяется в том числе и для профилактики передачи вируса от матери ребенку во время беременности, родов, а также в первые 42 сут после рождения ребенка. При правильном и своевременном проведении всех профилактических мероприятий вероятность передачи вируса от матери к ребенку составляет 1—2% [3]. В первые 3 года жизни ребенка в его крови могут обнаруживаться материнские антитела к вирусу. С течением времени их количество уменьшается, и они полностью исчезают. Если за это время в анализах крови не было выявлено вируса ВИЧ, диагноз снимается. Развитие заболевания у детей происходит достаточно медленно. Несмотря на наличие вируса в крови и контагиозность пациентов, клинически инфекция может никак не проявляться в течение десятков лет [1].

Прогрессирующая иммуносупрессия, вызванная вирусом ВИЧ, прежде всего проявляется субклинически: уменьшением количества лимфоцитов CD4, CD8, а также увеличением вирусной нагрузки в крови. При достижении этими показателями определенного порога появ-

ляются клинические признаки заболевания, первыми из которых становятся поражения полости рта [4, 5].

Доказана взаимосвязь между низким уровнем иммунитета (большей иммуносупрессией), проявляющимся снижением количества CD4-лимфоцитов в крови (менее 500 клеток/мкл) и высокой частотой встречаемости различных заболеваний слизистой оболочки полости рта, а также заболеваний пародонта [6].

Характерные поражения, сопровождающие ВИЧ-инфекцию у взрослых пациентов, не всегда встречаются у детей. И наоборот, некоторые заболевания характерны только для детского возраста и не встречаются у взрослых пациентов [4].

Условно заболевания полости рта при ВИЧ-инфекции можно разделить на три группы:

♦ часто встречающиеся как у взрослых, так и у детей;

♦ встречающиеся у взрослых, но не характерные для

♦ заболевания, характерные для детей, но редко встречающиеся у взрослых.

К первой группе заболеваний относятся: кандидоз-ный стоматит, хронические афтозные язвы, заболевания пародонта, вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, вирус Varicella zoster).

Ко второй группе относятся: волосатая лейкоплакия, неходжкинская лимфома, саркома Капоши, туберкулезные язвы. Эти заболевания тесно ассоциированы с ВИЧ-инфекцией, часто встречаются у взрослых пациентов, однако практически не наблюдаются у детей с ВИЧ-инфекцией.

К заболеваниям, характерным для детей с ВИЧ-инфекцией, но редко встречающимся у взрослых, относятся поражения слюнных желез.

Анализ литературы показал, что у детей с ВИЧ-инфекцией можно встретить одновременно два поражения органов полости рта и более [6].

К наиболее распространенным видам поражения органов полости рта у детей относятся: кандидозный стоматит, поражения тканей пародонта, вирусные инфекции и поражения слюнных желез.

Кандидозный стоматит (МКБ-10 В37.0) — заболевание слизистой оболочки полости рта, одинаково часто встречающееся как у взрослых пациентов, так и у детей с ВИЧ-инфекцией [7]. В отсутствие АРВТ проявления кандидозного стоматита встречались у 70% детей с ВИЧ-инфекцией [7]. В настоящее время частота грибкового стоматита значительно снизилась. Клинически заболевание проявляется на первых трех стадиях ВИЧ-инфекции только в период глубокой иммуносупрессии и исчезает на фоне применения антиретровирусных препаратов. Проявления кандидозного стоматита на фоне АРВТ свидетельствуют о неэффективности терапии и необходимости ее коррекции [7].

Кандидозный стоматит характеризуется творожистым белым или слегка желтоватым налетом на поверхности языка, щек и десен, легко снимающимся шпателем. В норме в полости рта допускается присутствие небольшого количества грибов Candida (титр до 10-4). Диагноз кандидозный стоматит ставится на основании клинической картины, результатов лабораторного исследования мазка со слизистой полости рта и определения количества грибов, превышающего нормальные значения.

В соответствии с рекомендациями российских инфекционистов лечение кандидозного стоматита прово-

í дится только путем применения противогрибковых препаратов per os [8].

Афтозный стоматит (МКБ-10 К12.0) — заболе-[ вание неустановленной этиологии. Провоцирующими : факторами развития стоматита считаются бактериальные, вирусные инфекции, стрессовые состояния, лечение антибиотиками, сульфаниламидами, курение, травмы, иммунодепрессивные состояния [8]. У больных ВИЧ-инфекцией данное заболевание встречается в виде [ малых афт (диаметром 3—10 мм), больших афт (более [ 1 см) и биполярного афтоза (поражение слизистой ротовой полости и половых органов). Клиническое проявление афтозного стоматита начинается с возникновения гиперемированного, резко ограниченного болезненного пятна, приподнимающегося над слизистой оболочкой в течение 1—2 ч. Затем элемент эрозируется, покрывается [ фиброзным серовато-белым плотно сидящим налетом. Фиброзно-некротический очаг ограничен гиперемиро-ванным венчиком. Высыпания резко болезненны при пальпации и сопровождаются лимфаденитом. Спустя 2—4 дня некротические массы отторгаются, а еще через [ 2—3 дня афта разрешается, а на ее месте в течение 1—2 дней держится застойная гиперемия. Периодичность появления афт при хроническом рецидивирующем аф-тозном стоматите варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев.

Поражение тканей пародонта (МКБ-10 К05) так же, как и кандидозный стоматит, встречается одинаково часто у ВИЧ-инфицированных взрослых и детей, проявляется значительно чаще, чем у пациентов без инфекции того же возраста. Клиническая картина гингивита и пародонтита может не отличаться или быть более выраженной у пациентов с инфекцией. С большей частотой у инфицированных пациентов встречается язвенно-некротический гингивит [4]. Не определено непосредственного влияния вируса ВИЧ на состояние пародонта инфицированных пациентов. Большая частота и тяжесть течения этого заболевания, вероятно, связана с предрасполагающими факторами, характерными для данной группы пациентов, такими как плохая гигиена полости рта, курение, а также с общим снижением уровня им-I мунитета и нарушением равновесия микрофлоры в полости рта [6].

Вирусные инфекции. К наиболее распространенным у ВИЧ-инфицированных пациентов вирусным инфекциям относятся: вирус простого герпеса (герпети-[ ческий гингивостоматит и фаринготонзиллит B00.2), вирус Эпштейна—Барра (инфекционный мононукле-[ оз В27), вирус папилломы человека (В97.7), контагиозный моллюск (B08.1), цитомегаловирус (В25) [4]. Все эти инфекции являются хроническими и могут присут-[ ствовать в организме как инфицированных, так и здоровых людей. Клинические проявления вирусных инфекций на слизистой оболочке полости рта, так же как и на кожных покровах ВИЧ-инфицированных пациентов, не отличаются от таковых у здоровых пациентов и сви-: детельствуют о низком уровне иммунитета, снижении количества СБ4-лимфоцитов и увеличении вирусной [ нагрузки в крови. Увеличение частоты проявлений клинических признаков хронических вирусных инфекций, а также степени их тяжести свидетельствует об усугублении основного заболевания.

Поражение слюнных желез (К11) у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых, и является отличием проявления инфекции в детском возрасте. При

Российский медицинский журнал. 2016; 22 (6)

этом они увеличиваются и набухают, происходят гиперпластические изменения [9]. Такие симптомы появляются соответственно развитию заболевания и снижению количества иммунных клеток, а также могут быть следствием действия лекарств, входящих в схему АРВТ (например, ингибиторов протеиназ) [10]. Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерен симптом ксеро-стомии (сухости полости рта), которая встречается как у взрослых, так и у детей, но преобладает у последних. Такие явления наиболее часто встречались у пациентов, приостановивших прием АРВТ или нарушивших режим АРВТ. При стабильной терапии пациенты реже сталкиваются с данным симптомом [11].

Инфильтрация вирусом ВИЧ и пролиферация СР8-лимфоцитов в слюнных железах на фоне применения АРВТ уменьшают уровень слюноотделения и меняют нормальную микробную флору полости рта. Пациенты, страдающие от дисфункции слюнных желез, подвержены большому риску развития кариеса, пародонтологиче-ских заболеваний, а также грибковым инфекциям [12]. Есть мнение, что поражение слюнных желез является одним из основополагающих факторов, отвечающих за развитие кариеса у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].

Кариес зубов (К02) и ВИЧ-инфекция. Частота и распространенность кариозных поражений временных и постоянных зубов у ВИЧ-инфицированных детей изучены недостаточно. Существуют исследования, подтверждающие влияние вируса на развитие кариеса временных и постоянных зубов и зависимость от величины вирусной нагрузки и уровня иммунитета [13], а также исследования, определяющие влияние АРВТ на частоту поражения твердых тканей зубов [5]; наряду с этим есть исследования, опровергающие и первое, и второе [6, 7].

Развитие кариеса может быть как напрямую связано с вирусом иммунодефицита и его влиянием на общий и местный иммунитет, так и опосредованно, вследствие поражения слюнных желез (снижение слюноотделения и недостаточная реминерализация твердых тканей), применения АРВТ (в виде сладких, содержащих простые углеводы, сиропов) [3].

Установлено, что первые три стадии заболевания характеризуются достаточно высоким уровнем иммунитета (количество СР4-лимфоцитов >500 клеток/мкл) и низкой вирусной нагрузкой в крови. В этот период вирус уже присутствует в крови, однако клинически может никак не проявляться ни в полости рта, ни другими оппортунистическими заболеваниями. В таком состоянии вирус может находиться долгое время, годами и даже десятилетиями [1]. В это время врач-стоматолог не может диагностировать инфекцию при обследовании и лечении ВИЧ-инфицированных пациентов. Появление заболеваний полости рта, элементов вирусных, бактериальных и особенно грибковых поражений с периодичностью чаще одного раза в год является признаком снижения уровня иммунитета пациента и увеличения вирусной нагрузки, т.е. свидетельствуют об усугублении заболевания и о необходимости назначения АРВТ или о неэффективности уже проводимой терапии [4].

Таким образом, клиническое проявление ВИЧ-инфекции в полости рта возможно только на фоне развития иммуносупрессии. Важно отметить, что такие характерные для ВИЧ-инфекции поражения полости рта, как волосатая лейкоплакия, саркома Капоши и неход-жкинская лимфома, встречаются у детей крайне редко.

В отличие от взрослых у детей чаще можно увидеть кан-дидозный стоматит, а также поражения слюнных желез, характеризующиеся их увеличением и гипофункцией, что впоследствии ведет не только к ощущению сухости полости рта, но также и к ухудшению гигиены и как следствие к увеличению кариозных поражений и заболеваниям пародонта. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных детей увеличивается частота клинических проявлений таких вирусных инфекций, как вирус простого герпеса, вирус папилломы человека и других, что является характерным клиническим маркером состояния иммунитета и тяжести заболевания ВИЧ-инфекции.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2 — 7, 9 —13 см. References)

1. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина; 2003.

8. Кожевникова Г.М., Голуб В.П., Вознесенский С.Л., Шатохин А.И., Половинкина Н.А., Барышева И.В. Клинические проявления инфекционных болезней в полости рта у больных ВИЧ-инфекцией: учебное пособие. М.: РУДН; 2013.

1. Pokrovskiy V.V., Ermak T.N., Belyaeva V.V., Yurin O.G. HIV Infection: Clinics, Diagnostics, Treatment [VICh-infektsiya: klinika, di-agnostika i lechenie]. Moscow: GEOTAR Meditsina; 2003. (in Russian)

2. Batra P., Kuhn L., Denny L. Utilisation and outcomes of cervical cancer prevention services among HIV-infected women in Cape Town. S. Afr. Med. J. 2010; 100(1): 39—44.

3. Vargas P.A., Mauad T., Bohm G.M., Saldiva P.H., Almeida O.P. Parotid gland involvement in advanced AIDS. OralDis. 2003; 9: 55— 61.

4. Leao J.C., Ribeiro C.M., Carvalho A.A., Frezzini C., Porter S. Oral complications of HIV disease. Clinics (Sao Paulo). 2009; 64(5): 59—70.

5. Kozinetz C.A., Carter A.B., Simon C., Hicks M.J., Rossmann S.N., Flaitz C.M. et al. Oral manifestations of pediatric vertical HIV infection. AIDS Patient Care STDs. 2000; 14(2): 89—94.

6. Santos L.C., Castro G.F., de Souza I.P., Oliveira R.H. Oral manifestations related to immunosuppression degree in HIV-positive children. Braz. Dent. J. 2001; 12(2): 135—8.

7. Rwenyonyi C.M., Kutesa A., Muwazi L., Okullo I., Kasangaki A., Kekitinwa A. Oral Manifestations in HIV/AIDS-Infected Children. Eur. J. Dent. 2011; 5(3): 291—8.

8. Kozhevnikova G.M., Golub V.P., Voznesenskiy S.L., Shatokhin A.I., Polovinkina N.A., Barysheva I.V. Clinical Manifistations ofInfection Desiases in the Oral Cavity of HIV-Infected Patients [Klinicheskie proyavleniya infektsionnykh bolezney v polosti rta u bol'nykh VICh-infektsiey: uchebnoe posobie]. Moscow: RUDN; 2013. (in Russian)

9. John G. Bartlett, Joel E. Gallant, Paul A. Pham, Pharm. D., David D. Hadden, Glenn A. Peirce, Christie Hadden. Medical Management of HIV Infection. MD: Knowledge Source Solution; 2012.

10. Mandel L., Surattanont F. Regression of HIV parotid swellings after antiviral therapy: case reports with computed tomographic scan evidence. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 94(4): 454—9.

11. Navazesh M., Mulligan R., Karim R., Mack W.J., Ram S., Seirawan H. et al. Effect of HAART on salivary gland function in the Women's Interagency HIV Study (WIHS). Oral Dis. 2009; 15(1): 52—60.

12. Navazesh M., Denny P., Sobel S. Saliva: a fountain of opportunity. J. Calif. Dent. Assoc. 2002; 30: 783—8.

13. Cavasin Filho J.C., Giovani E.M. Xerostomy, dental caries and periodontal disease in HIV + patients. Braz. J. Infect. Dis. 2009; 13(1): 13—7.

Поступила 14.06.16 Принята к печати 21.06.16