Поражение надпочечников при вич

О. А. Тишкевич, В. И. Шахгильдян, Ю. Г. Пархоменко

Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель Академик РАМН, профессор В. В. Покровский), Москва
Инфекционная клиническая больница №2, г. Москва (главный врач Мясников В. А.)

Отличительной чертой цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у больных является генерализованный характер патологического процесса, каждая из локализаций которого имеет свои особенности морфогенеза и клиники [1]. На сегодняшний день многие вопросы морфологии ЦМВИ, взаимосвязь морфологических изменений в органах и клинических проявлений заболевания остаются малоизученными. Несмотря на тяжесть и высокую частоту поражения надпочечников у больных характеристика данной патологии в отечественной литературе не представлена. Во многих зарубежных работах указывается на отсутствие четкой связи между патоморфологическими изменениями в надпочечниках и клиническими признаками надпочечниковой недостаточности [2, 3, 4, 5]. При этом авторы, указывая процент деструкции ткани органа, совершенно не говорят о динамике и характере патологического процесса, лежащего в основе выявленного поражения.

состояла в определении морфологических особенностей цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных и сопоставлении полученных данных с клинической картиной заболевания.

С 1996 по 2001 гг. нами проведено патологоанатомическое исследование 95 умерших взрослых больных из которых 85 страдали различными вторичными заболеваниями и, соответственно, имели стадию IIIВ (СПИД), а у 10 — была на стадии первичных проявлений (IIБ, IIВ), и они погибли от причин, не связанных с основным заболеванием. Больные наблюдались в МГЦ СПИД на базе ИКБ №2 г. Москвы (руководитель центра Мазус А. И.).

Цитомегаловирусная патология надпочечников была выявлена у 42 пациентов. Среди них мужчин — 40 (95.2%) и женщин — 2 (4,8%). Больные находились в возрасте от 10 до 75 лет (средний возраст — 36.3 ± 2.3 лет).

Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни больных данной группы.

Морфологическим подтверждением цитомегаловирусного поражения органов считали обнаружение в тканях цитомегалической трасформации клеток (световая микроскопия; окраска гематоксилином и эозином, по Романовскому — Гимзе). Природу морфологических изменений подтверждали выявлением ДНК ЦМВ в исследуемых тканях методом ПЦР. При жизни больного основанием для постановки диагноза манифестной ЦМВИ служило наличие высокого титра ДНК ЦМВ в клетках крови (1:1000 (4+) и выше в 105 лейкоцитах). Качественное и количественное определение ДНК ЦМВ в крови и тканях пораженных органов осуществляли с помощью метода полимеразной цепной реакции (руководитель группы СНИЛЭП СПИД с. н. с. Шипулин Г. А.).

Пациентов с манифестной ЦМВИ обследовали на наличие маркеров других оппортунистических заболеваний (пневмоцистоза, туберкулеза, герпесвирусных и грибковых инфекций, токсоплазмоза).

17 больных ЦМВИ получили этиотропное лечение цимевеном (ганцикловиром) по схеме: терапевтический курс — 5 мг/кг х 2 р/сут в/в в течение 21 дня с переходом на поддерживающий курс — 5 мг/кг х 1 р/сут в/в или 3г/сут реr оs.

Исходя из различной локализации патологических изменений, обусловленных ЦМВИ, в надпочечниках, мы разделили полученный материал на три группы. В первую группу были включены 7 пациентов, у которых имело место поражение мозгового слоя органа. Ко второй группе мы отнесли 23 случая, где патологический процесс затрагивал мозговой слой и глубокие отделы коры. Третью группу составили 12 случаев с цитомегаловирусным поражением всех слоев коры и мозгового вещества надпочечников.

Изменения у второй группы больных имели схожий характер, проявляясь лейколимфоцитарной инфильтрацией мозгового слоя с полосчатым или сплошным распространением на сетчатую или даже пучковую зоны коры (рис. 3). Большая часть вещества мозгового слоя и глубоких отделов коркового было подвергнуто деструктивным изменениям в виде цитолиза и мелкозернистого распада клеток. Среди клеточного детрита и воспалительных инфильтратов закономерно выявляли полиморфные ЦМК. В отдельных случаях инфильтрация с некрозами, отеком и носила очаговый характер в виде разбросанных очажков в мозговом слое и сетчатой зоне коры. В большинстве сохранных клеток отчетливо определяли различной степени выраженности дистрофические изменения, мелкие очаги цитолиза и крупные участки с дискомплексацией клеток в разных отделах коры и мозгового вещества. Нами было отмечено резкое расширение просветов вен мозгового слоя с деструктивными изменениями стенок, пристеночными тромбами и ЦМК в эндотелии и просветах сосудов. Нередко, значительная часть мозгового слоя и сетчатой зоны коры выглядела бесструктурной, пропитанной фибрином и лейколимфоцитарными инфильтратами. При окраске по выявляли соединительную ткань в виде прослоек, дающую выросты в нижние отделы коркового вещества. Среди разрастаний соединительной ткани встречались ЦМК и островки сохранившихся клеток с резко выраженными дистрофическими изменениями.

Третья группа была представлена случаями поражения надпочечников с обширной лейколимфоцитарной инфильтрацией мозгового слоя, распространяющейся в виде полос на сетчатую, пучковую и клубочковую зоны коры, с захватом местами и капсулы. В зонах инфильтрации присутствовали некротизированная ткань в состоянии зернистого распада и отека, а также полиморфные ЦМК (рис. 4). Во всех случаях площадь поражения мозгового вещества преобладала. Из зон коркового вещества наиболее выраженные изменения отмечали в сетчатой и пучковой зонах. В них характер воспалительной инфильтрации с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов отличался от воспалительной реакции в мозговым веществе, представленной очаговыми лимфоплазмоцитарными инфильтратами и ЦМК. Были зафиксированы случаи массивной лейкоцитарной инфильтрации всех отделов мозгового и коркового вещества надпочечников с некрозами большей части коры, при сохранении лишь мелких островков дистрофически измененных клеток в пучковой зоне (рис. 5). Здесь же имело место обилие ЦМК как среди некрозов паренхимы, так и в некротизированных стенках крупных вен, капсуле и сосудах клетчатки. Два случая характеризовались фиброзом мозгового слоя, распространяющимся в виде выростов на всю кору. Среди фиброзной ткани определяли ЦМК, рассеянную или густую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, скопления фибробластов и гистиоцитов. Очажки лейкоцитарной инфильтрации с некрозами и ЦМК встречали лишь в сохранившихся группах клеток коры. Капсула надпочечников была утолщена, склерозированна и непосредственно переходила клетчатку, где обнаруживали воспалительные инфильтраты и цитомегалоклетки в просветах и стенках сосудов.

Ретроспективный анализ клинических проявлений заболевания у больных, с патологией надпочечников, показал следующее. Все пациенты имели заключительную стадию — IIIВ (СПИД), глубокую иммуносупрессию со снижением в 92.9% случаев абсолютного количества — менее 50 кл/мм 3 (в среднем, 24.0 ± 0.2 кл/мм 3 ) (норма — и относительного содержания — менее 5% (норма — У 88.1% пациентов носила генерализованный характер с поражением нескольких органов и систем. Помимо патологии надпочечников имели место некротический ретинит в 11 случаях, колит или энтероколит (11), эзофагит (9), гастрит (3), панкреатит (5), гепатит (3), интерстициальная пневмония (6), миокардит (6), некротический энцефаловентрикулит (8), полирадикулопатия (5), а также менингит, миелит, нефрит. У пяти больных, причиной смерти которых были иные оппортунистические заболевания, проявилась только поражением надпочечников, и диагноз данной патологии был поставлен посмертно. Отметим, что эти пациенты при жизни имели более низкий титр ДНК ЦМВ в крови (1:10 (2+) — 1:100 (3+)).

На момент разгара заболевания цитомегаловирусной этиологии, независимо от преимущественной клинической формы инфекции у пациентов отмечали следующие симптомы. Имела место ремитирующего или неправильного типа лихорадка с повышением температуры тела в 90.5% случаев Снижение веса достигало в 92.9% случаев двадцати и более процентов массы тела, развивалась кахексия. Все больные обращали внимание на крайне выраженную общую слабость и мышечную слабость в нижних конечностях. В ряде случаев больные с трудом могли себя обслуживать. Снижение аппетита достигало степени анорексии. Четверть пациентов предъявляла жалобы на тошноту, у части из них была рвота, более половины больных имело расстройство стула. Пациенты отмечали нарушение сна, снижение настроения, ухудшение памяти, появление раздражительности, вялости, адинамии. У части больных зафиксирована ортостатическая гипотензия при нормальных цифрах артериального давления в покое. В последние дни жизни больных давление снижалось и в 71.5% случаев находилось в пределах а в последние часы жизни оно падало с увеличением ЧСС в 1 мин. Гиперпигментация кожи, носившая генерализованный характер, была выявлена лишь в двух случаях.

При проведении этиотропной терапии, в частности, больным с по окончанию лечебного курса была зафиксирована положительная динамика не только со стороны сетчатки глаза по данным офтальмоскопии, но и нормализация температуры тела, повышение веса, значительное уменьшение слабости, появление аппетита, восстановление работоспособности пациента.

Поражение надпочечников следует отнести к числу частых патологией у больных СПИДом. Во всех наблюдениях патологический процесс имел двусторонний характер, причем в 7 случаях (16.7%) было отмечено обширное поражение надпочечников с почти полным разрушением паренхимы.

Несмотря на тяжесть и высокую частоту поражения надпочечников цитомегаловирусной природы у больных в исследуемой группе клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. В тоже время ретроспективная оценка картины заболевания у наблюдавшихся нами пациентов позволяла выделить симпатокомплекс, указывающий на возможную патологию надпочечников: прогрессирующая общая и мышечная слабость, значительное похудание, анорексия, гипотония в сочетании с нарушением работы кишечника и рядом психических отклонений. Основная причина, по которой столь классический комплекс клинических проявлений хронической надпочечниковой недостаточности не связывался с возможным поражением железы, состояла в наличии у больных интоксикационного синдрома, тяжелой клинически явной патологии других внутренних органов и в не проведении соответствующих диагностических тестов.

Согласно представленному материалу посмертных исследований, первичные изменения в надпочечниках всегда развиваются в мозговом слое и глубоких отделах коры, распространяясь от центра к периферии органа. Это доказывают наблюдения почти полного разрушения мозгового вещества надпочечника, при относительной сохранности коры. Обращало на себя внимание постоянное специфическое поражение сосудов надпочечников, причем нередко патология затрагивала сосуды всех калибров, включая сосуды капсулы и окружающей надпочечник клетчатки. По нашему мнению, патологический процесс, связанный с ЦМВИ, начинался в мозговом слое и сетчатом слое коры органа распространенными некрозами стенок вен с тромбозом и цитомегаловирусной трансформацией эндотелия. В результате имело место очаговое или почти полное разрушение ткани, причем вены массивных некрозов и воспалительной инфильтрации не контурировались, за исключением крупных и центральной, где изменения чаще всего проявлялись очаговыми некрозами стенок с наличием ЦМК в стенках или эндотелии. Наиболее характерным на ранних стадиях ЦМВИ является острое воспаление, развивающееся под действием лейкоцитов. По мере разрушения паренхимы надпочечников и перехода процесса к фиброзным преобразованиям, клеточный состав инфильтратов редеет и принимает характер мононуклеарного. Вероятно, клеточная реакция не полностью идентична на различных стадиях основного заболевания, что может зависеть от реактивности клеток, определяющих инициацию, а также дальнейшее развитие воспалительного процесса. Наиболее сохранной является клубочковая зона, однако, в 4 наблюдениях было отмечено значительное повреждение и этой части коры, как следствие прогрессирования специфического процесса у больных, не получивших этитропного лечения.

Две трети пациентов с манифестной страдали патологией надпочечников, а у одного больного развитие надпочечниковой недостаточности явилось непосредственной причиной его гибели. Поэтому при наличии у больного высокой концетрации цитомегаловируса в крови, а также соответствующих, выше перечисленных жалоб необходимо обращать внимание на повышение уровня калия, снижение уровня натрия и хлоридов в крови, а также проводить гормональное исследование для прямого подтверждения снижения функциональной активности надпочечников.

Данные гистологических исследований в указанных трех группах больных демонстрируют последовательные стадии патологического процесса в надпочечниках с полным разрушением ткани органа при отсутствии адекватного лечения. Поэтому выявление клинических и лабораторных признаков снижения гормональной функции коры надпочечников у больных манифестной требует как можно более раннего проведения этиотропной и заместительной терапии, которая позволит остановить процесс на начальных стадиях своего развития.

Согласно данным клинических и морфологических исследований нельзя исключить, что именно надпочечники поражаются ЦМВ одними из первых, а в дальнейшем при генерализованной ЦМВИ именно тяжелый патологический процесс в надпочечниках является непосредственной причиной гибели больных.

1. Шахгильдян В. И. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных Дис. канд. мед. наук. — М., 1999.

2. Donovan D. S., Dluhy R. G. AIDS and its effect on the adrenal gland // Endocrinologist. — 1993. — V. 1. —

3. Dore G. J., Marriott D. J., Duflou J. A. study of cytomegalovirus in AIDS autopsies: of and Aust. N Z J Med. — 1995. — V. 25, 5. —

4. Pulakhandam U., Dinccsoy H. P. Cytomegalovirus adrenalitis and adrenal insufficiency in AIDS // Am. J. Clin. Pathol — 1999. — V. 93. —

5. The medical management of AIDS (5th ed)/ed. by Sande M. A. and Volberding P. A., 1997. — 515 p.

О. А. Тишкевич, В. И. Шахгильдян, Ю. Г. Пархоменко особенности цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных

Цитомегаловирусная инфекция занимает одно из первых мест в структуре вторичных заболеваний у больных Многие вопросы морфологии ЦМВИ, взаимосвязь морфологических изменений в органах и клинических проявлений заболевания остаются малоизученными. Несмотря на тяжесть и высокую частоту надпочечников у больных характеристики данной патологии в отечественной литературе рассмотрены крайне скупо. Цель настоящей работы состояла в определении морфологических особенностей цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных и сопоставлении полученных данных с клинической картиной заболевания. С 1996 по 2001 гг. проведено патологоанатомическое исследование 95 умерших взрослых больных из которых 85 имели стадию IIIВ (СПИД). Цитомегаловирусная патология надпочечников выявлена у 42 пациентов. В статье дается морфологическая характеристика, указывается на различную локализацию, характер и распространенность патологического процесса в надпочечниках. Полученные данные сопоставляются с клинической картиной заболевания. На основании проведенных клинико-морфологических исследований подчеркивается стадийность патологического процесса в надпочечниках с полным разрушением ткани органа при отсутствии адекватного лечения. Соответственно, указывается на необходимость при выявлении клинических и лабораторных признаков снижения гормональной функции коры надпочечников у больных манифестной раннего проведения этиотропной и заместительной терапии, позволяющей остановить процесс на начальных стадиях своего развития.

Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, поражение надпочечников,

Полный текст:

1. Вирус иммунодефицита человека - медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.ГРахмановой // СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр.- 2012.- 752 с.

2. Леви Д.Э. ВИЧ и патогенез СПИДа: Монография - 3-е изд., англ. изд.- Изд-во: Научный Мир, 2010.- 736 с.

3. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г. Клинико-морфологические особенности цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы эндокринологии.- 2003.- Т. 49, № 3.- С. 32-37.

4. Andersen J.L., Planelles V. The role of Vpr in HIV-1 pathogenesis // Curr. HIV Res.- 2005.- № 3.- Р 43-51.

5. Barak O., Weidenfeld J., Goshen I., Ben-Hur T, Taylor A.N., Yirmiya R. Intra-cerebral HIV-1 glycoprotein 120 produces sickness behavior and pituitary-adrenal activation in rats: role of prostaglandins // Brain Behave. Immonol.- 2002.- № 16.- Р 720-735.

6. Baril J.G., Junod P., leblanc R. HIV-associated lipodystrophy syndrome : A review of clinical aspects.// Can J. Infect. Dis. Med. Microbiol. - 2005.- № 16.- Р 233-243.

7. Boulware D.R., Hullsiek K.H., Puronen C.E., Rupert A., Baker J.V., et al. Higher Levels of CRP, D-dimer, IL-6, and Hyaluronic Acid Before Initiation ofAntiretroviral Therapy (ART) Are Associated With Increased Risk of AIDS or Death // J Infect Dis.- 2011.- № 203.- Р 1637-1646.

8. Brown T.T., Chu H., Wang Z. Longitudinal increases in waist circumference are associated with HIV-serostatus, independent of antiretroviral therapy // AIDS.- 2007.- № 21.- Р 1731-1738.

9. Charmandari E., Chrousos G.P., Ichijo T. The human glucocorticoid receptor (hGR) beta isoform suppresses the transcriptional activity of h GR alpha byinterfering with formation of active coactivator complexes // Mol. Endocrinol.- 2005.- № 19.- Р 52-64.

10. Chen C.C., Parker C.J. Adrenal androgens and the immune system // Semin Reprod Med.- 2004.- № 22.- Р 369-377.

11. Cheung J., Smith D.F. Molecular chaperone interactions with steroid receptors: an update // Mol. Endocrinol.- 2000.- № 14.- Р 939-946.

12. Costa A., Nappi R.E., Polatti F., Poma A., Grossman A.B., Nappi G. Stimulating effect of HIV-1 coat protein gp120 on corticotrophin-releasing hormone and arginine vasopressin in the rat hypothalamus: involvement of nitric oxide // Exp. Neurol.- 2000.- № 166.- Р 33-40.

13. Croxtall J.D., Choudhury Q., Flower R.J. Glucocorticoids act within minutes to inhibit recruitment of signaling factors to activated EGF receptors through a receptor-dependent, transcription - independent mechanism // Br. J. Pharmacol.- 2000.- № 130.- Р 331-339.

14. Dillon J.S. Dehydroepiandrosterone, dehydroepiandrosterone sulfate andrelated steroids: their role in inflammatory, allergic and immunological disorders // Curr Drug Targets Inflamm Allergy.- 2005.- № 4.- Р 377-385.

15. Dolan S., Wilkie S., Aliabadi N., Sullivan M., Basgoz N., Davis B., Grinspoon S. Effects of testosterone administration in human immunodeficiencyvirus-infected women with low weight: a randomized, placebocontrolled study // Arch Intern Med.- 2004.- № 164.- Р 897-904.

16. Dort K., Padia S., Wispelwey B., Moore C.C. Adrenal suppression due to an interaction between ritonavir and injected triamcinolone: a case report // AIDS. Res. Ther.- 2009.- № 6.- Р 10.

17. Ehrhart-Bornstein M., Haidan A., Alesci S. Neurotransmitters and neuropeptides in the differential regulation of steroidogenesis in adrenocortical-chromaffin co-cultures.// Endocrinol. Res.- 2000.- № 26.- Р 833-842.

18. Eledrisi M.S., Verghese A.C. Adrenal insufficiency in HIV infection: a review and recommendations // Am. J. Med. Sci.- 2001.- № 321.- Р 137-144.

19. Fabri M., Stenger S., Shin D.M., Yuk J.M., Liu P.T., Realegeno, S., Lee H.M., Krutzik S.R., Schenk M., Sieling P.A. Vitamin D isrequired for IFN-gamma-mediated antimicrobial activity of human macrophages // Sci Transl Med.- 2011.- № 3.- Р 102-104.

20. Foisy M.M., Yakiwchuk E.M., Chiu I., Singh A.E. Adrenal supression and Cushings syndrome secondary to an interaction between ritonavir and fluticasone: a review of the literature // HIV Med.- 2008.- № 9.- Р 389-396.

21. Grinspoon S. Mechanisms and treatment of androgen deficiency in HIV disease // Curr Opin Endocrinol Diabet.- 2000.- № 7.- Р 332-336.

22. Grinspoon S., Corcoran C., Stanley T., Rabe J., Wilkie S. Mechanisms of androgen deficiency in human immunodeficiency virus-infected women with wasting syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2001.- № 86.- Р 4120-4126.

23. Grinspoon S., Carr A. Cardiovascular risk and body fat abnormalities in HIV-infected adults // N Engl J Med.- 2005.- № 352.- Р 48-62.

24. Guihot A., Bourgarit A., Carcelain G., Autran B. Immune reconstitution after a decade of combined antiretroviral therapies for human immunodeficiency virus // Trends Immunol.- 2011.- № 32.- Р 131-137.

25. Hauger R.L., Dautzenberg F.M. Regulation of the stress response by corticotrophin-releasing factor receptors // In: PM.Conn, M.E.Freeman, Neuroendocrinology in physiology and medicine. Humana Press. Inc., Totowa, NJ.- 2000.- Р 261-286.

26. Kibiriqe D., Ssekitoleko R. Endocrine and metabolic abnormalities among HIV-infected patients: a current review // Int. J. STD AIDS.- 2013.- № 24.- Р 603-611.

27. Kino T., Kopp J.B., Chrousos G.P. Glucocorticoids suppress human immunodeficiency virus type-1 long terminal repeat activity in a cell type-specific, glucocorticoid receptor-mediated fashion : direct protective effects at variance with clinical phenomenology // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol.- 2000.- № 75.- Р. 283-290.

28. Kino T., Chrousos G.P. Glucocorticoid and mineralocorticoid resistance/hypersensitivity syndroms // J. Endocrinol.- 2001.- № 169.- Р. 437-445.

29. Lo J., Grinspoon S.K. Adrenal function in HIV infection // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. Obes.- 2010.- № 17.- Р. 205-209.

30. Loria R.M. Beta-androstenes and resistance to viral and bacterial infections // Neuroimmunomodulation.- 2009.- № 16.- Р 88-95.

31. Mastorakos G., Karoutsou E.I., Mizamtsidi M. Corticotropin releasing hormone and the immune/inflammatory response // Eur. J. Endocrinol.- 2006.- № 155.- suppl. 1.- Р77-84.

32. Mayo J., Collazoa J., Martinez E., Ibarra S. Adrenal function in the Human Immunodeficiency virus infection-infected patient // Arch. Intern. Med.- 2002.- № 162.- Р 1095-1098.

33. Mirani M., Elenkov I., Volpi S., Hiroi N., Chrousos G.P., Kino T. HIV-1 protein Vpr suppresses IL-2 production from human monocytes by enhancing glucocorticoid action: potential implications of Vpr coactivator activity for the innate and cellular immunity deficits observed in HIV-1 infection // J. Immunol.- 2002.- № 169.- Р 6361-6368.

34. Odeniyi A., Fasanmade O.A., Ajala M.O., Ohwovoride A.E. CD4 count as a predictor of adrenal insufficiency in persons with human immunodeficiency virus infection: How useful? // Indian. J. Endocrinol. Metab.- 2013.- № 17.- Р. 1012-1017.

35. Paddon-Jones D., Sheffield-Moore M., Creson D.L., Sanford A.P., Wolf S.E., Wolfe R.R., Ferrando A.A. Hypercortisolemia alters muscle protein anabolism following ingestion of essential amino acids // Am J Physiol Endocrinol Metab.- 2003.- № 284.- Р. E946-E953.

36. Padgett D.A., Loria R.M., Sheridan J.F. Steroid hormone regulation of antiviral immunity // Ann NY Acad Sci.- 2000.- № 917.- Р. 935-943.

37. Rabkin J.G., Ferrando S.J., Wagner G.J., Rabkin R. DHEA treatment for HIV patients: effects on mood, androgenic and anabolic parameters // Psychoneuroendocrinology.- 2000.- № 25.- Р 53-68.

38. Rainey W.E., Carr B.R., Sasano H., Suzuki T., Mason J.I. Dissecting human adrenal androgen production // Trends Endocrinol Metab.- 2002.- № 13.- Р 234-239.

39. Sawaya B.E., Khalili K., Gordon J., Taube R., Amini S. Cooperative interaction between HIV-1 regulatory proteins Tat and Vpr modulates transcription of the viral genome // J. Biol. Chem.- 2000.- № 275.- Р 35209-35214.

40. Shashidhar P.K., Shashikala G.V. Low dose adrenocorticotropic hormone test and adrenal insufficienct in critically ill acquired immunodeficiency syndrome patients // Indian. J. Endocrinol. Metab.- 2012.- № 16.- Р 389-394.

41. Shrivastav S., Kino T., Cunningham T. Human immunodeficiency virus (HIV-1) viral protein R suppress transcriptional activity of peroxisome proliferator-activated receptor g and inhibits adipocyte differentiation: implications for HIV-associated lipodystrophy // Mol. Endocrinol.- 2008.- № 2.- Р 234-247.

42. Silverman M.N., Pearce B.D., Biron C.A., Miller A.H. Immune modulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis during viral infection // Viral Immunol.- 2005.- № 18.- Р 41-78.

43. Silverman M.N., Sternberg E.M. Glucocorticoid regulation of inflammation and its functional correlates: from HPA axis to glucocorticoid receptor dysfunction // Ann. N.Y. Acad. Sci.- 2012.- № 1261.- Р 55-63.

44. Turk G., Gherardi M.M., Laufer N., Saracco M., Luzzi R., Cox J.H., Cahn P., Salomon H. Magnitude, breadth, and functional profile of T-cell responses during human immunodeficiency virus primary infection with B and BF viral variants // J. Virol.- 2008.- № 82.- Р. 2853-2866.

45. Xiang L., Marshall G.D. Immunomodulatory effects of in vitro stress hormones on FoxP3, Th1/Th2 cytokine and costimulatory molecule mRNA expression in human peripheral blood mononuclear cells // Neuroimmunomodulation. - 2011. - № 18. - Р 1-10.

46. Zapanti E., Terzidis K., Chrouso G. Dysfuntion of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in HIV infection and disease // Hormones. - 2008.- № 7 (3).- Р. 205-216.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Распространенность

Первичная надпочечниковая недостаточность встречается редко: по данным отечественных авторов, у 1 на 4000-6000 госпитализированных больных. Американские эндокринологи приводят данные о 39-60 случаев надпочечниковой недостаточности на 1 миллион населения. Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, — 2:1. По данным немецких врачей — Oelkers и его коллег — средний возраст, в котором диагностируется заболевание, — 40 лет (от 17 до 72).

Этиология и патогенез

Клинические проявления ХНН возникают тогда, когда функциональная ткань коры надпочечников нарушена патологическим процессом на 90%. Изредка это имеет место при двусторонних метастазах карциномы легких, молочных желез и кишечника, цитомегаловирусных адреналитах у ВИЧ-инфицированных или при ВИЧ-адреналитах (которые развиваются у 5% больных на поздних стадиях заболевания на фоне оппортунистических инфекций) при антифосфолипидном синдроме.

Основными же причинами хронической недостаточности надпочечников являются аутоиммунный адреналит (60-65% случаев); туберкулезная инфекция; глубокие микозы, амилоидоз, гистоплазмоз, гемохроматоз (10% случаев).

При аутоиммунном адреналите наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников и разрастание фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток. В сыворотке крови таких больных обнаруживаются АТ к микросомальным и митохондриальным антигенам клеток коры надпочечников. Как и другие аутоиммунные заболевания, такое поражение встречается чаще у женщин. Аутоиммунный адреналит часто бывает компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома I и II типа.

Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте (около 10-12 лет) и включает гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и кандидомикоз. Часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и характеризуется триадой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и надпочечниковая недостаточность.

При туберкулезном поражении надпочечники могут быть увеличены, однако чаще сморщенные, фиброзно измененные. В патологический процесс вовлекается и мозговой слой надпочечника (синтезирующий адреналин и норадреналин), который почти постоянно полностью разрежен. Активный туберкулезный процесс в надпочечниках выявляется крайне редко. Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из очагов, локализованных в легких, костях, мочеполовой системе и других органах.

При первичной ХНН уменьшается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов и, по системе обратной отрицательной связи, увеличивается секреция АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона, что и обуславливает гиперпигментацию при Аддисоновом синдроме.

Глюкокортикоиды (кортизол) синтезируются в пучковой зоне коры надпочечников под воздействием АКТГ, являются антагонистами инсулина. Они повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают катаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях. Глюкокортикоиды оказывают также определенное минералокортикоидное действие.

Симптомы синдрома Аддисона

Большинство симптомов болезни Аддисона относительно неспецифичны. Почти все больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость и потерю веса. Также могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют выявления надпочечниковой недостаточности. Психические симптомы варьируют от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза, поэтому некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз депрессии или нервной анорексии.

Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость, усиливающуюся к концу дня, в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость уменьшается к вечеру. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Часто необычная слабость выявляется во время интеркуррентных инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Мышечная слабость развивается в результате нарушения углеводного и электролитного обмена. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела. Эти два симптома имеются у всех больных, страдающих ХНН. Похудание происходит за счет дегидратации, снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.

Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечников под воздействием ангиотензина II, вызывают усиление канальцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, воды и одновременно усиливают канальцевую экскрецию калия и повышают гидрофильность тканей, способствуют переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани. Минералокортикоиды увеличивают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление.

Гиперпигментация наблюдается у 90% пациентов [1]. Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации — витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса.

Артериальная гипотония выявляется у 88-90% больных [1]. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое — ниже 60 мм рт.ст. В редких случаях диастолическое давление может быть в норме. Снижение объема плазмы ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме ведут к уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотонии. Другой фактор — сниженный тонус сосудистой стенки из-за понижения уровня кортизола и катехоламинов.

Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. В желудке снижается секреция соляной кислоты и пепсина. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Больные первичной ХНН имеют повышенную потребность в соли.

Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола (контринсулярного гормона), уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Приступы гипогликемии развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи и сопровождаются слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью.

Никтурия является одним из частых симптомов ХНН.

Изменение функции ЦНС проявляется в снижении умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда состояниях депрессии и острого психоза. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих ХНН, отмечается выпадение волос (оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники являются основным местом синтеза андрогенов (у мужчин они синтезируются преимущественно яичками).

У больных синдромом Аддисона могут быть снижены либидо и потенция, у женщин возможна аменорея.

Лабораторные находки

Наиболее частые нарушения в анализе крови — повышение уровня калия (выше 5 ммоль/л) и креатинина при снижении уровня натрия (до 110 ммоль/л) и хлора (ниже 98,4 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке изредка повышено. Гиперкальциемия в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и относительный лимфоцитоз. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, 17920 просмотров

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.