Почему плохо зарастает шов после кесарева у вич инфицированных

Отношение женщин к операции кесарева сечения на протяжении последних ста лет менялось: сперва такое вмешательство справедливо считали смертельно опасным, потом чуть ли лайт-вариантом родов (в США процент КС вырос с 3% в 1981 году до 28% в 1996). И вот теперь будущие мамы снова опасаются операции, полагая, что она неблагоприятно скажется и на их здоровье, и на состоянии ребенка.

Рожать или не рожать, вот в чем вопрос.

Количество естественных родов после кесарева сечения, по разным данным, в Северной Америке и Европе колеблется от 45 до 70%, да и в России сегодня треть всех родов после кесарева сечения протекает естественным путем.

Конечно, дело не только в том, что акушерам удалось справиться с давними предрассудками – изменилась общепринятая техника операции. Сегодня вместо вертикального разреза в верхней части матки почти всегда выполняют горизонтальный разрез снизу: он и заживает намного проще, и шов получается намного крепче.

Самое грозное осложнение родов у прокесаренных мам – разрыв матки, который происходит по самому слабому месту, по шву, случается в 0,2 – 1% случаев (по разным источникам). Это не больше, чем процент аналогичных по тяжести осложнений при самой операции кесарева сечения, так что естественные роды действительно безопаснее с точки зрения статистики.

К примеру, в 2004 году были опубликованы результаты масштабного исследования, в ходе которого наблюдали за 34 тысячами женщин, родивших своего второго ребенка в период между 2000 и 2003 годами. Около 18 тысяч из них решили рожать вагинально с рубцом на матке, остальные предпочли повторную операцию. 74% женщин из первой группы смогли родить самостоятельно. У 0,7% из этих мам первой группы произошел разрыв матки, у семи детей (0,04% от всех планировавшихся естественных родов) был поставлен диагноз повреждения головного мозга, связанный с гипоксией плода (последствие разрыва матки), два ребенка, то есть 0, 01%, погибли. Что касается материнской смертности, то в два раза больше женщин погибло в ходе повторного кесарева сечения (7 и 3 смерти соответственно).

Более новое исследование, опубликованное в 2006 году в Annals of Family Medicine, сообщает, что уровень материнской смертности одинаково низок как при вагинальных родах после кесарева сечения, так и при повторном КС.

То же соотношение справедливо и для детской смертности если вес ребенка достиг хотя бы 1,5 кг. Для детей меньшего веса вагинальные роды с рубцом на матке, по мнению ученых, более опасны, чем повторная операция.

Ну а о прочих преимуществах естественных родов можно упомянуть вкратце: ниже риск кровотечений, тромбоза и попадания инфекции; у новорожденных меньше вероятность возникновения проблем с дыханием и лучше адаптация к окружающей среде. К тому же после вагинальных родов женщинам проще наладить лактацию, а сами новорожденные лучше сосут грудь.

Показания к повторному кесареву сечению

Разумеется, естественные роды показаны не всем роженицам - по оценкам экспертов, они доступны от 60 до 85% женщин, чей первый ребенок появился вследствие операции кесарева сечения. В значительной мере это зависит от причин, которые привели к необходимости кесарева сечения в первый раз. Причины, по которым стоит отказаться от естественных родов в пользу операции, можно разделить на три большие группы.

Факторы, благоприятствующие естественным родам

Но есть и хорошие новости – ряд факторов, напротив, благоприятствуют естественным родам даже после операции кесарева сечения. Это, в первую очередь, опыт вагинальных родов (неважно, что он был до операции, главное, что возможно успешное протекание родовой деятельности). Также позитивными факторами считаются:

возраст до сорока лет;
после предыдущей беременности прошло более двух, но менее 10 лет;
рубец хорошо сформирован, его состояние не вызывает опасений;
плацента не прилегает к рубцу и, тем более, не перекрывает его;
плод меньше 3,5 кг, положение – продольное, предлежание – головное;
беременность не переношена (лучше, если родовая деятельность началась на 39-й неделе);
у матери нет хронических заболеваний, при которых противопоказаны естественные роды.

Особенности естественных родов после кесарева сечения

Основной риск естественных родов после оперативного вмешательства – разрыв матки в том месте, где сформировалась рубцовая ткань. И хотя осложнение это очень редкое, но оно определяет особую тактику ведения таких родов.

Только медицинское учреждение. В случае неблагоприятного развития событий оперативное вмешательство может потребоваться экстренно – счет идет на секунды. Квалифицированные хирурги и оснащенная операционная будут при этом весьма кстати.
Осторожнее с обезболиванием. Первый признак разрыва матки – острые болевые ощущения, которые можно пропустить из-за эпидуральной анестезии. А ведь это первый сигнал опасности!

Осторожнее со стимулирующими лекарствами – препараты, усиливающие схватки, увеличивают и вероятность ухудшения состояния рубца.

А вот относительно амниотомии – вскрытия плодного пузыря – медики не столь однозначны. Одни выступают исключительно за естественные роды, другие полагают, что этот наиболее мягкий метод стимуляции позволяет сделать естественные роды более управляемыми и снизить значимость факторов риска.

Обязательно прислушайтесь к мнению опытных врачей, хотя окончательное решение о том или ином способе родоразрешения остается за вами. Настраивайтесь на лучшее и будьте благоразумны, ведь каким бы образом не появился на свет ваш малыш – главное, чтобы вы были здоровы и счастливы!

Китайские эксперты высоко оценили принятые в Москве меры по борьбе с коронавирусом

А. Ракова: 40 городских поликлиник перепрофилируют для пациентов с подозрением на коронавирус

Еще 149 пациентов вылечились от коронавируса в Москве

Операция кесарева сечения перестала быть рискованным вмешательством — сегодня после нее выписывают уже на четвертый день. О том, как проходит кесарево сечение, как ухаживать за послеоперационным швом и когда можно планировать следующую беременность, рассказывает заведующая родовым отделением, врач акушер-гинеколог родильного дома филиала № 2 Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, кандидат медицинских наук, Мария Александровна Пониманская.

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение — самая частая операция не только в акушерстве, но и вообще среди всех хирургических вмешательств. В развитых странах в среднем каждой четвертой женщине делают такую операцию. Показаний к кесареву сечению существует много: предлежание плаценты (плацента располагается в нижней части матки и перекрывает родовые пути), многоплодная беременность в сочетании с тазовым предлежанием первого плода, наличие двух и более рубцов на матке и т.д. Если будущей маме предстоит кесарево сечение, она, во-первых, не должна бояться — технология операции за годы ее применения скрупулезно отработана, а во-вторых, должна четко выполнять рекомендации врача.

Снижение волнения перед операцией больше всего обеспечивается доверием к доктору. Будущей маме лучше заранее познакомиться с врачом, который будет делать кесарево сечение. Именно так стараются поступать в московских роддомах: при поступлении лечащий врач знакомится с пациенткой, объясняет ей особенности операции, рассказывает о послеоперационном периоде. Женщине нужно подготовиться морально. А все остальное сделают врачи!

Сегодня нашим врачам можно и нужно доверять. За последние годы произошли значительные изменения и в системе родовспоможения, и в системе оказания первичной медицинской помощи. Роддома оборудованы самой современной медицинской техникой, персонал вежлив и приветлив, врачи постоянно подтверждают свою квалификацию, находясь в системе непрерывного медицинского образования.

Кроме того, в Москве создана уникальная "акушерская сеть": женские консультации, роддома и стационары объединены в единый комплекс, что обеспечивает преемственность в лечении каждой пациентки. Квалифицированная помощь в московских медицинских организациях оказывается четко, без промедлений и очередей, любой пациент может в этом убедиться.

Как делают кесарево сечение

Операция в большинстве случаев проводится под регионарной, или местной, анестезией. При этом пациентка находится в сознании, она разговаривает с врачами, видит своего ребенка, слышит его. Общая анестезия при кесаревом сечении применяется либо в случае экстренных родов, когда у врачей нет возможности ждать, либо в случае, если у пациентки есть противопоказания к регионарным методам обезболивания. Выбор анестезии проводится согласно клиническим протоколам и рекомендациям Минздрава России.

Существует несколько методик проведения кесарева сечения — в зависимости от способов вхождения в брюшную полость и разреза на матке. Наиболее часто применяется поперечный разрез брюшной стенки и кесарево сечение в нижнем сегменте матки. При таком методе сокращается время операции, пациентка теряет меньше крови, а процесс заживления будет идти быстрее — и на матке, и на коже. Шов после кесарева сечения будет более эстетичным (или практически незаметным), чем при операциях с вертикальным чревосечением, а матка быстрее заживет, рубец на матке станет более надежным или, как говорят врачи, состоятельным.

После таких операций возможны следующие роды естественным путем. Если однажды женщине сделали кесарево сечение — это не значит, что второй раз вновь будет операция. Если с рубцом все хорошо, то он не нарушает функцию матки, и женщина в следующий раз сможет родить самостоятельно.

Шов после кесарева сечения: как ухаживать

Сейчас женщин после кесарева сечения выписывают уже на 4-й день (после обычных родов — на 3-й). Еще на пару дней придется задержаться в роддоме тем пациенткам, которым применяли не поперечный, а вертикальный разрез (врачи называют его "нижнесрединный"), они, как правило, выписываются на 5-й день. Но это связано лишь с тем, что врачи хотят чуть дольше понаблюдать за заживлением такого разреза. Впрочем, процесс заживления в любом случае происходит довольно быстро благодаря применяющимся в настоящее время уникальным шовным материалам и отработанным навыкам врачей.

Специалисты не рекомендуют дома чем-либо смазывать и протирать область шва. Единственное, что требуется от женщины, — гигиена и наблюдение за своим послеоперационным швом. Не стоит бояться водных процедур, поскольку любые раны, в том числе и швы после кесарева сечения, лучше заживают, если кожа чистая. А вот насторожить женщину должны три момента:

покраснение в области шва,
если болит шов после кесарева сечения,
гнойные и какие-либо другие выделения из шва.

В этих случаях пациентка должна обратиться к врачу — в женскую консультацию или стационар, в котором она рожала: в течение 42 дней так называемого послеродового периода женщина имеет право обратиться в роддом в любое время и по любому вопросу, который ее беспокоит. Ее осмотрят, проведут ультразвуковое исследование, возьмут необходимые анализы, и врач даст все рекомендации.

Планирование беременности после кесарева сечения

Через 42 дня (шесть недель) женщина может полностью забыть о том, что у нее была операция, и начать жить активной жизнью — разрешаются физические нагрузки и интимные отношения. За это время происходит инволюция матки — переход ее в послеродовую норму. Однако после кесарева сечения врачи советуют использовать средства контрацепции в течение двух лет. Спустя два года можно будет планировать беременность и при этом рассчитывать на самостоятельные роды.

Беременность будет вестись так же, как у любой женщины, но врачи будут бдительно контролировать толщину миометрия — стенки матки в области рубца, чтобы не допустить его разрыва. Когда у женщины есть рубец на матке, она входит в группу риска, поэтому, скорее всего, она будет госпитализирована в стационар до родов, чтобы находиться под неусыпным вниманием врачей.

Когда придет молоко после кесарева сечения

Уход за новорожденными, родившимися с помощью кесарева сечения, не имеет никаких принципиальных различий, разве что мама после операции не сразу сможет приступить к уходу за младенцем, и в первые часы жизни малыша опекают врачи и медсестры детского отделения.

Процесс выработки молока запускается у женщины гормоном окситоцином, который формируется в процессе родов. Если было плановое кесарево сечение, то приход молока будет немножко отсрочен, тем не менее, оно непременно придет. Все будет точно так же, только немного позже. Обычно у женщины, которая рожала через естественные родовые пути, молоко приходит на вторые или третьи сутки, а у женщины, которая перенесла плановое кесарево сечение, — в конце третьих суток или на четвертый день.

Принимайте участие в мероприятиях, событиях и акциях.

Причины появления рубцов на матке

Любое оперативное вмешательство не проходит бесследно – шрамы и рубцы практически неизбежны, это относится и к кесереву сечению. Эта операция – одна из основных причин появления рубцов на матке. Они возникают в том месте, где матку разрезают для извлечения ребенка, чаще всего в нижней трети. Остальные причины появления рубцов также сопряжены с нарушением целостности стенок матки во время тех или иных операций.

- Возникновение рубцов на матке возможно после разного рода диагностических процедур, например, раздельного диагностического выскабливания, при таких ситуациях повышается вероятность повреждения стенок матки, и, как следствие, формирования рубцовых изменений, - рассказывает акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Появление рубца может произойти после прокалывания стенки матки во время аборта и на месте удаленных хирургическим путем миоматозных узлов.

- При наличии врожденных аномалий развития матки, которые на современном этапе корректируются хирургическими методами, также повышается риск возникновения рубцов, - поясняет Маргарита Халимова.

Сами по себе эти рубцы не представляют большой опасности, но лишь до той поры, пока женщина не захочет родить ребенка. Беременность и роды – большая нагрузка на матку, и та может разорваться по линии рубца. Чтобы избежать подобного, необходимо постоянно наблюдаться у врача.

Виды рубцов на матке

Рубцы отличаются от нормальных маточных тканей тем, что их клетки только восполняют дефект, но свою функцию выполнять в полной мере почти не способны.

Выделяют два основных вида рубцов:

полноценный;
неполноценный.

Полноценный рубец – сформированный, он сохраняет способность к растяжению в случае наступления беременности.

Неполноценным же называют тот вариант рубца на матке, при котором больший процент шрама составляет соединительная ткань. Такой рубец не обладает достаточной эластичностью, что повышает риск возникновения серьезных осложнений в процессе вынашивания малыша и родов.

Лечение рубцов на матке

- В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцов на матке не существует, - объясняет акушер-гинеколог.

Главное при наличии такой проблемы – постоянно наблюдаться у гинеколога, особенно в период вынашивания малыша.

- Женщине, перенесшей кесарево сечение или другие гинекологические операции, важно планировать беременность не ранее, чем через два года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации, - уточняет Маргарита Халимова. – Двух лет достаточно для стабилизации рубца и снижения риска разрывов матки в ходе следующий беременности, а также для уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец.

Профилактика рубцов на матке

Избежать большинства проблем поможет профилактика рубцов на матке. Она сводится к нескольким простым правилам.

Во-первых, женщине рекомендуется периодически делать УЗИ, чтобы наблюдать за состоянием рубца.

Во-вторых, если в планах – беременность, то следует подготовиться к ней, вылечить имеющиеся хронические заболевания, встать на учет в женской консультации и регулярно посещать акушера-гинеколога.

При выборе способа родоразрешения необходимо прислушаться к врачу. Только он с учетом возможных показаний и противопоказаний может определить, что безопаснее для мамы и малыша – естественные роды или повторное кесарево.

Какая норма рубца по медицинским показателям?

- Как таковой нормы по рубцам нет. Врач акушер-гинеколог обычно оценивает толщину рубца и его непрерывность на основе данных УЗИ. Кроме внешних показателей важно знать, чувствует ли будущая мама боли в области рубца во время беременности, - объясняет акушер-гинеколог Динар Габдрахманов.

Все эти показатели врач учитывает, чтобы порекомендовать безопасный способ родов.

Возможны ли роды при наличии рубца?

С рубцом на матке после кесарева сечения женщина по-прежнему может родить, причем как естественным способом, так и с помощью повторной операции.

Предпочтительный способ родоразрешения зависит от состояния рубцовой зоны, от того, как прошел послеоперационный период после предыдущей операции и того, как протекает нынешняя беременность.

- Если беременность протекает нормально и подтверждено, что рубец полноценный, сохраняет свою эластичность, у женщины есть хорошие шансы родить ребенка естественным путем. Наблюдение за будущей мамой в таких случаях устанавливается по стандартной системе: своевременная постановка на учет по беременности, посещение гинеколога в установленные сроки, прохождение анализов и УЗИ, - поясняет акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Если же полноценность рубца на матке сомнительна, а это бывает после неоднократных хирургических вмешательств, или если помимо рубца на матке имеются воспалительные заболевания женской сферы, тогда наблюдение за женщиной устанавливается по индивидуальной схеме и скорее всего ей будет предложено родить путем планового кесарева сечения.

Естественные будут роды или нет зависит не только от упомянутых факторов, но также от того, где расположена плацента, как ребенок размещен в матке, какого он размера.

С какими осложнениями можно еще столкнуться?

Самые грозные осложнения при рубце на матке:

Разрыв рубца: плотная соединительная ткань при растяжении может не выдержать, что грозит серьезными осложнениями и для мамы, и для малыша – вплоть до летального исхода.

Врастание плаценты в рубец. Кесарево сечение в такой ситуации может привести к быстрому и массивному кровотечению. Раньше такие операции заканчивались удалением матки. К счастью, сейчас врачи научились справляться с этой проблемой и теперь матку удается сохранить.

При рубце на матке имеется угроза выкидыша или преждевременных родов.

Шрам от кесарева на коже

Даже маленький дефект внешности смущает девушек, а что уж говорить о рубцах после операции. Хочется, чтобы они были максимально незаметными.
⠀
С этой точки зрения самый "выгодный" в эстетическом плане - поперечный разрез при кесаревом сечении. Чаще всего сегодня выполняют именно его. Вертикальный наружный разрез практикуется в тех случаях, когда у врачей каждая секунда на счету, например, при угрозе смерти роженицы или плода.

Если шов горизонтальный, он обычно выполняется саморассасывающимся материалом, поэтому получается так называемый косметический шов. Шрам от него потом будет почти незаметен. Длина шва может быть разной, так как зависит от размеров малыша. Чаще всего шрам около 7 см длиной. Если же внешний шов вертикальный, то он будет на вид грубее, так как на него будет больше нагрузка и рубец останется заметным.

Если первый шов вышел красивым и шрам почти не виден, то и при последующих кесаревых сечениях боятся нечего. Доктора максимально иссекают прежний рубец, по сути, вырезают его, и делают новый шов.

Однако не всем девушкам везет остаться с едва заметным шрамом, иногда на месте разреза формируются келоидные рубцы. Они красноватые, грубые и возвышаются над кожей. Предсказать заранее, разрастется ли соединительная ткань до келоида, почти невозможно. Причиной образования таких рубцов врачи называют генетику: повышенное содержание в организме женщины фермента, отвечающего за выработку коллагена. Однако горевать не стоит, такие рубцы сейчас успешно удаляют лазером или гормональной терапией.

Чтобы шрам после кесарева был красивым, девушке нужно и самой приложить определенные усилия. Сразу после операции лучше обрабатывать шов 1-2 раза в день водным раствором хлоргексидина или 3%-ной перекисью водорода. Через две недели после операции необходимо наносить на рубец специальный крем - дважды в день в течение трех месяцев. Потом можно заменить его любым антицеллюлитным кремом. Через год таких манипуляций шрам будет аккуратным и едва заметным.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крамарский В. А., Дудакова В. Н.

В статье представлены данные о проспективном исследовании женщин с высоким риском гнойносептических осложнений после операции кесарево сечение с определением характера заживления раны на матке в зависимости от применяемой технологии ушивания разреза на матке после кесарева сечения . В работе представлены современные запатентованные методы оценки характера заживления раны матке с применением иммунологических, цитологических, гистологических и ультразвуковых методов исследования. Выявлено, что в условиях высокой степени риска септических осложнений ведущим фактором в определении характера заживления раны на матке является не технология зашивания разреза матки, а сама степень риска развития септических осложнений.

Features of healing of a wound on a uterus after cesarean sections in women with high degree of risk of septic complications

Research of women with high risk of purulent-septic complications aft er Cesarean section is presented. Character of healing of a wound on a uterus was defi ned depending on technology of mending of a cut aft er Cesarean section. Th e modern patented methods of an estimation of character of healing of a wound are presented immunologic, cytologic, histologic and ultrasonic methods of research. Th e leading factor of character of healing of a wound on uterus is not the technology of mending of a cut of uterus, but degree of risk of development of septic complications in the conditions of high degree of risk.

ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В.А. Крамарский, В.Н. Дудакова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра акушерства и гинекологии, зав. — д.м.н., проф. С.И. Кулинич)

Резюме. В статье представлены данные о проспективном исследовании женщин с высоким риском гнойносептических осложнений после операции кесарево сечение с определением характера заживления раны на матке в зависимости от применяемой технологии ушивания разреза на матке после кесарева сечения. В работе представлены современные запатентованные методы оценки характера заживления раны матке с применением иммунологических, цитологических, гистологических и ультразвуковых методов исследования. Выявлено, что в условиях высокой степени риска септических осложнений ведущим фактором в определении характера заживления раны на матке является не технология зашивания разреза матки, а сама степень риска развития септических осложнений.

Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, степень риска септических осложнений, характер заживления раны на матке.

FEATURES OF HEALING OF A WOUND ON A UTERUS AFTER CESAREAN SECTIONS IN WOMEN WITH HIGH DEGREE OF RISK OF SEPTIC COMPLICATIONS

V.A. Kramarskij, V.N. Dudakova (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)

Summary. Research of women with high risk of purulent-septic complications after Cesarean section is presented. Character of healing of a wound on a uterus was defined depending on technology of mending of a cut after Cesarean section. The modern patented methods of an estimation of character of healing of a wound are presented — immunologic, cytologic, histologic and ultrasonic methods of research. The leading factor of character of healing of a wound on uterus is not the technology of mending of a cut of uterus, but degree of risk of development of septic complications in the conditions of high degree of risk.

Key words: a Cesarean section, a hem on a uterus, degree of risk of septic complications, character of healing of a wound on a uterus.

При относительно высокой частоте абдоминального родоразрешения и увеличения риска гнойносептических осложнений связанных с оперативным вмешательством особое значение приобретает оптимизация процессов заживления раны на матке в условиях высокой степени риска инфекционных осложнений [3].

Так по данным О.Р. Баева (1997) [1] частота инфекционных осложнений после операции кесарево сечение достигает 47,7%, а риск эндометрита увеличивается в 10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути. При этом поиск технологий улучшающих процессы заживления раны на матке, приобретает особое значение для сохранения репродуктивной функции у женщин с рубцом на матке и возможности родоразре-шения, при желанной последующей беременности, через естественные родовые пути [5].

По мнению В.И. Кулакова и Е.А. Чернухи (2004) [4] характер заживления раны на матке после кесарева сечения во многом определяется исходным состоянием миометрия к моменту операции, степенью инфициро-ванности раны и способом зашивания разреза на матке. А.Н Стрижаков и В.А. Лебедев (1998) [6] считают, что уменьшение количества шовного материала на единицу площади раны обуславливает снижение реакции ткани на хирургическое волокно и оптимизацию процессов заживления. По их данным увеличение безводного периода более 6 часов, как одного из ведущих факторов риска инфекционных осложнений, приводит к дистрофии, фрагментации мышечных волокон, отеку и разволокне-нию межуточной ткани, способствующих вторичному заживлению области разреза на матке и формированию соединительнотканного рубца. Только объективная оценка характера заживления раны на матке при различных акушерских ситуациях позволяет разработать наиболее оптимальную тактику ведения беременности и способ родоразрешения [2].

Таким образом, цель исследования — выявление возможного влияния технологии ушивания разреза на матке на характер заживления раны в условиях высокого риска гнойно-септических осложнений.

Материал и методы

Для достижения цели нами было проведено проспективное исследование 64 родильницы после операции кесарево сечение со степенью риска гнойно-септических осложнений 18 баллов. Для оценки риска инфекционных осложнений нами была использована шкала, предложенная В.И. Краснопольским с соавт.(1993) [7].

Показаниями к кесареву сечению явились — у 38 беременных (59,4%) — острая и прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, у 15 (23,4%) нарушения сократительной деятельности матки, у 7(10,9%) клинически узкий таз и у 4 (6,3%) беременных безэффектив-ность родовозбуждения при дородовом излитии околоплодных вод.

Все беременные (100%) были прооперированы по экстренным показаниям при доношенной беременности. У всех женщин разрез на матке был восстановлении двухрядным швом синтетическим шовным материалом (викрил или капроаг).

В зависимости от методики ушивания раны на матке сформировано 3 группы:

I группа (17 женщин) — разрез на матке восстанавливался: первый ряд — по методике Ревердена и отдельными или П-образными швами второй ряд;

II группа (18 беременных) — применялись двухрядные отдельные швы;

III группа (29 человек) — использовалась методика Шмидена двухрядным швом.

Из числа специальных методов в работе использованы следующие:

— иммунологические исследования: определение иммуноглобулинов активных классов (А, M, О) в плазме крови и аспирате из полости матки и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови;

— определение уровня белка в аспирате из матки и плазме крови, с расчетом белкового коэффициента (патент РФ №2169370, зарегистрированный 20.06.2001, приоритет от 27.07.2000) по формуле: — БК=БП/БА, где БК — белковый коэффициент, БП — общий белок

в плазме крови, БА — общий белок в аспирационной жидкости;

— цитологическое исследование аспирата из матки у всех родильниц после операции кесарева сечения;

— ультразвуковое исследование швов и матки проводили у всех родильниц на третьи и пятые сутки послеоперационного периода с определением длины, ширины, передне-заднего размеров матки; длины и ширины шва на матке с расчетом его условной площади и индекса индивидуальной инволюции площади швов матки (ИИИШ) (патент № 22216275, приоритет от 26.07.2001);

— допплерометрическое исследование: определяли кровоток в маточных артериях с вычислением систолодиастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) на 3 и 5 сутки;

— морфологическое исследование фрагментов мио-метрия, взятых во время операции кесарева сечения. При изучении миометрия нами был разработан и предложен морфологический индекс (патент на изобретение №2216275 от 20.11.2003), включающий в себя определение количества капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых рассчитывался морфологический индекс [2].

Из особенностей и условий производства операции отмечено, что средняя продолжительность операции и наркоза в первой группе была достоверно ниже (р 7 баллов) без достоверного различия в исследуемых группах женщин (р > 0,05) и указывающий на выраженные исходные морфоструктурные изменения миометрия (табл. 2).

В тоже время, при выраженных исходных морфологических изменениях миометрия, отмечен разный процент частоты послеоперационных метроэндо-

метритов (в I группе достоверно меньше чем во II и в III), что можно расценить как результат не только адекватной антибактериальной терапии, но и применения оптимальной технологии зашивания разреза на матке.

Частота морфологических изменений миометрия при разных технологиях операции у женщин высокого риска гнойносептических осложнений

Морфологические критерии 1 группа (п=6) II группа (п=4) III группа (п=11)

Морфологический индекс 8,2+ 1,1 8,5+ 1,2 8,9+0,9

Отек ткани 4 (66,7%) 3 (75%) 10 (90,9%)

Пролиферация эндотелия 3 (50%) 1 (25%) 8 (72,7%)

Периваскулярная инфильтрация 6 (100%) 4 (100%) 11(100%)

Средний уровень пролактина, влияющего на характер заживления, составил в первой группе 4835+164, во второй 5649176 и в третьей 5865+136 МЕ/л. Таким образом, в первой группе этот показатель был значимо меньше (р 0,05).

Ультразвуковое исследование матки проводилось в послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки с определением основных размеров матки, швов с расчетом их условной площади и индекса инволюции по разработанной нами методике (патент № 22216275, приоритет от 26.07.2001). Было выявлено значимое уменьшение всех размеров матки с 3 по 7 сутки в 1 и 2 группах женщин, и отсутствие значимого уменьшения ширины матки в третьей группе женщин (р>0,01).

Сократительная способность матки, характеризующаяся количеством миллиметров на которые уменьшаются любые ее размеры, показала, что наилучшая сократительная способность матки отмечена во второй группе женщин, а наименьшая в третьей, что может быть обусловлено не только исходным состоянием миометрия, но и особенностями технологии зашивания раны на матке.

Для уточнения особенностей заживления раны матки нами проведено изучение динамики размеров швов (табл. 3). Выявленные низкие показатели индекса инволюции площади швов (ИИПШ) указывают по нашим наблюдениям [3] на вторичный характер заживления области разреза на матке. При этом показатели ИИПШ достоверно между собой не отличаются, что подчеркивает отсутствие преимуществ какого-либо способа зашивания разреза на матке. Средняя условная площадь швов на матке как на 3, так и на 7 сутки в первой группе была достоверно меньше, чем средняя условная площадь швов во 2 и З группах родильниц.

Следовательно, несмотря на более выраженную динамику уменьшения размеров швов и их площади в первой группе женщин, процесс заживления раны матки имел такой же характер, как и у родильниц 2 и 3 групп, что указывает на ведущее значение факторов риска гнойно-септических осложнений.

У всех родильниц на 5 сутки послеоперационного периода из полости матки брали аспират, и определяли в нем содержание белка, с расчетом белкового коэффи-

Динамика размеров швов, их площади и ИИШ в послеоперационном периоде в группах женщин с высоким риском гнойно-септических осложнений

3 сутки 7 сутки Индекс инволюции швов

1 группа Передне-задний, мм 28,7+0,9 21,6+0,9 0,31+0,08

длина, мм 65,4+0 9 60,1+0,8

Площадь швов, мм 1876,98+86,5 1298+78,5

2 группа Передне-задний, мм 33,9+0,6 28,5+0,6 0,29+0,08

длина, мм 70,7+0,6 63,2+0,9

Площадь швов, мм 2396,772,6 180 1,268,5

3 группа Передне-задний, мм 31 ,8+0,6 26,5+0,6 0,23+0,04

длина, мм 71,7+0,6 69,3+0,6

Площадь швов, мм 2280,1+45,3 1836,45+52,7

циента, указывающего на характер репаративных процессов (патент №2169370, приоритет от 27.07.2000). В метроаспирате средний уровень белка не превышал 3,0 г/л, а белковый коэффициент, составляющий в среднем 2,3+0,05, указывал на вторичность процессов заживления раны матки после кесарева сечения, значимо не отличаясь в сравниваемых группах (р>0,05).

Для подтверждения сделанного вывода, нами проводилось динамическое исследование цитологии аспирата из матки на 3 и 7 сутки после операции у всех родильниц. Анализ показал, что во всех группах имело место достоверное уменьшение нейтрофилов, и увеличение макрофагов, при отсутствии динамики уровня лимфоцитов (Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Дискуссионные вопросы ке-

5. Пекарев О.Т., Лузянин Ю.Ф., Поздняков И.М. Допплерометрические критерии эффективности интраопе-рационной сорбентной профилактики у родильниц из групп высокого инфекционного риска после абдоминального ро-доразрешения // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — Том XLIX. — №2. — С.21-23.

6. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М.: Медицина, 1998. — 304 с.

7. Хирургические аспекты абдоминального родоразреше-ния: Методическиерекомендации МЗРФ / В.И.Краснопольский, И.И.Левашова, Л.С.Мареева и др. — М., 1993. — С.16.

Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, Крамарский В.А. — профессор, проректор по учебной работе.

ПЛАСТИКА ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА РАЗЛИЧНЫМИ МУКОЗНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ

И.А. Арсенова, А.С. Трофимов (Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.О.Маринкин, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, зав. — д.м.н., проф. А.А.Ильин)

Резюме. Данная статья посвящена проблеме вестибулопластических операций с применением свободных му-козных трансплантатов. На основании данных клинических исследований, а также биомикроскопии и индекса дифференцировки клеток было установлено, что вестибулопластики свободным мукозным трансплантатом являются эффективным методом лечения при дефиците неизмененной слизистой оболочки полости рта. Наиболее оптимальным методом является использование свободного мукозного трансплантата, забранного с твердого неба.

Ключевые слова: вестибулопластические операции, свободных мукозный небный, щечный, альвеолярный трансплантат, оптимальный метод.

VESTIBULOPLASTY BY DIFFERENT MUCOUS TRANSPLANTS

I.A. Arsenova, A.S. Trofimov.

(Novosibirsk State Medical University)

Summary. This article is devoted to the problem of vestibuloplasty with the use of free mucosal grafts. On the basis of clinical investigations and data of biomicroscopy and cell differention index it has been established that mucosal graft vestibuloplasty is an effective method of treatment in normal oral mucosa deficiency. More optimal method is vestibuloplasty with the use of free palatinal mucosal grafts.

Key words: vestibuloplasty, free mucosal grafts, free palatinal mucosal grafts.

Читайте также: