Пневмоцистные пневмонии у вич инфицированных литература

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Горбатовский Я.А., Мещерякова О.А., Казанцева В.Э., Хвостова А.С., Рыкова Н.М.

Описаны наблюдения цитомегаловирусной пневмонии у 29-летней пациентки и криптококкоза у мужчины 25 лет и женщины 36 лет у ВИЧ-инфицированных пациентов, диагностика которых представляла значительные трудности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горбатовский Я.А., Мещерякова О.А., Казанцева В.Э., Хвостова А.С., Рыкова Н.М.

RARE PNEUMONIA IN HIV-INFECTED PATIENTS

The observation of cytomegalovirus pneumonia in 29 year old female patient and cryptococcosis in men 25 years and women 36 years in HIV-infktsirovannyh patients, the diagnosis of which presents considerable difficulties.

ГОРБАТОВСКИЙ Я.А.1, МЕЩЕРЯКОВА О.А.2, КАЗАНЦЕВА В.Э.4,

ХВОСТОВА А.С.2, РЫКОВА Н.М.2, ПОТЕШКИН В.В.2, ДАДЫКА И.В.3,

ГОРЯЕВА М.О.3, ГОЛОВИНА И.А.3, ЛАПУТЕНКО Т.А.1

РЕДКИЕ ПНЕВМОНИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Описаны наблюдения цитомегаловирусной пневмонии у 29-летней пациентки и криптокок-коза у мужчины 25 лет и женщины 36 лет у ВИЧ-инфицированных пациентов, диагностика которых представляла значительные трудности.

Ключевые слова: цитомегаловирус; криптококкоз; пневмония; ВИЧ-инфекция.

GORBATOVSKIY Y.A.1, MESHCHERIYAKOVA O.A.2, KAZANTSEVA V.E.4, HVOSTOVA A.S.2, RIKOVA N.M.2, POTESHKIN V.V.2, DADIKA I.V.3, GORYAYEVA M.O.3, GOLOVINA I.A.3, LAPUTENKO T.A.1

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical,

City Clinical Hospital N 1,

City Clinical Hospital N 2,

City Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk

RARE PNEUMONIA IN HIV-INFECTED PATIENTS

The observation of cytomegalovirus pneumonia in 29 year old female patient and cryptococcosis in men 25 years and women 36 years in HIV-infktsirovannyh patients, the diagnosis of which presents considerable difficulties.

Key words: cytomegalovirus; cryptococcosis; pneumonia; HIV infection.

ВИЧ инфекция в РФ и во всем мире приобретает размах всемирной широкомасштабной эпидемии. Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИ-Да охватила все регионы мира.

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ продолжает ухудшаться. Активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию, в эпидемию вовлечены даже социально адаптированные люди трудоспособного возраста.

По данным ведомственного мониторинга на 1 октября 2013 г. (за 9 мес.) зарегистрировано 54603 новых случаев ВИЧ-инфекции среди

граждан Российской Федерации, что на 7,1 % больше, чем за аналогичный период прошлого года. Основной причиной заражения продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков, составляя 57,9 % от всех новых случаев заражения, гетеросексуальные контакты — 40,3 %. По-раженность ВИЧ-инфекцией составляла 461,6 на 100 тыс. населения России.

Резкое угнетение иммунитета у ВИЧ-инфицированных сопровождается увеличением риска инфекций, таких как пневмония, туберкулез, а на стадии СПИДа возрастает угроза пневмоцистной пневмонии.

По показателю заболеваемости в Российской Федерации лидирует Кемеровская область — за

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

9 мес. 2013 года зарегистрировано 144,9 новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости в 2013 году отмечается в городах: Гурьевск, Калтан, Междуреченск, Новокузнецк, Полысаево; районах: Беловском,

Ижморском, Крапивинском, Прокопьевском, Ти-сульском, Тяжинском, Чебулинском, Юргинском.

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Новокузнецке по состоянию на 01.01.2014 г. характеризуется ростом заболеваемости. За 2014 г. зарегистрировано 1609 новых случаев заболевания, относительный показатель составил 293 на 100 тыс. населения. Число живущих с ВИЧ равно 8122 человек, а показатель пораженности — 1478 на 100 тыс. населения. Возрастной состав ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2013 г., существенно не изменился. Наибольший процент впервые выявленных случаев заражения ВИЧ приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет.

За период с ноября 2012 года по март 2014 года в г. Новокузнецке наблюдалось 18 ВИЧ-ассоци-ированных больных пневмонией с предполагаемым этиологическим фактором пневмоцисты. Из них, 7 — с летальным исходом; 3 — выписаны без перемен по уходу; 8 — с улучшением клинически и рентгенологически. В историях болезни 4-х больных имеются иммунограммы, результаты которых демонстрируют резкое ослабление Т-кле-точного иммунитета (СД4+ от 12 до 256 клеток в мл при норме 800-3600 в мл).

О резком угнетении Т-клеточного иммунитета свидетельствовали результаты лабораторных исследований, когда в анализах крови количество клеток Т-хелперов CD4+ падало ниже 14 клеток в мл (в историях болезни четырех больных имеются иммунограммы — СД4+ от 12 до 256 клеток в мл при норме 800-3600 в мл).

Однако наше наблюдение выявило необычную причину воспаления легких — цитомегаловирус-ную инфекцию. Особенностью морфологической структуры этого поражения является увеличение размеров пораженных клеток в 1,5-2 раза, в которых определяются характерные морфологические включения вируса.

При изучении нами литературы мы не обнаружили указаний на ЦМВ и другие герпетические вирусы как причину пневмонии у ВИЧ-инфицированных.

Больная Х., 29 лет, поступила в отделение пульмонологии 10.02.14 г. по направлению из поликлиники с целью исключить пневмонию, предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, першение в горле, слабость, неоднократно — повышение температуры тела до 37,2°С в течение двух недель. Одышка появилась несколько ранее (1-1,5 месяца назад). При поступлении в клинику выяснилось, что пациентка беременна.

Больная работала аппаратчиком, жила в благоустроенной квартире. Употребление наркотиков отрицала. При беседе с родственниками было выяснено, что у пациентки несколько раз были незащищенные половые контакты до появления гражданского мужа.

Объективно: нормостенического телосложе-

ния; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧД = 18 в мин; SaO2 = 98 %. Температура тела 36,6°С.

Рентгенологическое исследование ОГП при поступлении не проводилось в связи с ранними сроками беременности (7 недель со слов больной) и отсутствием выраженных воспалительных изменений в крови: Лейкоцитов 8,9 х 109/л, п/я 1 %.

Учитывая наличие единичных сухих хрипов при поступлении, одышку при физической нагрузке, эозинофилию в крови и мокроте, наличие псориаза как отягощающего фактора, высокий уровень IgE в крови (297,66 МЕ/мл), была заподозрена бронхиальная астма, обострившаяся на фоне ОРВИ.

Больной проводилась дезинтоксикационная, противовирусная, противовоспалительная, муко-и бронхолитическая терапия.

В связи с отсутствием эффекта от лечения в течение двух недель, появлением крепитирующих хрипов над нижними отделами легких с обеих сторон, был заподозрен интерстициальный процесс в легких; назначено обследование на ВИЧ и гепатиты В и С.

25.02.14 г. состояние резко ухудшилось — нарастание одышки и слабости, диффузный цианоз, снижение Sa02 до 87 %. Было принято решение о проведении ФЛГ ОГК, по результатам которого с высокой степенью вероятности обнаружена пневмоцистная пневмония (легочные поля с 2-х сторон неоднородно затенены от верхушки до диафрагмы за счет обогащения, деформации легочного рисунка, элементы его нечеткие, множественные, преимущественно мелкие, очаговоподобные тени). Была выявлена ВИЧ-инфекция, вирусная нагрузка 990597 кол/мл. Иммунограмма от 26.02.14 г.: CD4+ — 259 клеток в мл; СД8+

- 1914 клеток в мл; СД4/СД8 - 0,14; СД4/ СД3 — 0,12; СД8/СД3 — 0,87. Однако на протяжении наблюдения практически во всех анализах количество лимфоцитов было в норме.

Больная была переведена в отделение реанимации на 15-е сутки пребывания в стационаре в связи с резким ухудшением самочувствия. По ЭхоКГ патологии не обнаружено.

С 05.03.14 г. по 13.03.14 г. состояние пациентки было стабильным, активно отвечала на вопросы, АД в пределах 120/80 мм рт. ст. По данным рентгенологического исследования от 05.03.14 г.

— положительная динамика (улучшение пневма-тизации легочной ткани). Далее на рентгенограммах от 12.03.14 г. и 16.03.14 г. — без динамики.

В анализах крови отсутствовали признаки выраженного воспаления: лейкоцитов — 12,3 Ч 109/л, п/я — 2 %, прокальцитонин — 0,03 пк/мл; СРБ — 6,6 мг/л. Пневмоцисты в мокроте не обнаружены.

Однако состояние больной оставалось тяжелым — при постоянной кислородной поддержке Sa02 выше 93 % в покое не поднималась, одышка при малейшей физической нагрузке сохранялась.

С учетом посева мокроты (Candida albicans, Haemophilus haemoliticus, чувствительная к цефтриаксону) и рентгенологических данных, характерных для пневомцистной пневмонии, больной проводилось лечение бисептолом, преднизо-лоном, цефтриаксоном, флукомаболом.

13.03.14 г. — прерывание беременности по медицинским показаниям (выраженная дыхательная недостаточность).

С 16.03.14 г. — прогрессивное ухудшение состояния, нарастание одышки и слабости, снижение Sa02 до 75 % без кислорода. При рентгенологическом исследовании легких от 16.03.14 г. — без динамики. В крови: лейкоцитов до 18 *109/л, п/я — 8 %, токсическая зернистость нейтрофилов.

18.03.14 г. была зафиксирована смерть больной.

На патолого-анатомическое вскрытие направлялась с диагнозом:

Основной: Двусторонняя полисегментарная

Сопутствующие: Беременность 13-14 недель, прерывание по медицинским показаниям. Псориаз, бляшечная форма, стационарно-прогрессирующая стадия.

Непосредственная причина смерти — нарастающая гипоксия.

При патолого-анатомическом исследовании выявлена двусторонняя интерстициальная пневмония смешанной (ЦМВ, герпетической, аспер-гиллезной) этиологии. ЦМВ-инфекция носила генерализованный характер с поражением легких и надпочечников. Описанное поражение легких отнесено к ВИЧ-ассоциированной инфекции. Данных за пневмоцистную пневмонию не обнаружено.

Таким образом, настороженность в отношении природы пневмонии у ВИЧ-инфицированных вполне обоснована. Пневмоциста, как наиболее частая причина тяжелой дыхательной недостаточности, у нашей больной не выявлена.

На фоне угнетения иммунитета у пациентки развилась оппортунистическая инфекция необычной этиологии — цитомегаловирусная, под-

твержденная морфологическим признаками, и, возможно, герпетическая инфекция, а также, как дополнение, аспергиллез.

Заслуживают внимание случаи пациентов, умерших от криптококкоза. В обоих случаях — молодые люди 25 и 36 лет. Основным проявлением которого обычно является менингит и, реже, наблюдается поражение легких.

Пациент П., 25 лет, доставлен по СП, в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 40°С, кашель, одышку, выраженную слабость. Заболел за 2 недели до госпитализации. При поступлении признаки тяжелой дыхательной недостаточности (диффузный цианоз кожных покровов, ЧД 30-34 в минуту). Симптоматика при поступлении скудная: редкие сухие хрипы в легких, тоны сердца ритмичные, тахикардия в пределах 100 ударов в минуту. При Эхо-КГ выявлена легочная гипертензия до 68-70 мм рт. ст. По ФЛГ ОГК патологии не выявлено. Осмотрен при поступлении неврологом, признаков менингита не найдено. Из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности пациент переведен в отделение реанимации, где зафиксирована сатурация 53 %. На фоне проводимой интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии наступила смерть на 3-е сутки.

При патолого-анатомическом исследовании выявлен ВИЧ-ассоциированный генерализованный криптококкоз с поражением легких, головного мозга, селезенки, печени, почек, поджелудочной железы, трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Во втором наблюдении у пациентки Д., 36 лет, при поступлении на первый план выступали симптомы со стороны легких (кашель, одышка, повышение температуры до 38°С). Считает себя больной около 2-х месяцев, при поступлении в стационар подозрение на внебольничную пневмонию.

Рентгенологически выявлены изменения: справа на верхушке бугристый фокус около 2,5 см в диаметре, ниже в верхней доле множественные неплотные очаги неправильной формы. Увеличены единичные п/т л/ул до 1,5 см. Возникло подозрение на туберкулез, однако при исследовании мокроты ВК не обнаружено. Наличие высокой лихорадки, 2-х стороннего поражения легких, наличие ВИЧ-инфекции, не исключался инфекционный эндокардит. С учетом возможного сепсиса, проведена консультация невролога, который высказал предположение о наличии менингита. Проведена спинномозговая пункция, которая выявила цитоз 26 клеток. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, и на 7-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть.

На аутопсии выявлена ВИЧ-инфекция 4 ст. В. Диссеминированный криптококкоз с поражением легких, головного мозга, мозговых оболо-

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

чек, почек, печени, надпочечников, селезенки и лимфатических узлов.

Особенностью приведенных наблюдений является поражение легких С. Neoformans, на которые обычно не обращают внимание, развивается сравнительно редко в 10 % случаев криптококко-за [1.2].

Таким образом, спектр оппортунистических инфекций, по-видимому, будет расширяться, и

для их выявления необходимо дальнейшее усовершенствование диагностики, включая иммунологические методы и спиральную компьютерную томографию.

Также возникает необходимость в использовании дополнительных препаратов для лечения таких инфекций, включая противовирусные препараты ганцикловир, вальцид и противогрибковые.

1. Пульмонология: национальное руководство /под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2013. - 960 с.

2. Мэскел Н, Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. - М.: Медиа, 2014. - 600 с.

Полный текст:

1. Белослудцева К.О. Особенности тяжелых негоспитальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных // Медицинские перспективы. 2014. Т. 19, № 2. С. 53–60.

2. Рассохин В.В. ВИЧ-инфекция и заболевания системы дыхания. Вирус иммунодефицита человека / Под ред. Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой // СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. С. 126–134.

3. An P., Penugonda S., Thorbal C.W. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia. PLoS Genet., 2016, Vol. 12, No. 3, pp. e1005921.

4. Agarwal R., Sriniva R., Nath A., Jindal S.K. Is the Mortality Higher in the Pulmonaryvs the Extrapulmonary ARDS? Chest., 2008, Vol. 133, No. 6, pp. 1463–1473.

5. Ласеева М.Г., Бочкаева М.В., Ермак Т.Н. Ошибки при диагностике вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. 2016. T. 14 (2). C. 61–64.

6. Куделя Л.М., Каширских В.Г., Балабанова Ю.В. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Journal of Siberian Medical Sciences. 2012. № 1. С. 15.

7. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. C. 55–64.

8. Ермак Т.Н. Современный портрет пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Успехи медицинской микологии. 2014. Т. 13. С. 245–246.

9. Пузырева Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 3. С. 489–495.

10. Мусатов В.Б., Якубенко А.Л. Пневмоцистная пневмония как редкое клиническое проявление острой ВИЧ-инфекции // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 3. С. 109–111.

11. Михед Т.М., Красавцев Е.Л. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных // Клиническая инфектология и паразитология. 2014. № 2 (9). С. 80–86.

12. Боровицкий В.С. Пневмоцистная пневмония, этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2012. Т. 14, № 1. С. 13–20.

13. Борисова О.В., Агафонова О.В., Еременко Е.П., Бородулина Э.В. Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в современных условиях на примере г. Самара // Наука и инновации в медицине. 2017. Т. 1, № 2. С. 10–15.

14. Сабитова Р.Я. Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных // Практическая медицина. 2012. № 6 (61). С. 43–46.

15. Bregeon F. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia. Eur. Respir. J., 2010, Vol. 16, No. 5, pp. 969–975.

16. Chew K.W., Yen I.H., Li J.Z. et al. Predictors of pneumonia severity in HIV-infected adults admitted to an Urban public hospital. AIDS Patient Care STDS, 2011, Vol. 13, No. 5, pp. 273–277.

17. Хамитов Р.Ф., Мустафин И.Г., Чернова О.Л. Клинико-диагностические особенности пневмоний у наркозависимых пациентов в зависимости от сопутствующей патологии // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6, № 3. С. 16–20.

18. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 3. C. 47–53.

19. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Николенко А.В., Окишев М.А. Клинические особенности течения внебольничных пневмоний, вызванных Streptococcus рneumoniaе и Staphylococcus aureus, у ВИЧ-инфицированных пациентов // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, № 5. С. 9–14.

20. Загидуллин Ш.З., Зулкарнеев Р.Х., Фархутдинов У.Р., Азнабаева Ю.Г. и др. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии в республике Башкортостан в 2015 г. // XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. М., 2015. С. 156–157.

21. Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика // Пульмонология. 2016. Т. 26, № 4. С. 488–497.

22. Ватутин Н.Т., Колесников В.С., Тараторина А.А., Ещенко Е.В. и др. Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов // Архив внутренней медицины. 2016. № 1 (27). С. 71–76.

23. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Виктор Н.Н. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Медицинский альманах. 2012. № 2. С. 34–36.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Дата публикации: 04.12.2016 2016-12-04

Статья просмотрена: 614 раз

Проблема пневмоний у больных со вторичными иммунодефицитами в клинической медицине имеет особое значение. Ее актуальность определяется значительным ростом заболеваемости, трудностью диагностики и терапии, высокой летальностью. С каждым годом в структуре пневмоний все больший процент приходится на долю пациентов с иммунодефицитными состояниями у детей.

Ключевые слова: пневмоцисты, пневмония, ВИЧ-инфекция, вторичный иммунодефицит

Clinical features of pneumonia in HIV-infected children

Tashmatova Gulnoza Aloyevna

The problem of pneumonia in patients with secondary immunodeficiencies in clinical medicine is of particular importance, its relevance is determined by a significant increase in incidence, difficulty of diagnosis and treatment, high mortality. Every year a greater percentage accounted for by patients with immunodeficiency in children pneumonia structure.

Keywords: pneumocystis pneumonia, HIV infection, secondary immunodeficiency.

Пневмония является одной из самых распространенных инфекций при всех видах иммунодефицитных состояний и часто первым симптомом, позволяющим заподозрить иммунодефицит у детей. Причем нередко клиническая картина имеет типичную характеристику, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна. Дети, страдающие пневмонией на фоне вторичного иммунодефицита, с момента обращения до выявления природы заболевания вынуждены проходить широкий круг диагностических мероприятий с целью исключения разнообразной патологии, что приводит к трудностям в лечении, ухудшению в состоянии пациентов и при определенных условиях к неблагоприятному исходу.

У иммунокомпроментированных лиц высокий риск развития не только обычных бронхолёгочных инфекций, но и оппортунистических заболеваний. В эру комбинированной антиретровирусной терапии одним из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов остаются пневмоцисты (Pneumocystisjirovecii) [8]. В структуре иммунодефицитных пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов пневмоцистная инфекция является наиболее распространенным заболеванием, с которым приходится сталкиваться врачу общей практики. Число больных пневмоцистной пневмонией составляет от 5,6 до 8,5 % относительно всех госпитализируемых больных с диагнозом СПИДа [5].

Цель. Изучение клинических проявлений и лабораторных исследовании пневмоний у ВИЧ-инфицированных детей.

Материалы иметоды. Был проведен ретроспективный анализ историй болезней детей с положительной ВИЧ-инфекцией, которые находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении 1 клиники ТМА за период с 2013 по 2016 годы. Всего было 34 случая. Всем детям данный диагноз был поставлен в отделении впервые. У детей, с подозрением на ВИЧ-инфицировании, после письменного согласия родителей был взят анализ крови на ИФА. После первого положительного ответа, был взят анализ на иммуно-блот. Только после повторного положительного ответа ребенок считался ВИЧ-инфицированным. Всем детям были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования (рентгенография грудной клетки, УЗИ печени, Эхо-КГ), консультация невропатолога, ЛОР, фтизиатра, инфекциониста.

Результаты исследований. Из 34 детей с положительной ВИЧ-инфекцией, мальчики составили 60 %, девочки 40 %. Больные с пневмоцистной пневмонии было 4.3 %. В возрастном аспекте преобладали дети старше 4 лет (70 %). Изучение анамнестических данных детей выявило, что все дети часто болели бронхолегочными заболеваниями (бронхит, пневмония, ОРВИ), которые имели затяжное течение, несколько раз находились на стационарном лечении. У всех детей в анамнезе отмечены стоматиты, воспаление уха, беспричинные расстройства стула, аллергические высыпания на коже и слизистых (рис.1).

Рис. 1. Анамнестические данные

При поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела, одышка, кашель, слабость. Периферические лимфатические узлы были увеличенными у 87 % детей. Они имели мягко эластическую консистенцию, групповые, безболезненные (рис. 2). Все дети отставали в физическом развитии (белково-энергетическая недостаточность I-II степени).

Рис. 2 Симптомы при поступлении в стационар

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения [2]. Следует отметить, что диагностике пневмоцистной пневмонии помогает высокий уровень СОЭ. Другой лабораторный, хотя и неспецифический, но тоже важный диагностический признак — высокий уровень суммарной активности лактатдегидрогеназы, как отражение дыхательной недостаточности [1]. На УЗИ отмечена картина реактивного гепатита (78 %), вторичного кардита (57 %). При рентгенологическом исследовании у всех детей было выявлено: картина интерстициальной пневмонии, увеличение прикорневых лимфоузлов, сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка. У 5 детей после консультации фтизиатра подтвержден диагноз туберкулез легких.

Заключение. Клинико-диагностические критерии пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией сложна из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также из-за трудностей лабораторного подтверждения в виду отсутствия точных лабораторных критериев. Хотя клинически её можно заподозрить по ведущим симптомам и ряду лабораторных показателей. Общим клиническим признаком пневмоний у ВИЧ-инфицированных детей было склонность к затяжному течению, резистентность к проведенной антибактериальной терапии, поражение печени и сердца, отставание в физическом развитии.

Выводы.

Таким образом, верификация диагноза пневмоцистной пневмонии основана на выявлении характерной клинической картины (ведущий синдром — прогрессирующая дыхательная недостаточность); определении иммунодефицитного состояния у пациента; высоких показателей СОЭ и суммарной активности ЛДГ, артериальной гипоксемии (снижение РаО2); выделении возбудителя из биологического материла респираторного тракта; рентгенологически — двусторонних интерстициальных инфильтративных изменений в легких; положительного клинико-рентгенологического эффекта противопневмоцистной химиотерапии триметоприм/сульфометаксозолом. Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости ВИЧ-инфицированных детей. Каждый врач при обращении к нему часто болеющих детей должен быть настороженным в плане ВИЧ-инфицированности ребенка. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей позволит своевременно начать антиретровирусную терапию и продлить жизнь ребенка.

1. Ермак Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у детей ВИЧ-инфекцией структура, клиническая диагностика, лечение. Ч. 1. Туберкулез. Пневмоцистная пневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. — 2010. — № 4. — С. 54–56.
2. Ермак Т. Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак // Фарматека. — 2013. — № 13. — С. 17–21.
3. Кауфман Кэрол А. Атлас грибковых заболеваний / Кэрол А. Кауфман, Л. Манделла. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. — С. 202–211.
4. Потехин Н. П. СПИД-ассоциированная пневмоцистная пневмония / Н. П. Потехин [и др.] // Воен.-мед. журн. — 2005. —№ 10. — С. 42–48.
5. Самитова Э. Р. Диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией / Э. Р. Самитова [и др.] // Инфекционные болезни. — 2010. — Т. 5, № 4. — С. 66–68.
6. Carmona Eva M. Update on the Diagnosis and Treatment of Pneumocystis Pneumonia / М. Eva Carmona [et al.] // Ther. Adv. Resp. Dis. — 2011. — Vol. 5, N 1. — Р. 41–59.
7. Laurence HuangAn Official ATS Workshop Summary: Recent Advances and Future Directions in Pneumocystis Pneumonia (PCP) / Laurence Huang [et al.] // Proceedings of the American Thoracic Sociеty. — 2010. — Vol.3. — Р. 655–664.
8. Matthew W. Fei Severity and outcomes of Pneumocystis pneumonia in patients newly diagnosed with HIV infection: an observational cohort study / Matthew W. Fei [et al.] // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 41, N 9. — P. 672–678.
9. Utili R. Efficacy of caspofungin addition to trimethoprim-sulfamethoxazole treatment for severe pneumocystis pneumonia in solid organ transplant recipients / R. Utili [et al.] // Transplantation. — 2007. — Vol. 84. — Р. 685–688.
10. Wright T. W. Immune-mediated inflammation directly impairs pulmonary function, contributing to the pathogenesis of Pneumocystis carinii pneumonia / T. W Wright [et al.] // J. Clin. Invest. — 2004 — Vol. 104. — Р. 1307–1317.

В настоящее время возрастает число людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели. Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ - инфицированных поражаются легкие (1, 2). В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики и лечения пневмоний у данной группы пациентов. Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированного больного. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности.

Актуальность: Одним из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ- инфицированных пациентов остаются пневмоцисты (Pneumocystisjirovecii) (3). Число больных пневмоцистной пневмонией составляет от 5,6 до 8,5 % из всех госпитализированных больных с диагнозом СПИДа (4).При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения

Цель исследования: описание оригинального случая развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного.

Материалы и методы: Проведен анализ развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного.

Анализ полученных результатов: Приводим данные собственного клинического наблюдения. Мужчина 27 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы с диагнозом: Пневмония внебольничная в нижних долях обоих легких, тяжелое течение. ДН 2 ст.

Жалобы при поступлениинаповышение температуры тела до 38 гр. С, одышку в покое, усиливающуюся при малейшем движении, чувство нехватки воздуха, облегчение только после вдыхания кислорода, редкий непродуктивный кашель, слабость.

Из анамнеза заболевания:прогрессирующаяодышка беспокоит больного в течение 2- х месяцев. Когда одышка стала беспокоить при малейшей физической нагрузке, затем в покое, больной неоднократно вызывал скорую помощь, которая оказывала симптоматическую терапию. В течение последней недели до поступления в стационар стала повышаться температура тела до 38-39 гр., беспокоила слабость, в связи с чем больной обратился в поликлинику, где осмотрен специалистами: терапевтом, невропатологом, эндокринологом, кардиологом, психиатром.

Невропатологом назначено лечение по поводу постравматической энцефалопатии, без эффекта. В связи с продолжающейся, прогрессирующей одышкой, лихорадкой и слабостью пациент вызвал скорую помощь, доставлен в ГКБ №1. На рентгенограмме грудной клетки: Интерстициальный отек легких. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Обострение хронического бронхита. В связи с этим больной госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Из анамнеза жизни: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операция по поводу врожденного вывиха левого тазобедренного сустава много лет тому назад, травма головного мозга в июне 2014 г. Обратился врачу, назначено МРТ головного мозга, где выявлены признаки постравматической энцефалопатии, получал курс терапии у невропатолога, у которого находится под наблюдением. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние больного при поступлении тяжелое из-за интоксикации и дыхательной недостаточности, в сознании. Кожные покровы бледные, на ощупь влажные, имеется небольшой диффузный цианоз. Перкуторно в легких: в S9, 10 с обеих сторон - притупление перкуторного звука. Аускультативно: на фоне ослабленного везикулярного дыхания в S9, 10 с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС-86 в мин. АД - 110/70 мм.рт.ст.

По данным лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ (40 мм/ч). Анализ мочи: незначительная протеинурия. Биохимические анализы крови без патологии. Кровь на стерильность: результат отрицательный. Были получены положительные анализы крови на ВИЧ из городского центра AIDS. Общий анализ мокроты: цвет - сероватый; характер-слизистый; эпителий: 4-5 в поле зрения; лейкоциты: 4-5 в поле зрения. Анализ мокроты на туберкулез методом GХPERT: результат отрицательный.

Бронхоальвеолярный смыв на БК: отрицательный; на пневмоцисты: положительный. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС - 111 в минуту. ЭОС - вертикальная. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. ЭХОКГ - без патологии. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Спленомегалия.

КТ ОГК: КТ картина диффузного поражения интерстиция обоих легких. Признаки легочной гипертензии.

Больной проконсультирован специалистами из городского центра AIDS: ВИЧ, IV клиническая стадия. Пневмоцистная пневмония.

Консультация фтизиатра: данных за туберкулез не выявлено. Группа риска. Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия. Астено-невротический синдром. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, в связи с чем он был переведен в отделение интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ проведено лечение: бисептол, трувада, эфервен, нистатин, КМА, FDP, преднизолон, эуфиллин, дигоксин, анальгин, димедрол, омегаст, азитромицин, брюзепам, цефтриаксон, амбро, фраксипарин, актовегин, леволет, цеф 3, цеф-4, аскорбиновая кислота, микосан, флуконазол, микосист, квамател, глицин, амитирптилин, дротаверин.

Несмотря на проводимую терапию,состояние больного оставалось крайне тяжелым, произошла остановка сердечной деятельности, констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз: Двухсторонняя пневмоцистная пневмония с субтотальным поражением обоих легких, тяжелое течение. ДН 3. Фоновое заболевание: ВИЧ, IV клиническая стадия. Сопутствующее заболевание: Резидуальная энцефалопатия. Астено - невротический синдром. Причина смерти: легочно-сердечная недостаточность.

Паталогоанатомический диагноз:Двухсторонняя тотальная фиброзная пневмония с фокусами карнификации.

Двухсторонний фиброзно-гнойный плеврит. Гнойный бронхит. Легочно-сердечная недостаточность, кровоизлияния в паренхиму легкого, ателектазы и дистелектазы легкого, очаги некоронарного повреждения миокарда, некроз эпителия почечных канальцев, белковая дистрофия печени, некробиоз вещества головного мозга, отек мозга и мягких мозговых оболочек, диапедезные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов, под серозные и слизистые оболочки, эрозивно-геморрагический гастрит.ВИЧ инфекции по клиническим данным.

Таким образом, данный клинический случай подтверждает, что пневмоцистная пневмония у ВИЧ - инфицированного больного - это сложное и разнообразное по клинической картине заболевание. Диагностика достаточна трудна и проводится на основании совокупности жалоб, анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Особенностью данного клинического случая являлось то, что у пациента не было в анамнезе данных, указывающих на наличие иммунодефицита.Однако верный алгоритм диагностики пневмонии после получения положительных результатов исследования крови на ВИЧ позволил установить диагноз и доказать её этиологию. Широкое распространение данного контингента больных должно повысить настороженность врачей в отношении ВИЧ-инфекции, что позволит избежать ошибок в диагностике и лечении осложнений данного заболевания.